intervenciones para la prevención de infecciones en...
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VI Curso Monográfico de Infecciones
Nosocomiales del Hospital Infantil de México
Federico Gómez
9-11 de marzo, 2011
Intervenciones para la prevención de Intervenciones para la prevención de infecciones en oncologíainfecciones en oncología
Dra. Miguela A. CanizaDra. Miguela A. CanizaSt. Jude Children’s Research Hospital
Memphis, Tennessee
VI Curso Monográfico de Infecciones
del Hospital Infantil de México
11 de marzo, 2011
Intervenciones para la prevención de Intervenciones para la prevención de infecciones en oncologíainfecciones en oncología
Dra. Miguela A. CanizaDra. Miguela A. CanizaSt. Jude Children’s Research Hospital
Memphis, Tennessee
IntroducciónIntroducción
Las infecciones son las mayores causas de morbilidad y mortalidad en niños con cáncer y son las causas mas prevenibles.
Los factores predisponentes más importantes a las infecciones son las neoplasias de origen hematológico y la quimioterapia intensa.
IntroducciónIntroducción
Las infecciones son las mayores causas de morbilidad y mortalidad en niños con cáncer y son las causas mas prevenibles.
Los factores predisponentes más importantes a las infecciones son las neoplasias de origen hematológico y la quimioterapia intensa.
BosquejoBosquejo
Prevención de las infecciones en oncología esta basada en:
-La corrección de neutropenia u otros defectos inmunológicos.inmunológicos.
-El uso de antibióticos para profilaxis y tratamiento anticipado.
-Implementación de procedimientos para la prevención y control de infecciones.
BosquejoBosquejo
Prevención de las infecciones en oncología
La corrección de neutropenia u otros defectos
El uso de antibióticos para profilaxis y tratamiento anticipado.
Implementación de procedimientos para la prevención y control de infecciones.
NeutropeniaNeutropenia
Definición: contaje absoluto de
– El riesgo de infección bacteriana y fúngica – El riesgo de infección bacteriana y fúngica aumenta cuando el contaje es cuando el contaje es < de 100.
– El riesgo a una infecciones bacterianas a 100% cuando la duración de la neutropenia es más de 3 semanas.
Hughes W, et al. CID 2002
NeutropeniaNeutropenia
: contaje absoluto de neutrófilos < 500/µl.
El riesgo de infección bacteriana y fúngica El riesgo de infección bacteriana y fúngica cuando el contaje es < de 500 y aún más
de 100.El riesgo a una infecciones bacterianas aumentan
100% cuando la duración de la neutropenia es
Hughes W, et al. CID 2002
NeutrófilosNeutrófilos
•Derivan de la médula ósea.
•Desarrollo y maduración:Fase mitótica: Mieloblastos > Promielocitos>Mielocitos (7 días).Promielocitos>Mielocitos (7 días).Fase no mitótica: Metamielocitos>Neutrófilos de bandas>Neutrófilos maduros (7 días).
•Vida Media: 6-8 horas (circulación sanguínea) 7 horas - 4 días (espacios extravasculares)
NeutrófilosNeutrófilos
bandas>Neutrófilos maduros (7 días).
Corrección de NeutropeniaCorrección de Neutropenia
Factores de Crecimiento: – Útiles para la recuperación acelerada de los neutrófilos
en caso de infección fúngica.– Eficaces para reducir el riesgo de fiebre y neutropenia en – Eficaces para reducir el riesgo de fiebre y neutropenia en
pacientes de alto riesgo.
Transfusión de Granulocitos– Esta indicado en aquellos pacientes con infecciones
fúngicas graves.
