TRABAJO DE INVESTIGACIN CIENTFICA EN SALUD PREMIO KAELIN

TITULO NIVEL DE DESARROLLO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS, RELACIONADAS CON EL CORTEX PREFRONTAL IZQUIERDO, EN NIOS DE SEIS A ONCE AOS DE EDAD

AUTORES Ps. FELIPE JULIN MEDINA QUISPE Dr. JUAN VILCA CALLATA Dr. JANET LOURDES ESPINOZA PARI

NIVEL HOSPITALARIO C

AO 2004

2.- INDICE PAG. 3.- RESUMEN 4.- INTRODUCCIN 5.- MARCO TERICO 5.1.- ANTECEDENTES 5.2.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN 5.3.- HIPTESIS 5.4.- DEFINICIN DE TRMINOS 6.- METODOLOGIA 6.1.- TIPO DE INVESTIGACIN 6.2.- POBLACIN DE ESTUDIO 6.3.- VARIABLES ESTUDIADAS E INDICADORES 6.4.- RECOLECCIN DE DATOS 6.5.- MATERIAL E INSTRUMENTOS 7.- RESULTADOS Y ANLISIS DE DATOS 8.- INTERPRETACIN Y DISCUSIN DE RESULTADOS 9.- CONCLUSIONES 10 .- RECOMENDACIONES 11.- REFERENCIAS 3 4 5 5 10 10 11 12 12 12 13 13 14 18 21 24 25 26

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3.- RESUMEN Las funciones ejecutivas, relacionadas con el crtex prefrontal izquierdo y otras estructuras corticales y subcorticales en red neuronal, tienen su mayor desarrollo entre los 6 a los 12 aos. Se define como el conjunto de actividades esenciales, que requieren la participacin de la atencin consciente, de procesos de supervisin, orientacin y amplitud de los procesos de pensamiento y de los procesos selectivos de la accin hacia un fin. Los objetivos fueron: el establecer el nivel de desarrollo promedio y la distribucin de las funciones ejecutivas, en los nios de 6 a 11 aos de edad estudiados, como tambin determinar la correlacin entre el nivel de desarrollo de la funcin ejecutiva flexibilidad cognitiva con las funciones ejecutivas de secuenciacin, planeamiento, organizacin y resolucin de problemas. Las hiptesis fueron: las funciones ejecutivas, se van consolidando progresivamente con la edad y el nivel de desarrollo de la flexibilidad cognitiva tiene correlacin directa con las dems funciones ejecutivas. En la metodologa, se consideraron 104 nios a estudiar con caractersticas normales. Se aplic una serie de pruebas neuropsicolgicas para evaluar las funciones ejecutivas: Test de ordenamiento de figuras, ordenamiento de palabras, torre de Hanoi, cubos de Kohs Goldstein, resolucin de tareas aritmticas, construccin gramatical y comprensin de imgenes temticas. La valoracin de cada una de ellas consider: realizacin, tiempo empleado y nmero de pasos realizados en algunos de ellos. Los resultados nos corroboran la primera hiptesis para las funciones ejecutivas: flexibilidad cognitiva, resolucin de problemas modalidad viso conceptual temtica, secuenciacin, planificacin y organizacin con un leve pico en nios de diez aos para esta ltima funcin. Las funciones de resolucin de problemas modalidad aritmtica y gramatical mostr un declive en nios de diez, ello probablemente est influido por la escolaridad. Igualmente, se hall una alta correlacin entre flexibilidad y cada una de las dems funciones ejecutivas. Estos hallazgos indican que es posible establecer una normatividad estandarizada de acuerdo al desarrollo de las estructuras cerebrales que adquieren especial relevancia en esta edad.

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4.- INTRODUCCIN El estudio de las funciones ejecutivas, y su relacin con el cortex prefrontal, (SNCHEZ, R. 2004; LEZAK, M. 1982) ha recibido especial atencin por las distintas disciplinas cientficas que se abocan al estudio del cerebro y las funciones superiores del hombre. La mayora de estas investigaciones se realizaron en personas adultas con lesiones en la corteza prefrontal que origina una variedad de trastornos cognitivos conductuales como son la afectacin del razonamiento, de la capacidad de generar estrategias para solucionar problemas, el lenguaje, la personalidad, la atencin, (JDAR, M. 2004),.el planeamiento, la organizacin, la secuenciacin y otros sndromes relacionados con el cortex prefrontal. En el caso de nios, las investigaciones de los trastornos por dficit de atencin e hiperactividad, sndromes epilpticos, lesin cerebral a consecuencia de un traumatismo craneal y la deficiencia mental, generalmente se han asociado a dficit funcional de las as llamadas funciones ejecutivas que afectan el desarrollo cognitivo y el aprendizaje.(MANGA, D. 1999; PINEDA, D. 1996; MULAS, F. 2004). El estudio de las funciones ejecutivas en nios normales desde el enfoque neuropsicolgico, cualitativo; y desde la perspectiva psicomtrica, cuantitativo; es relativamente reciente y no muy conocido. Uno de los ms destacados investigadores en este campo ha sido A. R. Luria quien ide una serie de tests para evaluar las funciones superiores relacionadas con el cortex prefrontal y que posteriormente han dado lugar a varias pruebas neuropsicolgicas como la Batera Luria-Nebraska para nios y la Bateria Luria Diagnstico Neuropsicolgico Infantil, que han facilitado el estudio del desarrollo de las funciones ejecutivas en varios pases. De otra parte, el avance tecnolgico funcional (TAC, RM, TEP, SPECT y otros) ha permitido un mejor estudio de las funciones cognitivas superiores de los adultos y nios con alguna injuria y/o trastorno cerebral. Sin embargo, la presente investigacin considera conveniente establecer en nuestro pas algunos estndares en el desarrollo de las funciones ejecutivas de los nios

