Historia Clínica

Definición

Documento médico legal donde constan todos los datos del paciente respecto de su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañen a ésta, tanto de él como de su familia.

Generalidades

Es un documento, en el que se registran los

antecedentes biológicos del

individuo

Es imprescindible �para el control de la

salud y el seguimiento de las enfermedades.

Es fundamental en �estudios

epidemiológicos

Es útil para la �planificación

educativa de las comunidades

De gran importancia �médico-legal

Es el punto de partida �del razonamiento

médico

Es el instrumento �utilizado por todos los

profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes

disciplinas

ORGANIZACIÓN

Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Documento medico-legal

Nos salva o nos condena

legalmente

“Lo que no figura en la historia clínica, no se

hizo”

Las evoluciones diarias deben

tener fecha, hora y estar firmadas

Debe figurar todo incluso lo que no se hace

pero se pide

Las hojas deben estar numeradas

y firmadas

La letra debe ser LEGIBLE

Deben constar TODOS los datos de a enfermedad

actual

Debe estar anotados los antecedentes

familiares

Datos son confidenciales

Ante un conflicto legal

“Lo que no figura en la historia clínica, no se

hizo”

“Lo que no se entiende no figura, lo que no figura no se

hizo”

• Cronológica• Tradicionalmente usada en los

hospitales• Orientada por problemas de salud

• Manejada sobre todo en atención primaria

• Protocolizada• Con preguntas cerradas• Se utiliza para el seguimiento de

enfermedades muy concretas• Se usa en unidades

especializadas.

Modelos

Soporte físico

Papel• Serie de formularios que

se ordenan en una carpeta.

• Puede ser individual o familiar.

Electrónico• Denominada historia clínica

electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos

Funciones

• Es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.Clínica o asistencial

• Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.Docencia

• A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.

Investigación

• Con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

Epidemiología

• Es considerada como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Mejora continua de calidad

• es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.Gestión y administración

• Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.Médico-legal

Considerar

Paciente vertical

• Es el que se encuentra de pie• Es el que concurre a la

consulta• Por sus medios• Llevado

Paciente horizontal

• Es el internado, acostado• Está imposibilitado de

concurrir a la consulta

¿En qué y cuantas partes consta la historia clínica?

Anamnesis Examen físico

Emitir diagnóstico sindrómico

Plan terapéutico

Diagnóstico definitivo Evolución Alta y

Epicrisis

ANAMNESIS o Interrogatorio Es el arte para averiguar y conocer a través del relato oral o

gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Durante el cual se indaga al paciente

Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes Inconscientes, Psicópatas, niños, etc)

Anamnesis Indirecta ó a Terceros ,sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos que pueden ser de interés para llegar a un diagnóstico y sobre antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados

El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos.

Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil de la historia clínica

Generalidades de la Anamnesis

Técnica:

Ambiente agradable

El paciente debe

expresar libremente

sus molestias

Los términos usados deberán tener el mismo

significado para el

médico y el paciente

Las preguntas NO deben

inducir respuestas.

Serán sencillas y concretas

Debe SABER

ESCUCHAR

Se debe aprender en

que momento

debe intervenir efectuado preguntas

Anotar fecha y

hora en el que se realiza

Anamnesis

Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lógico; de forma tal que quien los lea sepa de que quien se trata: Cual es la causa o motivo de su consulta,

Cuales son los componentes de su enfermedad

Cuales son sus antecedentes

Cuales son sus costumbres y/o hábitos, etc

Esto unido al examen físico, permitirá que sea formulado un diagnóstico sindrómico

No necesariamente debe desarrollarse la entrevista siguiendo el orden predeterminado.

PERO LOS DATOS DEBEN SER REGISTRADOS ORDENADAMENTE

Anamnesis

Datos filiatorios

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Antecedentes enfermedad

actual

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

(convivientes)

Antecedentes hereditarios

(consanguíneos)

Anamnesis

Datos de filiación e identificación

Nombre y apellidoGrupo etnicoEdadSexoEstado civilLugar de Residencia • Actual• AnterioresViviendaSituación socio-económicaOcupación y Deportes

Nombre, apellido y documento

Nos dice de quien se trata

El Nº de documento lo individualiza aún mejor. • es necesario en algunos

casos. (Ordenes de internación p.ej )

Etnia

Existe incidencia racial de algunas enfermedades. • Hemocromatosis: • prácticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de los

suecos• Intolerancia a la lactosa• Común en los europeos del norte

• Hipertensión arterial• Mayor incidencia entre los negros

Edad

Edad real importante por la existencia de patologías prevalentes en diferentes edades

Cardiopatías congénitas en los niños

Hipertensión arterial en adultos

Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes.

Sexo

• Lupus eritematoso sistémico en mujeres

• Gota en hombres

Prevalencia de enfermedades dependiendo

del sexo.