Corrección de NeutropeniaCorrección de Neutropenia
Factores de Crecimiento: G-CSF y GM-CSF
Útiles para la recuperación acelerada de los neutrófilos en caso de infección fúngica.Eficaces para reducir el riesgo de fiebre y neutropenia en Eficaces para reducir el riesgo de fiebre y neutropenia en
Transfusión de GranulocitosEsta indicado en aquellos pacientes con infecciones
Profilaxis AntibióticaProfilaxis Antibiótica
• Antibióticos antibacterianos: – TMP/SMX, para Pneumocystis jirovecii
– Fluoroquinolonas en combinación con otros agentes para neutropenias de alto riesgo, ejemplo: LMAs, LLA en recaídas
• Antifúngicos• Antifúngicos– Anti fúngicos no absorbibles: miconazole, clotrimazole, nystatina
anfotericina B– Anti fúngicos sistémicos: en profilaxis primarias y secundarias (azoles,
anfotericina B)
• Antivirales– Aciclovir– Ganciclovir
Profilaxis AntibióticaProfilaxis Antibiótica
Antibióticos antibacterianos: Pneumocystis jirovecii
Fluoroquinolonas en combinación con otros agentes para neutropenias de alto riesgo, ejemplo: LMAs, LLA en recaídas
Anti fúngicos no absorbibles: miconazole, clotrimazole, nystatina
Anti fúngicos sistémicos: en profilaxis primarias y secundarias (azoles,
Implementación de Implementación de procedimientos / intervenciones procedimientos / intervenciones procedimientos / intervenciones procedimientos / intervenciones para la prevención y control de para la prevención y control de
infeccionesinfecciones
Implementación de Implementación de procedimientos / intervenciones procedimientos / intervenciones procedimientos / intervenciones procedimientos / intervenciones para la prevención y control de para la prevención y control de
infeccionesinfecciones
Procedimientos / intervenciones para la Procedimientos / intervenciones para la prevención y control de infeccionesprevención y control de infecciones
•• Procedimientos SimplesProcedimientos Simples
– Higiene de manos– Mejora de la higiene del paciente (del cuerpo, de la boca, de ropas
de cama)– Evaluación completa y frecuente del paciente – Evaluación completa y frecuente del paciente – Comida con bajo contenido de bacterias o comida estéril– Uso de barreras durante actividades invasivas
•• Procedimientos de mediana complejidadProcedimientos de mediana complejidad
– Aislamientos
•• Procedimientos de alta complejidadProcedimientos de alta complejidad
– Ventilación– Tecnologías para una mejor calidad del aire
Procedimientos / intervenciones para la Procedimientos / intervenciones para la prevención y control de infeccionesprevención y control de infecciones
Mejora de la higiene del paciente (del cuerpo, de la boca, de ropas
Evaluación completa y frecuente del paciente Evaluación completa y frecuente del paciente Comida con bajo contenido de bacterias o comida estérilUso de barreras durante actividades invasivas
Procedimientos de mediana complejidadProcedimientos de mediana complejidad
Procedimientos de alta complejidadProcedimientos de alta complejidad
Tecnologías para una mejor calidad del aire
Cost
oComplejidad, Costo y Beneficios de las Complejidad, Costo y Beneficios de las
IntervencionesIntervenciones
Higiene de Manos,
Higiene del paciente,
Comida segura, evaluación
frecuente, uso de barreras
Uso de precauciones de
barreras y aislamientos
frecuente, uso de barreras
Complejidad baja …………………. elevada
Complejidad, Costo y Beneficios de las Complejidad, Costo y Beneficios de las IntervencionesIntervenciones
Uso de precauciones de
barreras y aislamientos
Sistemas de Ventilación y
procesamiento de aire
Complejidad baja …………………. elevada
HigieneHigiene de Manosde Manos
•Es uno de los procedimientos mas efectivos para prevenir las infecciones;
•Excepto en circunstancias especificas, alcohol gel puede ser usado cuando HdeM esta indicado.
•Proporción ideal: 1:1 (cama:insumo)
de Manosde Manos
Es uno de los procedimientos mas
especificas, alcohol gel puede ser usado cuando HdeM esta indicado.
Proporción ideal: 1:1 (cama:insumo)
MejorandoMejorando AccesoAcceso a a InsumosInsumos
manosmanos –– Tegucigalpa, HondurasTegucigalpa, Honduras
InsumosInsumos parapara HigieneHigiene de de
Tegucigalpa, HondurasTegucigalpa, Honduras
CumplimientoCumplimiento con con IndicacionesIndicaciones
HigieneHigiene de Manosde ManosIndicacionesIndicaciones de de HigieneHigiene de Manosde Manos
de Manosde Manos
Resultados de tasas de infecciones nosocomiales coincidiendo con un mejor acceso a insumos de higiene de manos
Servicio de Pediatría Oncológica, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras
2008 2009
Resultados de tasas de infecciones nosocomiales coincidiendo con un mejor acceso a insumos de higiene de manos
Servicio de Pediatría Oncológica, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras
2009
El cuidado de piel y mucosas..
…..durante etapas de neutropenia disminuye el riesgo de las infecciones de la flora del paciente. Para la higiene usar productos suaves y no irritantes.
El cuidado de piel y mucosas..
