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INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ

P L A N D E C A L I D A D Y

S E G U R I D A D D E L P A C I E N T E

Enero 2018


INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ

PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

CÓDIGO:

INPRFM/COCASEP/PCSP-01

ÁREA:

COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

( COCASEP)

DIRECCIÓN O SUBDIRECCIÓN:

DIRECCIÓN DE SERVICIOS CLINICOS

FECHA DE ELABORACIÓN:

ENNERO, 2018

CANTIDAD DE FOJAS ÚTILES: XXX

COORDINA E INTEGRA: REVISA VALIDA: AUTORIZA:

DIRECTORA DE SERVICIOS CLÍNICOS PDTE. DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

PDTE. DEL COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

DIRECTORA DE GENERAL

DR. CLAUDIA BECERRA PALARS DR. CLAUDIA BECERRA PALARS DR. CLAUDIA BECERRA PALARS DRA. MA.ELENA TERESA MEDINA MORA-ICAZA


INDICE

I. Introducción 1

II. Objetivos 2

II.1 General 2

II.2 Específicos 2

III. Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) 3

III.1 Aprobación del plan de calidad y seguridad del paciente 11

IV. Metodología para la implementación del modelo 12

V. La Base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente 23

V.1 Metodología para la implementación de riesgos y problemas 23

V.1.1 Implementación y despliegue 23

V.1.2 Procedimientos de revisión y aprobación del Plan de Calidad y

Seguridad del Paciente. 24

V.1.3 Estrategias para la identificación de los riesgos institucionales 25

V.2 La evaluación integral de riesgos y problemas de toda la organización 28

V.2.1 Metodología para la integración de la matriz de riesgos institucional 28

V.2.2 Matriz de Riesgos Institucional 29

V.2.3 Matriz de Riesgos de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) 72

V.2.4 Matriz de Riesgos del Sistema Crítico para el Manejo y Uso de Medicamentos (MMU) 87

V.2.5 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Prevención y Control de Infecciones (PCI) 94

V.2.6 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS) 96

V.2.7 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Competencias y Capacitación del Personal (SQE) 100

V.2.8 Matriz de Riesgos del Bloque de Estándares para la Atención Centrada en el Paciente 103

V.2.9 Matriz de Riesgos del Bloque de Estándares para la Gestión de la Organización 110


V.3 El sistema de notificación y análisis de incidentes (Eventos Adversos, Eventos Centinela y Cuasifallas) 115

VI. El resultado del análisis de la información y el uso de la herramienta de calidad 127

VI.1 La implementación de protocolos de atención. (Estandarización de procesos) 127

VI.1.1 Estandarización del proceso alta variabilidad (Evaluación del riesgo de agitación.) 127

VI.2 Implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores). 134

VI.2.1 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) 136

VI.2.2 Sistema Crítico para el Manejo y Uso de Medicamentos (MMU) 155

VI.2.3 Matriz de Riesgos del Sistema Critico de Prevención y Control de Infecciones (PCI) 160

VI.2.4 Sistema Crítico de Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS) 165

VI.2.5 Sistema Crítico de Competencias y Capacitación del Personal (SQE) 170

VI.2.6 Bloque de Estándares para la Atención Centrada en el Paciente 175

VI.2.7 Bloque de Estándares para la Gestión de la Organización 180

VI.3 Rediseño de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF). 185

VI.4 Análisis de Datos 190

VI.5 Mejora 197

VI.6 Capacitacion 198

VII. Anexos 201


Código: INPRFM/COCASEP/PCSP-01

PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Rev. 1

Hoja: 1 de 201

I. INTRODUCCIÓN

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente se mantiene en compromiso y misión de mejora continua enfocado en la gestión de riesgos y en base a una cultura de

seguridad y calidad para la atención de personas con trastornos mentales en los servicios que proporciona el INPRFM, es por ello, que a través del Comité de Calidad y

Seguridad del Paciente (COCASEP), se prioriza la atención, análisis y seguimiento de las eventualidades emergentes en la evidencia práctica, con la finalidad de

implementar procesos y acciones de mejora en objeto de calidad y seguridad del paciente; a través de un enfoque sistémico y multidisciplinario, sumado a garantizar la

difusión y capacitación del personal Institucional.




Hoja: 2 de 201

II. OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

II.1 OBJETIVOS GENERAL

Identificar y priorizar las necesidades del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramón de la Fuente Muñiz relacionadas con la calidad y seguridad con base en el Plan de Calidad

y Seguridad del Paciente Institucional; así como mejorar los procesos a través de la implementación de barreras para la seguridad y su medición; a través de indicadores

que coadyuven a la evaluación y sistematización para la gestión de riesgos, fortaleciendo el desarrollo de una cultura en materia de calidad y seguridad al paciente en el

INPRFM.

II.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Vigilar y documentar el cumplimiento de los estándares para la implementación del modelo en hospitales conforme al Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos

de Atención Médica del Consejo De Salubridad General, vigentes a partir del 1 de agosto de 2015, que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la calidad de la

atención médica-psiquiátrica, la seguridad hospitalaria, la legislación y normatividad vigente de las políticas nacionales prioritarias en salud. Aunado al compromiso prioritario

del INPRFM con la mejora continua en atención al paciente, su familia, el personal y la sociedad, trabajando con estándares de alta calidad.




Hoja: 3 de 201

III. COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP) El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) se torna imprescindible como una estrategia de trabajo multidisciplinario permitiendo la participación e

involucramiento del personal de los procesos clave constituyéndose como el pilar principal para lograr la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad.

1.- INTEGRANTES DEL COCASEP 2018

PRESIDENTE

Directora de Servicios Clínicos Dra. Claudia Becerra Palars

SECRETARIO TÉCNICO DEL COCASEP

Gestor de Calidad GC María Teresa Orozco Salinas

VOCALES

Asistente de la Dirección General

Jefa de Unidad Medica Dra. Magdalena Ocampo

Aval Ciudadano Lic. Gabriela Cámara

Directora de Administración Lic. Ana de la Parra Coria

Director de Enseñanza Dr. Héctor Sentíes Castellá

Subdirectora de Consulta Externa Dra. Lourdes García Fonseca

Subdirector de Servicios Generales Sr. Jorge Luis Alanís Moreno

Jefatura del CAAF Dra. Sara Infante Murillo

Jefatura de Enfermería Mtra. Maribel Pérez Lucio

Jefatura de Laboratorio Clínico QFB Martha Jiménez Aguilar

Jefatura de Imagenología Dra. María de Lourdes Martínez Gudiño

Jefatura de Rehabilitación Dra. Marcela Biagini

Unidad de Gestión de Calidad Psic. Maria Fernanda Castro

Enlace Administrativo DSC Sra. Virginia Cruz Cortés

RESPONSABLES DE SISTEMAS CRÍTICOS, COMITÉS Y SUBCOMITÉS

Sistema de Medicación (MMU)

• Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT)

Dr. Raúl Escamilla Orozco

Jefe de Unidad Clínicas de Subespecialidad y Servicio

de EEG y Mapeo cerebral

• Comité de Farmacovigilancia Dr. Ismael Aguilar salas

Médico Internista adscrito a la Subdirección de




Hoja: 4 de 201

Consulta Externa

RESPONSABLES DE SISTEMAS CRÍTICOS, COMITÉS Y SUBCOMITÉS

• Subcomité de Cuadro Básico QBP Gabriel Santacruz Gámez

Responsable Sanitario de Farmacia Hospitalaria

Sistema de Competencia y Educación del Personal

(SQE)

Lic. Miriam Pérez Medina

Subdirectora de Administración y Desarrollo de

Personal

Sistema de Gestión y Seguridad en las

Instalaciones (FMS)

Dr. Miguel Asai Camacho

Investigador F, Responsable del Programa Interno de

Protección Civil del INPRF

Sistema de Prevención y Control de Infecciones

(PCI)

Coordinador del Comité de Detección y Control

de Infecciones Nosocomiales

Q.F.B. Martha Jimenez

Jefe Del Depto. de Laboratorio Clínico

Sistema de Notificación de Eventos Adversos,

Centinelas y Cuasifallas

Dr. Manuel Alejandro Muñoz Suarez

Subdirección de Hospitalización y APC

Comité Hospitalario Para Desastre

• Subcomité de Atención Médica en Caso de

Desastre

Dr. Alejandro Molina Sanchez

Medico adscrito Hospitalización y APC

Dra. Gloria Adame campos

Médico Adscrito a la Subdirección de

Hospitalización y APC

Subcomité de Referencia y Contrarreferencia Lic. Cintya Andia Garvizu

Jefatura de Trabajo Social

Subcomité de Expediente Clínico Integrado y de

Calidad

Dra. Lorena Rodriguez Albores

Médica Adscrita a la Subdirección de

consulta externa

Subcomité de Morbi mortalidad

Responsable de Indicadores de Calidad(QPS6)

Dra. Patricia Zavaleta Ramirez

jefe de unidad adscrita da la DSC

Comité atención y orientación al usuario

Subcomité de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones

GC María Teresa Orozco Salinas

Unidad de Gestión de Calidad




Hoja: 5 de 201

OBJETIVO GENERAL:

Constituir y dinamizar el funcionamiento de los Comités que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz,

situando de esta manera la calidad en la agenda permanente de los servicios.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Ejercer de acuerdo a los estándares para implementar el modelo de seguridad del paciente del consejo de salubridad general, estándares para implementar el modelo en hospitales vigentes a partir del 1 de agosto de 2015, en su apartado de Quality Patient Safety.

• Contar con lineamientos de rendición de cuentas de los comités y subcomités que integran el COCASEP y apoyar y difundir las acciones que realicen

• Desarrollar un programa de supervisión y medición de impacto en materia de calidad en los acuerdos adoptados en el seno de lo COCASEP, para el Instituto Nacional Psiquiatría Ramón De La Fuente Muñiz

Reestructuración del COCASEP para la Implementación del Modelo de Seguridad del paciente,

Para dar continuidad a las acciones encaminadas a la implementación del modelo de seguridad del paciente del consejo de salubridad general, estándares para implementar

el modelo en hospitales vigentes a partir del 1 de agosto de 2015, el COCASEP se ha reorganizado incluyendo los 4 sistemas críticos, logrando la integración y vinculación

de dichas fuentes de información para la gestión y atención clínica. La estructura organizativa está constituida como unidad funcional dependiente de la Dirección General,

en donde, como órgano ejecutivo y planificador, se establecerán las prioridades estratégicas en materia de seguridad de pacientes.

2.- Funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) :

a) Revisar y validar el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.

b) Colaborar en el análisis con enfoque multidisciplinario y sistémico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

c) Planear, coordinar y controla las acciones prioritarias para mejorar la calidad y seguridad del paciente.

d) Desplegar las actividades para mejorar los procesos y los sistemas críticos.

e) Supervisar la implementación del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.

f) Tomar las decisiones con base en el análisis de información de todas las fuentes e información seleccionadas relacionadas con la calidad y seguridad de los

pacientes.

g) Dar seguimiento puntual a sus acuerdos.

h) Fortalecer la cultura de calidad del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

Se designaron, líderes para los 4 sistemas críticos y la sección de QPS (Calidad y Seguridad del Paciente) en el cual se solicita la implementación del Sistema de

Notificación de Eventos Adversos, Centinelas y Cuasifallas, la instalación de barreras de seguridad y su medición a través de indicadores de procesos y de resultados cuyo




Hoja: 6 de 201

propósito persigue el rediseño de procesos y su estandarización; con la finalidad de un mejor aprovechamiento a esta herramientas de calidad y seguridad del paciente se

implementaron cursos-taller de Gestión de Riesgos.

3.- Funcionamiento de COCASEP

a) El comité se reunió cada tres meses en sesión ordinaria y en sesión extraordinaria cuando el asunto a tratar así lo aconseje, dirigido por la Directora de Servicios

Clínicos, Las convocatorias ordinarias incorporo la documentación soporte de los asuntos a tratar, incluyen todas las actividades reportadas por los sistemas

críticos, comités y subcomités que lo integran.

b) El comité sesiono válidamente con la asistencia de por lo menos el 50% la más uno de sus miembros

c) Las minutas del COCASEP que se generen de las reuniones celebradas se firmaron por todos los integrantes que asistieron y formando parte de la memoria anual.




Hoja: 7 de 201

CRONOGRAMA SESIONES PROGRAMADAS COCASEP CELEBRADAS 2017

COMITÉ /SUBCOMITÉ /SISTEMA CRITICO QUE INTEGRAN EL COCASEP

Ener

o

Febr

ero

Mar

zo

Abril

May

o

Juni

o

Julio

Agos

to

Sept

iem

bre

octu

bre

novi

embr

e

Dic

iem

bre

1. COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE COCASEP

Vier

nes

3 in

stal

ació

n

Vier

nes

7

Vier

nes

2

Vier

nes

4

Vier

nes

6

Vier

nes

1

2. SISTEMA DE NOTIFICACION EVENTOS ADVERSOS ,CUASIFALLLAS Y CENTINELAS

VIER

NE

27

VIER

NES

3

VIER

NES

VIER

NES

7

VIER

NES

1

VIER

ENS

3. SISTEMA DE MEDICACIÓN (MMU)/COFAT

26 30 25 27 28 30

4. CUADRO BASICO INSTITUCIONAL 12 06 11 03 26

5. SISTEMA DE PREVENCION DE INFECIONES(PCI)

27 3 12 7 1 17

6. COMITÉ DE CONTROL DE DETECCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

17 21 21 18 16 20 18 15 26 17 21 19

7. SISTEMA DE INSTALACIONES SEGURAS (FMS)

8. COMITÉ HOSPITALARIO PARA DESASTRE

16 30 18 12 27 29

9. SISTEMA DE COMPETENCIAS Y CAPACITACION DEL PERSONAL (SQE)

10. SUBCOMITE DE EXPEDIENTE CLINICO Martes

14 4 6 1 3 5

11. COMISION DE GUIAS PRACTICA CLINICA (Martes)

20 14 11 4 5 14

12. SUBCOMITE DE REFERENCIA Y CONTRAREFERNCIA (NOTIFICCO ANTES QUE 10 Y 11 )

7

.

9 8 7




Hoja: 8 de 201

13. PROGRAMA FARMACOVIGILANCIA

14. METAS INTERNACIONALES

15. COMITÉ DE QUEJAS ,SUGERENCIAS Y FELICITACIONES (SUG)

Vier

nes

3 in

stal

ació

n

Vier

nes

7

Vier

nes

2

Vier

nes

4

Vier

nes

6

Vier

nes

1

RESEÑA DE SESIONES CELEBRADAS POR EL COMITÉ Y OTROS SUBCOMITÉS CONSTITUIDOS EN EL ESTABLECIMIENTO MÉDICO

Nombre del Comité y/o Subcomité Sesiones

Programadas

No. de sesiones

celebradas en el año

2017

Relación % de lo

realizado y programado

Comité de Calidad y Seguridad del Paciente 6 6 100%

Comité de Detección de Infecciones Nosocomiales

12 12 100%

Comité de Farmacia y Terapéutica 4 3 75%

Subcomité de Expediente Clínico Integrado y de Calidad

6 5 100%

Subcomité la Mortalidad y morbilidad 3 1 30%

Subcomité de Atención a la Queja Médica 6 6 100%

Subcomité de Referencia y Contra referencia 4 4 100%

Subcomité Cuadro básico institucional 6 6 100%

Subcomité de Atención Médica en caso de Desastres.

6 6 100%

Comité hospitalario para desastres (Programa de Hospital Seguro) 4 10 250%

Total 57 45 101%




Hoja: 9 de 201

PROPUESTA CRONOGRAMA SESIONES 2018

AÑO

MES

SEMANAS

del mes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5SEMANAS

acumuladas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 # 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1

REUNION DEL COMITÉ DE

CALIDADY SEGURIDAD DEL

PACIENTE

SECRETARIO

TECNICO(gestor

de calidad) 30

-en

e

23

-mar

08

-ju

n

24

-ago

09

-no

v

2

ATENCION Y ORIENTACION AL

USUARIO

Unidad de

Gestión de

Calidad 25

-en

e

22

-mar

30

-may

07

-ju

n

23

-ago

08

-no

v

PROGRAMA DE HOSPITAL

SEGURO (COMITÉ PARA

DESASTRE

HOSPITALARIO,SUBCOMITE DE

ATENCION MEDICA PARA

DRA. CALUDIA

BECERRA PALARS 24

-en

e

21

-mar

30

-may

11

-ju

l

26

-se

p

28

-no

v

3 SISTEMA DE MEDICACION : COFATDr. Raul

Escamilla 05

-ab

r

05

-ju

l

05

-oct

06

-dic

5

SUBCOMITE DE CUADRO BASICO

INSTUCIONAL

QBP. Gabriel

Ángel Santacruz

Gámez 11

-en

e

15

-mar

12

-ab

r

14

-ju

n

22

-ju

l

06

-se

p

8

COMITÉ VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL

INFECCIONES NOSOCOMIALES /

PCI

16

-en

e

20

-fe

b

20

-mar

17

-ab

r

15

-may

19

-ju

n

17

-ju

l

21

-ago

18

-se

p

16

-oct

20

-no

v

18

-dic

9

COMISION DE GUIAS DE

PRACTICA CLINICA (AUDITORIA)

DR. JOSE LUIS

OLIVARES 08

-fe

b

30

-may

10 COMITÉ DE EXPEDIENTE CLINICO

INTEGRADO Y E CALIDAD

dra. Lorena

Rodriguez 08

-fe

b

07

-ju

n

16

-ago

18

-oct

13

-dic

11 COMITÉ DE MORBIMORTALIDAD

DRA. PATRICIA

ZAVALETA

12 COMITÉ DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA lic. Cintya Andia

08

-fe

b

06

-may

07

-ago

06

-no

v

DIA

F

ESTI

VO


DIRECCION DE SERVICIOS CLINICOS Propuesta de Cronograma de Reuniones de COCASEP

JULIO AGOSTO SEPTIEMBREUnidad de

medida

SEM

AN

A S

AN

TA

AC

TA D

E IN

STA

LAC

ION

Y N

OM

BR

AM

IEN

TOS

DE

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TEM

A

CR

ITIC

O

RES

PO

NSA

BLE 2018

ENERO FEBRERO DICIEMBREJUNIOMARZO ABRIL MAYO OCTUBRE NOVIEMBRE




Hoja: 10 de 201

ORGANIGRAMA DEL COCASEP

Comité de calidad y seguridad Del paciente COCASEP

Sistema de Notificación de Eventos

Secretario

tecnico

Sistemas Críticos

comités y subcomite aval ciudadano

Sistema de medicación

sistema de control de infecciones

sistema de competencias y educación del personal

Gestión y Seguridad de las Instalaciones

comité de atención hospitalaria para desastres

comité de detección y prevención de infecciones nosocomiales

Subcomité morbimortalidad

subcomité de referencia y contrarreferencia a

comité de farmacia y terapéutica

Peticiones (mande/ indicas)

subcomité de expediente clínico /GPC/PLaces

Comisión de capacitación

comité de protección civil

comité de Bioseguridad

subcomité de atención medica en caso de desastre

estandarización

de procesos

programa está en tus manos UVHE

subcomité de cuadro básico institucional

programa de farmacovigilancia

Comisión de Seguridad e Higiene,




Hoja: 11 de 201

III.1 APROBACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los integrantes del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente serán la unidad competente, de aprobar el PCSP, previo a la actualización de los procedimientos de

detección y revisión para la continuidad y desarrollo del siguiente periodo. Así mismo deberá ser aprobado por el Comité de Mejora Regulatoria Institucional de conformidad

con el estándar MCI 10. Ver anexo 2.. (minuta cocasep 30 de enero y comeri 8 feb)




Hoja: 12 de 201

IV. METODOLOGÍA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO

Consideraciones Generales

El Comité Técnico de Administración y Programación (COTAP) propuso la formación del grupo multidisciplinario de control para trabajar en forma coordinada con el

COCASEP con el propósito de dirigir la planeación e implementación del modelo de seguridad del paciente del CSG (Estándares para implementar el Modelo en Hospitales

2015, 3a. edición).

Para la integración del grupo multidisciplinario de control se consideraron como integrantes a aquéllos cuyas funciones operativas fueran pertinentes de acuerdo a la

definición de bloques, sistemas, capítulos, apartados o incluso estándares específicos.

Se elaboró un cronograma de trabajo, el cual incluyó las siguientes fases:

1. Planeación.

2. Despliegue.

3. Evaluación integral de riesgos y problemas/Implementación de barreras de seguridad respectivas (diseño y medición de indicadores).

4. Selección y rediseño de proceso con la herramienta proactiva: AMEF.

5. Selección, adaptación y estandarización de la guía clínica con alta variabilidad.

6. Integración final del Plan de Calidad.

7. En forma paralela se desarrolló también un cronograma para completar la definición documental de todos los procesos, su implementación y seguimiento.




Hoja: 13 de 201

CRONOGRAMA DE PREPARACIÓN DE CERTIFICACIÓN HOSPITALARIA 2017

Año 2017 2018

Mes JULIO AGOSTO SEPT OCT NOV DIC ENERO FEB MARZO FASE

FASE 1: PLANEACIÓN

1.1 Integración de grupos de trabajo P

R

1.2 Asignación de líder de proyecto, responsables de

bloques, apartados, procesos y estandares

P

R

1.3 Definición de las funciones y responsabilidades de los

integrantes

P

R

1.4 Definicion de la metodología para la identificación de

los riesgos

P

R

1.5 Definicion de la metodologia para el control

documental (MCI 10)

P

R

1.6 Definición de la metodología para para la integracion

de los procesos

P

R

1.7 Planteamiento de cronograma de preparación para la

certificacion hospitalaria

P R

FASE 2: DESPLIEGUE

2.1

IDE

NT

IFIC

AC

IÓN

DE

RIE

SG

OS

A) Revisión de datos o estadistica institucional P

R

B) Metodología trazadora

1) Diseño de mapa de rastreo + diseño de

cédula individual

P 11 al 18

R

2) Integración del P

21 al 31




Hoja: 14 de 201


Año 2017 2018


mapa único de macroproceso +

diseño de la cédula única de evaluación

R

3) Presentación del

mapa único de macroproceso y cédula única de

evaluación

P 1

R

C) Despliegue del rastreo P 4 al 14

R

2.2 INTEGRACIÓN DE RESULTADOS DE RASTREO P 18 al 22 R

FASE 3: ELABORACIÓN DE MATRIZ DE RIESGOS

3.1 Integración de la matriz de riesgos P 2 al 31

R

3.2 Presentación de la matriz de riesgos P 29

R

3.3 Ponderación de riesgos en la matriz de riesgos P 2 al 9

R

3.4 Presentación de los riesgos ponderados y selección de

riesgos de mayor ponderación

P 27

R

3.5 Diseño de indicadores institucionales P 11 al 19

R




Hoja: 15 de 201


Año 2017 2018


3.6 Presentación de indicadores institucionales P 15 al 30 R

FASE 4: INTEGRACIÓN DE LA EVIDENCIA DOCUMENTAL DE LOS PROCESOS

4.1 Listado de procesos vinculados a estándares P

R

4.2 Diseño de procesos por responsables de procesos y

estándares

P 14 julio a 14 sept

R

4.3 Integración y validación de procesos por responsable

de apartado, bloque y de planeación

P 14 ago a 14 sept

R

4.4 Elaboración de los procesos de acuerdo al formato

definitivo definido por MCI 10

P 31

R

Reunión de Cierre de Preparación y despliegue de implementación

P 27 R

FASE 5: IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS PROCESOS

5.1.1

Despliegue y medición de indicadores

P

R

5.1.2 Análisis mensual de

indicadores

P 27 al 1 2 al 5 6 al 9

R




Hoja: 16 de 201


Año 2017 2018


5.1.3

Auditorías internas con metodología

trazadora

P 27 al 1 2 al 5 6 al 9

R

5.2.1

Proceso de alta variabilidad

Selección del proceso de alta variabilidad

en función de la matriz de riesgos

institucional

P 25 al 28

R

5.2.2

Selección y adaptación del

protocolo de atención (GPC) para

el proceso de alta variabilidad

P 2 al 13

R

5.2.3

Implementacion del protocolo de

atención para el proceso de alta

variabilidad

P 16 al 31

R

5.2.4

Evaluación del apego al protocolo de

atención para el proceso de alta

variabilidad

P 1 nov al 28 feb

R

5.3.1

AMEF

Análisis de un proceso de riesgo

con AMEF

P 25 al 28

R

5.3.2

Rediseño del proceso basándose en el

AMEF

P 2 al 13

R

5.3.3

Implementación del proceso basándose

en el AMEF

P 16 al 31

R




Hoja: 17 de 201


Año 2017 2018


5.3.4

Seguimiento del proceso rediseñado

basado en AMEF

P 1 nov al 28 feb

R

5.4.1

Elaboración de Plan de Calidad y

Seguridad del paciente

P 1 agosto al 31 oct

R

5.4.2

Integración de Resultados derivados

de la fase de implementacion y

seguimiento de procesos,

indicadores, AMEF, proceso de alta

variabilidad en el Plan de Calidad y

Seguridad del Paciente

P

10 al 20

R

P= PROGRAMADO

R= REALIZADO

CUMPLIDOS

SIN CUMPLIR




Hoja: 18 de 201

Integración de Grupos de Trabajo Multidisciplinarios

1. Grupo Multidisciplinario de Control

2. Grupo Auditor Interno

3. Responsables de Bloque del Modelo de Seguridad del Paciente (5 bloques)

4. Responsables de Apartado/ Sistema

5. Responsables del diseño de los procesos de acuerdo con los propósitos del modelo.

(Se anexa listado de organización de grupos de trabajo)

Funciones del Grupo Multidisciplinario de Control.

1. Definición de la metodología para la gestión institucional de riesgos: identificación, ponderación, priorización y análisis de riesgos.

2. Elaboración del Cronograma de Trabajo del Proyecto de Preparación para la Certificación de acuerdo a los Estándares para implementar el modelo del GSG en

Hospitales 3ª. Edición 2015. Además de monitorizar el cumplimiento de dicho cronograma.

3. Validación de la definición y contenido de los estándares referentes a la integración del modelo (definición e identificación de riesgos de acuerdo a la metodología

definida por la institución, priorización con la matriz de riesgos; análisis y gestión de la información, implementación de barreras de seguridad y desarrollo de

indicadores). Incluyendo a todos los sistemas, bloques, procesos centrados en la atención y gestión de la información.

4. Definición de la metodología para la elaboración de los indicadores.

5. Validación de los indicadores seleccionados (18) basados en los riesgos, verificando la vinculación correcta entre el indicador de proceso y el de resultado (si

corresponde).

6. Integración y vinculación finales del macroproceso de rastreo con todos los bloques, sistemas, apartados y estándares del Modelo de Seguridad del Paciente.

7. Instruir y apoyar al grupo auditor en la verificación de la evidencia documental de la integración de todos los procesos.




Hoja: 19 de 201

Funciones del Grupo Auditor Interno.

1. Revisar y validar el diseño de todos los procesos en función del propósito definido en cada estándar y con el cumplimiento de todos los elementos medibles que se

solicitan.

2. Su principal función consistirá en la revisión de la implementación de los procesos a nivel operativo; verificando la congruencia con la información documental.

3. Verificar la vinculación y congruencia estándares de los diferentes apartados y bloques entre sí.

4. Realizar auditorías de procesos de acuerdo con lo definido en el cronograma siguiendo la metodología trazadora.

Funciones de Responsables de Bloque del Modelo de Seguridad del Paciente.

1. Reunir los estándares referentes a la integración del modelo de Seguridad del Paciente (definición e identificación de riesgos de acuerdo con la metodología definida

por la institución, priorización con la matriz de riesgos; análisis y gestión de la información, implementación de barreras de seguridad y desarrollo de indicadores), de

acuerdo al Bloque de su competencia.

2. Apoyar en la elaboración de los indicadores pertinentes a su bloque, basados en los riesgos, verificando la vinculación correcta entre el indicador de proceso y el de

resultado (si corresponde).

3. Integración al bloque de los estándares agrupados en apartados.

4. Apoyar a los responsables de apartados/ sistemas en la integración de los procesos por apartado/ sistema.

5. Integración y vinculación de su bloque dentro del macro proceso de rastreo del Modelo de Seguridad del Paciente.

Funciones de responsables de Apartado/ Sistema

1. Completar los estándares referentes a la integración del modelo del Consejo S.G. (definición e identificación de riesgos de acuerdo a la metodología definida por la

institución, priorización con la matriz de riesgos; análisis y gestión de la información, implementación de barreras de seguridad y desarrollo de indicadores), de acuerdo

al Apartado/ Sistema de su competencia.

2. Elaborar y desplegar los indicadores pertinentes a su apartado, basados en los riesgos, verificando la vinculación correcta entre el indicador de proceso y el de

resultado (si corresponde).

3. Integración y vincular su apartado dentro del bloque de rastreo del Modelo de Seguridad del Paciente.

4. Apoyar a los responsables en la elaboración de los procesos para dar respuesta a los propósitos de los estándares.




Hoja: 20 de 201

5. Integrar en apartados y validar los procesos realizados en forma individual por cada responsable.

Funciones de responsables del diseño de los procesos de acuerdo con los propósitos del modelo.

(responsables de área, operativos, responsables de comités, subcomités)

1. Reunir al equipo multidisciplinario de acuerdo con el proceso que dará respuesta a cada estándar, para su elaboración documental (utilizando la guía para elaboración

de procesos dentro del material de apoyo del C.S.G.)

2. Verificar la factibilidad en la implementación del proceso documentado.

3. Brindar seguimiento y monitoreo de la implementación de dicho proceso.




Hoja: 21 de 201

Grupos de Trabajo Multidisciplinarios

No. NOMBRES FUNCION EN EL PROYECTO SISTEMAS CRITICOS PLANES / PROGRAMAS APARTADOS

1 Dra. Maria Elena Medina Mora-Icaza

Coordinación General y Grupo Multidisciplinario de Control

GDL

2 Dra. Magdalena Ocampo Regla

Líder de Proyecto, Grupo Multidisciplinario de Control y Responsable de GLD

3 Dra. Claudia Becerra Palars

Grupo Multidisciplinario de Control y Responsable de Supervisión en la DSC

PLAN DE MEDICACION MMU

4 Dr. Raúl Escamilla Orozco Grupo Multidisciplinario de Control y Responsable de Sistema Critico

5 Dra. Lourdes García Fonseca

Grupo Multidisciplinario de Control y Responsable de implementación en la Subdirección de Consulta Externa

SISTEMA DE NOTIFICACION EVENTOS ADV.