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que permita posteriormente dilucidar algn retrazo en el desarrollo de las mismas o la deteccin temprana de alguna patologa. 5.- MARCO TERICO 5.1.- ANTECEDENTES * La relacin del cortex prefrontal con las funciones ejecutivas, ha sido investigado por diferentes cientficos, al respecto Luria nos comenta que El hombre no reacciona pasivamente a la informacin que recibe, sino que crea intenciones, forma planes y programas de sus acciones, inspecciona su ejecucin y regula su conducta verifica su actividad consciente corrigiendo cualquier error que haya cometido, estos procesos requieren estructuras especiales neuronales que regulen la actividad consciente compleja. Estas tareas son desempeadas por las estructuras de la tercera unidad cerebral que estn localizadas en las regiones anteriores de los hemisferios antepuestos al giro precentral. La parte ms importante de esta tercera unidad funcional son las divisiones prefrontales del cerebro son las que ejercen un papel decisivo en la formacin de intenciones y programas y en la regulacin y verificacin de las formas ms complejas de conducta humana (LURIA, A. 1979). Asimismo, Fuster nos dice que una de las principales funciones de la corteza prefrontal es su papel crtico en la organizacin temporal de las acciones que estan dirigidas hacia una meta, ya sea biolgica o cognitiva. El cortex dorsolateral actua como mediador de estmulos independientes que coinciden en el tiempo con la finalidad de organizar la conducta. El desarrollo y la maduracin del cerebro van conformando toda una red neuronal, a travs de la experiencia en la exposicin ambiental, de manera que estas neuronas prefrontales tienden a responder de forma similar ante estmulos o situaciones previamente aprendidas. (JDAR, M. 2004). En un estudio sobre la depresin mayor y el lbulo frontal se dice que: El crtex prefrontal se define por aquellas zonas que reciben proyecciones de los ncleos talmicos (dorsomedial, ventral anterior, pulvinar

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medial y complejo nuclear suprageniculado). Puede dividirse, asimismo, en tres zonas: dorsolateral, orbitofrontal y frontomedial. El crtex prefrontal dorsolateral (CPDL) enva y recibe informacin de reas asociativas parietales, occipitales y temporales; est implicado en funciones como la formacin de conceptos, el razonamiento, las llamadas funciones ejecutivas (planificacin, secuenciacin, organizacin, etc.), la generacin de acciones voluntarias y el manejo de objetivos mientras exploramos y procesamos objetivos secundarios. (PORTELLA, M. 2002). De otra parte en una reciente publicacin se expresa que tradicionalmente se ha considerado que la corteza prefrontal es el sustrato neuroanatmico de las funciones ejecutivas, afirmacin basada en el hecho de que pacientes con dao prefrontal realizan peor las tareas que requieren la intervencin de estas funciones. Sin embargo recientes estudios lesionales, clnicos y de neuroimagen han evidenciado la implicacin de otras estructuras corticales y subcorticales en la ejecucin de estas tareas. Estos hallazgos retan la idea tradicional localizacionista, apoyando la hiptesis de que el autntico sustrato de las funciones ejecutivas no es la corteza prefrontal, sino circuitos neuronales ampliamente distribuidos en los que participara, entre otros, la corteza prefrontal. (CAPILLA, A. 2004). Igualmente algunos tericos sealan que la disfuncin en la porcin dorsolateral del prefrontal que est en circuito con la parte dorsolateral del ncleo caudado, y de ah hacia el plido dorsolateral y el ncleo dorsomedial y ventral anterior del tlamo, desde donde vuelve al crtex dorsolateral produce una sintomatologa similar a la descrita tras la lesin directa en el cortex prefrontal: sndrome disejecutivo. ( DUFFY, J. 1994) De las investigaciones precedentes, podemos concluir que el cortex prefrontal es considerado, como el sustrato neuroanatmico principal de las funciones ejecutivas y, en algunas de ellas, es considerado como parte de circuitos neuroanatmicos ms extensos involucrados en la funciones ejecutivas. * Acerca del trmino y componentes de la Funcin Ejecutiva, en la bibliografa consultada algunos autores expresan que es un constructo de la psicologa cognitiva que incluye las capacidades para realizar acciones

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finalsticas, no rutinarias o poco aprendidas: acciones que exigen inhibir las respuestas habituales, que suponen planificacin y toma de decisiones, y que precisan del ejercicio de la atencin consciente (SNCHEZ, R. 2004). Otros investigadores refieren que abarcan una serie de procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipacin, eleccin de objetivos, planificacin, seleccin de la conducta, autorregulacin y uso del feedback. Mateer (citado por Junqu) a su vez define los siguientes componentes de la funcin ejecutiva: direccin de la atencin, reconocimiento de los patrones de prioridad, formulacin de la intencin, plan de consecucin o logro, ejecucin del plan y reconocimiento del logro. (CEVALLOS, A. 2001). Algunos cientficos en relacin al dficit de atencin e hiperactividad han asociado la capacidad de control inhibitorio como el proceso cognitivo sobre el que pivotean las funciones ejecutivas. El control inhibitorio aglutina la capacidad de inhibir respuestas prepotentes, la flexibilidad cognitiva y el control de la interferencia de estmulos irrelevantes. ( BARKLEY, R. 1997). En un estudio sobre psicopata se expresa que las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, la formacin de planes y programas, el inicio de actividades y operaciones mentales, la autorregulacin y monitorizacin de las tareas, y las aptitudes para llevar a cabo las mismas de forma eficaz. En los ltimos aos se han intentado delimitar las capacidades que componen este constructo, especificndose varios componentes como la planificacin, flexibilidad, memoria de trabajo, monitorizacin e inhibicin. ( NAVAS, E. 2003). Otros autores hacen referencia a diversas investigaciones en las que el trmino de funcin ejecutiva comprende tareas cognitivas que involucran la flexibilidad cognitiva, secuenciacin y planificacin, fluidez verbal, no verbal y gestual, memoria de contexto espaciotemporal, control inhibitorio y de interferencia (SNCHEZ, R. 2004) Las citas mencionadas, parecen entender el trmino de funcin ejecutiva como un concepto que involucra una variedad de capacidades cognitivas que tienen en comn la participacin de la atencin consciente, de los procesos de supervisin, orientacin del pensamiento, amplitud del razonamiento y de los procesos selectivos de la accin e involucran dentro de este trmino a