…..durante etapas de neutropenia disminuye el riesgo de las infecciones de la flora del paciente. Para la higiene usar productos suaves y no irritantes.
Cuidado de la Boca y los
Dientes
•Consultas con dentistas antes de la administración de agentes citotóxicosde agentes citotóxicos
•Cuidado minucioso de los dientes y la boca durante la quimioterapia
Cuidado de la Boca y los
GRADOS DE MUCOSITIS
GRADO I
MucositisMucositis
GRADO I
GRADO III
GRADOS DE MUCOSITIS
GRADO II
MucositisMucositis
GRADO II
GRADO IV
ManejoManejo de de
• El manejo de la mucositis es sintomático, paliativo y con medidas de apoyo.
• Las medidas paliativas y sintomáticas incluyen:– Disminuir la carga microbiana con una buena higiene oral
y el uso de enjuagues bucales; – Disminuir o suprimir el dolor con el uso de analgésicos; – Asegurar el consumo de una dieta nutritiva y la
administración de una hidratación adecuada– Diagnostico y tratamiento oportuno de las complicaciones
infecciosas y del sangrado.
de de MucositisMucositis
El manejo de la mucositis es sintomático, paliativo y
Las medidas paliativas y sintomáticas incluyen:Disminuir la carga microbiana con una buena higiene oral y el uso de enjuagues bucales; Disminuir o suprimir el dolor con el uso de analgésicos; Asegurar el consumo de una dieta nutritiva y la administración de una hidratación adecuadaDiagnostico y tratamiento oportuno de las complicaciones infecciosas y del sangrado.
InspecciónInspección diariadiaria
….sitios de injecciones, catéteres, punciones, y heridas quirúrgicas.
diariadiaria de ….de ….
sitios de injecciones, catéteres, punciones, y heridas
Equipo de Terapia IntravenosaEquipo de Terapia IntravenosaEquipo de Terapia IntravenosaEquipo de Terapia Intravenosa
Equipo de Terapia IntravenosaEquipo de Terapia Intravenosa
P1: OR= 1.70 (IC 1.7
P2: OR= 1.69 (IC 1.65
P3: OR=
P4: OR=
De-Leon RE, … Melgar M, Caniza MA. Dedicated team for vascular Access in Unidad de Oncología
Pediátrica (UNOP) in Guatemala City. St. Jude/PIDS 2011. Memphis.
Equipo de Terapia IntravenosaEquipo de Terapia Intravenosa
1: OR= 1.70 (IC 1.7-2.31, p=0.0004516)
P2: OR= 1.69 (IC 1.65-2.47, p=0.0048122)
0.39 (IC 0.16-0.90, p=0.0145363)
0.48 (IC 0.10-2.19, p=0.2977483)
. Dedicated team for vascular Access in Unidad de Oncología
Pediátrica (UNOP) in Guatemala City. St. Jude/PIDS 2011. Memphis.
PreparaciónPreparación
– Prevenir la contaminación cruzada– Cocinar las comidas apropiadamente– Recomendaciones: – Recomendaciones:
• Evitar comidas crudas o apenas cocinadas• Evitar productos no pasteurizados• Frutas y vegetales deben ser bien lavadas• Carnes crudas no estar en contacto con comidas
preparadas• Evitar aguas contamidas, preferible hervir o
eliminar posibles organismos.
de de ComidasComidas
Prevenir la contaminación cruzadaCocinar las comidas apropiadamente
Evitar comidas crudas o apenas cocinadasEvitar productos no pasteurizadosFrutas y vegetales deben ser bien lavadasCarnes crudas no estar en contacto con comidas
Evitar aguas contamidas, preferible hervir o filtrar para eliminar posibles organismos.
