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INCOMPATIBILIDAD RHBR. ALBANI PEREZC.I 20.391.043TUTOR: DRA ALBORNOZREPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIORUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOSHOSPITAL JOSE FRANCISCO MOLINA SIERRACLINICA: OBSTETRICIA III.GRUPO SANGUINEOExisten principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0.

Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los hemates dan lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.________________________________________

FACTOR RHEl Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los hemates de la mayora de la poblacin (85%).

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,d,C,c,E,e

El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.

Por ejemplo: Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre ser positivo. Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre ser negativo.________________________________________

INCOMPATIBILIDAD RH________________________________________ Incompatibilidad materno fetal ms severa, de gran poder antignico Consecuencia del contacto con eritrocitos extraos (fetales), que contienen en su superficie antgenos desconocidos, con el sistema inmunolgico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos extraos.

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin.

ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como respuesta a la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios.Respuesta inmunitaria de la madre a los antgenos del producto que no comparten el mismo factor Rh.

A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antignicos Rh en el embrin RESPUESTA MATERNA PRIMARIALa cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.________________________________________La respuesta primaria es dbil y tarda mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM.

Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es rara (0.42%).

Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mnimas de clulas fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).

Antgenos de los hemates fetalesLinfocitos MaternoSntesis de AnticuerposLinfocito de memoriaISOINMUNIZACION

FACTORES DE ISOINMUNIZACION 0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando anticuerpos anti-D por exposicin a sangre fetal 8-17% se isoinmunizan en el momento del parto 3-6% despus de abortos electivos o espontneos 2.5% despus de amniocentesis 1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50% con posterioridad al tercero.________________________________________Transfusiones MaternasProcesos PatolgicosProcedimientos ObsttricosTransfusiones SanguneaPartoHemorragiaMuerte Fetal In tero. AbortoDPPEmb. EctpicoTrauma. abdominalB. Vellosidad corialesAmniocentesis,Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesrea, Cerclaje

RESPUESTA MATERNA SECUNDARIA Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades pequeas de sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formacin de IgG que producir hemolisis ms precoz y grave.

________________________________________Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antgeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera placentaria y se fija al glbulo rojo fetal, formando un complejo antgeno-anticuerpo que es detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.Emb. Previo con feto Rh (+)Sntesis de Ac. IgGAtraviesa la barrera placentariaReaccin contra los Ag Rh(D) y hemlisis fetal

ENF. HEMOLITICA PERINATALRESPUESTA MATERNA SECUNDARIA________________________________________ANEMIAHIPERBILIRRUBINEMIAHIDROPESIA FETALFijacin de IgG anti-D a hemates fetalesSecuestro y destruccin rpida por el bazoMuerte fetal y aborto en el 2do trimestreHbBilirrubinaDisminucin masiva de hemates fetales (anemia grave)Ictericia SeveraInsuficiencia Cardaca FetalInflamacin Corporal TotalColapso CirculatorioKERNICTERUSDepsitos de bilirrubina en cerebroConvulsionesDao cerebralSorderaMuerteGran riesgo de muerte intrauterina

ESPLENOMEGALIAHEPATOMEGALIAEritropoyesisCompensatoria9CLINICALas manifestaciones se deben a la destruccin de las hemates fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, adems de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria.

ANEMIA HEMOLTICA Cuadro clnico ms frecuente (40-45%).Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.________________________________________

CLINICAICTERICIA GRAVE DEL RECIN NACIDOConstituye aproximadamente del 25-30%.Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clnica y coloracin de las heces.

HIPERBILIRRUBINEMIAPuede producir kernicterus por fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los ncleos cerebrales.________________________________________

CLINICAHIDROPESA.Forma ms grave y menos habitual.Presentan el tpico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis,

HEPATOESPLENOMEGALIA.Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulacin, acidosis e hipoxia severa.Pronstico grave y fallecimientos en las primeras horas.________________________________________

DIAGNOSTICOEn las pacientes Rh negativoSolicitar la hemoclasificacin del padreRh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI) o un Coombs indirecto.