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actividades como la flexibilidad cognitiva, la secuenciacin, la planificacin y el control y regulacin inhibitorio; otros consideran dentro de ellas a la toma de decisiones, reconocimiento de patrones de prioridad, memoria de trabajo y control de estmulos irrelevantes. * En cuanto al desarrollo del cortex prefrontal relacionado con las funciones ejecutivas, algunas investigaciones precisan que las regiones prefrontales del crtex - rea 9, 10, 11, 46 y 47 de Brodmann - (TRUEX, R. 1976), no maduran hasta una poca muy tarda en la ontognesis, y hasta que el nio no ha alcanzado la edad de 4 a 7 aos no estn preparadas totalmente para la accin la tasa de incremento en superficie de las regiones frontales del cerebro aumenta considerablemente entre las edades de tres aos y medio a cuatro, seguida de un segundo salto hacia la edad de 7 a 8 aos. El primero de estos perodos se destaca por un significativo incremento en la tasa de crecimiento de los cuerpos celulares contenidos en las regiones prefrontales del crtex (LURIA, A. 1979). Una publicacin reciente cita a autores refiriendo que la corteza prefrontal constituye el 29% del total de la corteza. Ontogenticamente, es una de las ltimas regiones cerebrales en completar su desarrollo El volumen de la sustancia gris en la corteza prefrontal alcanza su pico mximo alrededor de los 12 aos y, a partir de ese momento, empieza a disminuir hasta estabilizarse en la edad adulta. Por otra parte, el volumen de la sustancia blanca del lbulo frontal aumenta literalmente de los 4 a los 13 aos, aunque su proceso de mielinizacin no se completa hasta la edad adulta. (CAPILLA, A. 2004). Otra informacin ltima refiere que El anlisis de resonancias magnticas efectuadas a pacientes desde los 4 a los 20 aos ha mostrado que el desarrollo completo de estos centros cerebrales, que incluyen el crtex prefrontal, no se alcanza del todo hasta llegada la madurez. Con los datos obtenidos durante los aos de estudio, los investigadores, dirigidos por Nitin Gogtay y Judith Rapoport, del NIMH, crearon una pelcula con imgenes tridimensionales que muestra el proceso de maduracin del cerebro humano desde la infancia hasta los 20 aos de edad aproximadamente. Los investigadores escanearon el cerebro de 13 nios y adolescentes sanos cada dos aos durante ms de una dcada. Tras

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correlacionar los escneres emplearon una serie de complejos marcadores anatmicos para visualizar todo el proceso y estudiar el flujo de la sustancia gris, las neuronas y sus conexiones. Durante mucho tiempo se ha pensado que exista una gran sobreproduccin de sustancia gris durante los primeros 18 meses de vida, seguida de un declive progresivo y continuado de materia gris a medida que los circuitos neuronales no empleados van desapareciendo. Sin embargo, las investigaciones realizadas por Jay Giedd, coautor de este trabajo, indicaron que exista un segundo periodo de sobreproduccin de sustancia gris justo antes de la pubertad, seguida de otra etapa de seleccin neuronal en la que se eliminan los circuitos inservibles. Los resultados del estudio de las imgenes cerebrales mostraron que las primeras reas en madurar, como la parte extrema frontal y anterior del cerebro, son las que tienen las funciones ms bsicas, como las de procesar los sentidos y movimientos. Les siguen los lbulos parietales, implicados en la orientacin espacial y el lenguaje. Sin embargo, las zonas que tienen funciones ms avanzadas y que estn implicadas en el desarrollo del razonamiento y otras altas funciones cerebrales del crtex prefrontal maduran mucho ms tarde. ( PNAS, 2001). Haciendo una sntesis de las investigaciones anotadas, podemos presumir que el desarrollo ms sobresaliente de las reas del crtex prefrontal involucradas en las funciones ejecutivas por lo general ocurre entre los 6 a 12 aos, continuando hasta la edad adulta. Esta relacin existente entre el crtex prefrontal, su desarrollo ontogentico fundamental entre los 6 a 12 aos, y las funciones ejecutivas; hace imprescindible su estudio en los nios de esa edad a fin de establecer estndares de desempeo normalizados de dichas funciones y su posterior aplicacin en las distintas reas relacionadas con el desarrollo cognitivo, social, aprendizaje, y patologa de las mismas. Igualmente, de considerarse la importancia de sus resultados permitir optimizar diferentes programas de desarrollo integral humano. Asimismo, es importante resaltar que nuestro pas es considerado con uno de los ms relegados en el desarrollo de procesos que requieren habilidades creativas y de resolucin de problemas. Al respecto, nos preguntamos si ste bajo performance en tales procesos obedecen a un