ACC, AOP,COP

6 Dr. Manuel Alejandro Muñoz

Grupo Multidisciplinario de Control, Responsable de la implementación en la Subdirección de Hospitalización y Responsable de Sistema y Apartados de Acciones Centradas en el paciente

7 Lic. Jorge Luis Alanis Moreno

Grupo Multidisciplinario de Control y Responsable de Servicios Subrogados

MCI

8 Mtro. Jerónimo Blanco Jaimes

Grupo Multidisciplinario de Control y Responsable de Bloque de Gestion de la Organización

9 C.P. Lucia González Monsivais

Grupo Multidisciplinario de Control y Responsable de bloque de acciones centradas en el paciente

MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

QPS

10 Dr. Alejandro Caballero Romo

Grupo Multidisciplinario de Control, Líder de bloque de Modelo de Seguridad del Paciente

CALIDAD Y SEGURIDAD QPS

11 G. C. Maria Teresa Orozco Salinas

Sublíder de Mejora de la Calidad y seguridad del paciente.

12 Dra. Kioko Soria Castro Grupo Auditor interno

13 Lic. Eric Martinez Garcia Grupo Auditor interno




Hoja: 22 de 201

No. NOMBRES FUNCION EN EL PROYECTO SISTEMAS CRITICOS PLANES / PROGRAMAS APARTADOS

14 QFB Martha Jiménez Aguilar

Grupo Auditor interno y Responsable de Sistema Critico PCI, Corresponsable SAD

15 Dra. Griselda Flores Flores Grupo Auditor interno

16 Mtra. Ma. del Carmen Hernández López

Grupo Auditor interno Responsable de bloque de sistemas críticos

17 Mtra. Haydée Rodriguez Grupo Auditor Interno

18 Lic. Maria Navora Camarillo Ruiz

Secretaria Técnica Grupo Multidisciplinario de Control y Grupo Auditor Interno

ASC, SAD

19 Dra. Gloria Adame Ocampo

Grupo auditor interno y Responsable de

apartados de acción centrada en el

paciente.

20 C. Wendy Medina Vara Grupo auditor interno

21 Lic. Carlos Hernandez Acevedo

Grupo auditor interno

22 Q.F.B. Eliuth Juarez Grupo auditor interno

23 TS Claudia Hérnandez Grupo auditor interno

24 Dra. Patrícia Zavaleta Ramirez

Responsable QPS 6

25 Dra. Miriam Feria Aranda Responsable QPS. 5

26 Dr. Miguel Asai Camacho Responsable de Sistema Critico FMS

27 Lic. Miriam Verônica Pérez Medina

Responsable de Sistema Crítico SQE

28 T.S. Cyntia Andia Pérez Responsable de Apartado PFR

29 Dra. Ma. de Lourdes Martinez Gudiño

Corresponsable SAD

30 Mtra. Maribel Pérez Lucio Responsable MISP

31 Dra. Lorena Rodriguez Bores

Coordinadora Subcomité de expediente Clinico, Responsable MCI 16-19

32 Lic. Coral Sandoval Responsable de apartado MCI




Hoja: 23 de 201

V. LA BASE DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE V.1 METODOLOGÍA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE RIESGOS Y PROBLEMAS

V.1.1 IMPLEMENTACIÓN Y DESPLIEGUE

El despliegue y difusión del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente hacia el personal Institucional, se realizó a través de sesiones institucionales, donde se convocó a todo

el personal abarcando los siguientes puntos:

✓ Generalidades del Plan de Calidad y Seguridad

✓ Sistema de Notificación de Incidentes

✓ Matriz de Riesgo Institucional

✓ Indicadores Institucionales (resultado y proceso)

✓ Estandarización de Proceso con Alta Variabilidad

✓ Análisis de un Proceso de Riesgo con una Herramienta Proactiva

Para garantizar la implementación se elaboró el Programa de Capacitación General, correspondiente a los Sistemas Críticos y Procesos Centrados en el Paciente, en la

Gestión y Metas Internacionales, Sistema de Notificación de Incidentes, Matriz de Riesgo Institucional, Indicadores Institucionales (resultado y proceso), Estandarización de

Proceso con Alta Variabilidad, Análisis de un Proceso de Riesgo con una Herramienta Proactiva.

El proceso de difusión del Plan de Calidad, se realizó mediante boletines informativos, reuniones programadas y cursos, con el propósito de que el personal conozca y

comprenda acerca de la atención con calidad y seguridad al paciente, su familia y la seguridad del personal.

El COCASEP está encargado de la supervisión de la aplicación del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, a través de los Comités y Subcomites y los Sistemas Críticos

de manera periódica.

Todos los documentos que se generen en la Institución correspondientes a la Calidad y Seguridad del Paciente se difunden a través de la Plataforma de Seguridad del

Paciente.

Fechas de Aprobación por COCASEP

Fecha de Validación por Dirección General Fecha de Despliegue Medios de difusión

Enero 2018 Enero 2018 Primera semana 2018 Electrónicos, personalizados y Documental




Hoja: 24 de 201

V.1.2 PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN Y APROBACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.

El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz revisa y actualiza anualmente el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, durante los meses de enero y

febrero de cada año; integrado por los siguientes elementos:

a. Evaluación y detección integral de riesgos y problemas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

b. Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas.

c. Resultados del análisis de la información y el uso de herramientas de calidad:

d. Implementación de protocolos de atención. (Estandarización de procesos).

e. Implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores).

f. Rediseño de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF).




Hoja: 25 de 201

V.1.4 ESTRATEGIAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS RIESGOS INSTITUCIONALES

Se consideraron las siguientes estrategias para la identificación de los riesgos institucionales:

a) FUENTES DE INFORMACION

1.- Revisión de datos/ estadística institucional: Bases de datos de riesgos, Sistema Único de Gestión, Sistema de Notificación de Eventos Adversos, Matriz de

Riesgos Institucionales, Indicadores Médicos de Alta Especialidad, Evaluación de Desempeño del personal, registro de caídas, registro de incidentes laborales

2.- Metodología Trazadora. A través del seguimiento del rastreo del curso del proceso de atención desde el ingreso del paciente hasta el egreso a través de toda la

organización

3.- Entrevistas sistematizadas. Al personal operativo, pacientes, familiares.

b) PROCESO DE OBTENCION DE INFORMACION

1.- Revisión de datos/estadística institucional:

1.1 Revisión de la información disponible en bases de datos relacionadas con procesos de calidad y seguridad de la atención el paciente.

1.2 Análisis de los riesgos relacionados con eventos adversos y cuasifallas

1.3 Análisis de los riesgos derivados de los indicadores médicos registrados

1.4 Análisis de los riesgos derivados de la evaluación de desempeño del personal, registro de incidentes laborales

1.5 Resultados de auditorías internas

2- Metodología Trazadora.

2.1 Elaborar mapa de rastreo de paciente por momento desde el ingreso a la institución hasta su egreso, definiendo los distintos momentos y áreas de enfoque

prioritarias del curso del proceso de atención del paciente vinculado con bloques, sistemas, apartados y estándares. Dicho mapa de rastreo deberá ser elaborado en

conjunto por:

a) Responsable del bloque

b) Responsable de sistema

c) Responsable de apartado

d) Responsable de estándares específicos

e) Titulares de área

f) Responsables de comités y subcomités.

2.1.1 Integración y vinculación del macroproceso de rastreo con todos los sistemas, apartados y estándares a auditar.

a) Dicha integración y vinculación será realizada por el grupo control en conjunto con el grupo auditor.




Hoja: 26 de 201

Ejemplo de la Metodología Trazadora para la Identificación de Riesgos y Problemas

(Bloque de Procesos de Atención Centrada en el Paciente)

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente 1,5 y 6

Manejo y Uso de Medicamentos MMU

Prevención y Control de Infecciones PCI

Gestión y Seguridad de las Instalaciones FMS

Competencias y Capacitación del Personal SQE

Derechos del paciente y su familia PFR

Gestión de la Información y la Comunicación MCI

Gobierno , Liderazgo y Dirección GLD

PROCESO DE ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Anestesia y

Atn. Quirúrgica

ASC

Servicios

Auxiliares de

Diagnóstico

SAD

Revaluación de

pacientes AOP

ACC, Egreso,

Permiso

Terapéutico

Salida de Paciente

(Preconsulta y/o

Consulta

Subsecuente )

Entrada usuario

y/o paciente

ACC

Preconsulta

APC, Triage

AOP , Medico,

Enfermería,

Nutrición, TS

Evaluación de

Paciente

Ambulatorio

AOP

COP, Atn.P.

Indicac

medicas, dolor

ACC Admisión,

Barreras para la

prestación del

servicio

Salida de

Paciente

MISP.2,3,4

MISP.2, 3

La “Metodología de Rastreo” (mixto), debe ser realizada por grupos multidisciplinarios, de conformidad con los procesos de atención centrada en el paciente

Referencia

Consulta, COP

Subsecuente/

Subespecialidad

es

Educación de los pacientes y su familia PFE

ACC, Serv. Espec

Tec, Mecanismos

Comunicación,

Interconsulta,

ACC, Traslado

Dolor, riesgo social,

valores, costumbres y

creencias, nutrición




Hoja: 27 de 201

2.2.- Desarrollo de Cédula única de evaluación por momentos para la metodología trazadora.

2.2.1 La cedula de evaluación y determinación de riesgos con los estándares correspondientes fue desarrollada en conjunto por:

a) Responsable del bloque

b) Responsable de sistema

c) Responsable de apartado

d) Responsable de estándares específicos

e) Titulares de área

f) Responsables de comités y subcomités.

Y fue enviada para evaluación por el grupo control y grupo auditor.

2.2.2 El grupo control en conjunto con el grupo auditor integraron y validaron las cédulas desarrolladas en una cédula única de evaluación para metodología

trazadora.

2.3 Rastreo para Identificación de riesgos.

2.3.1 El grupo auditor en grupos de dos evaluadores realizaron el rastreo del curso del proceso individual de atención del paciente desde su ingreso a su egreso en la

organización, a través de grupos individuales o de dos personas basados en la cédula única de evaluación y determinación de riesgos, de forma simultánea en los

distintos momentos y áreas de enfoque prioritarias del curso del proceso de atención del paciente vinculándola con los apartados, sistemas, y bloques del modelo de

gestión de calidad. Se realizaron por lo menos 2 auditorías por cada momento y área de atención prioritaria del curso del proceso individual de atención.




Hoja: 28 de 201

V.2 LA EVALUACIÓN INTEGRAL DE RIESGOS Y PROBLEMAS DE TODA LA ORGANIZACIÓN

V.2.1 METODOLOGIA PARA LA INTEGRACIÓN DE LA MATRIZ DE RIESGOS INSTITUCIONAL

1. La información requisitada en la cédula única de evaluación y determinación de riesgos fue analizada en conjunto entre el grupo control, el grupo auditor, responsables

de bloques, sistemas, apartados, estándares, titulares de área y coordinadores de comités y subcomités.

1.2 La selección, ponderación y priorización de los riesgos a consignar en la matriz de riesgos institucional fue realizada en conjunto por

a) Grupo control

b) Grupo auditor

c) Responsables de bloques, sistemas, apartados, estándares, titulares de área y coordinadores de comités y subcomités de acuerdo al área de competencia.




Hoja: 29 de 201

V.2.2 MATRIZ DE RIESGOS INSTITUCIONAL

R I E S G O = P R O B A B I L I D A D x S E V E R I D A D (impacto)

ESTÁ

ND

AR

RIESGOS Y/O PROBLEMAS ENLISTADOS

RIE

SGO

(R

) /

PR

OB

LEM

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INC

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IND

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curr

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S E V E R I D A D = MAGNITUD + CONTROL

PR

IOR

IDA

D D

EL

RIE

SG

O

MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano

Impacto en el Modelo de Calidad y Seguridad del

Paciente

Impacto no Humano

Preparación Respuesta

Interna Respuesta

Externa P

acie

nte

Co

lab

ora

do

res

Fam

iliar

es,

visi

tan

tes,

mé

dic

os

ext

ern

os

Pro

pie

dad

Ne

goci

o Existen políticas,

procedimientos, guías, planes,

programas protocolos, guías clínicas, buenas

prácticas documentadas;

couching; capacitación; y

personal calificado y capacitado por experiencia y/o

educación

Factibilidad de mejora en cuanto

a tiempo, efectividad y

recursos

Personal de comunidad

ayuda mutua: de hospitales o Secretaría de

Salud, provisiones

Po

sib

ilid

ad

de

Mu

ert

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lesi

ón

Po

sib

ilid

ad

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acc

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Po

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pci

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Se

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ne

cesi

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ce

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áre

as

PFR.1

El personal de vigilancia no sigue en forma consistente el proceso de revisión de los objetos no permitidos en el Servicio de Hospitalización.

R 3 3 3 3 3 1 1 2 2 0 67%

FMS 5 No se cuenta con escaleras de emergencia en caso de fuego y humo en el edificio de

R 3 2 2 2 3 2 2 2 1 2 67%




Hoja: 30 de 201

Subespecialidades.

FMS 8 No se cuenta con salida de emergencia en la planta alta de Servicios Clínicos.

R 3 2 2 2 3 2 2 2 1 2 67%

GLD 3.3

Apego inconsistente a las evaluaciones de las especificaciones de calidad definidas para TODOS los servicios subrogados.

P 3 2 2 2 3 1 2 3 2 0 63%

GLD 3.3

El personal de vigilancia es inconsistente en la revisión de objetos y pertenencias de personas ajenas a la institución que ingresa al área de la dirección de servicios clínicos.

R 3 3 3 3 2 1 2 2 1 0 63%

SQE. 11

Ausencia de definición clara de roles por guardia en la implementación ante una contingencia médica que requiera de soporte vital avanzado.

P 3 3 0 2 3 2 2 3 1 1 63%

AOP 1.2

Falta de estandarización en la evaluación del riesgo de agitación en los servicios de contacto inicial a pacientes (APC y preconsulta).

P 3 3 3 2 1 2 2 2 1 0 59%

FMS 3 Meta 6

Desapego a las recomendaciones para evitar las caídas de pacientes, familiares, visitantes y personal dentro de la institución: uso recurrente del teléfono celular al caminar, portar calzado adecuado y correr dentro de las instalaciones.

R 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 59%

FMS 3 GLD 3.3

No se identifica a personal y estudiantes en formación que ingresa a las instalaciones del INPRF.

R 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 59%




Hoja: 31 de 201

FMS 3 GLD

Acceso de personas al edificio de servicios clínicos con armas y/u objetos punzocortantes

R 3 2 2 2 2 0 1 2 2 3 59%

FMS 3 GLD

Acceso de personas al edificio de servicios clínicos con objetos no permitidos (entre ellos, peligrosos), principalmente al área de hospitalización.

R 3 2 2 2 2 0 1 2 2 3 59%

SQE.4 GLD 3.3

Que las personas que prestan los servicios subrogados de limpieza y seguridad no reciben de forma oportuna y estandarizada la información sobre las funciones o actividades a realizar en el área o servicio clínico asignado.

R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

SQE.4 GLD 3.3


R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

SQE.8

Ausencia de sistematización de un Programa de Orientación sobre el funcionamiento del área o servicio al que es asignado el personal de las empresas que prestan los servicios subrogados de limpieza y seguridad en el Instituto

R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

COP.10.12

Inconsistencia en la reevaluación del riesgo suicida durante el seguimiento de los pacientes en Hospitalización.

P 3 3 0 3 3 0 2 3 2 0 59%




Hoja: 32 de 201

SAD.2.2

No se aplican en forma sistematizada las medidas de seguridad para el paciente en el área de imágenes cerebrales: el ingreso de material de metal, la consideración de alergias y contraindicaciones al medio de contraste, consideraciones del estado clínico relevantes (riesgo de agitación, fuga, trastorno de pánico), presencia de tatuajes (metal en las tintas), uso de marcapasos, prótesis y aditamentos.

P 3 3 1 1 3 2 2 2 1 0 56%

SQE.6

Las evaluaciones por competencias para seleccionar personal clínico de nuevo ingreso no representan las competencias de forma integral que se requieren para ocupar el puesto vacante.

P 3 2 2 2 3 2 1 2 1 0 56%

ACC.1.2

El personal del turno vespertino del servicio de APC (entre 12:00 y 16:00 hrs.) no aplica el triage en el tiempo establecido, tarda más de los 15 minutos estipulados para que se lleve a cabo; lo cual deriva en retraso en el tiempo de atención

P 3 2 0 1 3 2 3 2 1 0 52%

ACC.1.2

Retraso en la atención de pacientes en el servicio de APC. Concentración de pacientes considerable en el turno matutino al no aplicar el triage de manera más eficiente.

P 3 2 0 1 3 2 3 2 1 0 52%

GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de limpieza desconoce los estándares de calidad relacionados con la

P 3 2 2 2 3 1 0 3 1 0 52%




Hoja: 33 de 201

limpieza de áreas específicas (oficinas, consultorios, laboratorios). El proceso se realiza de forma homogénea independientemente del lugar.

GLD 3.3

El servicio de vigilancia no realiza la delimitación del acceso a las distintas áreas de familiares, pacientes y usuarios circulan libremente en todas las instalaciones, incluida la Dirección General.

R 3 2 2 2 3 1 1 2 1 0 52%

SAD.2.6 SAD.2.9

En relación al programa de gestión de equipo y tecnología biomédica, falta de apego al proceso de control y toma de medidas ante avisos de peligro y fallas de los equipos, además de las acciones a seguir.

P 3 2 0 0 3 3 3 2 1 0 52%

SQE. 9

Aplicar la evaluación del desempeño sobreestimando la actuación real del trabajador(a) clínico imposibilitando la detección de áreas de oportunidad. Por lo tanto no existe una identificación fidedigna de las necesidades de capacitación. No existe congruencia entre las áreas de oportunidad de mejora y la necesidad de capacitación planteada por el trabajador clínico.

P 3 3 0 0 3 2 2 2 2 0 52%

ACC.4

Que la institución a donde se lleva al paciente para continuar la atención en otro establecimiento no cuente con la disponibilidad de cama para continuar la atención y sea

P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 1 48%




Hoja: 34 de 201

necesario recurrir a otra institución para una segunda opción, u opción de atención en institución privada.

FMS 8

Tamaño insuficiente del elevador de subespecialidades para el traslado de un paciente en camilla.

R 3 2 2 0 3 0 2 0 1 3 48%

GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de limpieza no realiza distinción entre el equipo (guantes, cubrebocas) a utilizar dependiendo del área o tarea de limpieza (baño, oficina, laboratorios, consultorios, hospital, etc.).

P 3 2 2 2 3 1 0 2 1 0 48%

GLD3.3

El servicio subrogado de alimentos no registra en forma estandarizada las supervisiones de los estándares de calidad, tampoco realiza el seguimiento, por lo tanto tampoco se cuenta con un análisis posterior

P 3 2 2 2 3 0 1 2 1 0 48%

Meta 5 GLD 3.3

Apego inconsistente al protocolo de higiene de manos en el personal subrogado del comedor (durante el contacto y preparación de alimentos)

P 3 2 2 2 3 0 1 2 1 0 48%

PFR.1

Apego inconsistente al proceso de revisión con respecto a los objetos no permitidos en el Servicio de Hospitalización Personal Médico APC, Hospitalización Personal de Enfermería en Hospitalización Personal de Enfermería APC Personal de Trabajo Social en Hospitalización

R 3 3 2 2 2 1 0 2 1 0 48%




Hoja: 35 de 201

Trabajo social en Consulta Externa

SQE.7

Autorizar cambios de jornada y horario laboral al personal clínico sin considerar las necesidades del servicio.

P 3 2 1 0 3 2 2 2 1 0 48%

PCI 10

Riesgo de infecciones asociadas por omisión en la higiene de manos en el personal que se encuentra preparando y/o sirviendo alimentos en el área de cocina

R 3 2 2 1 3 0 2 2 1 0 48%

PCI 4 Meta 5

Los pacientes que regresan de permisos especiales a hospital adquieran una infección en la comunidad y al REINGRESAR, puedan contagiar a pacientes hospitalizados

R 3 2 2 1 3 0 2 2 1 0 48%

FMS 5

Ausencia de una metodología con criterios más objetivos para la identificación de las áreas con mayor riesgo de incendio, con la definición de protocolos de evacuación específicos de acuerdo con los niveles de riesgo en cada área.

P 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 47%

MMU6.3

Error en la transcripción de los cambios farmacológicos consignados en la hoja de indicaciones médicas en hospitalización. No se actualizan las indicaciones médicas.

P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 0 44%

FMS 5

Ausencia de un plan de acción específico para la salida segura de las instalaciones de pacientes vulnerables

P 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 44%




Hoja: 36 de 201

(pacientes de la tercera edad, embarazadas, con limitación física).

GLD 3.3

En los reportes de supervisión del mantenimiento de la limpieza de los baños de la DSC se registran en forma consistente hallazgos relevantes: obstrucción de entradas, falta de higiene, derrame de agua. No se realiza seguimiento o atención adecuada, principalmente en el edificio de subespecialidades.

P 3 2 2 2 3 0 0 2 1 0 44%

GLD 3.3

Falta de comunicación de los hallazgos de la supervisión de los estándares de calidad a las autoridades/ mandos superiores (todos y cada uno de los servicios subrogados: ropería, alimentación, vigilancia, limpieza y RPBI)

P 3 2 1 1 3 1 1 2 1 0 44%

Meta 1

El médico anestesiólogo no identifica al paciente de acuerdo a las políticas institucionales antes del procedimiento de anestesia en el área de TEC.

R 3 3 0 0 3 0 2 2 2 0 44%

Meta 5 GLD 3.3

El personal de servicio subrogado de limpieza presenta un apego inconsistente al protocolo de lavado de manos, no lo realiza en los momentos oportunos.

P 3 2 2 2 3 0 0 2 1 0 44%

MMU6.1

En Hospital, al extender la implementación de recursos informáticos, se presenta el mal hábito de “copiar y pegar”, sin que se registren los cambios realizados en la prescripción en

P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 0 44%




Hoja: 37 de 201

notas de evolución, en el expediente clínico o indicaciones médicas.

MMU6.4

Discrepancias notables en los tratamientos farmacológicos prescritos en el periodo de transición entre el egreso de hospital y el seguimiento del paciente, en evidencia al recibir su primera consulta externa subsecuente y verificar. Dificultades para realizar un seguimiento adecuado de la conciliación entre hospital y consulta externa (retraso en entrega de expedientes).

P 3 2 0 0 3 2 0 3 2 0 44%

MMU6.5

La historia farmacológica del tratamiento del paciente se recaba en forma incompleta en hospitalización. No se sigue un proceso estandarizado en forma consistente (Idoneidad).

P 3 2 0 0 3 2 0 3 2 0 44%

MMU9

Seguimiento inconsistente del tratamiento farmacológico, no se identifican o reportan RAMS a COFEPRIS sospechas de reacciones adversas a los medicamentos en forma fidedigna para la institución, en Hospitalización y Consulta Externa.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 3 0 44%

PFR.1 GLD 13.3

El personal del servicio subrogado de vigilancia no lleva a cabo en forma consistente el protocolo de atención a pacientes vulnerables y pacientes de alto riesgo.

P 3 2 1 1 3 2 0 2 1 0 44%




Hoja: 38 de 201

PFR.1.5

El personal de las diferentes áreas no realiza el seguimiento de los procesos de atención a los pacientes vulnerables y/o pacientes de alto riesgo; sin embargo, la mayoría del personal identificó en qué documento se registra a los pacientes vulnerables. Personal Médico APC, Hospitalización Personal Médico de Consulta Externa Personal de Enfermería APC Personal de Trabajo Social en Hospitalización Personal de Trabajo Social en Consulta Externa

P 3 2 1 1 3 2 0 2 1 0 44%

SQE.6

Dificultades de comunicación efectiva entre la Subdirección de Administración y Desarrollo de Personal y la Dirección de Servicios Clínicos para definir las competencias específicas para el personal clínico conforme al puesto y área de adscripción.

P 3 2 1 1 3 1 1 2 1 0 44%

SQE.8

Retraso en la adaptación e integración del personal clínico de nuevo ingreso o con cambio de adscripción al área de asignación o reasignación, por la falta de un Programa Institucional de Inducción al Puesto consistente.

R 3 2 1 1 2 2 2 1 1 0 44%

ACC.3

Ausencia de apego al protocolo para el manejo del paciente con riesgo de abandono hospitalario sin autorización médica en el

R 3 3 2 0 1 1 1 3 2 0 44%




Hoja: 39 de 201

momento de acudir a terapia recreativa y al momento de recibir atención en el servicio de APC (turno vespertino).

COP.10.9 PFR.1.4

En el Instituto (Consulta Externa) no se cuenta con protocolos específicos que determinen las intervenciones inmediatas del personal de salud, cuando un paciente agitado agrede al personal de salud, a otro paciente o un familiar.

P 2 3 2 2 3 1 2 2 2 0 44%

FMS 8 No se cuenta con salida de emergencia en la planta alta de Servicios Clínicos.

R 3 1 1 2 3 2 1 2 2 3 42%

FMS 3 Meta 6

Falta de continuidad en la supervisión de la condición y deterioro de las cintas antiderrapantes en los baños de las habitaciones de los pacientes hospitalizados.

P 2 2 2 2 3 1 1 2 2 2 42%

FMS 5

Desapego al proceso para la reducción de riesgo de incendio antes, durante y después de una construcción, donde no se cuenta extintores, señalamientos y cintas de precaución.

R 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 42%

FMS 8 Meta 6

Existencia de contactos en el piso en los edificios de Gobierno y nuevas aulas de Enseñanza.

R 2 1 1 2 3 2 1 2 2 3 42%

COP.10.12

Apego inconsistente al proceso de enlace de continuidad entre el personal médico y de enfermería al momento de reportar los signos de alarma de paciente.

P 3 3 0 0 3 0 1 2 1 0 41%




Hoja: 40 de 201

PCI.8

Que el material de desecho que estuvo en contacto con pacientes infectocontagiosos permanezca en los tratamientos más de 24 horas.

R 3 2 1 1 2 0 2 2 1 0 41%

ACC.1.2

En el manual de procedimientos de hospital y de enfermería indica que los signos vitales se deben tomar después de llevado a cabo el triage y asignación de colores; sin embargo, en el turno matutino el personal de enfermería primero toma los signos vitales, y después se lleva a cabo el triage. No aplican el procedimiento correctamente (apego inconsistente a los procesos).

P 3 1 0 0 3 1 3 2 1 0 41%

ACC.4

Comunicación no efectiva con el personal médico del establecimiento externo que recibe al paciente que es trasladado, ya que no se le entrega ningún informe por escrito, la comunicación solo se realiza de manera verbal.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

GLD 3.3

Inadecuado sistema de control al acceso principal a las instalaciones (puerta de DSC), ingreso de personal ajeno sin estar registrado.

R 3 1 1 1 2 2 1 2 1 0 41%

Meta 5 GLD 3.3

No se documenta la reasignación del personal del cocina/comedor con exámenes positivos (para E. Coli), tampoco se documentan medidas de seguridad específicos y por lo tanto no hay seguimiento.

P 3 1 1 1 3 0 1 3 1 0 41%




Hoja: 41 de 201

Meta 5

Inconsistencia de la higiene de manos por parte del personal de enfermería y médicos, antes y después de tener contacto con el paciente (hospital).

R 3 2 2 1 3 0 0 2 1 0 41%

MMU6.1

Guías de atención y protocolos. El abuso en la prescripción de benzodiacepinas, prescripciones durante periodos largos de tiempo sin encontrar algún tipo de justificación para continuar y por lo tanto señalar su terminación (idoneidad en Consulta Externa).

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

MMU6.4

Dificultades para la implementación del seguimiento del tratamiento del paciente en la consulta externa: cambio de médico residente tratante, no se integra consistentemente la información que proviene de las interconsultas. No se consideran cambios en la prescripción en otros servicios cuando el paciente tiene varias citas el mismo día y no se cuenta con el expediente físico en alguna de sus consultas.

R 3 2 0 0 2 2 0 3 2 0 41%

MMU9

Ajustes de dosis o inicios de medicamentos con escaso seguimiento en APC/ consulta externa por una consulta subsecuente muy lejana en el calendario.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

MMU9

En el expediente Clínico, no se documenta la respuesta al tratamiento en un apartado específico, por lo tanto en Hospital, la falta de respuesta

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%




Hoja: 42 de 201

no está considerada como una RAM.

MMU9

Personal médico y de enfermería en hospitalización no realizan en forma consistente el proceso del reporte de eventos, errores y cuasifallas de medicación.

R 3 3 0 0 2 2 0 2 2 0 41%

FMS 3

Fallas en la planeación y comunicación a las áreas involucradas donde se va a realizar una remodelación o construcción.

P 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 40%

FMS 7

Falta de apego al protocolo para garantizar el suministro de energía eléctrica continúo en servicios clínicos ante una emergencia. Ausencia de definición y priorización de áreas.

R 2 1 1 1 3 2 3 2 1 2 40%

ACC.2

El personal de enfermería durante los cambios de turno no sigue el proceso de entrega del paciente de acuerdo a las especificaciones de la condición clínica del paciente y el personal que recibe el cambio de turno, no establece los mismos criterios de recepción de información.

P 3 2 0 1 3 1 0 2 1 0 37%

ASC.4

Previo a iniciar el procedimiento de TEC el anestesiólogo no realiza la pre valoración con la finalidad de determinar si el paciente está en las condiciones de continuar con el procedimiento de anestesia.

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%

ASC.4 Meta 4

El médico anestesiólogo no verifica el funcionamiento de los

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%




Hoja: 43 de 201

equipos y los insumos previo a cada procedimiento de TEC. Además tampoco realiza el protocolo universal de manera consistente.

ASC.5.3

En el momento del alta del paciente de acuerdo con la escala Aldrete queda poco claro cuando se realiza el alta por parte de anestesiología, sí es cuando el paciente egresa hacia el área de observación/recuperación, o cuando el paciente egresa de observación hacia su habitación,

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%

FMS 3

Falta de apego al protocolo de inspección de sujeción en todos los equipos de computo a los escritorios en el área de Servicios Clínicos. Riego de agresión por parte de un paciente a personal o familiar.

R 2 1 1 2 2 3 2 1 2 1 37%

FMS 4

El personal de nuevo ingreso de mantenimiento no presenta apego a los criterios para el control y destino final de los residuos químicos peligrosos (CRETI). En forma específica durante las fases de su etiquetado y traslado al almacén temporal.

P 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 37%

MCI.8

Tuberías e instalaciones de electricidad obsoletas sin protocolo consistente de mantenimiento preventivo y correctivo en el área específica de almacenamiento de expedientes clínicos.

R 3 1 0 0 1 3 3 1 1 0 37%

Meta 6 El personal de enfermería NO R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%




Hoja: 44 de 201

reevalúa el riesgo de caídas posterior a un procedimiento de anestesia.

Meta 6

El personal de enfermería no reevalúa a los pacientes en cada cambio de área, servicio, o turno, tampoco consigna en la hoja de registro correspondiente.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%

Meta 6

No se da cumplimiento a las políticas establecidas para la revaluación de caídas en pacientes que se sometieron al procedimiento anestésico.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%

MMU4

No se considera en forma consistente la retroalimentación de la fase de control; referente a seguridad, efectividad, para la conformación del listado de medicamentos de cuadro básico.