Patógenos asociadas a comidasPatógenos asociadas a comidas
• Bacterias pueden estar presentes en las comidas cuando estas no se cocinado bien, o por contaminación cruzada:– Carne vacuna, pollo, huevos– Fuentes de agua– Fuentes de agua– Ensalada, vegetales, frutas– Restaurantes y comidas de bufet
• Campylobacter, Clostridium botulinum, Escherichia coli, Salmonella, Streptococcus A, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus
Patógenos asociadas a comidasPatógenos asociadas a comidas
Bacterias pueden estar presentes en las comidas cuando estas no se cocinado bien, o por contaminación cruzada:
Restaurantes y comidas de bufet
Campylobacter, Clostridium botulinum, Escherichia coli, Salmonella, Streptococcus A, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus
SeguridadSeguridad de la Comidade la Comida
El CDC recomienda:
• Cocinar• Separar• Enfriar• Enfriar• Limpiar
de la Comidade la Comida
Otras recommendaciones
• Pasteurizar• Irradiar• Lavar los vegetales• Lavar los vegetales
Comida Segura Comida Segura parapara los los
• Los pacientes y sus familias deben ser aconsejados en ‘Seguridad de Comidas’ en los tópicos de: tópicos de: – Comprando comidas– Preparando comidas– Guardando comidas– Comiendo afuera de la casa– Conociendo cuales son las comidas de ‘alto riesgo’
los los NiñosNiños con Cancercon Cancer
Los pacientes y sus familias deben ser aconsejados en ‘Seguridad de Comidas’ en los
Comiendo afuera de la casaConociendo cuales son las comidas de ‘alto riesgo’
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
• No usar comidas expiradas. • No usar productos con agujeros o aplastados.• Buscar la palabra “pasteurizada.”• Refrigerar rápidamente. • Lavar las manos frecuentemente. • Descongelar la comida apropiadamente. • Sea inteligente cuando come fuera.
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
No usar comidas expiradas. No usar productos con agujeros o aplastados.Buscar la palabra “pasteurizada.”Refrigerar rápidamente. Lavar las manos frecuentemente. Descongelar la comida apropiadamente. Sea inteligente cuando come fuera.
Consejos PrácticosConsejos PrácticosZona de Comida Peligrosa
ComidaComida Temperatura Segura de CocciónTemperatura Segura de Cocción
Res, CorderoRes, Cordero 7070
PolloPollo 7373PolloPollo 7373
CerdoCerdo 7070
HuevosHuevos Until Firm or to 70Until Firm or to 70
PescadoPescado 6262
Restos de ComidasRestos de Comidas 7373
USDA, 2003
Consejos PrácticosConsejos PrácticosPeligrosa: 4°C -60°C
Temperatura Segura de CocciónTemperatura Segura de Cocción
7070°°C for MediumC for Medium
7373°°F F 7373°°F F
7070°°C C -- 7676°°CC
Until Firm or to 70Until Firm or to 70°°CC
6262°°CC
7373°°CC
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
Seguridad en la RefrigeraciónSeguridad en la Refrigeración
ComidaComida TiempoTiempo
HuevosHuevos 77--14 días14 días
Pescado crudo y comidas Pescado crudo y comidas de marde mar
11--2 días2 díasde marde mar
Restos Restos 33--4 días4 días
Leche o Jugo abiertoLeche o Jugo abierto 55--10 días10 días
Carne cocinadaCarne cocinada 44--7 días7 días
Carne crudaCarne cruda 22--3 días3 días
Frutas y vegetalesFrutas y vegetales 77--10 días10 días
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
Seguridad en la RefrigeraciónSeguridad en la Refrigeración-- Si tienes dudas, tíralo…!!Si tienes dudas, tíralo…!!
TiempoTiempo
14 días14 días
2 días2 días
4 días4 días
10 días10 días
7 días7 días
3 días3 días
10 días10 días
Consejos PrácticosConsejos Prácticos• Comidas a evitar
– Huevos crudos o no bien cocinadas– Mariscos crudos o no bien cocinadas– Te– Te– Pimienta– Arroz o pasta recalentada– Pollo crudo o no bien cocinada
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
Huevos crudos o no bien cocinadasMariscos crudos o no bien cocinadas
Arroz o pasta recalentadaPollo crudo o no bien cocinada
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
• Quienes deben seguir comidas con baja concentración de bacteria?–LLA- Durante la inducción, reinducción, y periodos
de neutropenia. –LMA- Desde el diagnostico hasta que el contaje
vuelva a la normalidad al termino del tratamiento. –Linfoma No-Hodgkin- Durante periodos de
neutropenia.–Trasplante Alógenico de Medula Ósea
admisión hasta por lo menos 100 días post trasplante o la recuperación del contaje
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
Quienes deben seguir comidas con baja concentración de bacteria?
Durante la inducción, reinducción, y periodos
Desde el diagnostico hasta que el contaje vuelva a la normalidad al termino del tratamiento.
Durante periodos de
Trasplante Alógenico de Medula Ósea- Desde la admisión hasta por lo menos 100 días post trasplante o la recuperación del contaje.
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
• Evitar restaurantes!
• Mantener comida fría refrigerada!
• Mantener comida caliente!
• Después de una hora en temperatura • Después de una hora en temperatura
ambiente, desechar la comida si no
se ha comido.