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inadecuado desarrollo de algunas funciones ejecutivas?. En un contexto mundial globalizado, es importante que el desarrollo de tales funciones: flexibilidad cognitiva, secuenciacin, planeamiento, organizacin y resolucin de problemas; sean desde temprana edad considerados como fundamentales para el desarrollo de la creatividad que har posible que nuestra poblacin se mantengan a la altura del desarrollo y competitividad mundial. Este percepcin del desarrollo humano, es mucho ms importante an en poblados de las zonas ms deprimidas de nuestro pas, como lo es la Provincia de Huancan, situada al noreste del Departamento de Puno. Tal realidad, ha despertado el inters de los investigadores por conocer el Nivel de desarrollo de las funciones ejecutivas relacionadas con el crtex prefrontal izquierdo, en los nios de 6 a 11 aos de edad. 5.2.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN Establecer el nivel de desarrollo promedio y la distribucin de las funciones ejecutivas, relacionadas con el crtex prefrontal izquierdo, en los nios de 6 a 11 aos de edad estudiados. Determinar la correlacin entre el nivel de desarrollo de la funcin ejecutiva flexibilidad cognitiva con las funciones ejecutivas de secuenciacin, problemas. 5.3.- HIPTESIS Las funciones ejecutivas, relacionadas con el crtex prefrontal izquierdo, se van consolidando progresivamente con la edad. El nivel de desarrollo de la funcin ejecutiva flexibilidad cognitiva tiene una correlacin directa con el nivel de desarrollo de las funciones ejecutivas de secuenciacin, planeamiento, organizacin y resolucin de problemas. planeamiento, organizacin y resolucin de

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5.4.- DEFINICIN DE TRMINOS En la presente investigacin se consider los siguientes conceptos: Funcin Ejecutiva: Conjunto de actividades esenciales, propias del desarrollo logrado por el crtex prefrontal y sus conexiones recprocas con otras estructuras corticales y subcorticales, que requieren la participacin de la atencin consciente, de procesos de supervisin, orientacin y amplitud de los procesos de pensamiento y de los procesos selectivos de la accin hacia un fin. Flexibilidad Cognitiva: Funcin ejecutiva que hace referencia a la capacidad dctil o de adaptacin a distintos modos de conocer y abordar los hechos o realidad percibida. Secuenciacin: Funcin ejecutiva que hace referencia a la capacidad de establecer una sucesin ordenada de los elementos o realidad percibida manteniendo una relacin significativa entre los mismos. Se consider la Viso Conceptual, es decir la capacidad de secuenciacin aplicada a elementos perceptivos visuales que suponen el desarrollo de un determinado acontecimiento a conceptuar. Asimismo se consider la Gramatical, es decir la capacidad de secuenciacin aplicada a palabras dentro de una oracin que presenta una determinada idea. Planificacin: Funcin Ejecutiva que hace referencia a la capacidad de elaborar mentalmente un proyecto o programa anticipatorio detallado de una actividad u obra a realizar a fin de lograr una meta. Organizacin: Funcin Ejecutiva que hace referencia a la capacidad de disponer los elementos o algo ordenadamente, con miras a una funcin o uso determinado. Resolucin de Problemas: Funcin ejecutiva que hace referencia a la capacidad de establecer estrategias para hallar la solucin de una dificultad con ciertos datos conocidos. Desarrollo de la funcin ejecutiva: Hace referencia al promedio alcanzado por un determinado grupo etreo en cada una de las funciones ejecutivas examinadas.

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6.- METODOLOGIA 6.1.- TIPO DE INVESTIGACIN La presente investigacin es de tipo descriptivo, transversal y prospectivo (MORMONTOY, W. 1993) 6.2.- POBLACIN DE ESTUDIO Se consider a todos los nios de los colegios particulares primarios Santiago Apstol y Ricardo Palma ubicados en el rea urbana, dentro del permetro geogrfico de atencin de la Posta Mdica de EsSalud Huancan, Puno; los cuales suman: 123 nios. Luego de aplicar los criterios de inclusin y exclusin el estudio comprendi a 104 nios. 6.2.1.- CRITERIOS DE INCLUSIN Se consider a todos los nios de los colegios particulares mencionados y que asistieron para su evaluacin durante los meses de julio a agosto del 2004. Se consider a todos los nios de los colegios particulares mencionados que se presentaron al examen mdico y neuropsicolgico practicado en la investigacin. Se consider a todos los nios de los colegios particulares mencionados que en el momento del estudio tenan de seis a once aos de edad. 6.2.2.- CRITERIOS DE EXCLUSIN No se consider en el estudio a los nios que presentaban nivel nutricional inadecuado de acuerdo al peso y talla para su edad. No se consider a los nios que presentaban limitaciones en la agudeza visual y discriminacin auditiva. No se consider a los nios cuyas edades eran menor a 6 aos o mayor a 11 aos al momento del estudio. No se consider a los nios que referan haber sufrido algn tipo de traumatismo encfalo craneano significativo. No se consider a los nios que tenan antecedentes de algn trastorno cerebral con secuela neurolgica o neuropsicolgica.

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No se consider a los nios que tenan alguna enfermedad viral al momento del estudio.

6.2.3.- LUGAR El estudio mdico y neuropsicologico se realiz en la Posta Mdica de EsSalud y en un ambiente de los colegios mencionados de acuerdo a la disponibilidad de tiempo e instrumentos clnicos empleados. 6.2.4.- TIEMPO La aplicacin de los instrumentos clnicos mdicos y neuropsicolgicos en las instalaciones antes mencionadas se realiz desde el 09 de julio al 19 de agosto del presente ao. 6.3.- VARIABLES ESTUDIADAS E INDICADORES 6.3.1.- VARIABLES EN ESTUDIO o Edad: Seis, Siete, Ocho, Nueve, Diez y Once aos o Funciones Ejecutivas: Flexibilidad Cognitiva, Secuenciacin, Planificacin, Organizacin y Resolucin de Problemas. 6.3.2.- CLASIFICACIN DE VARIABLESESCALA DE MEDIDA

VARIABLE EDAD FLEXIBILIDAD COGNITIVA SECUENCIACIN PLANIFICACIN ORGANIZACIN RESOLUCIN DE PROBLEMAS

INDICADOR

TIPO

Aos Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje

Numrica continua Numrica discreta Numrica discreta Numrica discreta Numrica discreta Numrica discreta

De razn De intervalo De intervalo De intervalo De intervalo De intervalo

6.4.- RECOLECCIN DE DATOS En primera instancia se coordin con las Direcciones de los colegios particulares primarios cuya poblacin fue objeto del presente estudio. Luego se procedi a : 1) Coordinar el uso de los consultorios mdicos, de psicologa y del ambiente en los centros educativos mencionados. 2) Coordinar el uso del instrumental mdico y batera de tests neuropsicolgicos requeridos.

