La Fundación ICCAp es Entidad Colaboradora de la Universidad Nacional de La Fundación ICCAp es Entidad Colaboradora de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED — España)Educación a Distancia (UNED — España)

Factores inespecíficos en el Tratamiento Factores inespecíficos en el Tratamiento del paciente cardiológicodel paciente cardiológico

D r. J u a n M a n u e l B u l a c i o

Médico Psiquiatra.Master en Psicología Cognitiva.Director de la Fundación de Investigación en Ciencias Cognitivas Aplicadas (ICCAp).Jefe de Sección de Trastornos de Ansiedad del Hospital Francés.Titular de la materia Psicología Cognitiva, del Curso Superior de Médicos Psiquiatras (UBA, Hospital Francés) .Titular de la asignatura Psicopatología, de la Lic. en Psicología. (Universidad de Palermo).Titular de la asignatura Creatividad Aplicada. de la Lic. en Psicología. (Universidad de Palermo).

Valoración de Situaciones Valoración de Situaciones Estresantes en Pacientes Estresantes en Pacientes

CardíacosCardíacos

57%36%

7%VSAVSDVSI

- Se observa que la mayoría de los pacientes cardiológicos valoran las situaciones estresantes como una amenaza. (evaluando menos su capacidad y recursos para afrontar)

- Es decir valoran la situación con muchas consecuencias negativas para sí.

- Sólo un tercio de la población valoran como desafío.

Afrontamiento de Situaciones Estresantes en Afrontamiento de Situaciones Estresantes en Pacientes CardíacosPacientes Cardíacos

4%

25%

11%14%

42%

4% ACS

ACE

ACMS

ACME

AP

AE

- Se observa que el recurso de afrontamiento que utiliza la mayoría de los pacientes es el PASIVO. Es decir, no hacen nada por cambiar la situación estresante.

- En segundo lugar utilizan el afrontamiento COGNITIVO EMOCIONAL. Es decir que intentan desde lo cognitivo regular las respuestas emocionales.

- Sólo un 33% utiliza afrontamientos conductuales motores. (VSD 36%)

Constituyen todos aquellos aspectos que intervienen en forma tácita en una psicoterapia aunque son poco explicitados habitualmente.

Bulacio, 2006.

Factores inespecíficosFactores inespecíficos

Las teorías en general no se extienden sobre lo que realmente sucede en el consultorio y los terapeutas con experiencia saben que mucho de ello no puede ser fácilmente englobado en una teoría, al menos en forma rígida ya que cada situación es particular.

1)1)Empatía - RaportEmpatía - Raport

2)2)CreatividadCreatividad

3)3)Psicoeducación Psicoeducación

4)4)Timing en terapiaTiming en terapia

5)5) Lo trivialLo trivial

- Sentido Común- Sentido Común

- Contexto Clínico- Contexto Clínico

Bulacio, 2006.

La empatía está presente en cualquier tipo de vínculo real entre dos o más personas.

Implica una conexión profunda con el otro a partir de aquello que tienen en común.

La relación terapéutica es un vínculo simétrico en tanto que se trata de dos personas unidas empáticamente por un fin común.

Por tratarse de personas humanas no puede haber una preeminencia de una sobre la otra. Este vínculo está compuesto por varias asimetrías parciales propias de la naturaleza humana y del tipo particular de relación que establecen.

1)1) Empatía - RaportEmpatía - Raport

Según H. Maturana (1984), es la biología la que permite el llamado “acoplamiento estructural”, que es una perfecta coordinación entre dos cerebros que se entienden y funcionan en una frecuencia similar.

El paciente necesita confiar en su terapeuta y esto es más fácil de lograr cuando el vínculo es empático.

Este vínculo se construye no solo desde la comprensión global que el terapeuta tenga de su paciente sino también desde los diversos niveles comunicacionales operantes.

Para entrar en un marco empático es importante conocer a la persona, en este caso conocer al paciente. Para ello es indispensable tener en cuenta cómo construyen su mapa de la realidad, Bandler y Grinder (1980).