R 3 1 0 0 2 3 0 2 2 0 37%

MMU6.1

No se lleva a cabo el protocolo de evaluación inicial en el paciente que recibe un medicamento de reciente introducción al cuadro básico (referencia para la fase de seguimiento, selección y adquisición).

R 3 2 0 0 2 2 0 2 2 0 37%

MMU6.3

El proceso de transcripción no se realiza en forma consistente en un momento específico definidos por enfermería: revisión de indicaciones médicas.

P 3 2 0 0 3 1 0 2 2 0 37%

MMU6.5

No se implementado el proceso de idoneidad en la prescripción: considerando medicamentos concomitantes ALERGIAS,

P 3 2 0 0 3 2 0 2 1 0 37%




Hoja: 45 de 201

CONTRAINDICACIONES

SAD.2.6

Apego inadecuado al protocolo de verificación del correcto funcionamiento del desfibrilador de carro rojo.

P 2 3 0 0 3 3 3 2 1 0 37%

SQE.12

No se realiza seguimiento médico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo en el Bioterio.

P 3 0 3 0 3 0 0 1 1 2 37%

SQE.6

Seleccionar candidatos(as) para cubrir servicios clínicos sin las competencias específicas solicitadas por el perfil del o los puestos vacantes.

P 2 2 2 2 3 2 1 2 1 0 37%

PCI 13

Prevalencia de microorganismos infecciosos en salas de tratamientos de hospitalización después del egreso del paciente.

P 3 1 1 1 3 1 0 2 1 0 37%

PCI 4 Meta 5

Exista el contagio de enfermedades respiratorias virales en temporada invernal en el área de consulta externa

R 3 1 1 1 2 0 2 2 1 0 37%

PCI.13

Existan microorganismos infecciosos en la ambulancia después de un traslado de pacientes.

P 3 1 1 1 3 1 0 2 1 0 37%

COP.10E

Falta de estandarización de la respuesta inmediata ante una emergencia en el servicio de consulta externa, comunicación y respuesta efectiva entre CE y APC.

P 2 2 2 2 3 1 1 2 1 0 35%

FMS 3

Ausencia de especificaciones de calidad al proveedor que lleva a cabo una remodelación y construcción.

P 2 1 1 1 3 1 1 2 2 2 35%




Hoja: 46 de 201

FMS 3

Falta de planeación para priorizar áreas de construcción y remodelación en servicios clínicos.

P 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 35%

FMS 3

Incumplimiento en las especificaciones de calidad para el uniforme del personal subrogado de comedor, ya está elaborado con un mayor porcentaje de poliéster y es más inflamable.

R 2 2 2 0 2 1 1 2 2 2 35%

FMS 3

Las sustancias químicas peligrosas se acumulan en espacios no adecuados en los laboratorios de investigación de neurociencias y adicciones que realizan técnicas de biología molecular

R 2 2 2 0 2 2 1 2 2 1 35%

FMS 4

Desapego en el protocolo de utilización del equipo de protección personal (guantes, bata, googles) en los laboratorios de Investigación de Neurociencias.

R 2 2 3 0 3 1 0 2 2 1 35%

ASC.3

Se cuenta con los insumos y equipos para el procedimiento de anestesia, sin embargo, cuando los pacientes pasan al área de observación/recuperación no se cuenta monitor, en el área de recuperación.

P 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 1 MMU 6.1

Incumplimiento en el proceso de prescripción; los requisitos que debe contener la prescripción acorde la legislación aplicable vigente. Llenado de recetarios en forma incompleta, errores recurrentes en la fecha,

P 3 2 0 0 3 1 0 2 1 0 33%




Hoja: 47 de 201

identificación del paciente y nombre comercial del medicamento (Consulta Externa y Hospital).

ACC

Durante la trasferencia de pacientes de APC a tratamiento el área médica omite el SBAR durante la entrega al personal de enfermería.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

ACC

Falta de implementación del SBAR durante la trasferencia de pacientes de consulta externa al área de APC.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

Meta 2

Omisión de la implementación del protocolo en las indicaciones / órdenes verbales por parte del personal médico, técnico y de enfermería de Imágenes Cerebrales

R 3 1 0 1 3 0 0 2 1 1 33%

Meta 3

El personal de Medicina Nuclear puede equivocarse en la inyección de un radiofármaco y condicionar un evento adverso por estudio incorrecto; al no seguir un apego adecuado al protocolo de doble verificación.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

Meta 3

El personal del área de Medicina Nuclear es el mínimo requerido para realizar la doble verificación de radiofármacos; por lo que en ausencia de algún integrante no sería posible realizarla.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

Meta 4

El médico anestesiólogo no informa el plan de tratamiento y riesgos del paciente durante la recuperación de la anestesia al personal médico y de enfermería.

R 3 1 0 0 3 0 1 2 1 1 33%




Hoja: 48 de 201

Meta 5

Inconsistencia de la higiene de manos durante los 5 momentos del personal de enfermería y médicos en los tratamientos de hospital.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

No existe sistematización en la técnica de lavado de manos por el personal técnico, medico y de enfermería en el área de Imágenes Cerebrales.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

No existen registros del lavado de manos en el personal médico y paramédico del área de consulta externa.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

Omisión de la técnica de lavado de manos por el anestesiólogo en el servicio de TEC para la colocación del catéter corto.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 6

El personal técnico y médico de Imágenes Cerebrales no conoce el proceso para evaluar el riesgo de caídas.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

MMU4

Ausencia de implementación del protocolo de monitoreo de la respuesta de los medicamentos. No existe comunicación efectiva con la fase de control/ seguimiento.

R 3 2 0 0 2 1 0 2 2 0 33%

SQE.12

Carencia de esquema de vacunas para el personal expuesto a enfermedades de trabajo, acorde a la evaluación de riesgos por perfil de puesto (personal clínico en el laboratorio, área de bioterio, mantenimiento).

P 3 0 3 0 3 0 0 1 1 1 33%

PCI 12 Los medicamentos multidosis utilizados en hospitalización tengan degradación por la

P 3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 33%




Hoja: 49 de 201

ruptura de la red fría (cadena de frío)

FMS 3

Ausencia de supervisión al proveedor para el cumplimiento de las medidas básicas de seguridad (señalamientos de precaución, equipo mínimo de protección, extintores) durante la remodelación y/o construcción.

R 2 1 2 0 2 2 1 2 2 1 32%

FMS 5

Apego insuficiente a las acciones a seguir para la contención y extinción de fuego y humo así como el protocolo de roles y responsabilidades en caso de incendio.

P 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 32%

SAD.2.6

El personal entrevistado (técnico y de enfermería) no sigue sistemáticamente el programa de gestión de equipo, en particular: las acciones a seguir durante una situación de emergencia donde se ponga en riesgo la seguridad del paciente y el manejo del equipo y la tecnología biomédica.

R 2 2 1 0 2 3 2 2 1 0 32%

SAD.2.9 El personal entrevistado (técnico y de enfermería) no lleva a cabo el programa de calidad interno.

R 2 2 1 0 2 3 2 2 1 0 32%

SQE. 9

Aplicar la evaluación del desempeño sin un cronograma/planeación adecuada en tiempo para aprovechar las áreas de oportunidad relevantes en el/la trabajadora clínica.

P 2 1 1 1 3 2 2 1 2 0 32%

ACC.4 Que el personal de enfermería no sigue en forma estandarizada el proceso de

P 2 2 0 0 3 2 0 2 3 0 30%




Hoja: 50 de 201

enlace de continuidad en la atención (signos vitales, evaluación riesgo caídas, evaluación dolor, somatometría).

COP.10E

No se consignan variables para la identificación de riesgo metabólico (exploración física), en pacientes con conductas alimentarias en riesgo (desnutrición, sobrepeso u obesidad), en la Consulta Externa

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

COP.7

No todo el personal de enfermería aplica el procedimiento de identificación de pacientes durante fines de semana, días festivos y turno vespertino al momento de la dotación de alimentos.

P 3 1 0 0 3 1 0 2 1 0 30%

SQE 12

Pinchazos del personal de laboratorio clínico al momento de realizar la venopunción en el área de servicios clínicos..

P 2 2 3 0 3 0 1 2 1 0 30%

FMS 7

Dificultad para evacuar utilizando una camilla desde el primer piso del edificio principal de Servicios Clínicos.

R 2 2 2 1 3 0 0 0 2 2 30%

FMS 8

Falta de actualización del plan de contingencia con Tarjetas de Acción en toda la institución, para saber qué hacer en caso de fuego y humo.

R 2 1 1 0 2 0 1 2 2 3 30%

FMS 8

Falta de apego a los procedimientos operativos para respuesta de emergencias en servicios clínicos, en los turno nocturnos y fines de semana

P 2 1 1 0 2 0 1 2 2 3 30%




Hoja: 51 de 201

GLD 3.3

Falla en la comunicación efectiva entre el servicio subrogado de comedor y el servicio de nutrición, lo cual lleva a desperdicio de alimentos y dotaciones de dietas en forma inadecuada.

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

GLD 3.3

La persona responsable de ropería se hace cargo también de la limpieza del lugar, recibe y verifica las condiciones de entrega de ropa de cama. No aplica los estándares para verificar adecuadas condiciones de higiene en la recepción.

P 3 1 0 0 3 0 0 3 1 0 30%

GLD 3.3 Meta 1

En el suministro de alimentos a los pacientes en el área de hospitalización no hay apego en forma consistente a la Meta 1. Turno vespertino, fines de semana y días festivos.

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1

El personal de hospital no aplica la identificación del paciente durante la administración de medicamentos.

R 3 0 1 1 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1

El personal técnico de Imágenes cerebrales no aplica la correcta identificación del paciente en los estudios de gabinete inmediatamente antes del inicio del mismo.

R 3 1 1 0 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1 GLD 3.3

En el suministro de alimentos a los pacientes en el área de hospitalización no hay apego en forma consistente a la meta 1. Turno vespertino, fines de semana y días festivos.

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 5 GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de vigilancia no

P 3 1 0 1 3 0 0 2 1 0 30%




Hoja: 52 de 201

realiza lavado de manos después de recibir o entregar pertenencias de los familiares y pacientes que ingresan a la DSC.

Meta 6 El médico anestesiólogo en TEC no realiza el alta del paciente de acuerdo a la escala de Aldrete.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 1 30%

Meta 6

No existe un formato para la reevaluación de caídas en el servicio de imágenes posterior a un procedimiento anestésico.

P 3 0 0 0 3 0 0 3 2 0 30%

MMU4

Errores en el cálculo de la cantidad de medicamento solicitado, lo cual pueda ocasionar desabasto o que el medicamento caduque sin ser desplazado. El análisis de patrones y tendencias en la prescripción no se incluye en el análisis para la toma de decisiones en el pleno del SC Cuadro Básico.

P 3 1 0 0 2 2 0 2 1 0 30%

MMU4

Retraso en la adquisición de medicamentos por falta de cumplimiento de los proveedores. Incrementa los costos al tener que recurrir a compras externas. Dificultando la adquisición de medicamento controlado y los calificados como de alto riesgo que no se encuentra disponible en farmacias (compra externa).

R 3 1 0 0 2 2 0 2 1 0 30%

MMU5 Meta 1

No se encuentra implementado el proceso de etiquetado del medicamento que cumpla con datos de identificación del paciente: nombre, fecha de

P 3 1 0 0 3 1 0 2 1 0 30%




Hoja: 53 de 201

nacimiento, número de cama y tratamiento (gavetas de los pacientes en los tratamientos).

MMU9

Ausencia de seguimiento farmacológico específico y adecuado para pacientes embarazadas. No se canalizan en forma oportuna a la clínica de genética psiquiátrica y biología molecular (consulta externa)

P 2 3 0 0 3 2 0 2 2 0 30%

SQE. 9

Apego inconsistente por parte del área clínica a los criterios establecidos para la detección de necesidades de capacitación.

R 2 2 1 1 2 2 1 1 2 0 30%

SQE.7

Reasignar personal clínico a otra área o servicio sin la verificar si cubre las competencias requeridas por el mismo; cambio de área administrativa a área clínica.

P 2 1 1 1 3 2 1 2 1 0 30%

ASC.4

Se observa en el expediente que se cuenta con la valoración pre-anestésica sin embargo no está llena completamente, principalmente en los signos vitales y los fármacos recomendados a suspender previo al procedimiento, en pacientes que recibirán TEC.

P 2 2 1 1 3 0 1 2 1 0 27%

FMS 3

El personal del servicio subrogado de limpieza no utiliza el equipo de protección personal completo para el desempeño de sus actividades, principalmente para la limpieza de los baños del Instituto.

R 2 2 2 0 2 1 0 2 1 1 27%




Hoja: 54 de 201

FMS 8

Falta de protocolos adecuado de revisión del funcionamiento de servicios de comunicación en el centro de operaciones ante emergencias (COE): falla en el internet, radios de comunicación y equipos de cómputo.

R 2 1 0 0 2 0 1 2 2 3 27%

MMU9

Comunicación no es efectiva al momento de dar información al paciente con respecto al uso de sus medicamentos, por lo tanto hay inconsistencias entre la prescripción y la toma del medicamento en casa: pobre apego al tratamiento. En consulta Externa, no se realiza psicoeducación o se proporciona información suficiente en relación a la administración de los medicamentos (alimentos, tabaquismo, horarios, concomitantes y toma en forma simultánea)

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU9

Dificultades en la implementación del proceso para la monitorización de la respuesta y seguridad de los medicamentos de reciente introducción al cuadro básico.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU9

En hospital, el seguimiento no es constante en relación a la solicitud de estudios de laboratorio para evaluar reacciones adversas a medicamentos, o de solicitarse no se documenta el análisis derivado en el expediente clínico.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%




Hoja: 55 de 201

MMU9

Seguimiento inconsistente del tratamiento farmacológico, no se identifican o reportan RAMS a COFEPRIS sospechas de reacciones adversas a los medicamentos en forma fidedigna para la institución, en hospitalización.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

ASC.3

En el área de Imágenes cerebrales, en el procedimiento de protocolo universal no participa todo el personal, solo enfermería y el médico anestesiólogo y el protocolo incluye al técnico y al médico (en caso de que no sea así deberá de corregirse el formato).

P 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1

Durante la permanencia del tratamiento del usuario pediátrico no se identifica con una etiqueta con base a las políticas establecidas por el instituto (fecha de nacimiento y nombre completo).

R 3 0 0 1 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1

No se realiza la correcta identificación del paciente; antes de suministrar las dietas por el personal de enfermería y de comedor en el turno nocturno.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1

Procedimiento incorrecto en pacientes pediátricos por falta de etiqueta de identificación, en el área de Imágenes Cerebrales.

R 3 0 0 1 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1 y 3 MMU

6.1

Apego inconsistente en la implementación del procedimiento seguro de prescripción de medicamentos,

P 3 1 0 0 3 1 0 1 1 0 26%




Hoja: 56 de 201

con todas las barreras de seguridad definidas a priori. Personal médico no aplica las políticas específicas de distinciones en prescripciones. cuasifallas en nombre del medicamento, dosis, paciente correcto. Especiales: PRN, PVM, Medicamentos de alto riesgo.

Meta 2

Error en la administración de medicamentos al no confirmar la indicación verbal por parte de enfermería en el servicio de APC

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 3

Inconsistencia en el apego de la doble verificación antes de la administración de medicamentos de alto riesgo en los servicios de la subdirección de hospital.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 4

Que no exista personal suficiente para realizar el protocolo universal antes de un estudio de medicina nuclear.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

MMU4

El listado de medicamentos disponibles no se encuentra en accesible en forma consistente e inmediata para quienes prescriben.

R 3 1 0 0 2 0 0 2 2 0 26%

Meta 5 PCI 6

El lavado de manos en el área de TEC se omita antes del manejo de equipo reusable

R 2 2 1 1 2 0 2 1 1 0 25%

Meta 1 FMS 3

Variabilidad y desapego en el proceso para la correcta identificación de pacientes y familiares de lunes a viernes, en servicios clínicos durante el turno matutino

R 2 1 0 2 2 0 1 2 2 0 25%




Hoja: 57 de 201

MMU9

No se realiza un seguimiento/control adecuado del tratamiento, considerando variantes de genéricos, presentaciones o dosis.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 1 0 25%

FMS 6 Falta de registro en libretas de control de errores en equipos de soporte de imagen.

R 1 2 2 0 3 3 3 2 2 1 22%

FMS 7

Acceso limitado por la jardinera para agilizar la llegada al punto de reunión ante una emergencia en el área de Servicios Clínicos.

R 2 1 1 1 2 0 0 0 2 2 22%

GLD 3.3

En relación al servicio subrogado de ropería (especificaciones de calidad): se ha detectado ropa de cama debidamente identificada (etiquetada) y en condiciones de limpieza definidas

P 2 2 0 0 3 1 0 2 1 0 22%

MCI.4 Documentación con fechas de baja vencidas que no han podido ser liberadas del archivo

P 3 0 0 0 1 0 0 1 3 1 22%

MCI.8

Expedientes clínicos entregados al personal médico que no son devueltos en los tiempos establecidos

R 3 2 0 0 2 0 0 1 1 0 22%

Meta 1

Los médicos residentes del área de TEC no conocen y no aplican la correcta identificación del paciente antes de iniciar el procedimiento.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 1

Registro incorrecto de los datos de identificación del paciente en las hojas de registros clínicos de enfermería por el turno nocturno.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 2 El personal de imágenes no conoce en qué casos puede aceptar indicaciones/ órdenes

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%




Hoja: 58 de 201

verbales.

Meta 2

El personal médico que emitió la indicación verbal en APC, no confirma por escrito en el formato de registro de indicaciones verbales.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 3

No se cuenta con un proceso estandarizado para la preparación y /o administración de electrolitos concentrados.

R 2 1 0 0 3 0 0 2 2 1 22%

Meta 4

Durante el procedimiento anestésico, y debido a sus características, el médico anestesiólogo informa al personal de enfermería los medicamentos y la dosis que está administrando para su registro en la bitácora; sin embargo, esta información no es verificada por el personal que lo realiza.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 4

El médico anestesiólogo no realiza la verificación de disponibilidad de medicamentos; funcionalidad y condiciones óptimas del equipo antes de un procedimiento de anestesia en el área de TEC.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 4

El médico anestesiólogo, el médico residente y el personal de enfermería no confirman el nombre del paciente inmediatamente antes de iniciar el procedimiento en el área de TEC.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 4

El personal de enfermería, médicos y anestesiólogo no realizan una pausa antes de iniciar el procedimiento de TEC

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%




Hoja: 59 de 201

para confirmar de manera verbal que es el paciente correcto, procedimiento correcto y para prevenir eventos críticos.

Meta 4

El personal de enfermería, médicos, radiólogo y anestesiólogo no realizan una pausa antes de iniciar el procedimiento en el servicio de imágenes cerebrales para confirmar de manera verbal que es el paciente correcto y para prevenir eventos críticos.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

MMU8.1

Inconsistencia en la implementación del proceso de administración de medicamentos (en los 8 correctos: identificación del paciente correcto, dosis correcta).

P 2 2 0 0 3 2 0 1 1 0 22%

SQE.14

Desconocimiento por parte del personal en formación de la guía académica que oriente sus actividades en el Instituto.

R 2 1 1 1 2 1 1 1 1 0 22%

SQE.4

Omisión en la entrega oportuna de las funciones y responsabilidades específicas que le competen al personal clínico de nuevo ingreso o reasignado por parte del área de adscripción.

R 2 1 1 1 2 1 1 1 1 0 22%

SQE.4

Omisión en la entrega oportuna de las funciones y responsabilidades específicas que tienen permitidas con o sin supervisión, las y los estudiantes que están en un Programa Educativo por parte de la Dirección de Enseñanza.

R 2 1 1 1 2 1 1 1 1 0 22%




Hoja: 60 de 201

SQE.8

El personal clínico de nuevo ingreso no asiste a la orientación general que se imparte sobre la Administración Pública Federal y el Instituto para favorecer su incorporación y adaptación a la organización.

R 3 1 1 0 2 0 0 1 1 0 22%

PCI 7

En el traslado de ropa limpia de la lavandería externa a la institución se mezcle con ropa sucia/contaminada

P 3 1 1 0 2 0 0 1 1 0 22%

FMS 6

Hacer un mal uso del equipo médico que se encuentra en el área de TEC, usado por personal médico y de enfermería (desfibrilador, ventilador, monitor de signos viales, aspirador y electroestimulador).

R 1 2 1 0 3 3 3 2 2 1 21%

FMS 6 Omisión en el reporte de falla de equipo de alta tecnología.

P 1 1 1 0 3 3 3 2 2 1 20%

MCI.16 Expediente clínico solicitado no disponible al personal médico y no médico autorizado

P 2 2 0 0 2 0 0 1 1 2 20%

MCI.2

El personal que registra información financiera procesada en el sistema informático de la administración cuenta con mecanismos de operación débiles de protección de datos personales.

R 2 0 2 0 1 0 0 3 2 0 20%

Meta 3

Inconsistencia en el proceso de la doble verificación durante el proceso de administración en el turno vespertino y nocturno por el personal de enfermería.

R 2 1 0 0 3 0 0 2 2 0 20%

MMU4 Apego incompleto a los criterios específicos y contextualizados a la institución para incluir y/o

R 2 1 0 0 2 1 0 2 2 0 20%




Hoja: 61 de 201

eliminar medicamentos de la lista de cuadro básico. El análisis de patrones y tendencias en la prescripción no se incluye en el análisis para la toma de decisiones en el pleno del SC Cuadro Básico.

PFR.6

No se lleva a cabo adecuadamente el proceso de informar al paciente y sus familiares sobre el Consentimiento Informado en las áreas de: Tratamientos en hospitalización, APC. Clínicas de subespecialidades (piso 2, 4 y geriatría, ninguna recuerda que le hayan informado eso del consentimiento informado en ningún momento de la atención.

R 2 1 0 1 2 1 0 2 1 0 20%

SQE.12

El equipo de protección personal, no se adquiere conforme a los requerimientos técnicos y normativos, así como acorde a la evaluación de riesgos por perfil de puesto.

P 2 0 2 0 3 1 0 1 1 0 20%

COP.8

No se identifica un parámetro de tiempo de medición en intervalos en el área de hospital, una vez que el paciente presenta dolor la reevaluación queda a juicio del clínico.

R 3 1 0 0 1 0 0 2 1 0 19%

MCI.2

Expedientes Clínicos no cuentan con una carátula de clasificación donde se indique que la información contenida es confidencial

P 3 1 0 0 1 0 0 2 1 0 19%

PFE.2.1 Falta de vinculación entre el personal de salud de las

R 3 1 0 0 1 0 0 2 1 0 19%




Hoja: 62 de 201

diferentes áreas sobre el tipo de intervención que requiere desde el punto de vista profesional, es decir, se toman decisiones de manera aislada, sin que otros profesionales tengan conocimiento de los seguimientos.

FMS 6

Desinterés por correos y notificaciones de riesgo en los equipos, enviados por jefatura o compañía.

R 1 1 0 0 2 3 3 2 2 1 17%

FMS 6 Directorios desactualizados para un reporte de equipo.

P 1 1 0 0 3 3 2 2 2 1 17%

FMS 6 Falta de participación del personal operativo en programas internos de reporte.

R 1 1 0 0 3 3 2 2 2 1 17%

FMS 6

Uso inadecuado de los conectores de emergencia en las áreas con equipo biomédico que requiere conexión continua en el área de TEC.

P 1 1 1 0 3 3 1 2 2 1 17%

MCI.1

Fuentes de información prioritarias recolectadas de forma inadecuada para la consecución de los objetivos de la entidad con un enfoque en la seguridad del paciente

R 2 1 0 0 3 0 0 1 2 0 17%

MCI.17

Información referente a la identificación del usuario (paciente) contenida en el expediente clínico incorrecta, incompleta y/o de mala calidad

R 2 2 0 0 3 0 0 1 1 0 17%

MCI.19

Expedientes clínicos evaluados no cumplen con el número de muestra representativa de los servicios.

P 2 1 0 0 1 0 0 1 3 1 17%

MCI.19 Expedientes clínicos evaluados no cumplen con la normatividad

R 2 1 0 0 2 0 0 1 2 1 17%




Hoja: 63 de 201

del expediente clínico (NOM-004)

Meta 2

El personal de enfermería en el servicio de APC recibe indicaciones verbales no establecidas por las políticas institucionales.

R 2 0 1 0 3 0 0 2 1 0 17%

Meta 3

Inconsistencia en el apego de los 8 correctos antes de la administración de medicamentos de alto riesgo en hospital.

R 2 1 0 0 3 0 0 2 1 0 17%

Meta 3 Letra no legible durante la prescripción de medicamentos de alto riesgo (insulina).

R 2 1 0 0 3 0 0 2 1 0 17%

Meta 3

No todo el personal médico y de enfermería identifica los medicamentos de alto riesgo establecidos por la institución.

P 2 1 0 0 3 0 0 2 1 0 17%

Meta 3

Omisión de la alerta visual durante la prescripción de medicamentos de alto riesgo estipulados en la institución.

P 2 1 0 0 3 0 0 2 1 0 17%

PFE.1

El proceso de verificación, evaluación y reevaluación de la educación al paciente en Consulta Externa no se realiza en forma estandarizada acorde a los procesos definidos.

R 2 1 0 1 1 0 0 3 1 0 17%

PFE.1

La organización tiene definido como deberá documentarse la educación (Formato Evaluación de necesidades educativas y capacitación otorgadas), sin embargo, el personal médico de Consulta Externa, psicología, nutrióloga de la Clínica de Trastorno de Alimentación del turno matutino, registra en sus

R 2 1 0 1 1 0 0 3 1 0 17%




Hoja: 64 de 201

formatos internos (Nota Informativa, Nota Médica, etc.), sin llevar un apego adecuado al proceso definido.

PFE.1

Personal médico, de enfermería y trabajo social del turno matutino, de las áreas de preconsulta, consulta externa, hospitalización (tratamientos) no sigue en forma consistente el proceso de educación para el paciente y su familia, basada en las necesidades específicas del paciente.

R 2 1 0 1 2 0 0 2 1 0 17%

PFE.1 E4

No se registran en el servicio de psicología en Consulta Externa las intervenciones que realiza sobre la educación, únicamente lo registra en el carnet del usuario.

R 2 1 0 1 1 0 0 3 1 0 17%

FMS 3

Ausencia de un plan de acción ante la agresión de un primate a un paciente, familiar, trabajador o visitante en las instalaciones del instituto

R 1 2 2 2 1 1 0 2 2 1 16%

ACC.6.1

Falta de supervisión de los servicios de limpieza en la ambulancia externa, que pueda ocasionar brote de infecciones al personal clínico y al paciente, durante el traslado y/o atención a otro establecimiento.

R 1 2 1 1 2 0 0 2 2 2 15%

COP.10E

No se lleva un protocolo consistente de medición de presión arterial a pacientes que se encuentran con riesgo de desnutrición, ya que los brazaletes de adultos no son adecuados.

P 2 1 0 0 3 0 0 1 1 0 15%




Hoja: 65 de 201

GLD 3.3

Falta de control en los alimentos de uso frecuente en relación a sus fechas de caducidad (en el almacén de alimentos). No se cuenta con un mecanismo de control específico para verificar el estado de descomposición y realizar el retiro/ desecho correspondiente de los alimentos.

R 1 2 2 2 1 1 0 3 1 0 15%

MCI.18

Identificación (nombre y firma) del personal de salud que ingresa información en el expediente clínico omitida

P 3 1 0 0 1 0 0 1 1 0 15%

MCI.2

Información sensible del paciente en posesión de la entidad no cuenta con mecanismos eficientes de protección de datos personales.

R 2 1 0 0 1 0 0 2 2 0 15%

MCI.2

Robo o filtraciones de información sensible de documentos oficiales, administrativos, de salud y protocolos de investigación por una política de confidencialidad mal diseñada y aplicada

R 2 1 1 0 1 0 0 1 2 0 15%

MCI.3 Expedientes de personal incompletos sin carta firmada de confidencialidad

P 2 0 0 0 2 0 0 2 2 0 15%

MMU4.1

Implementación inconsistente en el proceso para notificar a quienes prescriben, considerando sugerencias y alternativas cuando no hay existencia de medicamentos.

R 2 1 0 0 2 1 0 1 1 0 15%

MMU5.2 Meta 3

Falta de implementación del proceso actualizado de etiquetado y manejo de medicamentos de alto riesgo en

P 1 3 0 0 3 3 0 2 1 0 15%




Hoja: 66 de 201

los carros de paro.

PCI 8

Que agentes biológicos infecciosos puedan diseminarse durante alguna parte del recorrido de la ruta de recolección de RPBI. Apego no es sistemático.

R 1 1 2 1 2 0 2 2 1 0 14%

ACC.1

El personal de enfermería en tratamientos manifestó que el médico de APC, no lleva a cabo la entrega verbal del paciente que va a ser hospitalizado.

R 2 1 0 0 1 0 0 2 1 0 12%

ACC.1.4

Que la economía del paciente se afecte por los costos elevados de un traductor $400.00 aproximadamente la hora, ya que el servicio era gratuito antes del presente año y no se cuenta con subsidio para tal servicio.

R 1 0 1 1 1 1 0 1 2 3 12%

ACC.1.4

Que no se preste la atención adecuada a los pacientes, en caso de que no cuenten con traductor.

R 1 0 1 1 1 1 0 1 2 3 12%

COP.10C

En caso de referirse una paciente por urgencias obstétricas, no se cuenta con un protocolo de atención específico en el traslado en la ambulancia de estas pacientes.

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%

COP.10C

No se cuenta con un proceso definido en emergencias obstétricas Institucional (tanto en la Subdirección de Consulta Externa como en la Subdirección de Hospitalización).

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%

COP.10C No se cuenta en la Institución con un equipo de parto listo

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%




Hoja: 67 de 201

para las urgencias obstétricas

COP.10C

No se tienen criterios definidos /estandarizados en la Institución de qué se considera una emergencia obstétrica.

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%

MMU4

Selección y adquisición de medicamentos de donación que no cumplan con los criterios / estándares calidad, efectividad y seguridad.

P 1 2 0 0 2 2 0 2 2 0 12%

SAD.2.1

El personal entrevistado (técnico y de enfermería) no sigue en forma estandarizada el programa de capacitación de seguridad del paciente.

R 1 1 1 1 2 1 1 2 1 0 12%

MMU5

Apego inconsistente al protocolo de retiro del medicamento, por la emisión de algún tipo de alerta o porque se encuentre caducado. No se encuentra implementado en forma completa, no se ha difundido.

R 1 3 0 0 2 1 0 2 1 0 11%

MMU5

No se cuenta con un proceso adecuado ante la suspensión del suministro energía eléctrica ante contingencias, con la interrupción del aire acondicionado, lo cual afecta el mantenimiento de los medicamentos termolábiles.

R 1 0 0 0 2 2 0 3 2 0 11%

SAD.2.6

La Dirección de Enseñanza no se asegura en forma sistemática que los profesores que van a impartir el curso capacitación cuenten con las competencias.