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3) Se procedi a elaborar una tabla de valoracin por puntajes para cada una de las pruebas neuropsicolgicas administradas. 4) Elaborar e imprimir los protocolos de investigacin. 5) Se procedi a aplicar la batera neuropsicolgica individualmente a cada nio. Su aplicacin se realiz en 25 a 30 minutos por cada sujeto en estudio. 6) Se procedi al examen mdico y nutricional de cada nio. Su aplicacin se realiz en 10 a 15 minutos por cada sujeto en estudio. 7) Se calific cada una de las respuestas de los nios de acuerdo a la tabla de valoracin previamente elaborada para cada una de las pruebas neuropsicolgicas, hallndose los puntajes respectivos para cada nio. 8) Se calific los pesos y tallas de acuerdo a la edad de cada nio tomando como referencia los estndares nutricionales del Ministerio de Salud. 9) Se aplicaron los criterios de inclusin y exclusin de acuerdo a los resultados del estudio mdico y neuropsicolgico aplicados. 10) Posteriormente se creo una base de datos e ingres la informacin cuantificada obtenida para su ordenamiento, sistematizacin y posterior anlisis. 11) Se orden los datos distribuyendo por grupos etreos el total de los 104 nios que cumplan los criterios de inclusin (calificados como normales), estableciendo los grupos de 6, 7, 8, 9, 10 y 11 aos. 6.5.- MATERIAL E INSTRUMENTOS 6.5.1.- RECURSOS MATERIALES Se cont con bienes materiales proporcionados por EsSalud, por los centros educativos en que estudiaban los nios evaluados y los aportados por los investigadores, como lo fueron: Consultorios de Psicologa y Medicina de la Posta Mdica de EsSalud. Ambiente en cada uno de los centros educativos cuyos nios fueron estudiados.

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Mobiliario de los Consultorios y ambientes educativos. Protocolos de evaluacin neuropsicolgico y mdico Computadora y Software. 6.5.2.- RECURSOS HUMANOS Profesionales de la salud que laboran en EsSalud.

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Un Psiclogo como Jefe de Equipo de Investigacin. Dos Mdicos Serums 6.5.3.- INSTRUMENTOS o Estudio Neuropsicolgico: 1) Test de ordenamiento de figuras del WISC- R. Se seleccion 4 tems: El ejemplo y los nmeros 3, 4, 5 y 12. De lo ms simple a lo ms complejo. Para la realizacin de cada tarea se dispona de 1 minuto como mximo. Se valor con dos puntos el ordenamiento y narracin de historia coherente de acuerdo a lo especificado en el manual del Test. Con 1 punto el ordenamiento e historia muy personal pero coherente del sujeto estudiado. Con 0 puntos ordenamiento e historia sin integracin ni sentido, o ausencia de cualquier ordenamiento e historia. Este Test se consider para valorar la funcin ejecutiva 2001) 2) Test de ordenamiento de palabras de una oracin (CHRISTENSEN, A. 1987; GOKALSING, E. 2001). Se presentaron 3 items. Se consider el tiempo de 1 minuto para cada tem. Se calific con 2 puntos cada acierto. Con 1 punto cuando se expresaba la idea contenida en la oracin, ms no se completaba el ordenamiento de palabras. Con 0 puntos ordenamiento o expresin sin sentido, o ausencia de ordenamiento y sentido de la oracin. Este Test se consider para valorar la funcin ejecutiva de secuenciacin gramatical compleja de los sujetos que dominaban la lectura. de secuenciacin viso conceptual. ( WECHSLER, D. 1984; KAUFMAN, A. 1982, CEVALLOS, A.

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3) Test de la Torre de Hanoi (FLETCHER, P. 2001 ; CEVALLOS, A. 2001 ; GOEL, V. 1997). Se consider la realizacin ms simple con tres anillos. Tiempo mximo de 2 minutos. Se calific considerando 1 punto por realizacin completa. Se adicion puntaje entre 0 a 3 puntos por el tiempo empleado y puntaje entre 0 a 3 puntos de acuerdo al nmero de movimientos requeridos. Este Test se consider para valorar la funcin ejecutiva de planificacin. 4) Test de Cubos Kohs Goldstein. Se seleccion 6 tems, el 1,2,4,7,9 y 10. De lo ms simple a lo ms complejo. En los 2 primeros tems se consider 1 minuto para cada figura. En el resto de tems se consider 2 minutos y medio para cada figura. Se valor 1 punto por cada figura realizada, se adicion entre 0 a 3 puntos de acuerdo al tiempo empleado. Este Test se consider para valorar la funcin ejecutiva de organizacin.(ZAZZO, R. 1976, LURIA,A 1980, MAPOU, R. 1995) 5) Problemas aritmticos elementales y complejos (CHRISTENSEN, A. 1987). Se presentaron 3 tems. De simple a complejo. Se otorg 1 minuto para cada operacin. Se calific con 2 puntos la realizacin del item 1, con 3 puntos la realizacin del item 2, con 3 puntos la realizacin del tercer item. Este Test se consider para valorar la funcin ejecutiva de resolucin de problemas aritmticos. 6) Construccin de oraciones. Se presentaron 3 items. Cada uno de ellos con 3 palabras aisladas. (CHRISTENSEN, A. 1987) Se consider 1 minuto para la realizacin de cada tems. Se otorg 2 puntos por construccin de oracin verbal realizada, 1 punto por construccin parcial y 0 puntos por construccin verbal sin sentido o ausencia de construccin gramatical. Este Test se consider para valorar la funcin ejecutiva de resolucin de problemas gramaticales.