• Cáncer de próstata en hombres

Enfermedades dependientes

del sexo

Estado civil

Interesa saber si es casado y si tiene hijos.

En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones

La viudez puede estar asociada a sindromes depresivos

La soltería s/t en mujeres propende a transtornos neuróticos

Lugar de residencia

Actual y anteriores

Interesa por algunas

patologías ligadas a ciertas zonas

Vivienda

Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee especialmente por las enfermedades trasmisibles

Tipo de paredes

Agua corriente

Luz eléctrica

Alcantarillad,etc

Situación socio económica

Está ligada a la posibilidad de acceder a

diferentes medios de prevención, tratamiento

y rehabilitación

Escolaridad

Relacionada a la comprensión de su

estado mórbido y/o la necesidad de controles

periódicos para observar la evolución de su

enfermedad para realizar estudios preventivos.

(P.ej. Papanicolau)

Profesiones y deportes

Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar enfermedades (Enfermedades Profesionales) Zoonosis en veterinarios

Patología respiratoria (Silicosis)en obreros de la construcción

Gases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe combustión incompleta, etc...

Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de ellas implica un riesgo para la vida o salud: policía p. ej

Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente P.ej: bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respirador

Alteraciones de oído, musclares y articulares

Motivo de consulta

Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual concurre, se preguntará: ¿Que le ocurre ?

¿Porqué viene ?

¿Cual es su molestia ?

La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta posible. Pueden seguirse dos métodos: Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus

palabras

Se anotan los datos con lenguaje técnico (médico)

Ambos son correctos

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Es la parte más importante de la historia

clínica.

Se precisa qué le ha pasado al paciente

Se mencionan en forma ordenada los

distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que se sabe más, investiga los

síntomas según cómo se relacionan entre ellos.

Debe ser como un relato ordenado

cronológicamente

Ejemplo

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva:

“El paciente presentó anoche una deposición negra, de

consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada

tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse

de pie notaba que se mareaba. No ha presentado

dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios.

Es primera vez que tiene este problema”.

Decir que el paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).

Enfermedad actual o anamnesis próxima

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes o Anamnesis Remota

Se mencionan distintos antecedentes ordenados

según su naturaleza.Mórbidos médicos, quirúrgico

s, traumatis

mo.

Ginecoobs-tétricos. Hábitos.

Uso de medicame

ntoAlergias.

Sociales y personale

s.

Familiares.

Inmuniza-ciones.

Antecedentes mórbidos

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

Respecto a sus menstruaciones Edad de menarquia.

Edad de menopausia.

Características de las menstruaciones

Información sobre los embarazos

Métodos anticonceptivos

Presencia de otros flujos vaginales

Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

Hábitos

Tipo de alimentació

n

Actividad física Diuresis Apetito Hábitos

tóxicos

Alcoholismo

Tabaquismo

Drogas ilícitas

Medicamentos

 Importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad

 En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.

Ejemplo : Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre

comercial muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).

Alergias.

Medicamentos

Alimentos

Sustancias que están en el ambiente

Sustancias que entran en contacto

con la piel.

Antecedentes sociales y personales

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica).

Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes heredo-familiares

Se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma, se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién.

Inmunizaciones

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Revisión por sistemas.

La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesi

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante

EXAMEN FÍSICO

Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola

observación o inspección del paciente. Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas

distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio).

Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

Examen Físico

Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se obtienen mediante las maniobras semiológica básicas (los SIGNOS)

Inspección Percusión Palpación y Auscultación

Examen físico

Los primeros datos a anotar serán los referidos a los signos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc) y al estado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.)

Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden topográfico, por órganos o por aparato.

Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el torax (ap. Respiratorio yCirculatorio, abdomen, etc.)

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas

Revisión por sistemasSíntomas generales

Sistema respiratorio

Sistema cardiovascular

Sistema gastrointestinal o digestivo

Sistema Genitourinario

Sistema neurológico

Sistema Endocrino

Diagnósticos

Una vez finalizado el exámen físico tendremos que estar en condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico

Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir en el diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos diferenciales)

Evolución

En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el transcurrir del día. La terapéutica instutuida, los cambios en los signos vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o signos. En fin todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente

Alta

Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado de alta.

El paciente internado puede abandonar la institución Por haber él decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)

Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con secuelas)

Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) Tratamiento quimioterápico

Por haber solucionado el brote agudo de una patología crónica. Ej: Crisis Hipertensiva

Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio

Por fallecimiento (Consignar si se efectuo necropsia)

Estos datos deberán ser adaptados al paciente ambulatorio según el caso

Epicrisis

Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma

Constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exámenes que resulten relevantes

También la posterior conducta a seguir este resumen, con el que se cierra la historia clínica es la EPICRISIS