• Evitar restos.
• No te o arroz refritos.
Consejos PrácticosConsejos Prácticos
Mantener comida fría refrigerada!
Después de una hora en temperatura Después de una hora en temperatura
ambiente, desechar la comida si no
Precauciones y Aislamientos
• Precauciones estándares• Precauciones basadas en el tipo de
transmisión del patógeno: transmisión del patógeno: – Por aire– Por gotas– Por contacto
Precauciones y Aislamientos
Precauciones estándaresPrecauciones basadas en el tipo de transmisión del patógeno: transmisión del patógeno:
El aislamiento protectivo...
...es cuestionable. La mayoría de las infecciones de los pacientes vienen de la flora endógena.
El aislamiento protectivo...
...es cuestionable. La mayoría de las infecciones de los pacientes vienen de la flora endógena.
Sistemas de Flujo de Aire
Sistema HEPA de filtración es útil para la prevención de la aspergilosis pulmonar.prevención de la aspergilosis pulmonar.
Sistemas de Flujo de Aire
Sistema HEPA de filtración es útil para la prevención de la aspergilosis pulmonar.prevención de la aspergilosis pulmonar.
Las mascotas ..
..pueden transmitir ciertos tipos de bacterias.
Cuidados especiales con mascotas con diarrea, gatos pequeños, pájaros, con diarrea, gatos pequeños, pájaros, patos, reptiles en general.
Las mascotas ..
..pueden transmitir ciertos tipos de
Cuidados especiales con mascotas con diarrea, gatos pequeños, pájaros, con diarrea, gatos pequeños, pájaros,
IntervencionesIntervencionesIntervencionesIntervenciones InmunológicasInmunológicasInmunológicasInmunológicas
Inmunización Activa
• Consideraciones en el Paciente• La dosis y el esquema de vacunas son los mismos• No usar vacunas a organismos vivos. • Vacuna contra el neumococo: Ausencia de bazo,
inmunosupresion crónica, sickle cell, síndrome nefrótico, falla renal, síndrome de la pérdida de líquido cefaloraquídeo
• Pos-transplante de médula ósea: empezar la vacunación 12 meses después con vacunas inactivadas, refuerzo a los 14 meses y 2 años.
Inmunización Activa
Consideraciones en el PacienteLa dosis y el esquema de vacunas son los mismosNo usar vacunas a organismos vivos. Vacuna contra el neumococo: Ausencia de bazo, inmunosupresion crónica, sickle cell, síndrome nefrótico, falla renal, síndrome de la pérdida de líquido
transplante de médula ósea: empezar la vacunación 12 meses después con vacunas inactivadas, refuerzo a los
Inmunizacion Activa..
Consideraciones en los Contactos
• Niños y adultos deben estar al día con las inmunizacionesinmunizaciones
• Recibir anualmente vacuna contra la influenza • Evitar vacunas a virus vivos
Inmunizacion Activa..
Consideraciones en los Contactos
Niños y adultos deben estar al día con las
Recibir anualmente vacuna contra la influenza Evitar vacunas a virus vivos
Inmunización Pasiva
• Indicaciones: – Deficiencia de inmunoglobulinas– Pacientes susceptibles y con alto riesgo de contraer la
infección y complicacionesinfección y complicaciones
• Tipos de productos disponibles:– Para el reemplazo profiláctico– Inmunoglobulinas hyperinmunes:
• CMV, RSV, varicela, tétanos, rabia, hepatitis B, hepatitis A, sarampión.
Inmunización Pasiva
Deficiencia de inmunoglobulinasPacientes susceptibles y con alto riesgo de contraer la infección y complicacionesinfección y complicaciones
Tipos de productos disponibles:Para el reemplazo profilácticoInmunoglobulinas hyperinmunes:
CMV, RSV, varicela, tétanos, rabia, hepatitis B,
Factores de Crecimiento Hematopoyéticos
• G-CSF y GM-CSF, induce la formación y función de granulocitos y monocitos
• Reduce la severidad, duración, y complicación de la • Reduce la severidad, duración, y complicación de la neutropenia
• Cáncer: el uso es controversial, por el costo
• Transplante de MO: rol importante en la recuperación de la función de la médula ósea
Factores de Crecimiento Hematopoyéticos
CSF, induce la formación y función de
Reduce la severidad, duración, y complicación de la Reduce la severidad, duración, y complicación de la
Cáncer: el uso es controversial, por el costo
Transplante de MO: rol importante en la recuperación de la