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7) Comprensin de Imgenes Temticas, (SNCHEZ, J. 1979; LURIA, A. 1979; ILLINOIS, U. 1999). Se presentaron 5 items. De lo ms simple a lo ms complejo. Se consider 1 minuto para cada respuesta. Se otorg 2 puntos por cada explicacin que integraba los elementos contenidos en la imgen. Se otorg 1 punto por explicacin que integraba parcialmente los elementos contenidos en la imagen y 0 puntos por explicacin de elementos desintegrados o ausencia de explicacin. Este Test se consider para la funcin ejecutiva de resolucin de problemas viso conceptual temtico. 8) Realizacin de Torre de Hanoi en tiempo mximo de 45 segundos y no ms de 11 movimientos; realizacin de Figuras de Kohs- Goldstein 4, 7 y 10; resolucin de problemas aritmticos complejos 2 y 3; construccin de oraciones 2 y 3; comprensin de Imgenes temticas 3, 4 y 5; por constituir tems que exigen del examinado capacidad de adaptarse y nuevo modo de conocer la situacin presentada se consideraron con sus puntajes para valorar la funcin ejecutiva de flexibilidad cognitiva. o Estudio Mdico 1) Registro de datos y antecedentes clnicos del nio en estudio, a fin de determinar antecedente de TEC, secuela de trastorno orgnico que comprometiera el sistema nervioso o enfermedad viral que afecte su estado de salud. 2) Uso de balanza calibrada y un metro para el registro de medidas, peso y talla. 3) Uso de optotipo para nios para la medida de la agudeza visual y otros defectos pticos. (ALCAL, T. 1981) 4) Uso de prueba de discriminacin auditiva para nios de Wepman (CONDEMARIN, M. 1978)

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7.- RESULTADOS Y ANLISIS DE DATOS Para el ordenamiento, sistematizacin, procesamiento y anlisis de datos; se trabaj con el software EPI-INFO, versin 6.04a. Los resultados nos muestran lo siguiente: * Los datos generales de los nios estudiados se presentan en los cuadros del uno al tres. El cuadro N 1, nos muestra que la poblacin estudiada, 104 nios, estuvo distribuida por edades y compuesta por 19 personas de seis aos, 28 de siete aos, 18 de ocho aos, 12 de nueve aos , 16 de diez aos y 11 de once aos de edad. Considerando el sexo de los nios evaluados, el cuadro N 2, nos presenta que la poblacin estudiada estuvo compuesta por 58 nios del sexo masculino y 46 del sexo femenino. Agrupando a los nios estudiados de acuerdo al grado de aprendizaje, observamos en el cuadro N 3, que en el caso de 6 aos: 18 estan en primer grado y 1 en segundo grado; en los nios de 7 aos: Uno est en primero, 24 en segundo y 3 en tercer grado; con respecto a los de 8 aos: 11 nios estn en tercer y siete en cuarto grado; los nios de 9 aos: 10 estudian en cuarto y dos en quinto grado; en el grupo de 10 aos: uno est en cuarto, 10 en quinto y 5 en sexto grado; finalmente, en los nios de 11 aos: uno est en cuarto, uno en quinto y nueve en sexto grado. * Los resultados obtenidos en los test de funciones ejecutivas se muestras en las Tablas del uno al ocho. All podemos apreciar el puntaje alcanzado por cada nio y grupo etreo estudiado. Se distribuy este dato segn la funcin evaluada entrada. * Se hall luego, el puntaje promedio por grupo etreo, por ser este el valor representativo para cada grupo. Asimismo, con el objeto de hacer comparables pruebas de diferentes puntajes se hall la razn respecto al puntaje mximo en cada una de ellas. Estos valores se presentan en las Tablas de distribucin desde la A a la H. En la Tabla N 1, se muestra el nivel de secuenciacin viso conceptual que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo se distribuye de colocndose estos datos en tablas de doble

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acuerdo al puntaje logrado. Asimismo en la Tabla de distribucin A, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 1.6316, para los 7 aos 3.2857, para los 8 aos 4.3333, para los 9 aos 4.5833, para los 10 aos 4.8125 y para los 11 aos 4.7273. En la columna de la derecha, apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo. En la Tabla N 2, se muestra el nivel de secuenciacin gramatical compleja que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo se distribuye de acuerdo al puntaje logrado. Igualmente, en la Tabla de distribucin B, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 0, para los 7 aos 1.6071, para los 8 aos 2.8889, para los 9 aos 3.5, para los 10 aos 3.5625 y para los 11 aos 3,5455. Igualmente apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo. En la Tabla N 3, se muestra el nivel de planeamiento que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo distribuido de acuerdo al puntaje logrado. Igualmente, en la Tabla de distribucin C, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 0.8421, para los 7 aos 1.4643, para los 8 aos 1.7222, para los 9 aos 2.0833, para los 10 aos 3.5 y para los 11 aos 2.7272. En la columna de la derecha apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo. En la Tabla N 4, se muestra el nivel de organizacin que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo distribuido de acuerdo al puntaje logrado. Igualmente, en la Tabla de distribucin D, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 9,1579, para los 7 aos 10.6071, para los 8 aos 14.5556, para los 9 aos 14.0833, para los 10 aos 17.125 y para los 11 aos 19. Asimismo, apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo. En la Tabla N 5, se muestra el nivel de Resolucin de Problemas Aritmticos que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo distribuido de acuerdo al puntaje logrado. Igualmente, en la Tabla de distribucin E, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 0.8421, para los 7 aos 1.6429, para los 8 aos 2.6667, para los 9 aos 3, para los 10 aos 2.25 y para los 11 aos 3.4545. En la columna de la derecha, apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo.