R 1 1 0 0 1 1 0 3 3 0 11%

COP.8

No se cuenta con un seguimiento en la evaluación del dolor en la consulta externa a pesar de que se hace la

R 2 1 0 0 1 0 0 1 1 0 10%




Hoja: 68 de 201

evaluación inicial en el formato de vulnerabilidad y riesgo

FMS 3

Falta de difusión e implementación del protocolo ante la fuga de un primate en el edificio de neurociencias.

R 1 1 0 1 1 1 0 2 1 1 10%

MCI.16 Expediente clínico sustraído del Archivo Clínico por personal no autorizado

R 1 1 0 0 1 1 0 3 2 0 10%

MCI.17 Expediente clínico asignado al usuario (paciente) duplicado

P 1 1 0 0 3 0 0 2 2 0 10%

MMU4

Adquisión de medicamentos por compra consolida que no cubran el requisito de calidad y seguridad: medicamentos genéricos (no se realiza seguimiento adecuado para garantizar que sean equivalentes en eficacia y seguridad).

R 1 1 0 0 2 1 0 1 3 0 10%

MMU6.3

Error en los momentos de transcripciones de las indicaciones que realizan los médicos residentes en el servicio de hospitalización.

P 1 1 0 0 3 1 0 2 1 0 10%

MMU9

No se verifica adecuadamente la adherencia farmacológica, se tiende a sobreestimar en el hospital durante los permisos terapéuticos.

P 1 1 0 0 3 1 0 2 1 0 10%

COP.10C

No se lleva a cabo una adecuada valoración y monitorización de las pacientes embarazadas ya que no se cuenta con un transductor de foco fetal.

R 1 1 0 0 3 0 0 2 1 0 9%

Meta 3 MMU 8.1

Inconsistencia en la implementación del proceso de doble verificación en la

P 1 1 0 0 3 1 0 1 1 0 9%




Hoja: 69 de 201

preparación y administración de medicamentos de alto riesgo (Hospitalización, Imágenes cerebrales y TEC).

MMU4

No se cuenta con medicamento necesario para el manejo de de eventos médicos graves que se pueden presentar al dar TEC (Terapia Electroconvulsiva), principalmente: hipotensiones severas.

P 1 1 0 0 3 0 0 2 1 0 9%

MMU9

En hospital, ausencia de reporte completo en las notas médicas de: peso, talla, signos vitales ausentes. Datos objetivos susceptibles de analizar para detectar reacciones adversas

P 1 1 0 0 3 1 0 1 1 0 9%

MMU9

Inconsistencias en el registro de reacciones adversas en el expediente clínico, dificultades para realizar un seguimiento adecuado. No se identifican o de hacerlo no se realiza documentación en expediente.

P 1 1 0 0 3 1 0 1 1 0 9%

GLD 3.3

Falta de informes al comedor sobre eventos especiales que disminuyen la afluencia al mismo y por lo tanto esto deriva en un desperdicio significativo de alimentos

R 1 0 0 0 1 1 0 3 1 0 7%

GLD1

No se ha evaluado consistentemente el desempeño de directivos con aspectos relacionados con la calidad y la seguridad

P 1 0 0 0 3 0 0 2 1 0 7%

MCI.12

Información sobre la calidad de los servicios diseminada de forma incompleta al personal interno y externo del instituto

P 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 7%




Hoja: 70 de 201

(SUG)

MCI.12

Módulo de Información deshabilitado no existe asesoría sobre los servicios que proporciona el instituto de manera presencial

P 1 0 0 1 1 0 0 3 1 0 7%

Meta 1

El personal médico y de enfermería de hospital no conoce el procedimiento de identificación de usuario desconocido y/o con alteración del estado de conciencia.

R 1 0 0 0 3 0 0 2 1 0 7%

MMU4

Trámites administrativos excesivos que retrasan la adquisición de medicamento controlado y de riesgo de desabasto. Dificultando la adquisición de medicamento controlado y los calificados como de alto riesgo que no se encuentra disponible en farmacias (compra externa).

R 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 7%

MMU5.3

El procedimiento cuando el medicamento está próximo a caducar en el sitio de almacenamiento de enfermería no se encuentra implementado en forma consistente.

R 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 7%

MCI.18 Formatos ajenos al expediente clínico incluidos erróneamente

P 1 0 0 0 1 0 0 3 1 0 6%

MCI.2

Información confidencial con datos personales sustraída de forma indebida del expediente clínico en el Archivo Clínico

R. 1 1 0 0 1 0 0 2 1 0 6%

MMU5

Desplazamiento inadecuado del medicamento de donación en el almacén por falta de difusión al personal médico, con la

R 1 0 0 0 2 1 0 1 1 0 6%




Hoja: 71 de 201

posibilidad de que caduque.

MMU5

En relación a la adquisición de medicamento: sobrepasar la capacidad de almacenamiento de los medicamentos en el área de farmacia hospitalaria. Apego inconsistente en la implementación del proceso de donación: resguardo en un área específica

R 1 0 0 0 2 1 0 1 1 0 6%

GLD 1

Discrepancias en la evaluación de desempeño de los directivos en aspectos relacionados con la calidad y la seguridad; entre áreas de planeación y recursos humanos.

R 1 0 0 0 1 0 0 2 1 0 5%

MCI.18 Formatos del expediente clínico requisitados de forma incompleta

P 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 5%

MMU4

Ausencia de información estadística formal en relación a la movilidad de medicamentos (patrones y tendencias en periodos históricos) para incluirse en el análisis de la solicitud de medicamento

R 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 4%




Hoja: 72 de 201

V.2.3 MATRIZ DE RIESGOS DE METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP) MISP.1. IDENTIFICAR CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES


ESTÁN

DA

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RIE

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SG

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MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano

Impacto en el Modelo de Calidad y


Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

Pac

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Existen políticas, procedimientos, guías,

planes, programas protocolos, guías clínicas,

buenas prácticas documentadas; couching; capacitación; y personal calificado y capacitado

por experiencia y/o educación

Factibilidad de mejora en cuanto a tiempo,

efectividad y recursos



Salud, provisiones

Po

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Meta 1

El médico anestesiólogo no identifica al paciente de acuerdo a las políticas institucionales antes del procedimiento de anestesia en el área de TEC.

R 3 3 0 0 3 0 2 2 2 0 44%

Meta 1 MMU

Incumplimiento en el proceso de prescripción; los requisitos que debe

P 3 2 0 0 3 1 0 2 1 0 33%




Hoja: 73 de 201

6.1 contener la prescripción acorde la legislación aplicable vigente. Llenado de recetarios en forma incompleta, errores recurrentes en la fecha, identificación del paciente y nombre comercial del medicamento (Consulta Externa y Hospital).

Meta 1 El personal de hospital no aplica la identificación del paciente durante la administración de medicamentos.

R 3 0 1 1 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1

El personal técnico de Imágenes cerebrales no aplica la correcta identificación del paciente en los estudios de gabinete inmediatamente antes del inicio del mismo.

R 3 1 1 0 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1 GLD 3.3


P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 1 MMU 5

No se encuentra implementado el proceso de etiquetado del medicamento que cumpla con datos de identificación del paciente: nombre, fecha de nacimiento, número de cama y tratamiento (gavetas de los pacientes en los tratamientos).

P 3 1 0 0 3 1 0 2 1 0 30%

Meta 1

No se realiza la correcta identificación del paciente; antes de suministrar las dietas por el personal de enfermería y de comedor en el turno nocturno.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1

Procedimiento incorrecto en pacientes pediátricos por falta de etiqueta de identificación, en el área de Imágenes Cerebrales.

R 3 0 0 1 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 1

Durante la permanencia del tratamiento del usuario pediátrico no se identifica con una etiqueta con base a las políticas establecidas por el instituto (fecha de nacimiento y nombre completo).

R 3 0 0 1 3 0 0 2 1 0 26%




Hoja: 74 de 201

Meta 1 y 3

MMU 6.1

Apego inconsistente en la implementación del procedimiento seguro de prescripción de medicamentos, con todas las barreras de seguridad definidas a priori. Personal médico no aplica las políticas específicas de distinciones en prescripciones. Quasifallas en nombre del medicamento, dosis, paciente correcto. Especiales: PRN, PVM, Medicamentos de alto riesgo.

P 3 1 0 0 3 1 0 1 1 0 26%

Meta 1 FMS 3


R 2 1 0 2 2 0 1 2 2 0 25%

Meta 1

Los médicos residentes del área de TEC no conocen y no aplican la correcta identificación del paciente antes de iniciar el procedimiento.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 1

Registro incorrecto de los datos de identificación del paciente en las hojas de registros clínicos de enfermería por el turno nocturno.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 1

El personal médico y de enfermería de hospital no conoce el procedimiento de identificación de usuario desconocido y/o con alteración del estado de conciencia.

R 1 0 0 0 3 0 0 2 1 0 7%




Hoja: 75 de 201

MISP.2. MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA.


ESTÁ

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MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano



Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

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visi

tan

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mé

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Pro

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goci

o

Existen políticas, procedimientos, guías, planes,

programas protocolos, guías clínicas,

buenas prácticas documentadas; couching; capacitación; y personal

calificado y capacitado por experiencia y/o educación

Factibilidad de mejora en

cuanto a tiempo, efectividad y

recursos


ayuda mutua: de hospitales o

Secretaría de Salud,

provisiones

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Meta 2

Omisión de la implementación del protocolo en las indicaciones / órdenes verbales por parte del personal médico, técnico y de enfermería de Imágenes cerebrales

R 3 1 0 1 3 0 0 2 1 1 33%




Hoja: 76 de 201

ACC

Falta de implementación del SBAR durante la trasferencia de pacientes de consulta externa al área de APC.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

ACC

Durante la transferencia de pacientes de APC a tratamiento el área médica omite el SBAR durante la entrega al personal de enfermería.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

Meta 2

Error en la administración de medicamentos al no confirmar la indicación verbal por parte de enfermería en el servicio de APC.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 2

El personal médico que emitió la indicación verbal en APC, no confirma por escrito en el formato de registro de indicaciones verbales.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 2

El personal de imágenes no conoce en qué casos puede aceptar indicaciones/ órdenes verbales.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 2

El personal de enfermería en el servicio de APC recibe indicaciones verbales no establecidas por las políticas institucionales.

R 2 0 1 0 3 0 0 2 1 0 17%




Hoja: 77 de 201

MISP.3 MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO. R I E S G O = P R O B A B I L I D A D x S E V E R I D A D (impacto)

ESTÁ

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MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano



Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

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Meta 3

El personal del área de Medicina Nuclear es el mínimo requerido para realizar la doble verificación de radiofármacos; por lo que en ausencia de algún integrante no sería posible realizarla.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%




Hoja: 78 de 201

Meta 3

El personal de medicina nuclear puede equivocarse en la inyección de un radiofármaco y condicionar un evento adverso por estudio incorrecto; al no seguir un apego adecuado al protocolo de doble verificación.

R 3 1 1 0 3 1 1 2 1 0 33%

Meta 3

Inconsistencia en el apego de la doble verificación antes de la administración de medicamentos de alto riesgo en los servicios de la subdirección de hospital.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 3

No se cuenta con un proceso estandarizado para la preparación y /o administración de electrolitos concentrados.

R 2 1 0 0 3 0 0 2 2 1 22%

Meta 3

Inconsistencia en el proceso de la doble verificación durante el proceso de administración en el turno vespertino y nocturno por el personal de enfermería.

R 2 1 0 0 3 0 0 2 2 0 20%

Meta 3

Omisión de la alerta visual durante la prescripción de medicamentos de alto riesgo estipulados en la institución.

P 2 1 0 0 3 0 0 2 1 0 17%

Meta 3 Letra no legible durante la prescripción de medicamentos de alto riesgo (insulina).

R 2 1 0 0 3 0 0 2 1 0 17%

Meta 3

No todo el personal médico y de enfermería identifica los medicamentos de alto riesgo establecidos por la institución.

P 2 1 0 0 3 0 0 2 1 0 17%

Meta 3 MMU 5.2

Falta de implementación del proceso actualizado de etiquetado y manejo de medicamentos de alto riesgo en los carros de paro.

P 1 3 0 0 3 3 0 2 1 0 15%

Meta 3 MMU

Inconsistencia en la implementación del proceso de

P 1 1 0 0 3 1 0 1 1 0 9%




Hoja: 79 de 201

8.1 doble verificación en la preparación de medicamentos de alto riesgo (Hospitalización, Imágenes cerebrales y TEC).




Hoja: 80 de 201

MISP.4 PROCEDIMIENTOS CORRECTOS.


ESTÁ

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MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano



Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

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Salud, provisiones

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Meta 4 Que no exista personal suficiente para realizar el protocolo universal antes de un estudio de medicina nuclear.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

Meta 4

El médico anestesiólogo no realiza la verificación de disponibilidad de medicamentos; funcionalidad y condiciones óptimas del equipo antes

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%




Hoja: 81 de 201

de un procedimiento de anestesia en el área de TEC.

Meta 4

El médico anestesiólogo, el médico residente y el personal de enfermería no confirman el nombre del paciente inmediatamente antes de iniciar el procedimiento en el área de TEC.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 4

El personal de enfermería, médicos y anestesiólogo no realizan una pausa antes de iniciar el procedimiento de TEC para confirmar de manera verbal que es el paciente correcto, procedimiento correcto y para prevenir eventos críticos.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 4

El personal de enfermería, médicos radiólogo y anestesiólogo no realizan una pausa antes de iniciar el procedimiento en el servicio de imágenes celebrables para confirmar de manera verbal que es el paciente correcto y para prevenir eventos críticos.

R 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%

Meta 4

Durante el procedimiento anestésico y debido a sus características, el médico anestesiólogo informa al personal de enfermería los medicamentos y la dosis que está administrando para su registro en la bitácora, sin embargo esta información no es verificada por el personal que lo realiza.

P 3 0 0 0 3 0 0 2 1 0 22%




Hoja: 82 de 201

MISP.5 REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN SANITARIA.


ESTÁ

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MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano



Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

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Factibilidad de mejora en

cuanto a tiempo, efectividad y

recursos



Salud, provisiones

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Meta 5/ PCI 4


R 3 2 2 1 3 0 2 2 1 0 48%




Hoja: 83 de 201

Meta 5 / GLD

3.3


P 3 2 2 2 3 0 1 2 1 0 48%

Meta 5 / GLD

3.3


P 3 2 2 2 3 0 0 2 1 0 44%

Meta 5 / GLD

3.3


P 3 1 1 1 3 0 1 3 1 0 41%

Meta 5

Inconsistencia de la higiene de manos por parte del personal de enfermería y médicos, antes y después de tener contacto con el paciente (hospital).

R 3 2 2 1 3 0 0 2 1 0 41%

Meta 5 / PCI 4


R 3 1 1 1 2 0 2 2 1 0 37%

Meta 5

Omisión de la técnica de lavado de manos por el anestesiólogo en el servicio de TEC para la colocación del catéter corto.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

No existen registros del lavado de manos en el personal médico y paramédico del área de consulta externa.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 5

No existe sistematización en la técnica de lavado de manos por el personal técnico, medico y de enfermería en el área de Imágenes Cerebrales.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%




Hoja: 84 de 201

Meta 5 / GLD

3.3

El personal del servicio subrogado de vigilancia no realiza lavado de manos después de recibir o entregar pertenencias de los familiares y pacientes que ingresan a la DSC.

P 3 1 0 1 3 0 0 2 1 0 30%

Meta 5 / PCI 6

El lavado de manos en el área de TEC se omita antes del manejo de equipo reusable

R 2 2 1 1 2 0 2 1 1 0 25%




Hoja: 85 de 201

MISP.6 REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAÍDAS.


ESTÁ

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RIESGOS Y/O PROBLEMAS ENLISTADOS R

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MAGNITUD CONTROL

Impacto Humano Impacto en el

Modelo de

Calidad y Seguridad

del Paciente

Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

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Existen políticas,


programas protocolos,

guías clínicas, buenas



personal calificado y

capacitado por experiencia y/o

educación



Personal de

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Meta 6 El personal de enfermería no reevalúa a los pacientes en cada cambio de área, servicio, o turno, tampoco consigna en la hoja de registro correspondiente.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%




Hoja: 86 de 201

Meta 6 El personal de enfermería No revalúa el riesgo de caídas posterior a un procedimiento de anestesia.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%

Meta 6 No se da cumplimiento a las políticas establecidas para la revaluación de caídas en pacientes que se sometieron al procedimiento anestésico.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 1 37%

Meta 6 El personal técnico y medico de Imágenes Cerebrales no conoce el proceso para evaluar el riesgo de caídas.

R 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

Meta 6 El médico anestesiólogo en TEC no realiza el alta del paciente de acuerdo a la escala de Aldrete.

R 3 1 0 0 3 0 0 2 1 1 30%

Meta 6 No existe un formato para la reevaluación de caídas en el servicio de imágenes posterior a un procedimiento anestésico.

P 3 0 0 0 3 0 0 3 2 0 30%




Hoja: 87 de 201

V.2.4 MATRIZ DE RIESGOS DEL SISTEMA CRÍTICO PARA EL MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)


ESTÁ

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MAGNITUD CONTROL


Modelo de

Calidad y Seguridad

del Paciente

Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

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Existen políticas,








educación



Personal de

comunidad ayuda



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MMU6.3


P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 0 44%




Hoja: 88 de 201

MMU6.4

Discrepancias notables en los tratamientos farmacológicos prescritos en el periodo de transición entre el egreso de hospital y el seguimiento del paciente, en evidencia al recibir su primera consulta externa subsecuente y verificar. Dificultades para realizar un seguimiento adecuado de la conciliación entre hospital y consulta externa (retraso en entrega de expedientes).

P 3 2 0 0 3 2 0 3 2 0 44%

MMU6.5

La historia farmacológica del tratamiento del paciente se recaba en forma incompleta en hospitalización. No se sigue un proceso estandarizado en forma consistente (Idoneidad).

P 3 2 0 0 3 2 0 3 2 0 44%

MMU9

Seguimiento inconsistente del tratamiento farmacológico, no se identifican o reportan RAMS a COFEPRIS sospechas de reacciones adversas a los medicamentos en forma fidedigna para la institución, en Hospitalización y Consulta Externa.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 3 0 44%

MMU6.4

Dificultades para la implementación del seguimiento del tratamiento del paciente en la consulta externa: cambio de médico residente tratante, no se integra consistentemente la información que proviene de las interconsultas. No se consideran cambios en la prescripción en otros servicios cuando el paciente tiene varias citas el mismo día y no se cuenta con el expediente físico en alguna de sus consultas.

R 3 2 0 0 2 2 0 3 2 0 41%

MMU6.1

Guías de atención y protocolos. El abuso en la prescripción de benzodiacepinas, prescripciones durante periodos largos de tiempo sin encontrar algún tipo de justificación para continuar y por lo tanto señalar su terminación (idoneidad en Consulta Externa).

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

MMU9 Personal médico y de enfermería en hospitalización no realizan en forma consistente el proceso del reporte de eventos, errores y cuasifallas de medicación.

R 3 3 0 0 2 2 0 2 2 0 41%

MMU9

En el expediente Clínico, no se documenta la respuesta al tratamiento en un apartado específico, por lo tanto en Hospital, la falta de respuesta no está considerada como una RAM.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

MMU9 Ajustes de dosis o inicios de medicamentos con escaso seguimiento en APC/ consulta externa por una consulta subsecuente muy lejana en el calendario.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%




Hoja: 89 de 201

MMU4

No se considera en forma consistente la retroalimentación de la fase de control; referente a seguridad, efectividad, para la conformación del listado de medicamentos de cuadro básico.

R 3 1 0 0 2 3 0 2 2 0 37%

MMU6.5 No se implementado el proceso de idoneidad en la prescripción: considerando medicamentos concomitantes ALERGIAS, CONTRAINDICACIONES

P 3 2 0 0 3 2 0 2 1 0 37%

MMU6.1

No se lleva a cabo el protocolo de evaluación inicial en el paciente que recibe un medicamento de reciente introducción al cuadro básico (referencia para la fase de seguimiento, selección y adquisición).

R 3 2 0 0 2 2 0 2 2 0 37%

MMU6.3 El proceso de transcripción no se realiza en forma consistente en un momento específico definidos por enfermería: revisión de indicaciones médicas.

P 3 2 0 0 3 1 0 2 2 0 37%

MMU4

Ausencia de implementación del protocolo de monitoreo de la respuesta de los medicamentos. No existe comunicación efectiva con la fase de control/ seguimiento.

R 3 2 0 0 2 1 0 2 2 0 33%

MMU6.1 Meta 1

Incumplimiento en el proceso de prescripción; los requisitos que debe contener la prescripción acorde la legislación aplicable vigente. Llenado de recetarios en forma incompleta, errores recurrentes en la fecha, identificación del paciente y nombre comercial del medicamento (Consulta Externa y Hospital).

P 3 2 0 0 3 1 0 2 1 0 33%

MMU4

Retraso en la adquisición de medicamentos por falta de cumplimiento de los proveedores. Incrementa los costos al tener que recurrir a compras externas. Dificultando la adquisición de medicamento controlado y los calificados como de alto riesgo que no se encuentra disponible en farmacias (compra externa).

R 3 1 0 0 2 2 0 2 1 0 30%

MMU4

Errores en el cálculo de la cantidad de medicamento solicitado, lo cual pueda ocasionar desabasto o que el medicamento caduque sin ser desplazado. El análisis de patrones y tendencias en la prescripción no se incluye en el análisis para la toma de decisiones en el pleno del SC Cuadro Básico.

P 3 1 0 0 2 2 0 2 1 0 30%




Hoja: 90 de 201

MMU5 Meta 1

No se encuentra implementado el proceso de etiquetado del medicamento que cumpla con datos de identificación del paciente: nombre, fecha de nacimiento, número de cama y tratamiento (gavetas de los pacientes en los tratamientos).

P 3 1 0 0 3 1 0 2 1 0 30%

MMU9

Ausencia de seguimiento farmacológico específico y adecuado para pacientes embarazadas. No se canalizan en forma oportuna a la clínica de genética psiquiátrica y biología molecular (consulta externa)

P 2 3 0 0 3 2 0 2 2 0 30%

MMU9

Seguimiento inconsistente del tratamiento farmacológico, no se identifican o reportan RAMS a COFEPRIS sospechas de reacciones adversas a los medicamentos en forma fidedigna para la institución, en hospitalización.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU9 Dificultades en la implementación del proceso para la monitorización de la respuesta y seguridad de los medicamentos de reciente introducción al cuadro básico.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU9

Comunicación no es efectiva al momento de dar información al paciente con respecto al uso de sus medicamentos, por lo tanto hay inconsistencias entre la prescripción y la toma del medicamento en casa: pobre apego al tratamiento. En consulta Externa, no se realiza psicoeducación o se proporciona información suficiente en relación a la administración de los medicamentos (alimentos, tabaquismo, horarios, concomitantes y toma en forma simultánea)

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU9

En hospital, el seguimiento no es constante en relación a la solicitud de estudios de laboratorio para evaluar reacciones adversas a medicamentos, o de solicitarse no se documenta el análisis derivado en el expediente clínico.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 2 0 27%

MMU4 El listado de medicamentos disponibles no se encuentra en accesible en forma consistente e inmediata para quienes prescriben.

R 3 1 0 0 2 0 0 2 2 0 26%

MMU6.1 Meta 1 y 3

Apego inconsistente en la implementación del procedimiento seguro de prescripción de medicamentos, con todas las barreras de seguridad definidas a priori. Personal médico no aplica las políticas específicas de

P 3 1 0 0 3 1 0 1 1 0 26%




Hoja: 91 de 201

distinciones en prescripciones. Quasifallas en nombre del medicamento, dosis, paciente correcto. Especiales: PRN, PVM, Medicamentos de alto riesgo.

MMU9 No se realiza un seguimiento/control adecuado del tratamiento, considerando variantes de genéricos, presentaciones o dosis.

P 2 2 0 0 3 2 0 2 1 0 25%

MMU8.1 Inconsistencia en la implementación del proceso de administración de medicamentos (en los 8 correctos: identificación del paciente correcto, dosis correcta).

P 2 2 0 0 3 2 0 1 1 0 22%

MMU4

Apego incompleto a los criterios específicos y contextualizados a la institución para incluir y/o eliminar medicamentos de la lista de cuadro básico. El análisis de patrones y tendencias en la prescripción no se incluye en el análisis para la toma de decisiones en el pleno del SC Cuadro Básico.

R 2 1 0 0 2 1 0 2 2 0 20%

MMU4.1 Implementación inconsistente en el proceso para notificar a quienes prescriben, considerando sugerencias y alternativas cuando no hay existencia de medicamentos.

R 2 1 0 0 2 1 0 1 1 0 15%

MMU5.2 Meta 3 Falta de implementación del proceso actualizado de etiquetado y manejo de medicamentos de alto riesgo en los carros de paro.

P 1 3 0 0 3 3 0 2 1 0 15%

MMU4 Selección y adquisición de medicamentos de donación que no cumplan con los criterios / estándares calidad, efectividad y seguridad.

P 1 2 0 0 2 2 0 2 2 0 12%

MMU5

No se cuenta con un proceso adecuado ante la suspensión del suministro energía eléctrica ante contingencias, con la interrupción del aire acondicionado, lo cual afecta el mantenimiento de los medicamentos termolábiles.

R 1 0 0 0 2 2 0 3 2 0 11%

MMU5

Apego inconsistente al protocolo de retiro del medicamento, por la emisión de algún tipo de alerta o porque se encuentre caducado. No se encuentra implementado en forma completa, no se ha difundido.

R 1 3 0 0 2 1 0 2 1 0 11%

MMU4

Adquisión de medicamentos por compra consolida que no cubran el requisito de calidad y seguridad: medicamentos genéricos (no se realiza seguimiento adecuado para garantizar que sean equivalentes en eficacia y seguridad).

R 1 1 0 0 2 1 0 1 3 0 10%




Hoja: 92 de 201

MMU6.3 Error en los momentos de transcripciones de las indicaciones que realizan los médicos residentes en el servicio de hospitalización.

P 1 1 0 0 3 1 0 2 1 0 10%

MMU9 No se verifica adecuadamente la adherencia farmacológica, se tiende a sobreestimar en el hospital durante los permisos terapéuticos.

P 1 1 0 0 3 1 0 2 1 0 10%

MMU4

No se cuenta con medicamento necesario para el manejo de de eventos médicos graves que se pueden presentar al dar TEC (Terapia Electroconvulsiva), principalmente: hipotensiones severas.

P 1 1 0 0 3 0 0 2 1 0 9%

MMU8.1 Meta 3

Inconsistencia en la implementación del proceso de doble verificación en la preparación y administración de medicamentos de alto riesgo (Hospitalización, Imágenes cerebrales y TEC)).

P 1 1 0 0 3 1 0 1 1 0 9%

MMU9

En hospital, ausencia de reporte completo en las notas médicas de: peso, talla, signos vitales ausentes. Datos objetivos susceptibles de analizar para detectar reacciones adversas

P 1 1 0 0 3 1 0 1 1 0 9%

MMU9

Inconsistencias en el registro de reacciones adversas en el expediente clínico, dificultades para realizar un seguimiento adecuado. No se identifican o de hacerlo no se realiza documentación en expediente.

P 1 1 0 0 3 1 0 1 1 0 9%

MMU4

Trámites administrativos excesivos que retrasan la adquisición de medicamento controlado y de riesgo de desabasto. Dificultando la adquisición de medicamento controlado y los calificados como de alto riesgo que no se encuentra disponible en farmacias (compra externa).

R 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 7%

MMU5.3 El procedimiento cuando el medicamento está próximo a caducar en el sitio de almacenamiento de enfermería no se encuentra implementado en forma consistente.

R 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 7%

MMU5

En relación a la adquisición de medicamento: sobrepasar la capacidad de almacenamiento de los medicamentos en el área de farmacia hospitalaria. Apego inconsistente en la implementación del proceso de donación: resguardo en un área específica

R 1 0 0 0 2 1 0 1 1 0 6%

MMU5 Desplazamiento inadecuado del medicamento de donación en el almacén por falta de difusión al personal médico, con la posibilidad de que caduque.

R 1 0 0 0 2 1 0 1 1 0 6%




Hoja: 93 de 201

MMU4

Ausencia de información estadística formal en relación a la movilidad de medicamentos (patrones y tendencias en periodos históricos) para incluirse en el análisis de la solicitud de medicamento

R 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 4%




Hoja: 94 de 201

V.2.5 MATRIZ DE RIESGOS DEL SISTEMA CRITICO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)


ESTÁ

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MAGNITUD CONTROL


Modelo de

Calidad y Seguridad

del Paciente

Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

Pac

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Existen políticas,








educación



Personal de

comunidad ayuda



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PCI 4 Meta 5


R 3 2 2 1 3 0 2 2 1 0 48%




Hoja: 95 de 201

PCI 10 Riesgo de infecciones asociadas por omisión en la higiene de manos en el personal que se encuentra preparando y/o sirviendo alimentos en el área de cocina

R 3 2 2 1 3 0 2 2 1 0 48%

PCI.8 Que el material de desecho que estuvo en contacto con pacientes infectocontagiosos permanezca en los tratamientos más de 24 horas.

R 3 2 1 1 2 0 2 2 1 0 41%

PCI 4 Meta 5


R 3 1 1 1 2 0 2 2 1 0 37%

PCI 13 Prevalencia de microorganismos infecciosos en salas de tratamientos de hospitalización después del egreso del paciente.

P 3 1 1 1 3 1 0 2 1 0 37%

PCI.13 Existan microorganismos infecciosos en la ambulancia después de un traslado de pacientes.

P 3 1 1 1 3 1 0 2 1 0 37%

PCI 12 Los medicamentos multidosis utilizados en hospitalización tengan degradación por la ruptura de la red fría (cadena de frío)

P 3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 33%

PCI 6 Meta 5

Que el lavado de manos en el área de TEC se omita antes del manejo de equipo reusable

R 2 2 1 1 2 0 2 1 1 0 25%

PCI 7 En el traslado de ropa limpia de la lavandería externa a la institución se mezcle con ropa sucia/contaminada

P 3 1 1 0 2 0 0 1 1 0 22%

PCI 8 Que agentes biológicos infecciosos puedan diseminarse durante alguna parte del recorrido de la ruta de recolección de RPBI. Apego no es sistemático.

R 1 1 2 1 2 0 2 2 1 0 14%




Hoja: 96 de 201

V.2.6 MATRIZ DE RIESGOS DEL SISTEMA CRITICO DE GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (FMS)


ESTÁ

ND

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MAGNITUD CONTROL


Modelo de

Calidad y Seguridad

del Paciente

Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

Respuesta Externa

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Existen políticas,








educación



Personal de

comunidad ayuda



provisiones

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FMS 3

GLD 3.3

No se identifica a personal y estudiantes en formación que ingresa a las instalaciones del INPRF.