El proceder con empatía no significa estar de acuerdo con no significa estar de acuerdo con el otroel otro. .

Lo que funciona con una persona no funciona Lo que funciona con una persona no funciona necesariamente con otranecesariamente con otra..

Mahatma GandhiMahatma Gandhi sostenía alguna vez lo siguiente «las tres cuartas partes de las miserias y malos entendidos en el mundo terminarían si las personas se pusieran en los zapatos de sus adversarios y entendieran su punto de vista».

2)Creatividad2)Creatividad

En forma general este concepto puede aplicarse al ámbito artístico, a una forma extraordinaria de resolver problemas

La más importante para nosotros, es la aplicación a la vida cotidiana.

La creatividad aplicada a la vida cotidiana es un recurso que puede

aprenderse y que está al alcance de todos.

Es, en primer lugar, una disposición que lleva al hombre a salirse de los caminos habituales para buscar enfoques y conductas nuevas para él. Para poder realizar esto deben identificarse restricciones tácitas en la manera de ver las cosas para luego explorar las alternativas.

3) Psicoeducación3) Psicoeducación

LLa psicoeducación es un proceso que permite, a los profesionales de los diversos ámbitos de salud, brindar a los pacientes la posibilidad de desarrollar, y fortalecer sus capacidades para afrontar las diversas situaciones de un modo más adaptativo.

Al fortalecer dichas capacidades se influye indirectamente en el incremento de características de autonomía y responsabilidad por el autocuidado elevando de esta manera la autoestima y la propia valoración.

El profesional (en cualquier ámbito de salud) que imparte psicoeducación El profesional (en cualquier ámbito de salud) que imparte psicoeducación tiene por objeto orientar y ayudar a identificar con mayor entendimiento y tiene por objeto orientar y ayudar a identificar con mayor entendimiento y

claridad el problema, sus causas, sintomatología primaria y secundaria, claridad el problema, sus causas, sintomatología primaria y secundaria, curso, desarrollo y pronóstico y tratamientos eficaces que pueden curso, desarrollo y pronóstico y tratamientos eficaces que pueden

intervenir en el proceso de curación y por ende en una mejora en la calidad intervenir en el proceso de curación y por ende en una mejora en la calidad de vida.de vida.

LLa psicoeducación debe impartirse desde la primera entrevista y probablemente por un largo tiempo

Ya que deberá ser dosificada según los tiempos disponibles, las etapas del tratamiento y el interés específico del paciente.

En el terreno individualterreno individual debe adecuarse al nivel sociocultural del paciente, a su personalidad, su patología y su información previa.

LLos contenidos psicoeducacionales deben centrarse en:

-El diagnóstico y sus implicancias.

-El fenómeno del estrés y la ansiedad.

-La necesidad de realizar un tratamiento integral.

-El fundamento del tratamiento psicofarmacológico.

- Qué es lo que puede esperarse de un medicamento en relación a sus beneficios y a sus posibles efectos adversos.-El fundamento de la psicoterapia recomendada (individual, familiar, grupal).

-La importancia “per se” de la psicoeducación.

-La importancia de desarrollar la creatividad en su propia vida y en el tratamiento mismo.

- Definir el objetivo final como una mejoría en la calidad de vida.

La psicoeducaciónLa psicoeducación no es sólo dar información sino que es tener en cuenta la manera de brindarla. No es una terapia en sí misma sino parte de un tratamiento integral.

El fin de la psicoeducaciónfin de la psicoeducación es lograr un aprendizaje por parte del paciente tanto a nivel teórico como práctico, esto implica transmitir no sólo contenidos “psicológicos” sino el procedimiento de cómo aplicar dichos contenidos.

Debe mostrar no sólo las secuencias biológicas y psicológicas involucradas en el problema y explicarse cómo pueden generarse alternativas, sino que debe ayudar a dar significados nuevos a las

experiencias generando nuevas estrategias psicológicas de afrontamiento, asertividad, etc.