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En la Tabla N 6, se muestra el nivel de Resolucin de Problemas Gramaticales que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo distribuido de acuerdo al puntaje logrado. Igualmente, en la Tabla de distribucin F, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 0, para los 7 aos 1.8571, para los 8 aos 2.7222, para los 9 aos 3.25, para los 10 aos 3 y para los 11 aos 3.8182. Igualmente, apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo. En la Tabla N 7, se muestra el nivel de Resolucin de Problemas Viso Conceptual Temtico que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo distribuido de acuerdo al puntaje logrado. Igualmente, en la Tabla de distribucin G, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 2.9474, para los 7 aos 3.0357, para los 8 aos 4.7222, para los 9 aos 5.1667, para los 10 aos 5.25 y para los 11 aos 5.6364. En la columna de la derecha, apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo. En la Tabla N 8, se muestra el nivel de Flexibilidad Cognitiva que presentan los nios estudiados, cada grupo etreo distribuido de acuerdo al puntaje logrado. Igualmente, en la Tabla de distribucin H, apreciamos la media aritmtica: para los de 6 aos 2.6316, para los 7 aos 3.7857, para los 8 aos 7.4444, para los 9 aos 8, para los 10 aos 9.375 y para los 11 aos 12.8182. En la columna de la derecha, apreciamos la razn obtenida para cada grupo etreo. * Finalmente, los resultados estadsticos de la correlacin lineal simple ( r ) entre la funcin ejecutiva de Flexibilidad y cada uno de las otras funciones ejecutivas (Secuenciacin, Planeamiento, Organizacin y Resolucin de Problemas), se presenta en los Cuadros de Correlacin desde el N I al VII. Estos valores se obtuvieron empleando las razones halladas para cada funcin ejecutiva. El Cuadro de Correlacin N I, nos muestra la funcin ejecutiva Flexibilidad y Secuenciacin Viso Conceptual, se obtuvo el valor r = 0.8546, el Error Std y Est = 0.090021 y se trabaj con 4 Grados de Libertad.

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El Cuadro de Correlacin N II, nos muestra la funcin ejecutiva Flexibilidad y Secuenciacin Gramatical Compleja, se obtuvo el valor r = 0.8752, el Error Std y Est = 0.130112 y se trabaj con 4 Grados de Libertad. El Cuadro de Correlacin N III, nos muestra la funcin ejecutiva Flexibilidad y Planificacin, se obtuvo el valor r = 0.8184, el Error Std y Est = 0.086792 y se trabaj con 4 Grados de Libertad. El Cuadro de Correlacin N IV, nos muestra la funcin ejecutiva Flexibilidad y Organizacin, se obtuvo el valor r = 0.9860, el Error Std y Est = 0.029064 y se trabaj con 4 Grados de Libertad. El Cuadro de Correlacin N V, nos muestra la funcin ejecutiva Flexibilidad y Resolucin de Problemas Aritmticos, se obtuvo el valor r = 0,8994, el Error Std y Est = 0.051162 y se trabaj con 4 Grados de Libertad. El Cuadro de Correlacin N VI, nos muestra la funcin ejecutiva Flexibilidad y Resolucin de Problemas Gramaticales, se obtuvo el valor r = 0.9008, el Error Std y Est = 0.110003 y se trabaj con 4 Grados de Libertad. El Cuadro de Correlacin N VII, nos muestra la funcin ejecutiva Flexibilidad y Resolucin de Problemas Viso Conceptual Temtico, se obtuvo el valor r = 0.9908, el Error Std y Est = Libertad. 8.- INTERPRETACIN Y DISCUSIN DE RESULTADOS El propsito principal de esta investigacin se expresa en sus objetivos: En relacin al primer objetivo planteado se hall: . Para la funcin ejecutiva Secuenciacin modalidad viso conceptual, los promedios obtenidos para cada grupo etreo presentan un valor creciente entre los seis y diez aos que va desde 1.6316 a 4.8125. Se observa un leve declive a los once aos, 4.7273. Esta misma caracterstica de presenta en la funcin ejecutiva Secuenciacin modalidad gramatical compleja. El valor creciente de los seis a diez aos va desde 0 a 3.5625 - y presenta un leve declive a los once aos, 3.5455. 0.021441 y se trabaj con 4 Grados de

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Con respecto a la funcin ejecutiva de Planificacin, los promedios obtenidos para cada grupo etreo muestran un valor creciente desde los seis a los diez aos, - desde 0.8421 a 3.5 -. Sin embargo en el grupo de once aos el valor decrece a 2.7272. En relacin a la funcin ejecutiva de Organizacin, los promedios obtenidos para cada grupo etreo presentan un valor creciente para los de seis a ocho aos 9.1579 a 14.5556 -, un leve declive para los de nueve aos 14.0833 - y luego contina de manera creciente hasta los once aos, desde 17.125 a 19. El promedio obtenido por grupo etreo, para la funcin ejecutiva Resolucin de Problemas en la modalidad aritmtica, presenta un valor creciente entre los seis a nueve aos 0.8421 a 3 -, un declive a los diez aos 2.25 - y continua en ascenso a los once aos, 3.4545. La funcin ejecutiva Resolucin de Problema en la modalidad gramatical, presenta igualmente un valor promedio creciente entre los seis a nueve aos 0 a 3.25 -, un declive a los diez aos 3 y continua en ascenso a los once aos, 3.8182. En lo que respecta a la funcin ejecutiva Resolucin de Problemas en la modalidad viso conceptual temtico, nos muestra un valor promedio creciente para todos sus grupos etreos, desde los seis a los once aos. Finalmente, la funcin ejecutiva Flexibilidad cognitiva, sus valores promedio para cada grupo etreo presente un nivel creciente desde los seis a los once aos. De los valores expresados podemos concluir que se ha cumplido con alcanzar nuestro primer objetivo de establecer el nivel de desarrollo para cada una de las funciones ejecutivas estudiadas en los nios de seis a once aos. La primera hiptesis para la funcin ejecutiva flexibilidad cognitiva y resolucin de problemas en la modalidad viso conceptual temtico se cumpli en su integridad, en las que la consolidacin creciente se evidenci para todos los grupos etreos. Igualmente, en las funciones ejecutivas de secuenciacin y planificacin sta hiptesis se cumple desde los seis a los diez aos,