R 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 59%




Hoja: 97 de 201

FMS 3

Desapego a las recomendaciones para evitar las caídas de pacientes, familiares, visitantes y personal dentro de la institución: uso recurrente del teléfono celular al caminar, portar calzado adecuado y correr dentro de las instalaciones.

R 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 59%

FMS

5

Ausencia de una metodología con criterios más objetivos para la identificación de las áreas con mayor riesgo de incendio, con la definición de protocolos de evacuación específicos de acuerdo a los niveles de riesgo en cada área.

P 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 47%

FMS

5

Ausencia de un plan de acción específico para la salida segura de las instalaciones de pacientes vulnerables (pacientes de la tercera edad, embarazadas, con limitación física).

P 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 44%

FMS 3


P 2 2 2 2 3 1 1 2 2 2 42%

FMS

5

Desapego al proceso para la reducción de riesgo de incendio antes, durante y después de una construcción, donde no se cuenta extintores, señalamientos y cintas de precaución.

R 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 42%

FMS 8


R 2 1 1 2 3 2 1 2 2 3 42%

FMS 3

Fallas en la planeación y comunicación a las áreas involucradas donde se va a realizar una remodelación o construcción.

P 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 40%

FMS 7

Falta de apego al protocolo para garantizar el suministro de energía eléctrica continúo en servicios clínicos ante una emergencia. Ausencia de definición y priorización de áreas.

R 2 1 1 1 3 2 3 2 1 2 40%

FMS 3

Falta de apego al protocolo de inspección de sujeción en todos los equipos de computo a los escritorios en el área de Servicios Clínicos. Riego de agresión por parte de un paciente a personal o familiar.

R 2 1 1 2 2 3 2 1 2 1 37%

FMS 4

El personal de nuevo ingreso de mantenimiento no presenta apego a los criterios para el control y destino final de los residuos químicos peligrosos (CRETI). En forma específica durante las fases de su etiquetado y traslado al almacén temporal.

P 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 37%

FMS 3

Ausencia de especificaciones de calidad al proveedor que lleva a cabo una remodelación y construcción.

P 2 1 1 1 3 1 1 2 2 2 35%

FMS 3

Falta de planeación para priorizar áreas de construcción y remodelación en servicios clínicos.

P 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 35%




Hoja: 98 de 201

FMS 3

Incumplimiento en las especificaciones de calidad para el uniforme del personal subrogado de comedor, ya está elaborado con un mayor porcentaje de poliéster y es más inflamable.

R 2 2 2 0 2 1 1 2 2 2 35%

FMS 3

Las sustancias químicas peligrosas se acumulan en espacios no adecuados en los laboratorios de investigación de neurociencias y adicciones que realizan técnicas de biología molecular

R 2 2 2 0 2 2 1 2 2 1 35%

FMS 4

Desapego en el protocolo de utilización del equipo de protección personal (guantes, bata, googles) en los laboratorios de Investigación de Neurociencias.

R 2 2 3 0 3 1 0 2 2 1 35%

FMS 3

Ausencia de supervisión al proveedor para el cumplimiento de las medidas básicas de seguridad (señalamientos de precaución, equipo mínimo de protección, extintores) durante la remodelación y/o construcción.

R 2 1 2 0 2 2 1 2 2 1 32%

FMS

5

Apego insuficiente a las acciones a seguir para la contención y extinción de fuego y humo así como el protocolo de roles y responsabilidades en caso de incendio.

P 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 32%

FMS 7

Dificultad para evacuar utilizando una camilla desde el primer piso del edificio principal de Servicios Clínicos.

R 2 2 2 1 3 0 0 0 2 2 30%

FMS 8

Falta de actualización del plan de contingencia con Tarjetas de Acción en toda la institución, para saber qué hacer en caso de fuego y humo.

R 2 1 1 0 2 0 1 2 2 3 30%

FMS 8

Falta de apego a los procedimientos operativos para respuesta de emergencias en servicios clínicos, en los turno nocturnos y fines de semana

P 2 1 1 0 2 0 1 2 2 3 30%

FMS 3

El personal del servicio subrogado de limpieza no utiliza el equipo de protección personal completo para el desempeño de sus actividades, principalmente para la limpieza de los baños del Instituto.

R 2 2 2 0 2 1 0 2 1 1 27%

FMS 8

Falta de protocolos adecuados de revisión del funcionamiento de servicios de comunicación en el centro de operaciones ante emergencias (COE): falla en el internet, radios de comunicación y equipos de cómputo.

R 2 1 0 0 2 0 1 2 2 3 27%

FMS 3

Meta 1


R 2 1 0 2 2 0 1 2 2 0 25%

FMS 6

Falta de registro en libretas de control de errores en equipos de soporte de imagen.

R 1 2 2 0 3 3 3 2 2 1 22%




Hoja: 99 de 201

FMS 7

Acceso limitado por la jardinera para agilizar la llegada al punto de reunión ante una emergencia en el área de Servicios Clínicos.

R 2 1 1 1 2 0 0 0 2 2 22%

FMS 6

Hacer un mal uso del equipo médico que se encuentra en el área de TEC, usado por personal médico y de enfermería (desfibrilador, ventilador, monitor de signos viales, aspirador y electroestimulador).

R 1 2 1 0 3 3 3 2 2 1 21%

FMS 6

Omisión en el reporte de falla de equipo de alta tecnología. P 1 1 1 0 3 3 3 2 2 1 20%

FMS 6

Desinterés por correos y notificaciones de riesgo en los equipos, enviados por jefatura o compañía.

R 1 1 0 0 2 3 3 2 2 1 17%

FMS 6

Directorios desactualizados para un reporte de equipo. P 1 1 0 0 3 3 2 2 2 1 17%

FMS 6

Falta de participación del personal operativo en programas internos de reporte.

R 1 1 0 0 3 3 2 2 2 1 17%

FMS 6

Uso inadecuado de los conectores de emergencia en las áreas con equipo biomédico que requiere conexión continua en el área de TEC.

P 1 1 1 0 3 3 1 2 2 1 17%

FMS 3

Ausencia de un plan de acción ante la agresión de un primate a un paciente, familiar, trabajador o visitante en las instalaciones del instituto

R 1 2 2 2 1 1 0 2 2 1 16%

FMS 3

Falta de difusión e implementación del protocolo ante la fuga de un primate en el edificio de neurociencias.

R 1 1 0 1 1 1 0 2 1 1 10%

FMS 8

No se cuenta con salida de emergencia en la planta alta de Servicios Clínicos.

R 3 2 2 2 3 2 2 2 1 2 67%

FMS 5

No se cuenta con escaleras de emergencia en caso de fuego y humo en el edificio de Subespecialidades.

R 3 2 2 2 2 3 2 2 1 1 63%

FMS 8

Tamaño insuficiente del elevador de subespecialidades para el traslado de un paciente en camilla.

R 3 2 2 0 3 0 2 0 1 3 48%

FMS 3


P 2 2 2 2 3 1 1 2 2 2 42%

FMS 8


R 2 1 1 2 3 2 1 2 2 3 42%




Hoja: 100 de 201

V.2.7 MATRIZ DE RIESGOS DEL SISTEMA CRITICO DE COMPETENCIAS Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL (SQE)


ESTÁ

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Modelo de

Calidad y Seguridad

del Paciente

Impacto no

Humano Preparación

Respuesta Interna

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Existen políticas,








educación



Personal de

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SQE. 11

Ausencia de definición clara de roles por guardia en la implementación ante una contingencia médica que requiera de soporte vital avanzado.

P 3 3 0 2 3 2 2 3 1 1 63%




Hoja: 101 de 201

SQE.4 GLD 3.3


R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

SQE.8

Ausencia de sistematización de un Programa de Orientación sobre el funcionamiento del área o servicio al que es asignado el personal de las empresas que prestan los servicios subrogados de limpieza y seguridad en el Instituto.

R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

SQE.6 Las evaluaciones por competencias para seleccionar personal clínico de nuevo ingreso no representan las competencias de forma integral que se requieren para ocupar el puesto vacante.

P 3 2 2 2 3 2 1 2 1 0 56%

SQE. 9

Aplicar la evaluación del desempeño sobreestimando la actuación real del trabajador(a) clínico imposibilitando la detección de áreas de oportunidad. Por lo tanto no existe una identificación fidedigna de las necesidades de capacitación. No existe congruencia entre las áreas de oportunidad de mejora y la necesidad de capacitación planteada por el trabajador clínico.

P 3 3 0 0 3 2 2 2 2 0 52%

SQE.7 Autorizar cambios de jornada y horario laboral al personal clínico sin considerar las necesidades del servicio.

P 3 2 1 0 3 2 2 2 1 0 48%

SQE.6

Dificultades de comunicación efectiva entre la Subd. de Admón. y Desarrollo de Personal y laDirección de Servicios Clínicos para definir las competencias específicas para el personal clínico conforme al puesto y área de adscripción.

P 3 2 1 1 3 1 1 2 1 0 44%

SQE.8

Retraso en la adaptación e integración del personal clínico de nuevo ingreso o con cambio de adscripción al área de asignación o reasignación, por la falta de un Programa Institucional de Inducción al Puesto consistente.

R 3 2 1 1 2 2 2 1 1 0 44%

SQE.6 Seleccionar candidatos(as) para cubrir servicios clínicos sin las competencias específicas solicitadas por el perfil del o los puestos vacantes.

P 2 2 2 2 3 2 1 2 1 0 37%

SQE.12 No se realiza seguimiento médico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo en el bioterio.

P 3 0 3 0 3 0 0 1 1 2 37%

SQE.12

Carencia de esquema de vacunas para el personal expuesto a enfermedades de trabajo, acorde a la evaluación de riesgos por perfil de puesto (personal clínico en el laboratorio, área de bioterio, mantenimiento).

P 3 0 3 0 3 0 0 1 1 1 33%

SQE. 9 Aplicar la evaluación del desempeño sin un cronograma/planeación adecuada en tiempo para aprovechar las áreas de oportunidad relevantes en el/la trabajadora clínica.

P 2 1 1 1 3 2 2 1 2 0 32%




Hoja: 102 de 201

SQE 12 Pinchazos del personal de laboratorio clínico al momento de realizar la venopunción en el área de servicios clínicos..

P 2 2 3 0 3 0 1 2 1 0 30%

SQE.7 Reasignar personal clínico a otra área o servicio sin la verificar si cubre las competencias requeridas por el mismo; cambio de área administrativa a área clínica.

P 2 1 1 1 3 2 1 2 1 0 30%

SQE. 9 Apego inconsistente por parte del área clínica a los criterios establecidos para la detección de necesidades de capacitación.

R 2 2 1 1 2 2 1 1 2 0 30%

SQE.4 Omisión en la entrega oportuna de las funciones y responsabilidades específicas que le competen al personal clínico de nuevo ingreso o reasignado por parte del área de adscripción.

R 2 1 1 1 2 1 1 1 1 0 22%

SQE.4

Omisión en la entrega oportuna de las funciones y responsabilidades específicas que tienen permitidas con o sin supervisión,las y los estudiantes que están en un Programa Educativo por parte de la Dirección de Enseñanza.

R 2 1 1 1 2 1 1 1 1 0 22%

SQE.8 El personal clínico de nuevo ingreso no asistea la Orientación general que se imparte sobre la Administración Pública Federal y el Instituto para favorecer su incorporación y adaptación a la organización.

R 3 1 1 0 2 0 0 1 1 0 22%

SQE.14 Desconocimiento por parte del personal en formación de la guía académica que oriente sus actividades en el Instituto.

R 2 1 1 1 2 1 1 1 1 0 22%

SQE.12 El equipo de protección personal, no se adquiere conforme a los requerimientos técnico y normativos, así como acorde a la evaluación de riesgos por perfil de puesto.

P 2 0 2 0 3 1 0 1 1 0 20%




Hoja: 103 de 201

V.2.8 MATRIZ DE RIESGOS DEL BLOQUE DE ESTÁNDARES PARA LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE


ESTÁ

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Calidad y Seguridad

del Paciente

Impacto no

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PFR.1 El personal de vigilancia no sigue en forma consistente el proceso de revisión de los objetos no permitidos en el Servicio de Hospitalización.

R 3 3 3 3 3 1 1 2 2 0 67%




Hoja: 104 de 201

COP.10.12 Inconsistencia en la reevaluación del riesgo suicida durante el seguimiento de los pacientes en Hospitalización.

P 3 3 0 3 3 0 2 3 2 0 59%

AOP 1.2 Falta de estandarización en la evaluación del riesgo de agitación en los servicios de contacto inicial a pacientes (APC y preconsulta).

P 3 3 3 2 1 2 2 2 1 0 59%

SAD.2.2

No se aplican en forma sistematizada las medidas de seguridad para el paciente en el área de imágenes cerebrales: el ingreso de material de metal, la consideración de alergias y contraindicaciones al medio de contraste, consideraciones del estado clínico relevantes (riesgo de agitación, fuga, trastorno de pánico), presencia de tatuajes (metal en las tintas), uso de marcapasos, prótesis y aditamentos.

P 3 3 1 1 3 2 2 2 1 0 56%

ACC.1.2 Retraso en la atención de pacientes en el servicio de APC. Concentración de pacientes considerable en el turno matutino al no aplicar el triage de manera más eficiente.

P 3 2 0 1 3 2 3 2 1 0 52%

ACC.1.2

El personal del turno vespertino del servicio de APC (entre 12:00 y 16:00 hrs.) no aplica el triage en el tiempo establecido, tarda más de los 15 minutos estipulados para que se lleve a cabo; lo cual deriva en retraso en el tiempo de atención

P 3 2 0 1 3 2 3 2 1 0 52%

SAD.2.6 / 2.9

En relación al programa de gestión de equipo y tecnología biomédica, falta de apego al proceso de control y toma de medidas ante avisos de peligro y fallas de los equipos, además de las acciones a seguir.

P 3 2 0 0 3 3 3 2 1 0 52%

ACC.4

Que la institución a donde se lleva al paciente para continuar la atención en otro establecimiento no cuente con la disponibilidad de cama para continuar la atención y sea necesario recurrir a otra institución para una segunda opción, u opción de atención en institución privada.

P 3 3 0 0 3 2 0 2 2 1 48%

PFR.1

Apego inconsistente al proceso de revisión con respecto a los objetos no permitidos en el Servicio de Hospitalización Personal Médico APC, Hospitalización Personal de Enfermería en Hospitalización Personal de Enfermería APC Personal de Trabajo Social en Hospitalización Trabajo social en Consulta Externa

R 3 3 2 2 2 1 0 2 1 0 48%




Hoja: 105 de 201

PFR.1.5

El personal de las diferentes áreas no realiza el seguimiento de los procesos de atención a los pacientes vulnerables y/o pacientes de alto riesgo; sin embargo, la mayoría del personal identificó en qué documento se registra a los pacientes vulnerables. Personal Médico APC, Hospitalización Personal Médico de Consulta Externa Personal de Enfermería APC Personal de Trabajo Social en Hospitalización Personal de Trabajo Social en Consulta Externa

P 3 2 1 1 3 2 0 2 1 0 44%

PFR.1 / GLD 13.3 El personal del servicio subrogado de vigilancia no lleva a cabo en forma consistente el protocolo de atención a pacientes vulnerables y pacientes de alto riesgo.

P 3 2 1 1 3 2 0 2 1 0 44%

COP.10.9 / PFR.1.4

En el Instituto (Consulta Externa) no se cuenta con protocolos específicos que determinen las intervenciones inmediatas del personal de salud, cuando un paciente agitado agrede al personal de salud, a otro paciente o un familiar.

P 2 3 2 2 3 1 2 2 2 0 44%

ACC.3

Ausencia de apego al protocolo para el manejo del paciente con riesgo de abandono hospitalario sin autorización médica en el momento de acudir a terapia recreativa y al momento de recibir atención en el servicio de APC (turno vespertino).

R 3 3 2 0 1 1 1 3 2 0 44%

COP.10.12 Apego inconsistente al proceso de enlace de continuidad entre el personal médico y de enfermería al momento de reportar los signos de alarma de paciente.

P 3 3 0 0 3 0 1 2 1 0 41%

ACC.1.2

En el manual de procedimientos de hospital y de enfermería indica que los signos vitales se deben tomar después de llevado a cabo el triage y asignación de colores, sin embargo, en el turno matutino el personal de enfermería primero toma los signos vitales, y después se lleva a cabo el triage, no aplican el procedimiento correctamente (apego inconsistente a los procesos).

P 3 1 0 0 3 1 3 2 1 0 41%

ACC.4

Comunicación no efectiva con el personal médico del establecimiento externo que recibe al paciente que es trasladado, ya que no se le entrega ningún informe por escrito, la comunicación solo se realiza de manera verbal.

P 3 2 0 0 3 2 0 2 2 0 41%

ACC.2

El personal de enfermería durante los cambios de turno no sigue el proceso de entrega del paciente de acuerdo a las especificaciones de la condición clínica del paciente y el personal que recibe el cambio de turno, no establece los

P 3 2 0 1 3 1 0 2 1 0 37%




Hoja: 106 de 201

mismos criterios de recepción de información.

ASC.4

Previo a iniciar el procedimiento de TEC el anestesiólogo no realiza la pre valoración con la finalidad de determinar si el paciente está en las condiciones de continuar con el procedimiento de anestesia.

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%

ASC.4 / Meta 4

El médico anestesiólogo no verifica el funcionamiento de los equipos y los insumos previo a cada procedimiento de TEC. Además tampoco realiza el protocolo universal de manera consistente.

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%

ASC.5.3

En el momento del alta del paciente de acuerdo con la escala Aldrete queda poco claro cuando se realiza el alta por parte de anestesiología, sí es cuando el paciente egresa hacia el área de observación/recuperación, o cuando el paciente egresa de observación hacia su habitación,

P 3 2 1 1 3 0 0 2 1 0 37%

SAD.2.6 Apego inadecuado al protocolo de verificación del correcto funcionamiento del desfibrilador de carro rojo.

P 2 3 0 0 3 3 3 2 1 0 37%

COP.10E Falta de estandarización de la respuesta inmediata ante una emergencia en el servicio de consulta externa, comunicación y respuesta efectiva entre CE y APC.

P 2 2 2 2 3 1 1 2 1 0 35%

ASC.3

Se cuenta con los insumos y equipos para el procedimiento de anestesia, sin embargo, cuando los pacientes pasan al área de observación/recuperación no se cuenta monitor, en el área de recuperación.

P 3 1 1 1 3 0 0 2 1 0 33%

SAD.2.6

El personal entrevistado (técnico y de enfermería) no sigue sistemáticamente el programa de gestión de equipo, en particular: las acciones a seguir durante una situación de emergencia donde se ponga en riesgo la seguridad del paciente y el manejo del equipo y la tecnología biomédica.

R 2 2 1 0 2 3 2 2 1 0 32%

SAD.2.9 El personal entrevistado (técnico y de enfermería) no lleva a cabo el programa de calidad interno.

R 2 2 1 0 2 3 2 2 1 0 32%

ACC.4

Que el personal de enfermería no sigue en forma estandarizada el proceso de enlace de continuidad en la atención (signos vitales, evaluación riesgo caídas, evaluación dolor, somatometría).

P 2 2 0 0 3 2 0 2 3 0 30%

COP.7 No todo el personal de enfermería aplica el procedimiento de identificación de pacientes durante fines de semana, días festivos y turno vespertino al momento de la dotación de

P 3 1 0 0 3 1 0 2 1 0 30%




Hoja: 107 de 201

alimentos.

COP.10E

No se consignan variables para la identificación de riesgo metabólico (exploración física), en pacientes con conductas alimentarias en riesgo (desnutrición, sobrepeso u obesidad), en la Consulta Externa

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

ASC.4

Se observa en el expediente que se cuenta con la valoración pre-anestésica sin embargo no está llena completamente, principalmente en los signos vitales y los fármacos recomendados a suspender previo al procedimiento, en pacientes que recibirán TEC.

P 2 2 1 1 3 0 1 2 1 0 27%

ASC.3

En el área de Imágenes cerebrales, en el procedimiento de protocolo universal no participa todo el personal, solo enfermería y el médico anestesiólogo y el protocolo incluye al técnico y al médico (en caso de que no sea así deberá de corregirse el formato).

P 3 1 0 0 3 0 0 2 1 0 26%

PFR.6

No se lleva a cabo adecuadamente el proceso de informar al paciente y sus familiares sobre el Consentimiento Informado en las áreas de: Tratamientos en hospitalización, APC. Clínicas de subespecialidades (piso 2, 4 y geriatría, ninguna recuerda que le hayan informado eso del consentimiento informado en ningún momento de la atención.

R 2 1 0 1 2 1 0 2 1 0 20%

PFE.2.1

Falta de vinculación entre el personal de salud de las diferentes áreas sobre el tipo de intervención que requiere desde el punto de vista profesional, es decir, se toman decisiones de manera aislada, sin que otros profesionales tengan conocimiento de los seguimientos.

R 3 1 0 0 1 0 0 2 1 0 19%

COP.8 No se identifica un parámetro de tiempo de medición en intervalos en el área de hospital, una vez que el paciente presenta dolor la reevaluación queda a juicio del clínico.

R 3 1 0 0 1 0 0 2 1 0 19%

PFE.1

Personal médico, de enfermería y trabajo social del turno matutino, de las áreas de preconsulta, consulta externa, hospitalización (tratamientos) no sigue en forma consistente el proceso de educación para el paciente y su familia, basada en las necesidades específicas del paciente.

R 2 1 0 1 2 0 0 2 1 0 17%




Hoja: 108 de 201

PFE.1

La organización tiene definido como deberá documentarse la educación (Formato Evaluación de necesidades educativas y capacitación otorgadas), sin embargo, el personal médico de Consulta Externa, psicología, nutrióloga de la Clínica de Trastorno de Alimentación del turno matutino, registra en sus formatos internos (Nota Informativa, Nota Médica, etc.), sin llevar un apego adecuado al proceso definido.

R 2 1 0 1 1 0 0 3 1 0 17%

PFE.1 El proceso de verificación, evaluación y reevaluación de la educación al paciente en Consulta Externa no se realiza en forma estandarizada acorde a los procesos definidos.

R 2 1 0 1 1 0 0 3 1 0 17%

PFE.1 E4 No se registran en el servicio de psicología en Consulta Externa las intervenciones que realiza sobre la educación, únicamente lo registra en el carnet del usuario.

R 2 1 0 1 1 0 0 3 1 0 17%

ACC.6.1

Falta de supervisión de los servicios de limpieza en la ambulancia externa, que pueda ocasionar brote de infecciones al personal clínico y al paciente, durante el traslado y/o atención a otro establecimiento.

R 1 2 1 1 2 0 0 2 2 2 15%

COP.10E

No se lleva un protocolo consistente de medición de presión arterial a pacientes que se encuentran con riesgo de desnutrición, ya que los brazaletes de adultos no son adecuados.

P 2 1 0 0 3 0 0 1 1 0 15%

ACC.1 El personal de enfermería en tratamientos manifestó que el médico de APC, no lleva a cabo la entrega verbal del paciente que va a ser hospitalizado.

R 2 1 0 0 1 0 0 2 1 0 12%

ACC.1.4 Que no se preste la atención adecuada a los pacientes, en caso de que no cuenten con traductor.

R 1 0 1 1 1 1 0 1 2 3 12%

ACC.1.4

Que la economía del paciente se afecte por los costos elevados de un traductor $400.00 aproximadamente la hora, ya que el servicio era gratuito antes del presente año y no se cuenta con subsidio para tal servicio.

R 1 0 1 1 1 1 0 1 2 3 12%

SAD.2.1 El personal entrevistado (técnico y de enfermería) no sigue en forma estandarizada el programa de capacitación de seguridad del paciente.

R 1 1 1 1 2 1 1 2 1 0 12%

COP.10C No se cuenta en la Institución con un equipo de parto listo para las urgencias obstétricas

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%

COP.10C No se tienen criterios definidos /estandarizados en la Institución de que se considera una emergencia obstétrica.

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%




Hoja: 109 de 201

COP.10C No se cuenta con un proceso definido en emergencias obstétricas Institucional (tanto en la Subdirección de Consulta Externa como en la Subdirección de Hospitalización).

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%

COP.10C En caso de referirse una paciente por urgencias obstétricas, no se cuenta con un protocolo de atención específico en el traslado en la ambulancia de estas pacientes.

P 1 2 0 0 3 0 1 3 1 0 12%

SAD.2.6 La Dirección de Enseñanza no se asegura en forma sistemática que los profesores que van a impartir el curso capacitación cuenten con las competencias.

R 1 1 0 0 1 1 0 3 3 0 11%

COP.8 No se cuenta con un seguimiento en la evaluación del dolor en la consulta externa a pesar de que se hace la evaluación inicial en el formato de vulnerabilidad y riesgo

R 2 1 0 0 1 0 0 1 1 0 10%

COP.10C No se lleva a cabo una adecuada valoración y monitorización de las pacientes embarazadas ya que no se cuenta con un transductor de foco fetal.

R 1 1 0 0 3 0 0 2 1 0 9%




Hoja: 110 de 201

V.2.9 MATRIZ DE RIESGOS DEL BLOQUE DE ESTÁNDARES PARA LA GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN


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políticas, procedimientos,

guías, planes, programas protocolos,






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GLD 3.3 El personal de vigilancia es inconsistente en la revisión de objetos y pertenencias de personas ajenas a la institución que ingresa al área de la dirección de servicios clínicos.

R 3 3 3 3 2 1 2 2 1 0 63%




Hoja: 111 de 201

GLD 3.3 Apego inconsistente a las evaluaciones de las especificaciones de calidad definidas para TODOS los servicios subrogados.

P 3 2 2 2 3 1 2 3 2 0 63%

FMS 3 GLD

Acceso de personas al edificio de servicios clínicos con armas y/u objetos punzocortantes

R 3 2 2 2 2 0 1 2 2 3 59%

SQE.4 GLD 3.3


R 3 2 2 2 2 2 1 3 1 1 59%

GLD 3.3

El servicio de vigilancia no realiza la delimitación del acceso a las distintas áreas y tanto familiares, pacientes y usuarios circulan libremente en todas las instalaciones, incluida la Dirección General.

R 3 2 2 2 3 1 1 2 1 0 52%

GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de limpieza desconoce los estándares de calidad relacionados con la limpieza de áreas específicas (oficinas, consultorios, laboratorios). El proceso se realiza de forma homogénea independientemente del lugar.

P 3 2 2 2 3 1 0 3 1 0 52%

GLD3.3

El servicio subrogado de alimentos no registra en forma estandarizada las supervisiones de los estándares de calidad, tampoco realiza el seguimiento, por lo tanto tampoco se cuenta con un análisis posterior

P 3 2 2 2 3 0 1 2 1 0 48%

GLD 3.3 Meta 5


P 3 2 2 2 3 0 1 2 1 0 48%

GLD 3.3

El personal del servicio subrogado de limpieza no realiza distinción entre el equipo (guantes, cubrebocas) a utilizar dependiendo del área o tarea de limpieza (baño, oficina, laboratorios, consultorios, hospital, etc.).

P 3 2 2 2 3 1 0 2 1 0 48%

GLD 3.3

Falta de comunicación de los hallazgos de la supervisión de los estándares de calidad a las autoridades/ mandos superiores (todos y cada uno de los servicios subrogados: ropería, alimentación, vigilancia, limpieza y RPBI)

P 3 2 1 1 3 1 1 2 1 0 44%

GLD 3.3

En los reportes de supervisión del mantenimiento de la limpieza de los baños de la DSC se registran en forma consistente hallazgos relevantes: obstrucción de entradas, falta de higiene, derrame de agua. No se realiza seguimiento o atención adecuada, principalmente en el edificio de subespecialidades.

P 3 2 2 2 3 0 0 2 1 0 44%




Hoja: 112 de 201

GLD 3.3 Meta 5


P 3 2 2 2 3 0 0 2 1 0 44%

GLD 3.3 Meta 5


P 3 1 1 1 3 0 1 3 1 0 41%

GLD 3.3 Inadecuado sistema de control al acceso principal a las instalaciones (puerta de DSC), ingreso de personal ajeno sin estar registrado.

R 3 1 1 1 2 2 1 2 1 0 41%

MCI.8 Tuberías e instalaciones de electricidad obsoletas sin protocolo consistente de mantenimiento preventivo y correctivo en el área específica de almacenamiento de expedientes clínicos.

R 3 1 0 0 1 3 3 1 1 0 37%

GLD 3.3 Meta 1


P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

GLD 3.3 Falla en la comunicación efectiva entre el servicio subrogado de comedor y el servicio de nutrición, lo cual lleva a desperdicio de alimentos y dotaciones de dietas en forma inadecuada.

P 3 2 0 0 3 0 0 2 1 0 30%

GLD 3.3 Meta 5

El personal del servicio subrogado de vigilancia no realiza lavado de manos después de recibir o entregar pertenencias de los familiares y pacientes que ingresan a la DSC.

P 3 1 0 1 3 0 0 2 1 0 30%

GLD 3.3

La persona responsable de ropería se hace cargo también de la limpieza del lugar, recibe y verifica las condiciones de entrega de ropa de cama. No aplica los estándares para verificar adecuadas condiciones de higiene en la recepción.

P 3 1 0 0 3 0 0 3 1 0 30%

MCI.4 Documentación con fechas de baja vencidas que no han podido ser liberadas del archivo

P 3 0 0 0 1 0 0 1 3 1 22%

MCI.8 Expedientes clínicos entregados al personal médico que no son devueltos en los tiempos establecidos

R 3 2 0 0 2 0 0 1 1 0 22%

GLD 3.3 En relación al servicio subrogado de ropería (especificaciones de calidad): se ha detectado ropa de cama debidamente identificada (etiquetada) y en condiciones de limpieza definidas

P 2 2 0 0 3 1 0 2 1 0 22%

MCI.2 El personal que registra información financiera procesada en el sistema informático de la administración cuenta con mecanismos de operación débiles de protección de datos personales.

R 2 0 2 0 1 0 0 3 2 0 20%




Hoja: 113 de 201

MCI.16 Expediente clínico solicitado no disponible al personal médico y no médico autorizado

P 2 2 0 0 2 0 0 1 1 2 20%

MCI.2 Expedientes Clínicos no cuentan con una carátula de clasificación donde se indique que la información contenida es confidencial

P 3 1 0 0 1 0 0 2 1 0 19%

MCI.1 Fuentes de información prioritarias recolectadas de forma inadecuada para la consecución de los objetivos de la entidad con un enfoque en la seguridad del paciente

R 2 1 0 0 3 0 0 1 2 0 17%

MCI.17 Información referente a la identificación del usuario (paciente) contenida en el expediente clínico incorrecta, incompleta y/o de mala calidad

R 2 2 0 0 3 0 0 1 1 0 17%

MCI.19 Expedientes clínicos evaluados no cumplen con el número de muestra representativa de los servicios.