““La intencionalidad de la La intencionalidad de la psicoeducación es mejorar la calidad psicoeducación es mejorar la calidad

de vida del paciente individual acorde de vida del paciente individual acorde al bien comúnal bien común””..

4) Timing en Terapia4) Timing en Terapia

Definición:Definición: Sincronización del tiempo subjetivo con el tiempo real y objetivo.

Es sabido que pocas cosas son tan exactas y objetivas como el tiempo, al menos en nuestra vida cotidiana.

A la vez, pocas cosas son más subjetivas que la vivencia del tiempo

Las naturalezas diferentes y complementarias de lo objetivo, realista y de lo subjetivo que es valoración, interpretación, significado de la experiencia a partir de uno mismo y en ese sentido es una construcción. Lo objetivo y lo subjetivo van de la mano por caminos que perecen muy distantes pero que no tienen existencia humana lo uno sin lo otro

La posición constructivista realista intenta aceptar cada uno de estos mundos en su propia dimensión a la vez que intenta acercar ambos a partir de la llamada realidad intersubjetiva que es el marco experiencial en el que el ser humano se mueve en contacto con otros seres humanos (Guidano, 1990).

Timing dentro de la sesión:Timing dentro de la sesión:

-El paciente extrovertido-el paciente introvertido.-Buena empatía-mala empatía.-El paciente analítico-el paciente sintético.-El paciente flexible-el paciente rígido.-El paciente con muchos intereses-el paciente con escasos intereses.-El paciente ansioso-el paciente depresivo-apático.-Lo específico del problema-lo difuso del problema.-La urgencia-la rutina.

Todas estas variables influyen tácitamente sobre la vivencia subjetiva del tiempo. Esta vivencia hay que sincronizarle con el tiempo real disponible para que la sesión tenga un buen timing.

Timing intersesiónTiming intersesión

La mayor parte del tiempo del paciente ocurre fuera de las sesiones. La frecuencia de los encuentros, habitualmente semanal, puede ser vivida de diferentes maneras.

Sea vivido como largo o como corto, el tiempo intercesión debe utilizarse con el timing adecuado para llevarlo a ser lo más ajustado posible con el tiempo real.

Timing para manejar las etapas del tratamiento.Timing para manejar las etapas del tratamiento.El tratamiento habitualmente consta de varias etapas:El tratamiento habitualmente consta de varias etapas:

-Etapa diagnóstica -En forma inmediata al diagnóstico deben fijarse los objetivos de la psicoterapia en diferentes plazos eventuales-Fase inicial-Fase de meseta-Fase de resolución

5) “Lo Trivial”5) “Lo Trivial”En el caso de la psicoterapia psicoterapia podemos entonces mencionar las siguientes características:

-Es un diálogo o, rara vez, una actividad sin gran importancia aparente.

-Es un diálogo fácil, descansado, a partir de temas generales que impliquen un interés común del terapeuta y el paciente.

-Aporta fluidez y naturalidad a la conversación.

-En general ocupa poco tiempo de la sesión pero en ciertos casos en que al paciente le resulta difícil comunicarse su densidad relativa puede aumentar considerablemente.

Hay pacientes que aprueban este tipo de diálogo y otros que no, por creencias acerca de la supuesta “profundidad” que debe tener una terapia. El manejo de lo trivial debe considerar estas características y creencias individuales.

Suele ser útil para comenzar una sesión aún en el tiempo previo al inicio específico de la misma. En ocasiones afloja tensiones en el medio de una sesión o sirve como conector entre temas diferentes. Vuelve a ser importante al cierre de la sesión, como una manera de darle más naturalidad a la transición entre ésta y el resto de la vida del paciente.

De todo lo anterior podemos inferir que lo trivial favorece la creación de un vínculo empático y la comunicación en general. Debe aplicarse en el marco

general de la terapia particularmente teniendo en cuenta el timing, la oportunidad y el sentido común para su uso.

D r. J u a n M a n u e l B u l a c i o