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experimentando un leve decrecimiento, tendiente a mostrar una meseta, en la primera funcin para los nios de once aos con respecto a la edad precedente. Asimismo se observa una elevacin pronunciada en la segunda funcin mencionada para los nios de diez aos, retomando su nivel de crecimiento para los de once aos. La funcin ejecutiva de organizacin tambin presenta aceptacin de esta hiptesis para las edades de seis a ocho y diez a once aos, experimentando un leve declive, tendiente a sostener una meseta para los nueve aos con respecto a la edad que le precede. En la funcin ejecutiva de Resolucin de Problemas tanto de la modalidad aritmtica como gramatical, la hiptesis mencionada se cumple desde los seis a los nueve y once aos, percibiendo un declive regular, a los diez aos con respecto a la edad que le precede. En general, podemos percibir que la primera hiptesis planteada se constata para las funciones ejecutivas de flexibilidad, resolucin de problemas en su modalidad viso conceptual temtica, secuenciacin en ambas modalidades, organizacin y planificacin con la observacin que en sta ltima funcin en los nios de diez aos hay una elevacin excepcional. Esto quizs se explique por el rendimiento sui gneris de algunos nios de esta edad para esta funcin. Las funciones ejecutivas de resolucin de problemas en su modalidad aritmtica y gramtica tambin se acogen a esta hiptesis con la observacin que a los diez aos presentan un declive, que se explicara tal vez por la necesidad de conocimiento de operaciones intermedias que requieren ser impartidas en la escolaridad. En relacin al segundo objetivo planteado se hall: De los resultados obtenidos se observa que la funcin ejecutiva flexibilidad cognitiva, ha establecido una correlacin lineal simple y directa con cada una de las dems funciones ejecutivas evaluadas, presentando una alta correlacin con cada una de ellas. El valor mnimo obtenido r = 0.8184, se da con respecto a planificacin, le sigue r = 0.8546 con respecto a secuenciacin en la modalidad viso conceptual, luego r = 0.8752 con respecto a secuenciacin modalidad gramatical compleja, le sigue r = 0.8994 con respecto

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a resolucin de problemas modalidad aritmticos, contina r = 0.9008 con respecto a resolucin de problemas modalidad gramtica, seguido de r = 0.986 con respecto a organizacin y por ltimo r = 0.9908 con respecto a resolucin de problemas viso conceptual temtico. Podemos observar que estos valores confirman en su integridad la segunda hiptesis planteada. 9.- CONCLUSIONES Logrados los objetivos propuestos y, comprobada la primera hiptesis para la mayora de las funciones ejecutivas estudiadas, con la observacin hecha a aquellas funciones que requieren una cierta preparacin escolarizada, como lo es la resolucin de problemas en su modalidad aritmtica y gramatical. Asimismo comprobada en su integridad la segunda hiptesis podemos concluir lo siguiente: 1) El estudio de las funciones ejecutivas relacionadas fundamentalmente con el cortex prefrontal izquierdo y muy probablemente con otras estructuras corticales y subcorticales en red neuronal, es posible realizarlo y estandarizarlo para los nios normales de nuestra poblacin empleando similares pruebas neuropsicolgicas a las que se emplean para evaluar los casos con lesiones. Posiblemente pueda establecerse tablas que indiquen ndices crecientes consistentes de acuerdo al grupo etreo en investigacin aplicada a poblaciones ms extensas y servir de patrones referenciales de desarrollo de las funciones ejecutivas necesario para una mejor apreciacin de los proceso cognitivos superiores. 2) Las funciones ejecutivas investigadas y relacionadas con las estructuras cerebrales antes indicadas, mantienen una alta correlacin entre s y probablemente de ser estimuladas desde temprana edad, muy especialmente entre los 6 a los 12 aos, pueden incidir significativa y positivamente en el desarrollo de otras

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habilidades superiores del hombre como son la creatividad, capacidad crtica, toma de decisiones y resolucin de problemas 3) Al haberse excluido en el presente estudio a nios con alguna dificultad orgnica y sin embargo haberse apreciado que en algunas funciones como la resolucin de problemas modalidad aritmtica y gramatical pueden sus resultados haber estado influidos por el nivel de escolaridad; es probable que tambin las caractersticas sociales de la poblacin estudiada pueda afectar los niveles promedios logrados para cada una de las funciones ejecutivas, por lo cual sera conveniente contrastar estos resultados con poblaciones de diferente contexto social. 4) El establecimiento de una medida estandarizada de las funciones ejecutivas, relacionadas con las estructuras neuroanatmicas antes indicadas, en nios normales y con patologa puede ayudar a establecer diagnsticos diferenciales y probablemente podra permitir una primera aproximacin indirecta a estas estructuras cerebrales en Centros Descentralizados de EsSalud que no cuenten con equipos altamente tecnificados. 10.- RECOMENDACIONES - Se sugiere aplicar este tipo de examen de las funciones ejecutivas en todos los nios de seis a once aos de edad a fin de estimular su desarrollo y propiciar la implementacin de programas que incidan positivamente en el desarrollo eficaz de las capacidades creativas, toma de decisiones y resolucin de problemas, en el tiempo oportuno de desarrollo de las estructuras cerebrales correspondientes. - Se sugiere estandarizar una batera neuropsicolgica que permita medir las funciones ejecutivas en nios sanos y personas adultas a fin de contar con un instrumento validado que permita estudios comparativos posteriores.

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