P 2 1 0 0 1 0 0 1 3 1 17%

MCI.19 Expedientes clínicos evaluados no cumplen con la normatividad del expediente clínico (NOM-004)

R 2 1 0 0 2 0 0 1 2 1 17%

MCI.2 Información sensible del paciente en posesión de la entidad no cuenta con mecanismos eficientes de protección de datos personales.

R 2 1 0 0 1 0 0 2 2 0 15%

MCI.2 Robo o filtraciones de información sensible de documentos oficiales, administrativos, de salud y protocolos de investigación por una política de confidencialidad mal diseñada y aplicada

R 2 1 1 0 1 0 0 1 2 0 15%

MCI.3 Expedientes de Personal incompletos sin carta firmada de confidencialidad

P 2 0 0 0 2 0 0 2 2 0 15%

MCI.18 Identificación (nombre y firma) del personal de salud que ingresa información en el expediente clínico omitida

P 3 1 0 0 1 0 0 1 1 0 15%

GLD 3.3

Falta de control en los alimentos de uso frecuente en relación a sus fechas de caducidad (en el almacén de alimentos). No se cuenta con un mecanismo de control específico para verificar el estado de descomposición y realizar el retiro/ desecho correspondiente de los alimentos.

R 1 2 2 2 1 1 0 3 1 0 15%

MCI.16 Expediente clínico sustraído del Archivo Clínico por personal no autorizado

R 1 1 0 0 1 1 0 3 2 0 10%

MCI.17 Expediente clínico asignado al usuario (paciente) duplicado P 1 1 0 0 3 0 0 2 2 0 10%




Hoja: 114 de 201

MCI.12 Módulo de Información deshabilitado no existe asesoría sobre los servicios que proporciona el instituto de manera presencial

P 1 0 0 1 1 0 0 3 1 0 7%

MCI.12 Información sobre la calidad de los servicios diseminada de forma incompleta al personal interno y externo del instituto (SUG)

P 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 7%

GLD 3.3 Falta de informes al comedor sobre eventos especiales que disminuyen la afluencia al mismo y por lo tanto esto deriva en un desperdicio significativo de alimentos

R 1 0 0 0 1 1 0 3 1 0 7%

GLD1 No se ha evaluado consistentemente el desempeño de directivos con aspectos relacionados con la calidad y la seguridad

P 1 0 0 0 3 0 0 2 1 0 7%

MCI.2 Información confidencial con datos personales sustraída de forma indebida del expediente clínico en el Archivo Clínico

R. 1 1 0 0 1 0 0 2 1 0 6%

MCI.18 Formatos ajenos al expediente clínico incluidos erróneamente P 1 0 0 0 1 0 0 3 1 0 6%

MCI.18 Formatos del expediente clínico requisitados de forma incompleta P 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 5%

GLD 1 Discrepancias en la evaluación de desempeño de los directivos en aspectos relacionados con la calidad y la seguridad; entre áreas de planeación y recursos humanos.

R 1 0 0 0 1 0 0 2 1 0 5%




Hoja: 115 de 201

V.3 EL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES

(EVENTOS ADVERSOS, EVENTOS CENTINELA Y CUASIFALLAS) SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y ANALISIS DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (SNAERSP). (DESDE OCTUBRE DE 2017:

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE) QPS.4

Elaboró: Dr. Manuel Alejandro Muñoz Suárez

PROPOSITO

Desarrollar una cultura de calidad y seguridad institucional que incluya identificar, priorizar y gestionar los riesgos y problemas asociados a los diferentes procesos de

atención, que permita a la organización aprender de sus errores e implementar mejoras para prevenir su ocurrencia.

ALCANCE

Nivel interno aplica a la Dirección de Servicios Clínicos (a través del COCASEP y sus diferentes comités), a la Subdirección de Hospital y APC (área médica, servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, servicios de apoyo en el área administrativa) y a la Subdirección de Consulta Externa (mismas áreas que en Hospitalización y APC)

Para desarrollar una cultura de calidad y seguridad se requiere además de identificar, priorizar y gestionar los riesgos y problemas, contar con un Sistema de Reporte y

Análisis de los eventos relacionados con la seguridad del paciente que permita a la organización aprender de sus errores e implementar mejoras para prevenir su ocurrencia.

Es tarea de cada organización el establecer y difundir, de acuerdo a su contexto, sus propias descripciones de los tipos de eventos que se deben notificar con la finalidad de

facilitar la identificación de estos eventos (incidentes) por el personal operativo involucrado en el proceso.

El Sistema de Notificación y Análisis de eventos (incidentes) relacionados con la seguridad del paciente incluirá:

a) Las definiciones operativas de evento centinela, evento adverso y cuasifalla. b) Un mecanismo para su notificación. c) Un proceso definido para el análisis causa-raíz para eventos centinela así como el análisis de patrones y tendencias para eventos adversos y cuasifallas. d) La toma de decisiones correspondientes para la mejora del sistema. e) La retroalimentación periódica a los directivos, responsables de áreas y personal involucrado.

En el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRF), desde el año 2014 se ha trabajado dentro del Subcomité de Seguridad del Paciente (integrante

del COCASEP), con las siguientes definiciones operativas, derivadas del Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente, de la Subsecretaria de Integración y

Desarrollo del Sector Salud, de la Secretaría de Salud y del Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (OMS-2009).

GLOSARIO DE DEFINICIONES OPERATIVAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE APLICADAS EN EL INPRF




Hoja: 116 de 201

Evento : Algo que le ocurre a un paciente o le atañe.

Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Se

reconocen tres categorías de incidentes: cuasifalla, evento adverso y evento centinela.

Definiciones y clasificación de acuerdo al TIPO (categoría) del incidente:

a) Cuasifalla o Cuasiincidente: Falta o error que no ocurrió. Evento que podría haber tenido consecuencias no deseadas, pero no las tuvo porque no alcanzó al paciente, ya fuera por el azar o por una intervención oportuna.

b) Evento adverso: Incidente que produce daño leve o moderado al paciente. c) Evento centinela: Hecho inesperado que involucra la muerte o daño físico o psicológico grave y/o permanente y que no está relacionado con la historia natural de

la enfermedad. Ahora bien, algunos eventos adversos y todos los eventos centinela podrán generar un daño, definiendo:

Daño: Es una alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella.

Daño relacionado con la atención a la salud: Es un perjuicio derivado de la acción u omisión de profesionales de la salud durante la prestación de un servicio y el

cual NO se debe a enfermedad o lesión subyacente.

Por lo que los incidentes o eventos de la seguridad del paciente pueden clasificarse de acuerdo a la SEVERIDAD o GRAVEDAD del DAÑO como:

a) Sin daño: Incidente que aunque ocurrió no derivó en daño alguno en el paciente. (Se presenta en eventos adversos. En esta clasificación también se considerarán las cuasifallas, puesto que, por definición estas nunca alcanzan al paciente)

b) Daño leve o mínimo: Incidente que causa un daño mínimo al paciente (se presenta en eventos adversos) c) Daño Moderado: Incidente que causa un daño significativo pero no permanente (se presenta en eventos adversos) d) Daño Severo o Grave: Incidente que tiene como resultado un daño permanente. (Se ha considerado que dentro del INPRF todo evento o incidente que genere un

daño severo o grave será considerado como un evento centinela) e) Muerte: La muerte derivada de la acción u omisión de profesionales de la salud durante la prestación de un servicio y el cual NO se debe al desarrollo de la historia

natural de una enfermedad o lesión subyacente se considerará un evento centinela. Definiciones operativas Sistema Crítico MMU

Cuasi falla de medicación. - Falta o error de medicación que no ocurrió porque otro personal de salud lo detecto y evito que se materializara en el Instituto Nacional de

Psiquiatría se considera cuasi falla.

- Fallo en la prescripción del medicamento dosis vía gramaje es incorrecto y el personal que revisa la indicación identifica el error

- Cuando se va administrar un medicamento que no es el prescrito y alguien del personal de salud lo identifica




Hoja: 117 de 201

Evento adverso de mediación. - Daño resultado de la administración de un medicamento y no de las condiciones basales del paciente, así como la Falla u Omisión del

proceso de medicación en el Instituto Nacional de Psiquiatría se considera evento adverso cuando se administra un medicamento que no es el indicado, la dosis y/o vía no

corresponde a la prescrita, y/o cuando el medicamento ya está caduco o no se mantuvo en condiciones adecuadas y como consecuencia le causa daño al paciente.

Evento centinela de mediación. Daño sufrido por el paciente, como consecuencia de la administración de un medicamento, en el Instituto Nacional de Psiquiatría se

considera evento centinela cuando la administración de un medicamento no corresponde a la prescripción médica o la dosis vía presentación gramaje le ocasiona al

paciente un daño grave irreversible y/o le cause la muerte o la perdida de una función siempre y cuando estas no estén relacionadas directamente a su padecimiento.

Error de medicación. - cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, en el Instituto

Nacional de Psiquiatría se considera errores de medicación incidentes que están relacionados con la práctica profesional como son:

Fallos en la prescripción

➢ Prescripción inapropiada ➢ Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico

➢ Alergia previa o efecto adverso similar

➢ Medicamento inapropiado para el paciente por edad, situación clínica, etc.

➢ Medicamento contraindicado

➢ Interacción medicamento-medicamento

➢ Interacción medicamento-alimento

➢ Duplicidad terapéutica

➢ Medicamento innecesario

Fallos en la trascripción

➢ Transcripción/dispensación/administración de un medicamento diferente al prescrito

➢ Omisión de dosis o de medicamento

➢ Falta de prescripción de un medicamento necesario

➢ Omisión en la transcripción

➢ Omisión en la dispensación

➢ Omisión en la administración

➢ Dosis incorrecta

➢ Dosis mayor

➢ Dosis menor




Hoja: 118 de 201

➢ Dosis extra

➢ Duración menor Frecuencia de administración errónea

➢ Forma farmacéutica errónea

➢ Error en el almacenamiento

➢ Error de preparación/manipulación/acondicionamiento

➢ Técnica de administración incorrecta

➢ Vía de administración errónea

➢ Velocidad de administración errónea

➢ Hora de administración incorrecta

➢ Paciente equivocado

➢ Duración del tratamiento incorrecta

➢ Duración mayor

Fallos en la comunicación

➢ Comunicación verbal incorrecta no aplicación del proceso escuchar escribir leer y confirmar

➢ Comunicación escrita incorrecta/incompleta ilegible y confusa no aplicación de políticas ante este tipo de indicaciones

➢ Hoja de administración enfermería ambigua/incompleta

➢ Escritura de cifras incorrecta

➢ Uso de abreviaturas

➢ Uso de unidades de medida no aceptadas internacionalmente

➢ Falta de identificación/incorrecta identificación del paciente

➢ Falta de información relevante o incompleta/incorrecta cumplimentación de datos del paciente (alergias, diagnóstico, etc.)

➢ Impresión poco clara

➢ Interpretación incorrecta de la prescripción médica

Fallos preparación de medicamentos

➢ Confusión en los nombres de los medicamentos

➢ Similitud fonética

➢ Similitud ortográfica

Fallos en la dispensación y distribución

➢ Etiquetado incompleto o incorrecto

➢ Apariencia similar a otros productos




Hoja: 119 de 201

➢ Apariencia que induzca a error

➢ Símbolos o logotipos que induzcan a error

➢ Presentación del embalaje exterior (laboratorio fabricante)

➢ Etiquetado incompleto o incorrecto

➢ Apariencia similar a otros productos

➢ Apariencia que induzca a error

➢ Símbolos o logotipos que induzcan a error

Fallos en la administración

➢ Omisión en la administración

➢ Falta de identificación /incorrecta identificación del paciente

➢ Técnica de administración incorrecta

➢ Vía de administración errónea

➢ Velocidad de administración errónea

➢ Hora de administración incorrecta

Paciente equivocado

Fallos en el seguimiento y utilización

➢ Falta de revisión clínica

➢ Falta de controles analíticos

RESUMEN:

Errores de medicación por:

- Error de prescripción (selección incorrecta de la droga, dosis, vía, concentración, velocidad de administración,

- Prescripción ilegible u órdenes prescritas que permiten errores que perjudican al paciente);

- Error de omisión (falla en la administración de una dosis prescrita a un paciente antes de una próxima, si existiese)

- Error de tiempo/horario (administración de medicamento fuera de un intervalo predefinido de tiempo del esquema de administración)

- Error de medicamento no autorizado (administración de medicamento no prescrito)

- Error de dosificación (administración de una dosificación superior o inferior a la prescrita o administración de dosis duplicada)

- Error en la preparación del medicamento (droga formulada o manipulada incorrectamente antes de la administración)

- Error de técnica de administración (procedimiento inapropiado o técnica de administración impropia (medicamentos de alto riesgo)

- Error de deterioración de la droga medicamentos caducos.




Hoja: 120 de 201

Definiciones operativa del sistema PCI

- Cuasi falla en asignación de dietas. - Falta o error de alimentación que no ocurrió porque otro personal de salud lo detecto y evito que se materializara

- Evento adverso por infecciones asociadas a la atención médica. - Daño que resulta por adquirir una infección, no forma parte de las condiciones basales

del paciente

- Evento centinela por infección asociadas a la atención médica. Daño provocado al paciente, como consecuencia de adquirir una infección, en el Instituto

Nacional de Psiquiatría se considera evento centinela cuando la infección adquirida le ocasiona al paciente un daño grave irreversible y/o le cause la muerte o

la perdida de una función siempre y cuando estas no estén relacionadas directamente a su padecimiento

Como parte de las actividades que desde 2014 se tienen dentro del INPRF, en el marco de las actividades de Seguridad del Paciente, se cuenta con un sistema de

notificación de incidentes de seguridad, que desde junio de 2015 tiene como elemento fundamental el FORMATO DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE EVENTOS

ADVERSOS DEL SUBCOMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE* (el cual se ha adaptado en el INPRF a los requerimientos para su uso a partir de 2016).

Dicho Formato de Notificación y Registro nos permite una categorización de los eventos tanto por el tipo de eventos (cuasifalla, evento adverso o evento centinela); como

por su severidad (sin daño, daño mínimo/bajo, moderado o grave), además que para su notificación se apoya en las categorías de incidentes de seguridad propuesto por la

OMS en su Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP-OMS). Dentro de estas categorías en el INPRF se han rescatado para su reporte en este

formato, los incidentes de seguridad relacionados con:

a) Medicación b) Medicación/Líquidos para administración I.V. c) Documentación d) Administración Clínica e) Proceso Clínico f) Comportamiento y conducta del paciennte g) Nutrición h) Infecciones asociadas a la atención sanitaria i) Caídas j) Patología/Laboratorio k) Recurso Gerencial Organizacional

De cada incidente reportado se recaba la categoría a la que pertenece el incidente y el problema que se sucitó, así como información descriptiva del incidente, y del contexto

en el que se presentó, sus factores contribuyentes y las acciones inmediatas tomadas ante el evento. Lo cual permite el análisis de los incidentes, y derivado de este, la

toma de decisiones para corregir los posibles factores involucrados.




Hoja: 121 de 201

Desde junio de 2015 se ha establecido dentro del INPRF un procedimiento para la notificación de eventos de seguridad del paciente, el cual en 2016, pasa a ser el Sistema

de Notificación y Análisis de Eventos Relacionados con la Seguridad del Paciente (SNAERSP). Se busca que a partir de 2016 en la reconformación del COCASEP teniendo

como eje 4 sistemas críticos (manejo y uso de los medicamentos, prevención y control de infecciones, gestión y seguridad de las instalaciones, competencias y capacitación

del personal), este sistema de notificación sirva para cubrir necesidades en dichos sistemas críticos: necesidades en la detección de posibles errores en los procesos de

atención sanitaria, así como su análisis, en un ambiente de aprendizaje y mejora continuos.

El SNAERSP se conformará como un grupo de trabajo que estará coordinado desde el COCASEP y estará integrado por las autoridades sanitarias de la institución, los

coordinadores/responsables de cada uno de los cuatro sistemas críticos, así como de representantes de las áreas responsables de la atención directa a los pacientes (área

médica, paramédica y enfermería, trabajo social, servicios de laboratorio y gabinete), así como de aquellas personas que las autoridades de la institución consideren

conveniente. Este grupo de trabajo del SNAERSP calendarizará reuniones bimestrales ordinarias, así como reuniones extraordinarias en caso de ser necesario, para sus

actividades.

El procedimiento de Notificación de Eventos Relacionados con la Seguridad del paciente se da los siguientes lineamientos:

a) Cualquier persona dentro del INPRF que haya notado o atestiguado un incidente puede notificarlo, y lo podrá hacer de manera anónima en caso de considerarlo conveniente, pues hay que subrayar que el objetivo es el aprendizaje a partir de los eventos, no los actos punitivos en contra de quien ha cometido un error o se ha visto involucrado en un incidente.

b) Quien opte por notificar un evento relacionado con la seguridad, ocurrido dentro de las instalaciones del INPRF, deberá hacerlo requisitando un Formato de Notificación y Registro de Eventos Adversos (desde octubre de 2017 también llamado Formato de Notificación y Análisis de Incidentes), ya sea en su versión en papel o en su versión electrónica. Dichos formatos se han distribuido al personal a través de las subdirecciones correspondientes, de no contar con ellas las pueden solicitar con la persona que coordina el SNAERSP.

1. En caso de recurrir a la versión en papel, una vez que sea requisitado, el formato deberá ser entregado a la persona que coordina el SNAERSP. c) En caso de querer hacer uso de la versión electrónica, deberá ingresar a la página institucional del INPRFM (http://www.inprf.gob.mx) y dirigirse a la parte inferior en

donde se visualiza el icono “Sistema de Notificación de Incidentes”, en dónde deberá entrar y completar el formato de reporte, no olvide dar ENVIAR al concluir su reporte para que este pueda ser procesado.

d) Una vez recibidos los reportes y notificaciones, estos se conjuntarán y analizarán mensualmente verificando el tipo de incidente, la categoría a la que pertenecen y su severidad, y así serán llevados a su discusión y análisis por los integrantes del grupo de trabajo del SNAERSP a las sesiones ordinarias programadas (bimestrales).

1. En el caso de las cuasifallas y los eventos adversos sin daño, con daño mínimo y/o moderado, se hará un análisis de las tendencias observadas y se propondrán estrategias de mejora, que deberán ser autorizadas y avaladas por el director médico y presidente del COCASEP previo a su implementación.

2. En el caso de los eventos centinela se deberá implementar un análisis causa-raíz (de acuerdo al modelo propuesto por la Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud en su Guía Técnica para el Análisis Causa-Raíz de eventos adversos en hospitales-2013), para lo que una vez ocurrido y notificado el evento centinela se convocará a una reunión extraordinaria del grupo de trabajo SNAERSP, dentro de los primeros 7 días a partir de recibir la notificación, para la revisión y el análisis del evento, así como para concluir con recomendaciones y estrategias de mejora que deberán ser autorizadas y avaladas por el director médico y presidente del COCASEP para su implementación.

http://www.inprf.gob.mx/




Hoja: 122 de 201

e) Es objetivo principal y en el marco de una cultura de seguridad del paciente el aprender de nuestros errores, por lo que los resultados de los análisis deberán ser difundidos a la población de la institución, así como hacer de su conocimiento las estrategias y acciones de mejora

En cuanto a los trabajos de los cuatro sistemas críticos de la institución y otros programas especiales; dentro del INPRF se ha establecido que:

a) En cuanto al proceso de MEDICACIÓN, la notificación de eventos de seguridad será tarea conjunta tanto del SNAERSP y de los responsables del Sistema de Medicación.

1. El SNAERSP se hará cargo de los reportes sobre las fases del proceso de medicación: dispensación, prescripción, transcripción y administración en al área de hospitalización. En el área de consulta externa se designará a un responsable de vigilar el proceso de prescripción en recetas. Estos reportes se notificarán a través del Formato de Notificación y Registro de Eventos mencionado previamente y de acuerdo al proceso descrito.

2. Los coordinadores del Sistema de Medicación, a través de su programa de Farmacovigilancia, serán los responsables de Registrar y Notificar (a las instancias internas y externas correspondientes) sobre las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) y seguir el procedimiento que se ha estipulado para su seguimiento y vigilancia por el mismo programa de farmacovigilancia. Respecto a las RAM se deberá entregar, además, un informe al SNAERSP, sobre los incidentes detectados y notificados.

b) En cuanto al CONTROL DE INFECCIONES, el registro de eventos de seguridad será llevado por los responsables del Sistema de Prevención y control de Infecciones, y dentro de este de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica, quienes mensualmente emitirán y entregarán un reporte sobre los incidentes de seguridad detectados concernientes a su sistema.

c) En cuanto al Programa de CAÍDAS, el SNAERSP se encarga de la notificación y análisis de los incidentes, así como del generar las propuestas y estrategias de mejora. El departamento de enfermería del área hospitalaria, es el responsable de una vez ocurrida una caída, activar e implementar los procedimientos que se tienen en el Programa integral de vigilancia y seguimiento ante una caída.

d) Es de suma importancia dentro del INPRF poner atención a los incidentes derivados o relacionados con el COMPORTAMIENTO/CONDUCTA de nuestros pacientes, ya que por las características mismas de los trastornos mentales que se atienden en la institución, este tipo de incidentes se convierten en un foco de atención de nuestras estrategias y planes de mejora continua, en virtud de buscar siempre una atención con altos estándares de calidad y en un marco de seguridad y respeto a los individuos. Por lo anterior se establecerán campañas específicas para fomentar la adecuada notificación de dichos eventos.

Análisis e integración de Datos

A partir de 2014, cuando fue documentado el bajo nivel de reportes registrados en el sistema de notificación teniendo un reporte anual de 76 eventos, de los cuales el 25 %

correspondió a cuasifallas y el resto a eventos adversos, sin embargo el grupo de análisis pudo detectar que se trataba de un subregistro por diversos factores como la

cultura de no considerar las cuasifallas como necesarias de reporte y que el personal no tenía unificado el concepto de evento adverso ni fue consistente en reportar la

severidad del daño asociado al evento reportado. Derivado de esto se vio la necesidad de mejorar el sistema de reporte y de la unificación de definiciones para que todo el

personal, por lo que se empezó a trabajar con la adecuación e implementación del sistema de Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (OMS/Patient

Safety), quedando definidas por un grupo de trabajo multidisciplinario las definiciones operacionales generales del tipo y severidad de los incidentes y se inició el procesos

de difusión y capacitación del personal clínico relacionado con los procesos de atención de los pacientes.




Hoja: 123 de 201

En 2015, se tuvo una primera versión institucional de la cédula para la notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente, que permitió diferenciar los

eventos adversos de acuerdo a su severidad, mejorando el reporte de este tipo de incidentes, sin embargo no se logró optimizar el reporte de cuasifallas, en gran medida

por una “cultura del miedo”, considerando que si se reportaban este tipo de error se podrían tomar “represalias” ; por lo que se tuvo que trabajar en capacitar y difundir la

importancia del “reporte no punitivo” y la posibilidad del “reporte anónimo”.

Para 2016 ya con un Instrumento estandarizado para la notificación, una mejor difusión del mismo se logró ampliar la base del reporte contabilizando al final del año 572

reportes, de los cuales el 53.67% correspondieron a cuasifallas y el 46.32% a eventos adversos (solo el 4.72% con un grado de daño) y de manera destacable ningún

evento centinela.

Medicación:30%

Documentación

7%

Caídas31%

Procedimiento1%

Conducta/ Comportamiento/del Paciente

31%




Hoja: 124 de 201

En seguimiento para el 2017 se propuso como estrategia de mejora el diseño de una herramienta digital de fácil manejo para el personal del INPRFM basado el instrumento

que ya había empezado a dar resultados favorables y con el que el personal ya venía familiarizado. Estos trabajos llevaron varios meses, por lo que se tuvo acceso al

mismo, hasta noviembre de 2017, mientras los trabajos se continuaron con el instrumento conocido, a través del cual, se concretó un total de 2058 reportes anuales, con un

porcentaje de cuasifallas de 91.49% y el 8.50% de eventos adversos (únicamente el 1.31 con un grado de daño mínimo o moderado al paciente).

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2014 2015 2016 2017

Tendencia en el Reporte de Incidentes Relacionados con la Seguridad del Paciente

2014-2017

Cuasifallas E. Adverso Sin Daño E. Adverso Con Daño E. Centinela




Hoja: 125 de 201

Durante 2017 el 49% de los incidentes reportados correspondieron a procesos de Medicación

La implementación del sistema de Notificación en el INPRFM ha permitido progresiva y consistentemente evidenciar que el mayor número de incidentes en cuanto a los

procesos de atención de los pacientes los encontramos en el Proceso de Medicación, puntualmente en las fases de prescripción de medicamentos y en la transcripción de

2% 2% 1%

42%49%

0% 4%

Distribución por tipo de Incidente (2017)

Administración Clínica

Caídas

Conducta del paciente

Documentación

Medicación

Nutrición

Proceso Clínico

0 200 400 600 800 1000

Suministro/orden

Prescripción

Transcripción

Preparación/dosificación

Ministración

Monitoreo

4

858

109

1

36

3

Incidentes en proceso de MEDICACIÓN (2017)




Hoja: 126 de 201

los mismos. Lo cual es consistente con el resultado de identificación de riesgos, con la metodología que institucionalmente se ha planteado para ello y que ha originado la

implementación de barreras de seguridad medidos a través de los indicadores institucionales para el Sistema Crítico de Medicación.

Como se ha mencionado, por las características de la institución, la categoría de incidentes relacionados con el comportamiento y conducta del paciente (incluídos conducta

suicida y conducta agresiva o agitada) es de suma relevancia, con la definición de 2 riesgos prioritarios “inconsistencia en la reevaluación del riesgo suicida durante el

seguimiento de los pacientes en hospitalización” y “falta de estandarización en la evaluación del riesgo de agitación en los servicios de contacto inicial a pacientes (Atención

Psiquiátrica Continua y Preconsulta)” que se integraron a la matriz de riesgos y a partir de ello se definió la medición de 1 indicador correspondiente al bloque de Atención

Centrada en el paciente y a la estandarización del proceso de alta variabilidad.

0 2 4 6 8 10 12

Agresión física

Agresión verbal

Fuga/Abandono del servicio

Intento suicida

Incidentes relacionados con la Conducta del Paciente (2017)




Hoja: 127 de 201

VI. EL RESULTADO DEL ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y EL USO DE LA HERRAMIENTA DE CALIDAD

VI.1 LA IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. (ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS)

VI.1.1 ESTANDARIZACIÓN DEL PROCESO ALTA VARIABILIDAD Proceso de alta variabilidad identificado: Evaluación del riesgo de agitación.

Nombre del Proceso: Evaluación del procedimiento para la evaluación del riesgo de agitación en los servicios de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y Preconsulta.

Responsables:

Dr. José Luis Olivares Neumann

Dr. Andrés Rodríguez Delgado

Dr. Raul Escamilla Orozco

Dra . Ma. De Lourdes Garcia Fonseca

Dr. Alejandro Molina

Dra. Marina Torres

Dra. Claudia Becerra Palars

Fecha. Enero 2018

Antecedentes

La agitación psicomotriz en usuarios con diagnóstico psiquiátrico representa un fenómeno frecuente y relevante. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales 5ª edición(American Psychiatric Association, 2013), (DSM-5, por las siglas en inglés) define a la agitación como la actividad motriz excesiva que parece no tener

propósito o causa externa; la cual puede relacionarse con conducta violenta y/o agresiva(Lauffer & Villoria, 2010). La presencia de agitación se relaciona con diversas

condiciones médicas psiquiátricas y no psiquiátricas, dentro de las cuales se encuentran padecimientos como demencia, enfermedad de Parkinson, encefalitis, meningitis,

traumatismo craneoencefálico, tirotoxicosis y toxicomanías, las cuales deben ser descartados.(Sanmartín, 2018)

Dentro de los trastornos psiquiátricos, algunas condiciones como son la esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos de personalidad, sobre todo el límite y antisocial, y

algunos trastornos de ansiedad y depresivos, se relacionan con frecuencia con la aparición de agitación psicomotriz. Aproximadamente el 14% de los usuarios

hospitalizados con esquizofrenia presentan un episodio de agitación al momento de su ingreso, y aproximadamente el 20% tendrá un episodio de agitación durante la vida.

Por otro lado, la presencia de agitación ha sido considerada como un predictor de gravedad de episodios afectivos, ha sido relacionado con un incremento en el riesgo de

viraje y aumento del riesgo de presentar ideación suicida.(Garriga et al., 2016)




Hoja: 128 de 201

La falta de identificación y valoración oportuna de la agitación psicomotriz en las unidades de salud se ha relacionado con un mayor uso de medidas coercitivas como son la

medicación involuntaria y contención física. Además, la no identificación de la agitación psicomotriz incrementa la probabilidad de presentar conducta agresiva, lo cual

representa un riesgo para el usuario y los profesionales de la salud, asociándose también a un mayor uso de los recursos hospitalarios e incremento de los costos en la

atención. (Hankin, Bronstone, & Koran, 2011)

La estandarización del procedimiento para evaluar riesgo de agitación a través de instrumentos clinimétricos favorece la identificación, valoración e intervención

oportuna.((UK), 2015)

Justificación

Dentro de los riesgos institucionales detectados en el bloque de Atención Centrada en el paciente se documento la Falta de estandarización del procedimiento para evaluar

riesgo de agitación en los servicios de contacto inicial con el paciente, (Atención Psiquiátrica Continua y Preconsulta). En el Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la

Fuente Muñiz” (INPRFM) se hace la evaluación del riesgo de agitación de una forma clínica no estandarizada a través del examen mental e interrogatorio y no siempre se

plasma en el expediente clínico la realización de la evaluación ni el riesgo de agitación existente, presentando alta variabilidad en la identificación y determinación del mismo.

El que un usuario presente un episodio de agitación representa un riesgo para el usuario mismo, su acompañante, otros usuarios asistentes a la institución y personal clÍnico

del instituto. Por tanto, es necesario hacer la evaluación del procedimiento para la evaluación del riesgo de agitación comparado con guías internacionales como una primera

intervención con el usuario para su adecuado manejo.

Propósito

1.- Estandarización del procedimiento para evaluar riesgo de agitación en el servicio de APC dentro de la institución.

2.- Estandarización del procedimiento para evaluar riesgo de agitación en el servicio de Preconsulta de la institución.

Objetivo

Estandarización del procedimiento para evaluar el riesgo de agitación de los usuarios de los servicios de contacto inicial de APC y Preconsulta del INPRFM.