El RAI detecta anticuerpos contra antgenos menores y mayores, (isoinmunizacin por varios antgenos, incluyendo el D) reporta como positivo de una (+) a cuatro cruces (++++)

DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIN FETALEl Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antgeno D y es positivo cuando aglutina glbulos rojos Rh positivos y es indicativo de isoinmunizacin es de 1/8 o mayor.

________________________________________La tipificacin sangunea de antgeno D (Rh) y la deteccin de anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal.

DIAGNOSTICOEs posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante tcnicas:

1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilizacin.

AMNIOCENTESIS: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis.

CORDOCENTESIS: Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnstica y para el tratamiento transfusional.________________________________________

DIAGNOSTICO

________________________________________El grado de afectacin fetal se basara en la valoracin de bilirrubina y medicin de anemia fetalLa obtencin del liquido amnitico se realiza mediante amniocentesisSe obtiene 10 ml.El valor obtenido de concentracin de bilirrubina en liquido debe correlacionarse con la edad gestacional y el diagrama de Liley

DIAGNOSTICO________________________________________2. NO INVASIVAS:

Determinacin de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se puede realizar 4cm ) dilatacin de la vena umbilical aumento del tamao heptico o esplnico Ecografa

EcografiaPLACENTAFETO edema vellositario, dimensiones placentarias aumentadas, cordn umbilical engrosado, pulstil y dilatacin de la vena umbilical.

incremento de las vsceras abdominales, ascitis, edema pericraneano, aumento del LA

Ttulos de anticuerposCoombs indirecto Permite la titulacin y cuantificacin de los anticuerpos maternosPara el caso de la isoinmunizacion anti D niveles : ( 1:16) o antecedentes de alto riesgo Requieren de mtodos de vigilancia fetal en busca de anemiaDeben ser seguidas con control de coombs cada mes Doppler fetalMedicin de velocimetria mxima ACM

Mayores de 1.5 MoM

Sensibilidad del 100% tasa de falsos positivos del 12 %Ventajas permite hacer diagnostico y siguiente permite tomar conductas por un mtodo no invasivo

AmniocentesisEs el estudio espectral del LA a 450 milimicrones de densidad de ondaha sido utilizada como un medidor indirecto del nivel de bilirrubina se debe evitar el paso transplacentario tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina

Coombs Indirecto: investiga anticuerpos inmunes.

Manejo Obsttrico de la paciente Rh(-)Gestante Rh(-) no inmunizada:Monitoreo a las 20, 24 y 28 semana.Inmunoprofilaxis pre y posparto.Preparto: pos evento obsttrico 13 SG y de 28 a 32 sin evento obsttrico. 300 microgr.Posparto: 300 microgramos en primeras 72 horas.la inmunoglobulina anti-d (rhogam) es una solucin inyectable, que contiene anticuerpos especficos contra el antgeno d (rho) del tipo inmunoglobulina G (IgG

Gestante Rh(-) inmunizada por anti D.

Amniocentesis: a partir de 16 a 20 SG.Cordocentesis .

Objetivos: Diagnostico precozDetener progresion de EHP, interrupcion del embarazo

Tratamiento fetal intrauterinoTransfusin intrauterino: Intravascular e intraperitoneal.

Administracin de Gammaglobulina humana en altas dosis.

Tratamiento antepartoExanguinotransfusionEs una tcnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina srica por debajo de los niveles de neurotoxicidad.

Los tres tipos de exanguinotransfusin de uso habitual son:1) intercambio de 2 volemias2) intercambio isovolumtrico de 2 volemias 3) intercambio parcial ( 4mg o >0.5mg/ hora tomado cada 4horas.Reticulocitos > 15%Antecedente de enfermedad hemolitica grave.Coombs indirecto en la madre >1:64Coombs directo del feto o neonato positivo.Objetivos de la Exanguinotransfusion:Mejorar la anemia al la hemoglobina.los anticuerposla hipervolemiala bilirrubinala Insuficiencia Cardiaca hepatomegalia y esplenomegaliaInducir una deplecin medular ( no producir clulas inmaduras).

Indicaciones Hiperbilirrubinemia. Enfermedad hemoltica del recin nacido. Coagulacin intravascular diseminada (CID) Trastornos metablicos que causan acidosis severa PolicitemiaAnemia severa.

Muchas gracias