Selección de la Guía

Las guías existentes para la evaluación y manejo de agitación como el proyecto BETA (Best practices in Evaluation and Treatment of Agitation)(Stowell, Florence, Harman, &

Glick, 2012), las guías del American College of Emergency Physicians’ (ACEP)(Brown et al., 2017), no brindan información sobre la evaluación de riesgo de agitación, se

dirigen al diagnóstico de la gravedad de la misma, valoración del paciente agitado y su tratamiento. Al no encontrar alguna guía de práctica clínica en idioma español en

donde se recomiende la utilización de algún instrumento de evaluación del riesgo de agitación, se decidió utilizar la guía del Centro Nacional de Colaboración para la Salud

Mental (NICE, por sus siglas en inglés) referente a Violencia y Agresión, manejo agudo en áreas de la Salud Mental, Salud y Comunidad, publicada el 2015. ((UK), 2015)

Evaluación y Adaptación de la Guía




Hoja: 129 de 201

La guía NICE recomienda la utilización de diversos instrumentos para la valoración del riesgo de agitación psicomotriz, dentro de los cuales se encuentra el Inventario de

Violencia de BrØset (BVC, BrØset Violence Checklist), el cual ha sido diseñado para medir de manera rápida 6 tipos de conductas relacionadas con el constructo de riesgo

de agitación psicomotriz y conducta agresiva en las siguientes 24 horas: confusión, irritabilidad, conducta estridente, amenaza física, amenaza verbal y ataque a objetos. La

escala se conforma de 6 reactivos con una respuesta dicotómica (presente: 1, no presente: 0), tiene una duración aproximada de aplicación de 5 minutos y presenta

diferentes puntos de corte: 0 (riesgo de violencia bajo), 1 – 2 (riesgo de violencia moderado), 3 – 6 (riesgo de violencia alto). Estudios realizados en población del Reino

Unido han mostrado buenas propiedades psicométricas de dicho instrumento. La BVC presenta una sensibilidad de 0.71, especificidad de 0.89 y una confiabilidad

interevaluador moderada (k = 0.4).

Las definiciones operacionales de los 6 reactivos son:

Confusión: Se presenta confuso y desorientado, probablemente en tiempo, persona y/o lugar.

Irritabilidad: Fácilmente molesto o enojado. Incapaz de tolerar la presencia de otros.

Conducta Estridente: El comportamiento es abiertamente "escandaloso" o ruidoso. Por ejemplo, azota las puertas, grita al hablar, etc.

Amenaza Física: Cuando existe una intención definida de amenazar físicamente a otra persona. Por ejemplo, tomar una postura agresiva; el agarrar la ropa de otra

persona; levantar un brazo, una pierna, hacer un puño o hace un gesto de un cabezazo dirigido a otro.

Amenaza Verbal: Un arrebato verbal que es algo más que una elevación de la voz; y donde hay una intención definida de intimidar o amenazar a otra persona. Por ejemplo,

ataques verbales, abuso, insultos, comentarios verbales neutrales pronunciados de una manera hostil y agresiva.

Atacar Objetos: Un ataque dirigido a un objeto y no a un individuo. Por ejemplo, el lanzamiento indiscriminado de un objeto; golpeando o rompiendo ventanas; patear,

golpear o golpear la cabeza con un objeto; o el destrozo de los muebles. 7

Fuentes de Información consultadas para evaluación de la Guía de Práctica clínica:

ADAPTACION DE LA GUIA PARA LA ESTANDARIZACION DEL PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACION DEL RIESGO DE AGITACION

Inventario de Violencia de BrØset -BrØset Violence Checklist (BVC)

Almvik, R., Woods, P., & Rasmussen, K. (2000). The Brøset Violence Checklist: sensitivity, specificity, and interrater reliability. Journal of interpersonal violence, 15(12),

1284-1296.

Traducción: Dr. José Luis Olivares Neumann, Dr. Andrés Rodríguez Delgado- INPRFM




Hoja: 130 de 201

Nombre del paciente:

Edad: Fecha de Nacimiento:

Expediente:

Instrucciones: La presencia de cada uno de los criterios indicados tiene valor de 1. Su ausencia valor de 0. Si la conducta observada se considera parte del estado basal de un usuario ya conocido, ésta tendrá valor de 0. Si la conducta observada se considera parte del estado del usuario, pero se encuentra incrementada en comparación con valoraciones anteriores, tendrá valor de 1. Calificación: 0 = Riesgo de violencia bajo. 1 – 2 = Riesgo de violencia moderado. Tomar medidas preventivas. 2 o más = Riesgo de Violencia Muy Alto. Tomar Medidas preventivas, iniciar plan de intervención Confusión 1 0

Irritabilidad 1 0

Conducta Estridente 1 0

Amenaza Física 1 0

Amenaza Verbal 1 0

Atacar objetos 1 0 Total: Riesgo de Agitación: Leve: Moderado: Muy Alto: Confusión: Se presenta confuso y desorientado, probablemente en tiempo, persona y/o lugar. Irritabilidad: Fácilmente molesto o enojado. Incapaz de tolerar la presencia de otros. Conducta estridente: El comportamiento es abiertamente "escandaloso" o ruidoso. Por ejemplo, azota las puertas, grita al hablar, etc. Amenaza Física: cuando existe una intención definida de amenazar físicamente a otra persona. Por ejemplo, tomar una postura agresiva; el agarrar la ropa de otra persona; levantar un brazo, una pierna, hacer un puño o hace un gesto de un cabezazo dirigido a otro. Amenaza Verbal: Un arrebato verbal que es algo más que una elevación de la voz; y donde hay una intención definida de intimidar o amenazar a otra persona. Por ejemplo, ataques verbales, abuso, insultos, comentarios verbales neutrales pronunciados de una manera hostil y agresiva. Atacar objetos: un ataque dirigido a un objeto y no a un individuo. Por ejemplo, el lanzamiento indiscriminado de un objeto; golpeando o rompiendo ventanas; patear, golpear o golpear la cabeza con un objeto; o el destrozo de los muebles.

Se aprobó la Guía de Practica Clínica por el grupo Multidisciplinario de control para su implementación.




Hoja: 131 de 201

Implementación de la GPC. Áreas de implementación:

El instrumento se aplicará en las áreas de primer contacto de usuarios que acudan a recibir atención: los servicios de Preconsulta y Atención Psiquiátrica Continua de acuerdo

con el siguiente cronograma:

ACTIVIDAD INICIO DE ACTIVIDADES DURACIÓN PERIODOS

1 2 3 4 5 6 7

Inicio de Actividades 1 1

Recolección de datos 1 2

Revisión de casos marcados 2 3

Revisión de Resultados 4 4

Análisis de problemas y causas 4 4

Implementación de plan de acción 5 6

Nueva medición 6 6

Realización y presentación del informe 6 7

1 = Enero primera quincena

2 = Enero segunda quincena

3= Febrero Primera quincena

4 = Febrero Segunda quincena

5 = Marzo primera quincena

6 = Marzo segunda quincena

7= Abril primera quincena




Hoja: 132 de 201

Herramienta para evaluar el apego a la GPC Criterios de calificación para la evaluación del procedimiento para evaluar riesgo de agitación

CRITERIO Característica a Evaluar ¿Se interrogó y quedó consignado en el expediente?

Cumplimiento esperado

Excepción

1. Confusión 100% Ninguna 2. Irritabilidad 100% Ninguna 3. Conducta Estridente 100% Ninguna 4. Amenaza Física 100% Ninguna 5. Amenaza Verbal 100% Ninguna 6. Atacar objetos 100% Ninguna 7. Se consigna nivel de riesgo 100% Ninguna

Se evaluarán los 7 rubros utilizando las siguientes calificaciones consignándolo en la siguiente cedula:

• Cumple =1

• No cumple =0

Código de caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Edad/Genero

Reviso

Localización

Actividad

revisión de expedientes clínicos

Numero de medición 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




Hoja: 133 de 201

La información se concentrará en la siguiente cedula para análisis de resultados.

RESULTADOS DE EVALUACION DEL PROCEDIMIENTO

CUMPLIMIENTO APC PRECONSULTA CUMPLE CASOS

RECOLECTADOS % DE

CUMPLIMIENTO 1.- Confusión 2.- Irritabilidad 3.-Conducta Estridente

4.-Amenaza Física

5.-Amenaza Verbal

6.-Atacar objetos

7.-Se consigna nivel de riesgo

TOTAL

ACTUALMENTE NOS ENCONTRAMOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DE ACUERDO CON EL CRONOGRAMA.

Se interroga y se consigna en expediente presencia de confusión Se interroga y se consigna en expediente presencia de irritabilidad Se interrogo y se consigna en el expediente presencia de conducta estridente

Se presentó y/o se consigna en el expediente presencia de amenaza física

Se presento y/o consigno en el expediente presencia de amenaza verbal Se presento y/o consigno en el expediente ataque de objetos Se determino y consigno en el expediente riesgo de agitación.




Hoja: 134 de 201

VI.2 IMPLEMENTACIÓN DE BARRERAS DE SEGURIDAD Y SUS MEDICIONES (INDICADORES). ELABORACIÓN DE INDICADORES INSTITUCIONALES PARA EL PLAN DE CALIDAD

Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se Procedió a elaborar los indicadores de acuerdo con lo requisitado en los estándares para implementar el modelo en hospitales 2015 3ª edición, mencionados a

continuación:

Se solicitan:

- 6 indicadores relacionados con las MISP

- Al menos dos indicadores relacionados con MMU (1 proceso, 1 de resultado, vinculados entre sí y con el riesgo priorizado)

- Al menos dos indicadores relacionados con PCI ((1 proceso, 1 de resultado, vinculados entre sí y con el riesgo priorizado)

- Al menos dos indicadores relacionados con SQE ((1 proceso, 1 de resultado, vinculados entre sí y con el riesgo priorizado)

- Al menos dos indicadores relacionados con el Bloque de Acciones Centradas en el Paciente: procesos clínicos (1 proceso, 1 de resultado, vinculados entre sí y con el

riesgo priorizado)

- 2 indicadores relacionados con Proceso de Gestión (1 de proceso 1 de resultado, vinculados entre sí y con el riesgo priorizado)

Metodología

1.- Selección al menos de 1 riesgo prioritario por cada uno de los sistemas críticos, por cada 1 de las MISP, 1 por el bloque de Atención Centrada en el Paciente y 1 por el

bloque de Gestión de la Organización.

2.- Diseño e implementación de una acción o acciones (barreras de seguridad) con el propósito de disminuir la probabilidad de que se presenten eventos adversos y

mejorar los procesos (disminuir o atenuar el riesgo prioritario seleccionado)

3.- Diseño de indicadores que ayuden a supervisar, evaluar y mantener las acciones o barreras de seguridad implementadas.

3.1 Características indispensables de los indicadores:

a) Debe estar alineado al plan de calidad y seguridad del paciente

b) Partir de un riesgo o problema previamente priorizado




Hoja: 135 de 201

c) medir la implementación de la acción o barrera de seguridad

d) debe contar con un método de medición a través de la observación del proceso. (ej. estudio sombra para indicadores de proceso)

e) Contar con una técnica de recolección de datos confiable a través de la ficha Técnica de indicadores Institucionales

f) contar con una meta factible de acuerdo con el contexto de la organización

g) debe basarse en buenas prácticas o de ser el caso en evidencia científica para respaldar las acciones

h) que demuestre la mejora del proceso reflejado en la mejora del impacto a través del resultado.




Hoja: 136 de 201

V.2.1 METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE PROCESO ESTANDAR MISP 1

CONCEPTO DESCRIPCIÓN

1. Estándar ¿A qué estándar pertenece el indicador? ESTANDAR MISP 1. Identificar Correctamente a los Pacientes

2. Problemas o riesgos detectados

¿Qué problema o riesgo? El médico anestesiólogo no identifica al paciente de acuerdo a las políticas institucionales antes del procedimiento de anestesia en el área de TEC.

3. Nombre del indicador Identificación correcta en el área de TEC previo a la administración de la anestesia

4. Algoritmo Número de eventos en los que el anestesiólogo realizó la identificación del paciente previo al procedimiento de anestesia en el servicio de TEC / Número de eventos evaluados en el periodo X 100

5. Descripción ¿Qué nos dice el indicador? Cuántos pacientes son correctamente identificados previo a realizar el procedimiento de anestesia en TEC

6. Objetivo ¿A qué meta queremos llegar? 100% de los pacientes son correctamente identificados previo a realizar el TEC Evaluar las barreras de seguridad

a) Previa a la realización de anestesia el médico anestesiólogo pregunta al paciente los dos identificadores oficiales y lo coteja con el brazalete.

Barreras a implementar a) Colocación de brazalete a pacientes ambulatorios.

7. Alcance ¿A qué personal va a involucrar? Personal médico




Hoja: 137 de 201

CONCEPTO DESCRIPCIÓN 8. Proceso

Método de obtención Método de medición es la Observación Contar con evidencia confiable

¿Qué va a medir? Si el proceso de identificación de los pacientes previo a la administración de anestesia en el servicio de TEC se lleva a cabo de manera completa y correcta. ¿Quién va a medir? Hospital: Jefas de servicio de turno matutino. ¿Cómo se va a medir? Con un estudio sombra, evaluando la Cédula de protocolo de Identificación Correcta del Paciente en servicio de TEC. El tamaño de la muestra será del 100% de los procedimientos mensuales en el servicio de TEC. ¿Cuándo se va a medir? Dos veces por semana

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual y reporte trimestral.

10. Responsable ¿Quién va a tomar decisiones para que el indicador pueda mejorar? Director de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital




Hoja: 138 de 201

CÉDULA DE PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN CORRECTA (MISP 1)

Dirección de Servicios Clínicos

Fecha y hora de evaluación:

Nombre del evaluador: Servicio de TEC CUMPLE NO CUMPLE El anestesiólogo preguntó al paciente previo a administrar la anestesia:

1. Nombre completo (primer apellido /segundo apellido /nombre)

2. Fecha de nacimiento (día / mes / año)

El anestesiólogo verificó los datos de identificación previo a administrar la anestesia:

3. Contra el brazalete

*Se considera cumplimiento del protocolo cuando cumple el 100% de los puntos evaluados




Hoja: 139 de 201



1. Estándar ¿A qué estándar pertenece el indicador?

ESTANDAR MISP 2. Mejorar la Comunicación Efectiva


¿Qué problema o riesgo?

Error en la administración de medicamentos al no confirmar la indicación verbal por parte de enfermería en el servicio de APC.

3. Nombre del indicador Porcentaje de indicaciones verbales confirmadas por parte de enfermería en el servicio de APC.

4. Algoritmo Número de observaciones en las que el personal de enfermería confirma la indicación verbal dada por el médico en el servicio de APC/ Número de observaciones evaluadas en el servicio de APC en el periodo X 100

5. Descripción ¿Qué nos dice el indicador?

El número de observaciones en las que el personal de enfermería confirma la indicación verbal dada por el médico, en el servicio de APC

6. Objetivo ¿A qué meta queremos llegar?

80% de indicaciones verbales confirmadas por el personal de enfermería en el servicio de APC.

Evaluar las barreras de seguridad

a) Protocolo para verificar la confirmación de la indicación verbal

7. Alcance ¿A qué personal va a involucrar?




Hoja: 140 de 201


Personal médico y de enfermería del servicio de APC

8. Proceso Método de obtención Método de medición es la Observación Contar con evidencia confiable

¿Qué va a medir?

El número de observaciones en las que el personal de enfermería confirma la indicación verbal dada por el médico, en el servicio de APC ¿Quién va a medir?

Supervisoras de enfermería

¿Cómo se va a medir?

Con un estudio sombra en los diferentes turnos, con el segundo apartado de la Cédula de Protocolo de Comunicación Efectiva.

El tamaño de la muestra será del 30% de los procedimientos mensuales en el servicio de APC.

¿Cuándo se va a medir?

Dos veces por semana


10. Responsable ¿Quién va a tomar decisiones para que el indicador pueda mejorar?

Dirección de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital, Jefatura de enfermería




Hoja: 141 de 201

CÉDULA DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO DE COMUNICACIÓN EFECTIVA (MISP 2)

Dirección de Servicios Clínicos Fecha y hora de evaluación: Nombre del evaluador:

SERVICIO DE APC CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA

1. La enfermera escucha y repite indicaciones mencionando:

Nombre completo del paciente

Nombre completo del fármaco a aplicar

Dosis a aplicar

Vía de administración

2. El médico confirmó

3. Enfermera ministra

*Se considera cumplimiento del protocolo cuando cumple el 100% de los puntos mencionados en la cédula.




Hoja: 142 de 201


CONCEPTO DESCRIPCIÓN 1. Estándar ¿A qué estándar pertenece el indicador?

ESTANDAR MISP 3. Mejorar la Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo


¿Qué problema o riesgo? Inconsistencia en el apego de la doble verificación antes de la ministración de medicamentos en los servicios de la subdirección de hospital

3. Nombre del indicador Porcentaje de procedimientos de medicamentos de alto riesgo donde se realiza la doble verificación previo a ser ministrados

4. Algoritmo Número de procedimientos de medicamentos de alto riesgo donde se realiza la doble verificación previo a ser ministrados /Número de procedimientos de ministración de medicamentos de alto riesgo realizados X 100 *Medicamentos de alto riesgo: Electrolitos concentrados, radiofármacos, insulinas, retrovirales, anticoagulantes.

5. Descripción ¿Qué nos dice el indicador? Si se aplica correctamente la doble verificación previo a la ministración de medicamentos de alto riesgo en los servicios de la subdirección de hospital

6. Objetivo ¿A qué meta queremos llegar? 100% de los medicamentos de alto riesgo ministrados correctamente Evaluar las barreras de seguridad

a) Protocolo de la doble verificación. Barreras a implementar





Hoja: 143 de 201

CONCEPTO DESCRIPCIÓN Personal médico y de enfermería del servicio de hospital, Atención Psiquiátrica Continua e Imágenes Cerebrales.


¿Qué va a medir? El número de medicamentos de alto riesgo en los que se realizó la doble verificación previo a la ministración. ¿Quién va a medir? Personal de enfermería del área ¿Cómo se va a medir? Con un estudio sombra en todos los turnos, se evaluará la Cédula de Protocolo de Administración de Medicamentos de Alto Riesgo. ¿Cuándo se va a medir? Una vez por semana en los diferentes turnos.

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual y reporte trimestral. 10. Responsable ¿Quién va a tomar decisiones para que el indicador pueda mejorar?

Dirección de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital, Jefatura de Departamentos




Hoja: 144 de 201

CÉDULA DE PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (MISP 3)


Fecha y hora de evaluación: Nombre del evaluador:

Marque con una X el servicio evaluado: Tratamiento # ( ) APC ( ) CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA

Durante la ministración, enfermería, área técnica y/o médica, dos personas verificaron: 1. Los identificadores oficiales del paciente (nombre completo y fecha de

nacimiento)

2. Los identificadores oficiales en el brazalete? 3. Nombre, dosis y vía del medicamento?

En imágenes cerebrales, el técnico y enfermería revisó: 4. Los identificadores oficiales del paciente (nombre completo y fecha de

nacimiento)

5. Cotejó la información contra la solicitud de estudios? 6. ¿Lo verificó contra el contenedor del radiofármaco?

*Se considera cumplimiento del protocolo cuando cumple el 100% de los puntos




Hoja: 145 de 201

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE PROCESO

ESTANDAR MISP 4



ESTANDAR MISP 4. Procedimiento Correcto.

2. Problemas o riesgos detectados ¿Qué problema o riesgo?

El personal de enfermería, médicos y anestesiólogo no realizan una pausa antes de iniciar el procedimiento de TEC para confirmar de manera verbal que es el paciente correcto, procedimiento correcto y para prevenir eventos críticos.

3. Nombre del indicador Porcentaje de procedimientos de alto riesgo realizados correctamente

4. Algoritmo Número de procedimientos de TEC en los que realiza el tiempo fuera / Número de procedimientos de TEC evaluados en el periodo X 100


El porcentaje de procedimientos de TEC en los que realiza el tiempo fuera


100% de los procedimientos de alto riesgo realizados correctamente.


El R4 aplicará el tiempo fuera


Personal médico y de enfermería del servicio de hospital

8. Proceso Método de obtención

¿Qué va a medir?




Hoja: 146 de 201


Método de medición es la Observación Contar con evidencia confiable

Si se aplica el tiempo fuera en los procedimientos de TEC

¿Quién va a medir?

Personal médico y de enfermería


Con un estudio sombra en los turnos matutino, con el apartado de “tiempo fuera” de la Cédula de Protocolo Universal.

El tamaño de la muestra será:

El 100% de los procedimientos de TEC administrados durante el mes


Dos veces por semana



Dirección de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital.




Hoja: 147 de 201

CÉDULA DE PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO CORRECTO (MISP 4) Dirección de Servicios Clínicos

Fecha y hora de la evaluación: Nombre del evaluador: CUMPLE NO CUMPLE En el servicio de TEC, el personal médico y enfermería verificó: Médico Enfermera(o) Médico Enfermero(a)

1. El paciente correcto con los identificadores oficiales (nombre completo y fecha de nacimiento)

2. Verificó contra brazalete en caso de paciente hospitalizado

3. En el caso de paciente ambulatorio verificó contra expediente

Sitio y procedimiento correcto El personal médico mencionó…

4. El número de sesión de TEC al que se somete el paciente en relación a las programadas, ejemplo: sesión 3 de 10 programadas

5. La intensidad de la descarga eléctrica

*Se considera cumplimiento del protocolo cuando cumple el 100% de los puntos evaluados




Hoja: 148 de 201


ESTANDAR MISP 5



ESTANDAR MISP 5. Reducir el Riesgo de Infecciones Asociadas con la Atención Sanitaria


Inconsistencia de la higiene de manos por parte del personal médico y de enfermería antes y después de tener contacto con el paciente en el servicio de hospitalización

3. Nombre del indicador Porcentaje de observaciones en los que el personal médico y de enfermería realizan la higiene de mano antes y después de tener contacto con el paciente

4. Algoritmo Número de observaciones en las que el personal médico y de enfermería realiza la higiene de manos antes y después de tener contacto con el paciente en el servicio de hospitalización / Número de observaciones realizadas durante el periodo X 100


Si se lleva a cabo la higiene de manos por parte del personal médico y de enfermería antes y después de tener contacto con el paciente en el servicio de hospitalización




Hoja: 149 de 201



100% de observaciones en las que el personal médico y de enfermería realizan la higiene de mano antes y después de tener contacto con el paciente


Barreras a implementar

Supervisar la Higiene de Manos


Personal médico y de enfermería del servicio de hospitalización


¿Qué va a medir?

El porcentaje de observaciones en las que el personal médico y de enfermería realiza la higiene de manos antes y después de estar en contacto con el paciente en el servicio de hospitalización


Jefatura de enfermería


Con un estudio sombra en los diferentes turnos con la Cédula de Evaluación de momentos críticos para la higiene de manos


30 mediciones por semana





Hoja: 150 de 201


Tres veces por semana en los diferentes turnos.


10. Responsable

¿Quién va a tomar decisiones para que el indicador pueda mejorar?

Dirección de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital, Jefatura de enfermería




Hoja: 151 de 201

CÉDULA DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO DE MOMENTOS CRÍTICOS PARA LA HIGIENE DE MANOS (MISP 5)


Fecha y hora de la evaluación: Nombre del evaluador:

Tratamiento evaluado: I ( ) II ( ) III ( ) IV( ) V ( ) TEC ( ) CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA Personal evaluado: médico ( ) enfermera ( )

El personal realizó la higiene de manos:

1. Antes de tener contacto con el paciente

2. Después de tener contacto con el paciente




Hoja: 152 de 201


ESTANDAR MISP 6

CONCEPTO DESCRIPCIÖN


ESTANDAR MISP 6. Reducir el riesgo de caídas



El personal de enfermería no reevalúa a los pacientes en cada cambio de área, servicio, o turno, tampoco consigna en la hoja de registro correspondiente.

3. Nombre del indicador Porcentaje de momentos en los que se realiza revaloración de riesgo de caídas pertinente.

4. Algoritmo Número de momentos en los que se realiza revaloración y se consigna el riesgo de caídas por personal de enfermería / Número de momentos evaluados en el periodo X 100


Si se reevalúa y consigna el riesgo de caídas en los pacientes de Hospitalización, en cada cambio de área o servicio.


80% de los pacientes con revaloración y consigna de riesgo de caídas en la Subdirección de Hospitalización.


Programa de reevaluación de riesgo de caídas.


Enfermeras del área de hospitalización

8. Proceso Método de obtención

¿Qué va a medir?




Hoja: 153 de 201


Método de medición es la Observación Contar con evidencia confiable

El número de momentos en los que se realiza revaloración y consignación del riesgo de caídas


Personal de enfermería en hospital


Con el apartado de la cédula de revaloración del riesgo de caídas.


30 mediciones por semana


Dos veces por semana en el turno matutino y vespertino.



Dirección de Servicios Clínicos, Subdirección de Hospital y Comité de Seguridad del Paciente.




Hoja: 154 de 201

CÉDULA DE PROTOCOLO DE EVALUACIÓN RIESGO DE CAÍDAS (MISP 6)


Fecha y hora de evaluación: Nombre del evaluador.

Tratamiento evaluado: I ( ) II ( ) III ( ) IV( ) V ( ) TEC ( ) CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA En el servicio de hospital,

a) durante el cambio de área o servicio del paciente: 1. Se revaloró al paciente con la escala de Downtown modificada

2. Se consignó el riesgo de caídas en la hoja de enlace

b) durante el cambio de turno:

3. Se revaloró al paciente con la escala de Downtown modificada

4. Se consignó el riesgo de caídas en la hoja de registros clínicos de enfermería

5. La última revaloración de Downtown coincide con la anotada en el pizarrón.

En el servicio de TEC , posterior a la administración de anestesia: 1. Se revaloró al paciente con la escala de Downtown modificada




Hoja: 155 de 201

VI.2.2 SISTEMA CRÍTICO PARA EL MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU) FICHA TÉCNICA INDICADOR DE PROCESO

SISTEMA MMU



MMU 6.3. Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de error en las transcripciones.



3. Nombre del indicador Verificación conjunta previo a la transcripción de medicamentos en la hoja de indicaciones médica

4. Algoritmo Número de momentos en los que se realiza en forma correcta la actualización de las indicaciones médicas / Número de momentos observados en los que se realiza actualización de las indicaciones médicas en el periodo X 100


El porcentaje de apego a la barrera de seguridad (proceso) de actualización de las indicaciones médicas en el área de hospitalización.


90% de las actualizaciones de indicaciones médicas en hospital realizadas en forma correcta



Actualización de indicaciones médicas deberá realizarse de forma electrónica (impresión) en la hoja correspondiente, registrando: fecha y hora de actualización, transcripción de todas las indicaciones completas (incluso aquéllas que no sufren modificación), la modificación/ actualización; la cual estará resaltada con marca textos de color amarillo para facilitar la identificación visual por parte de




Hoja: 156 de 201


enfermería antes de transcribir su modificación en el kardex.

7. Alcance

¿A qué personal va a involucrar?

Personal médico y de enfermería del servicio de hospitalización


¿Qué va a medir?

Número de momentos en los que se realiza en forma correcta la actualización de las indicaciones médicas


Jefatura de enfermería


Con la cédula de verificación de protocolo de verificación actualización de las indicaciones médica


Cada día de la semana en el turno matutino, al final de turno: Se priorizará la realización en la sala de tratamiento en la que se pase visita ese día.



Dirección de Servicios Clínicos/ Subdirección de Hospital




Hoja: 157 de 201

CÉDULA DE VERIFICACIÓN DE PROTOCOLO


Fecha y hora de evaluación:

Nombre del evaluador:

En la hoja de indicaciones con actualización/ modificación de indicaciones:

Cumple No cumple

1. Se registra fecha y hora de la actualización /modificación. 2. Se encuentra la transcripción de todas las indicaciones

médicas previas.

3. Se localiza la actualización/modificación resaltada con marca texto amarillo.

4. Se cuenta con los datos completos de quien transcribe. 5. Todo se encuentra impreso en forma electrónica. 6. Se realiza conciliación con el kardex de enfermería y coincide

el ajuste/modificación.

*Esta cédula no aplica para indicaciones en caso de urgencia, dosis única.




Hoja: 158 de 201

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE RESULTADO SISTEMA MMU



MMU 6.3. Se ha definido un proceso para disminuir la probabilidad de error en las transcripciones



3. Nombre del indicador Cuasi fallas relacionadas con la transcripción en las indicaciones médicas de los pacientes hospitalizados.

4. Algoritmo Número de cuasi fallas relacionadas con la transcripción de las indicaciones médicas durante su actualización o modificación.


Incidencia de cuasi fallas relacionadas con la transcripción en las indicaciones médicas de los pacientes hospitalizados en el periodo determinado.


Reducción del 25% de cuasifallas relacionadas con la transcripción en las indicaciones médicas de los pacientes hospitalizados en los tres meses posteriores al inicio de la implementación de la barrera de seguridad


Sistema de notificación de eventos adversos y cuasi fallas

7. Alcance


Personal médico y de enfermería de hospitalización




Hoja: 159 de 201



¿Qué va a medir?

El número de cuasifallas relacionadas con la transcripción en las indicaciones médicas de los pacientes hospitalizados


Sistema de notificación de eventos adversos. Jefatura de Enfermería.


Con la base de datos del sistema de notificación de eventos adversos


El 100% de las notificaciones de cuasi fallas relacionadas con la transcripción en las indicaciones médicas de los pacientes hospitalizados


Una vez por mes



Dirección de Servicios Clínicos / Subdirección de Hospitalización /COFAT




Hoja: 160 de 201

VI.2.3 MATRIZ DE RIESGOS DEL SISTEMA CRITICO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE PROCESO PCI



PCI 10. La organización reduce el riesgo de infección mediante el manejo adecuado de los alimentos.



3. Nombre del indicador Porcentaje de momentos en las que se realizó el lavado de manos durante la preparación de alimentos

4. Algoritmo Número de momentos en los que se realizó el lavado de manos durante la preparación de alimentos / Número de momentos evaluados durante la preparación de alimentos en el periodo X 100


Si las personas evaluadas realizan el lavado de manos durante los diferentes momentos del proceso preparación de alimentos


En 100% de los momentos el personal se realiza el lavado de manos.



Supervisar el lavado de manos durante los diferente momentos definidos en el proceso de preparación de alimentos




Hoja: 161 de 201



Personal de cocina


¿Qué va a medir?

El número de momentos en los que realiza el lavado de manos en el área de cocina


CODECIN


Con un estudio sombra en los diferentes turnos con la cédula de supervisión de los momentos para la preparación de alimentos

El tamaño de la muestra será: Aproximada 100 observaciones por mes


De Lunes a Domingo, al menos una vez al día, en diferentes turnos



Dirección de Servicios Generales, CODECIN




Hoja: 162 de 201

CÉDULA DE PROTOCOLO DE TÉCNICA DE HIGIENE DE MANOS (PCI)


Nombre y fecha de evaluación: Nombre del evaluador:

El personal de cocina realizó el lavado de manos en los diferentes momentos del proceso de elaboración de alimentos:

CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA

Ponga una cruz el momento a evaluar: a ( ) b ( ) c ( ) d ( )

a) antes de iniciar la preparación de alimentos

b) cada vez que reingresa al área de cocina

c) previo a servir los alimentos en los platos

d) después de tocar alimentos crudos no desinfectados




Hoja: 163 de 201

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE RESULTADO SISTEMA PCI



PCI 10. La organización reduce el riesgo de infección mediante el manejo adecuado de los alimentos.



3. Nombre del indicador Número de cultivos microbiológicos de superficies vivas (manos) reportados negativos en el personal de cocina que se encuentra preparando y/o sirviendo alimentos

4. Algoritmo Número de cultivos microbiológicos de superficies vivas (manos) que se reportaron negativos en el personal de cocina que se encuentra preparando y/o sirviendo alimentos / números cultivo realizados en el personal de cocina que se encuentra preparando y/o sirviendo alimentos durante el periodo evaluado


El número de cultivos microbiológicos de superficies vivas (manos) que se reportaron negativos en el personal de cocina en un periodo de tiempo


100% de los cultivos microbiológicos de superficies vivas (manos) evaluados reportados negativos


Lavado de manos durante los diferente momentos definidos en el proceso de preparación de alimentos

7. Alcance





Hoja: 164 de 201


Personal de cocina


¿Qué va a medir?

El número de cultivos microbiológicos de superficies vivas (manos) que se reportaron negativos en el personal de cocina en un periodo de tiempo


Laboratorio clínico


Tomando muestras de manera aleatoria a todo el personal de cocina

El tamaño de la muestra será: 20 cultivos realizados al mes.


De forma aleatoria durante todo el mes



Dirección de Servicios Generales, CODECIN




Hoja: 165 de 201

VI.2.4 SISTEMA CRÍTICO DE GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (FMS) FICHA TÉCNICA INDICADOR DE PROCESO

SISTEMA FMS



FMS 3.1 Como parte del programa de protección a la organización se implementa un proceso para identificar a todo el personal y visitantes que ingresen y permanezcan en la organización.


No se identifica a personal y estudiantes en formación que ingresa a las instalaciones del INPRF

3. Nombre del indicador Identificación de personal y estudiantes en formación que ingresan a las instalaciones del INPRF

4. Algoritmo Número de observaciones en la que se identifica a personal y estudiantes en formación durante el ingreso a la instalaciones del INPRF/ Número de observaciones realizadas en el periodo X 100


El porcentaje de personal y estudiantes en formación que ingresan al edificio de servicios clínicos identificados de manera correcta


90% de personas y estudiantes en formación correctamente identificados


Supervisión del proceso de identificación de personal y estudiantes en formación en la puerta de acceso a las instalaciones de servicios clínicos


7. Alcance


Personal y estudiantes que acceden al INPRF




Hoja: 166 de 201



¿Qué va a medir?

El porcentaje de personal y estudiantes en formación que ingresan al edificio de servicios clínicos identificados de manera correcta


Personal de protección civil


Con un estudio sombra con la cédula de verificación de protocolo de identificación de personas el ingreso al edificio de servicios clínicos


Tres veces por semana en diferentes turnos



Dirección de Servicios Clínicos/ Dirección de Servicios Generales




Hoja: 167 de 201

CÉDULA DE VERIFICACIÓN DE PROTOCOLO

DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS

PARA EL INGRESO A LAS INSTALACCIONES DE SERVICIOS CLÍNICOS

Fecha y hora de la evaluación: Nombre del evaluador:

En la puerta de acceso principal (periférico)

Cumple No cumple

En caso de ser estudiante:

1. El vigilante solicitó identificación oficial al estudiante

2. Verificó su existencia en el listado de alumnos

3. Resguardó la identificación

4. Proporcionó gafete distintivo de ese grupo

En caso de contar con credencial del INPRF (alumnos de posgrado, pasantes y/o trabajadores)

5. Verifica vigencia de credencial




Hoja: 168 de 201

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE RESULTADO SISTEMA FMS



FMS 3.1 Como parte del programa de protección a la organización se implementa un proceso para identificar a todo el personal y visitantes que ingresen y permanezcan en la organización.


No se identifica a personal y estudiantes que ingresa a las instalaciones del INPRF

3. Nombre del indicador Identificación de personal y estudiantes que se encuentran en las áreas clínicas

4. Algoritmo Número de personal y estudiantes que portan su respectivo distintivo en las áreas clínicas/ Número de personas observados en el periodo X 100


El porcentaje de personal y estudiantes en formación correctamente identificados en las áreas clínicas


90% de personal y estudiantes correctamente identificados


Proceso de identificación de personal y estudiantes en formación en la puerta de acceso a las instalaciones de servicios clínicos


7. Alcance


Estudiantes que acuden al INPRF




Hoja: 169 de 201



¿Qué va a medir?

El impacto del proceso de identificación de personas y estudiantes que se encuentran en las áreas clínicas


Comité de Hospital Seguro


Con una inspección visual de los distintivos y verificación en las áreas clínicas


Tres veces por semana en diferentes turnos



Dirección de Servicios Clínicos/ Dirección de Servicios Generales




Hoja: 170 de 201

VI.2.5 SISTEMA CRÍTICO DE COMPETENCIAS Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL (SQE) FICHA TÉCNICA INDICADOR DE PROCESO

SQE



SQE 12. La organización ha implementado un programa de salud y seguridad para el personal.


Pinchazos del personal de laboratorio clínico, al momento de realizar la Venopunción.

3. Nombre del indicador Protocolo seguro de venopunción a paciente en el área de servicios clínicos.

4. Algoritmo Número de observaciones en las que se realiza la toma de muestra de sangre de forma segura / Número de observaciones en las que se realiza la toma de muestra de sangre.


El porcentaje de observaciones en las que se realizó de forma correcta y segura el procedimiento de Venopunción.


85% de las observaciones en la toma de muestra de sangre se llevan de acuerdo al protocolo de seguridad definido.


Protocolo seguro de venopunción a paciente en el área de servicios clínicos.


Personal del Laboratorio de Análisis Clínico.

8. Proceso Método de obtención Método de medición es la

¿Qué va a medir?

Porcentaje de observaciones en las que los trabajadores del Laboratorio de Análisis Clínico realizan la




Hoja: 171 de 201


Observación Contar con evidencia confiable

toma de muestra de sangre de acuerdo al protocolo de seguridad definido.


Superior jerárquico del servicio de laboratorio.


Con la cédula de verificación.


40 observaciones a trabajadores que realizan toma de muestra de sangre, cada mes.


40 observaciones distribuidas cada mes.

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual


Subdirección de Administración y Desarrollo de Personal en conjunto con la Jefatura de Laboratorio de Análisis Clínico.




Hoja: 172 de 201

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE RESULTADO SQE



SQE 12. La organización ha implementado un programa de salud y seguridad para el personal.



Pinchazos del personal de laboratorio clínico, al momento de realizar la venopunción.

3. Nombre del indicador Número de incidentes/ eventos reportados en relación a pinchazos por parte del personal de laboratorio clínico en la DSC.

4. Algoritmo Número de incidentes/ eventos reportados a subdirección de personal en relación a pinchazos por parte del personal de laboratorio clínico en la DSC.


Número de incidentes/ eventos reportados a subdirección de personal en relación a pinchazos por parte del personal de laboratorio clínico en la DSC.


0% de incidentes/ eventos reportados a personal en relación a pinchazos por parte del personal de laboratorio clínico en la DSC.


Protocolo seguro de venopunción a paciente en el área de servicios clínicos.


Personal del Laboratorio de Análisis Clínico.




Hoja: 173 de 201



¿Qué va a medir?

Número de incidentes/ eventos reportados a subdirección de personal en relación a pinchazos por parte del personal de laboratorio clínico en la DSC.


Superior jerárquico del servicio de laboratorio.


Reporte de incidentes laborales a subdirección de administración y desarrollo de personal.


Total de reportes de incidentes de pinchazos relacionados con venopunción por parte de personal de laboratorio clínico.


Cada mes

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual


Subdirección de Administración y Desarrollo de Personal en conjunto con la Jefatura de Laboratorio de Análisis Clínico.




Hoja: 174 de 201

CÉDULA DE VERIFICACIÓN DE PROTOCOLO SEGURO DE

VENOPUNCIÓN A PACIENTE EN EL ÁREA DE SERVICIOS CLÍNICOS.

Fecha y hora de la evaluación: Nombre del evaluador: Verificación del cumplimiento del proceso Cumple No cumple

Realiza el lavado de manos Utiliza guates quirúrgicos Porta bata Utiliza cubrebocas Porta lentes de protección Se presenta con el paciente, indicando su nombre completo Se cerciora que el paciente es la persona correcta, al preguntarle su nombre completo

Interroga al paciente para saber si ha sufrido mareos o desmayos, con la finalidad de saber si debe tomar la muestra en un reposet

Alista los tubos de recolección con heparina, debidamente rotulados Aplica torniquete Desinfecta el área de punción Verifica que la aguja sea nueva y la muestra al paciente Detecta indicios que indiquen que el paciente se puede alterar, resistir o ponerse agresivo. En caso afirmativo informa al superior jerárquico y suspende la toma de muestra

Quita la protección de la aguja y procede a la recolección de la muestra de sangre

Inmediatamente después de finalizar la recolección de la muestra, la aguja sin encapuchar es depositada en el contenedor rojo para punzocortantes RPBI

Mantiene en un lugar accesible el contenedor de RPBI Guarda la muestra en el lugar destinado para ello




Hoja: 175 de 201

VI.2.6 BLOQUE DE ESTÁNDARES PARA LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE


ATENCIÓN DE PACIENTES DE ALTO RIESGO



COP.10.D: la Organización define el proceso que guía la atención de los pacientes de alto riesgo (pacientes con riesgo suicida).


El seguimiento de los pacientes con riesgo suicida en el área de hospitalización no se hace de una forma sistematizada.

3. Nombre del indicador Apego a las evaluaciones completas de personal médico y enfermeras de acuerdo al protocolo establecido para dar seguimiento al riesgo suicida en los pacientes hospitalizados

4. Algoritmo Número de observaciones en los que se realizan las evaluaciones completas del personal médico y enfermeras para el seguimiento del riesgo suicida en los pacientes hospitalizados / Número total de observaciones realizadas de pacientes hospitalizados con riesgo suicida en el periodo X 100


El porcentaje en el apego a las evaluaciones completas de personal médico y enfermeras de acuerdo al protocolo establecido para dar seguimiento al riesgo suicida durante la hospitalización de los pacientes


Al 100% en el apego al protocolo establecido para dar seguimiento al riesgo suicida durante la




Hoja: 176 de 201


hospitalización de los pacientes

Barreras de seguridad

Entrevista clínica con aplicación de clinimetría específica para el objetivo, dos veces por semana y al reingreso después de un permiso terapéutico.


Personal Médico y Enfermería del área de Hospitalización


¿Qué va a medir?

Si lleva a cabo el proceso de atención establecido para el seguimiento del riesgo suicida en los pacientes hospitalizados.


Médico adscrito al área de hospitalización


Con la cédula de verificación para el seguimiento del proceso de atención a pacientes con riesgo suicida en hospitalización.


Una vez por semana

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual, reporte trimestral, semestral y anual.


Subdirección de Hospitalización y Dirección de Servicios Clínicos




Hoja: 177 de 201

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE RESULTADO

ATENCIÓN DE PACIENTES DE ALTO RIESGO



COP.10.D: la Organización define el proceso que guía la atención de los pacientes de alto riesgo (pacientes con riesgo suicida).


El seguimiento de los pacientes con riesgo suicida en el área de hospitalización no se hace de una forma sistematizada.

3. Nombre del indicador Apego a las evaluaciones completas de personal médico y enfermeras de acuerdo al protocolo establecido para dar seguimiento al riesgo suicida en los pacientes hospitalizados

4. Algoritmo Número de observaciones en los que se realizan las evaluaciones completas del personal médico y enfermeras para el seguimiento del riesgo suicida en los pacientes hospitalizados / Número total de observaciones realizadas de pacientes hospitalizados con riesgo suicida en el periodo X 100


El porcentaje en el apego a las evaluaciones completas de personal médico y enfermeras de acuerdo al protocolo establecido para dar seguimiento al riesgo suicida durante la hospitalización de los pacientes


Al 100% en el apego al protocolo establecido para dar seguimiento al riesgo suicida durante la hospitalización de los pacientes

Barreras de seguridad




Hoja: 178 de 201


Entrevista clínica con aplicación de clinimetría específica para el objetivo, dos veces por semana y al reingreso después de un permiso terapéutico.


Personal Médico y Enfermería del área de Hospitalización


¿Qué va a medir?

Si lleva a cabo el proceso de atención establecido para el seguimiento del riesgo suicida en los pacientes hospitalizados.


Médico adscrito al área de hospitalización


Con la cédula de verificación para el seguimiento del proceso de atención a pacientes con riesgo suicida en hospitalización.


Una vez por semana

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual, reporte trimestral, semestral y anual.


Subdirección de Hospitalización y Dirección de Servicios Clínicos




Hoja: 179 de 201

CÉDULA DE EVALUACIÓN DEL APEGO AL RESULTADO

DE ATENCIÓN A PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN HOSPITALIZACIÓN

Durante la evaluación clínica de primer contacto se ha documentado en la nota clínica y en el formato de “Evaluación inicial de

Riesgos y Vulnerabilidad” si existe o no riesgo de presentar conducta suicida, apoyado en la escala de Sentíes/Zamudio,

determinando un puntaje y color de acuerdo al riesgo detectado

Cumple No cumple No aplica

1. Se ha consignado en el Formato de Enlace para la Continuidad si existe riesgo suicida (con puntaje y color) con el objetivo de que exista comunicación efectiva de dicho riesgo

2. El personal de enfermería ha registrado en el Formato de Valoración de Enfermería al Ingreso que se trata de un paciente con riesgo suicida

3. El personal médico ha consignado en la Nota de Ingreso y/o Nota de evolución que el paciente ha presentado un evento de autolesión y/o conducta suicida, describiendo en que consistió el evento, señalando fecha, hora, lugar y medidas de intervención y control para el evento.

4. Al ingreso hospitalario se ha asignado una habitación ubicada frente a la central de enfermería o lo más próximo a ella.

5. El paciente con riesgo suicida se encuentra supervisado y no se encuentra solo para lo cual se ha indicado la presencia de un acompañante de 24 hrs.

6. El personal de enfermería diariamente coloca y actualiza en el pizarrón de entrada al servicio el código de color (anaranjado sin letra) que la institución ha designado como alerta visual para pacientes con riesgo suicida.

7. El equipo médico hace evaluaciones periódicas y se documenta en notas de evolución (mínimo una vez al día) el estado clínico y el grado de riesgo suicida del paciente.

8. El equipo médico aplica clinimetría específica para Riesgo suicida al menos dos veces por semana (lunes y jueves), consignando el puntaje en notas de evolución.

9. El equipo médico aplica clinimetría específica para Riesgo suicida al regreso de algún permiso terapéutico, consignando el puntaje en notas de evolución.

10. El equipo médico aplica clinimetría específica para Riesgo suicida en la evaluación final previo al egreso consignando el puntaje en notas de evolución.




Hoja: 180 de 201

VI.2.7 BLOQUE DE ESTÁNDARES PARA LA GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN


ESTANDAR MCI/GLD



GLD 3.3. Los directivos y responsables de área del establecimiento supervisan los servicios subrogados



El personal de vigilancia es inconsistente en la revisión de objetos y pertenencias de las personas ajenas a la institución que ingresan al edificio de Servicios Clínicos.

3. Nombre del indicador Porcentaje de aplicación del procedimiento de revisión de objetos y pertenencias de las personas ajenas a la institución que ingresan al edificio de Servicios Clínicos (DSC)

4. Algoritmo Número de procedimientos de revisión para el ingreso al edificio de DSC realizadas por el personal de vigilancia / Total de observaciones de personas ajenas a la institución que ameritaron revisión de pertenencias al ingresar a la DSC durante el periodo evaluado X 100


El porcentaje de cumplimiento del protocolo de revisión de objetos y pertenencias para el ingreso a las instalaciones de la Dirección de Servicios Clínicos (DSC)


100% de las personas que ingresan al edificio se les aplica el procedimiento de revisión de objetos y pertenencias





Hoja: 181 de 201


Personal de vigilancia


¿Qué va a medir?

Si se lleva a cabo el procedimiento de revisión de objetos y pertenencias para el ingreso a las instalaciones de la DSC


Dirección de Servicios Generales


Con un estudio sombra a través de las cámaras de vigilancia colocadas en las puertas de acceso de la DSC

¿Cuándo se va a medir

Semanalmente diferentes días, en diferentes horarios, en diferentes turnos.

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual y reporte trimestral


Subdirección de Servicios Generales, Dirección de Servicios Clínicos.




Hoja: 182 de 201

ESTANDAR GLD 3.3 SUPERVISIÓN DE SERVICIOS SUBROGADOS

CÉDULA DE PROTOCOLO DE REVISIÓN Y SEGURIDAD PARA EL INGRESO

A LAS INSTALACIONES

Fecha y hora de evaluación: Nombre del evaluador:

Puerta de ingreso al lobby de la DSC

CUMPLE NO CUMPLE

1. Se depositaron pertenencias en la bandeja metálica.

2. Se revisaron las pertenencias del paciente con instrumentos tipo Garret

3. El vigilante hizo revisión visual de las pertenencias, bolsas y bultos de la persona que no porta gafete institucional (paciente/acompañante/estudiante/proveedores)

4. En caso de detectar objetos no permitidos*, los retiró de la bolsa del paciente.

*Listado de objetos no permitidos:

Sacapuntas, cualquier tipo de spray, artículos de vidrio/ cristal, encendedores, sombrillas, alimentos, bebidas calientes, objetos punzocortantes o armas de cualquier tipo




Hoja: 183 de 201

FICHA TÉCNICA INDICADOR DE RESULTADO

ESTANDAR MCI / GLD

CONCEPTO DESCRIPCIÒN 1. Estándar ¿A qué estándar pertenece el indicador?

GLD 3.3. Los directivos y responsables de área del establecimiento supervisan los servicios subrogados



El personal de vigilancia es inconsistente en la revisión de objetos y pertenencias de las personas ajenas a la institución que ingresan a las instalaciones de la Dirección de Servicios Clínicos.

3. Nombre del indicador Detección de objetos no permitidos dentro de Servicios Clínicos por personas ajenas a la institución

4. Algoritmo Número de detecciones de objetos no permitidos por personas ajenas a la institución


El número de reportes relacionados con la portación de objetos no permitidos por personas ajenas a la institución


Reducción del 50% del número de reportes al finalizar el primer semestre.

Barreras de Seguridad con las que ya se cuentan:

Sistema de notificación de eventos adversos


Todo el personal de la dirección servicios clínicos

8. Proceso Método de obtención Método de medición es la Observación

¿Qué va a medir?

El número de reportes relacionados con la portación de objetos no permitidos por personas ajenas a la




Hoja: 184 de 201

CONCEPTO DESCRIPCIÒN Contar con evidencia confiable

institución


Protección civil.


Inspección visual aleatoria dentro de las instalaciones: salas de tratamiento de hospital, módulos, salas de espera, áreas comunes entre otras.

¿Cuándo se va a medir

Semanalmente.

9. Frecuencia de revisión Revisión mensual y reporte trimestral


Subdirección de Servicios Generales, Dirección de Servicios Clínicos.




Hoja: 185 de 201

VI.3 REDISEÑO DE PROCESOS DE RIESGO

(HERRAMIENTA PROACTIVA ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE LA FALLA AMEF)

¿Qué hace en la

realidad el participante clave en

el Proceso?

¿Qué fallo(s) puede tener?

Consencuencia del

fallo

Impacto del

Efecto

¿Por qué puede presentarse el fallo? (ORIGEN)

¿Que tan frecuente puede ocurrir el modo de

fallo?

¿Existen alguna manera que detecte la causa con el

propósitode que no se presente ese modo de fallo?

Si existe, ¿que tán bueno es?

Ponderaciónes

multiplicadas de la

severidad, ocurrenci

a y detectabil

idad

ACTIVIDAD

MODO DE FALLO

EFECTO DEL FALLO

SEVERIDAD

CAUSA DEL FALLO OCURRE

NCIA CONTROL

DETECTABILIDAD

NUMERO PRIORITARI

O DE RIESGO (NPR)

1

Requisitar por

personal de

enfermería de la

consulta externa

en el área de registro

de paciente

s al usuario, paciente

y/o familiar

1.1

Error en el

registro de los

datos de identifica

ción del

paciente

Paciente mal

identificado

2

1.1.1

Letra ilegible del paciente

5

Verificación verbal con el paciente

1

10

1.1.2

Paciente acude solo y no proporciona datos correctos

4

Verificación con los documentos oficiales

1

8

1.1.3

Ausencia de documentos probatorios de su identidad

4

Se verifica CURP en internet

1

8

1.1.4

Paciente no habla español

1

Se pregunta datos al acompañante

1

2




Hoja: 186 de 201

¿Qué hace en la


el Proceso?


Consencuencia del

fallo

Impacto del

Efecto



fallo?




Ponderaciónes

multiplicadas de la


a y detectabil

idad

ACTIVIDAD

MODO DE FALLO

EFECTO DEL FALLO

SEVERIDAD


NCIA CONTROL

DETECTABILIDAD

NUMERO PRIORITARI

O DE RIESGO (NPR)

responsable 1.1

.5 Teclea de manera incorrecta

4

Se lee al paciente la información para que corrobore datos

2

16

1.1.6

Los médicos suplen la función ante la ausencia de enfermería y no llevan a cabo las preguntas de control

3

No existe mecanismo de control

5

30

2

Registrar por

personal de

enfermería de la

consulta externa

2.1

Doble asignació

n de

expediente

Información parcial

en el expedien

te

5 2.1.1

Omisión de la verificación de registro previo del paciente

3 Sistema Health Centre 1 15




Hoja: 187 de 201

¿Qué hace en la


el Proceso?


Consencuencia del

fallo

Impacto del

Efecto



fallo?




Ponderaciónes

multiplicadas de la


a y detectabil

idad

ACTIVIDAD

MODO DE FALLO

EFECTO DEL FALLO

SEVERIDAD


NCIA CONTROL

DETECTABILIDAD

NUMERO PRIORITARI

O DE RIESGO (NPR)

en el área de registro

de paciente

s al usuario, paciente

y/o familiar

responsable

Dificultad para la

toma de decisione

s en el diagnósti

co y tratamien

to del paciente

2.1.2

Omite verificar los documentos oficiales

3

Asignar consulta de APC

en el sistema Helath Centre en el

área de registro

3.1

Error en la

asignación

de médico tratante

Retraso en la

atención del

paciente

4 3.1.1

Omisión de la verificación del médico asignado

2 Verificación del ticket de pago en el servicio de APC

1 8

3.1.2

Catalogo de médicos del Sistema Health - Centre no actualizado 5

Area de personal y enseñanza dan aviso a SIDO para dar de baja el personal

5 25




Hoja: 188 de 201

¿Qué hace en la


el Proceso?


Consencuencia del

fallo

Impacto del

Efecto



fallo?




Ponderaciónes

multiplicadas de la


a y detectabil

idad

ACTIVIDAD

MODO DE FALLO

EFECTO DEL FALLO

SEVERIDAD


NCIA CONTROL

DETECTABILIDAD

NUMERO PRIORITARI

O DE RIESGO (NPR)

por parte de

enfermería

Inconsistencia en

la estadístic

a institucio

nal

1

5

3.2

Error en la

asignación del tipo

de servicio (APC vs

Consulta Externa)

Retraso en la

atención del

paciente

2

3.2.1

Omisión de la verificación del tipo de servicio

1 Verificación de ficha de pago

en el servicio de APC

1 2

Inconsistencia en

la estadìstic

a institucio

nal

1

1

1 1




Hoja: 189 de 201

¿Qué hace en la


el Proceso?


Consencuencia del

fallo

Impacto del

Efecto



fallo?




Ponderaciónes

multiplicadas de la


a y detectabil

idad

ACTIVIDAD

MODO DE FALLO

EFECTO DEL FALLO

SEVERIDAD


NCIA CONTROL

DETECTABILIDAD

NUMERO PRIORITARI

O DE RIESGO (NPR)

3.3

Error en la

asignación de tipo

de consulta (primera

vez o subsecue

nte)

Aumento del costo

de la consulta

al paciente

2 3.3.1

Omisión de la verificación del tipo de servicio

2


5

20

1 3.3.2

Desconocimiento de las definiciones de primera vez o subsecuente para el servicio de APC por el personal del área de registro

1


5

5




Hoja: 190 de 201

VI.4 ANÁLISIS DE DATOS De acuerdo a lo plasmado en el Manual de Procesos MCI 1, según el nivel de información que proporcionan las fuentes que gestiona la entidad, las clasifica en primarias y secundarias conforme a la siguiente definición.

a) Las fuentes primarias: Contienen información que se recopila en las acciones básicas seguridad del paciente, sistemas críticos para la seguridad del paciente, el modelo de seguridad y atención del paciente en ciclo de la gestión de la atención médica y de procesos.

b) Las fuentes secundarias: Contienen información organizada, elaborada, producto de análisis, extracción o reorganización que refiere a documentos primarios. Son fuentes secundarias: Bases de datos de aplicativos informáticos de soporte de procesos de atención médica, financieros y administrativos, regulación (normas oficiales mexicanas), investigación y bases de datos externas.

c) 1.1 CUADRO DE IDENTIFICACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN

Prestadores de atención Tipo de registro Periodicidad Usuario responsable

SISTEMA DE MEDICACIÓN

Comité de Farmacia y Terapéutica COFAT Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dr. Raúl Iván Escamilla Orozco

Programa Fármaco Vigilancia Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dr. Ismael Aguilar salas

Subcomité de Cuadro Básico institucional Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral QBP. Gabriel Santa Cruz

SISTEMA PCI Dr. Manuel Alejandro Muñoz Suárez

Comité de Infecciones Nosocomiales CODECIN Registro transaccional interno de

recopilación de información en

Trimestral QBF. Martha Beatriz Jiménez Aguilar

Número Agrupación

Fuente de Información Categoría

Área que concentra información Clasificación Tipo de Fuente

1 Comités y Subcomités COCASEP Primaria Interna




Hoja: 191 de 201

Subcategoría

formatos electrónicos de hojas de

trabajo Excel Programa de Higiene de Manos Registro transaccional interno de

recopilación de información en

formatos electrónicos de hojas de

trabajo Excel

Trimestral Enf. Juan nieves

Programa de UVEH Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral

Programa de Bacteriemia Cero Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dr. Manuel Alejandro Muñoz Suárez

PROGRAMA DE HOSPITAL SEGURO Dra. Claudia Becerra Palars.

Plan de continuidad, Plan contingencia y Tarjetas de acción Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dra. Claudia Becerra Palars.

Comité Hospitalario para Desastres Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dr. Alejandro Molina López

Subcomité de Atención Médica en caso de Desastre Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dra. Angelica Gloria Ocampo Adame

Programa interno de Protección Civil Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dr. Miguel Asai Camacho

Sistema de Notificación de incidentes Registro transaccional interno de recopilación de información en plataforma informática

Trimestral Dr. Manuel Alejandro Muñoz Suárez

Reporte SIRAES Registro transaccional interno de recopilación de información en

Trimestral Dr. Manuel Alejandro Muñoz




Hoja: 192 de 201

formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Suárez

Subcomité de Expediente Clínico Integrado y de Calidad MECIC Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dra. Lorena Rodríguez Bores Ramirez

Subcomité de quejas , sugerencias y felicitaciones SUG Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral G.C Lic. María Teresa Orozco Salinas

Programa de Satisfacción Usuario Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel y aplicativo informático


Subcomité de Morbimortalidad Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Dra. Patricia Zavaleta Ramirez

Subcomité de Referencia y Contra Referencia política cero rechazo Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel

Trimestral Lic. Cintya G. Andia Garvizu

Auditorio Clínica GPC (Encuesta radar) Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel y Cedulas de observaciones

Trimestral Dra. Miriam Feria-Aranda

Cultura de Calidad Registro transaccional interno de recopilación de información en formatos electrónicos de hojas de trabajo Excel, informes y presentaciones





Hoja: 193 de 201

Descripción general: En la categoría Comités y Subcomités se registra información para ejecutar las acciones de planeación, adquisición, distribución, dispensación, prescripción, transcripción, uso y control de medicamentos para la seguridad del paciente, así como el registro de información para detectar y reportar las infecciones asociada a la atención médica en los pacientes de la Dirección de Servicios Clínicos y personal no clínico del Instituto tales como usuarios y trabajadores. Registro de información para detectar, reportar y monitorear las actividades de vigilancia epidemiológica dentro del Instituto para la prevención, control y seguimiento de los pacientes con infección nosocomial o sospecha de la misma. Registro de información para detectar, reportar y monitorear las actividades del proceso de recogida, transporte, procesamiento y almacenamiento de la ropa del hospital (ropería). Registro de información para detectar, reportar y monitorear las actividades del proceso de ejecución, control de fauna nociva (desinsectación y desratización) en el Instituto Registro de información para establecer las acciones de ejecución, control y supervisión de limpieza integral de las instalaciones en el Instituto del servicio subrogado. Registro de información para el Sistema Unificado de Gestión para la Atención y Orientación al Usuario de los Servicios de Salud (SUG). Registro de información para la evaluación de la integración del expediente clínico. Registro de información del sistema de instalaciones seguras (FMS). Registro de información para la supervisión y monitoreo para el Sistema de registro y notificación de problemas de seguridad del paciente tanto eventos adversos como de incidentes en la Dirección de Servicios Clínicos

Sobre estas fuentes de información para el Plan de Calidad y seguridad del Paciente 2018 se priorizaron las siguientes:

a) Comité de Farmacia y terapéutica con el Sistema de Notificación de Incidentes en la supervisión de los recetarios expedidos en el año 2017, incorporando el riesgo de

errores en la prescripción por el llenado incorrecto de las recetas médicas y falta de apego a las políticas de prescripción segura.

Durante la supervisión de recetarios en el 2017 se encontraron un total de 324 cuasifallas, que se integraron al total de cuasifallas reportas por el sistema de notificación de

incidentes; sobresaliendo la Fecha y el Nombre del paciente con un 22%, 18% y el 36% relacionadas con las características del medicamento; Nombre comercial, Nombre

genérico, presentación, dosis, indicación, vía de administración.

b) Sistema de Notificación de Incidentes.

En el INPRFM se ha trabajado de manera consistente en optimizar un sistema que permita aprender de los errores que se cometen, para lo que es necesario tener mejores

estrategias de identificación y notificación de los incidentes.




Hoja: 194 de 201

En la institución hemos aprendido que mejorando las estrategias en la identificación de cuasifallas, se pueden implementar mejores barreras de seguridad y con ellos tener

mejor control de los eventos adversos y su impacto en nuestros pacientes.

Mientras en 2015 nuestros registros señalaban que las caídas de los pacientes eran un foco importante de atención, con el 31% de los incidentes, para 2017, las caídas de

los pacientes solo representa el 2% del total de los reportes, lo cual reflejaría que las barreras implementadas, como parte del seguimiento a la Meta Internacional de

Seguridad 6 han sido por demás exitosas, sin embargo hay que considerar que la interpretación de este dato, podría realmente reflejar que al mejorar el reporte de otro tipos

de incidentes, la proporción de caídas, respecto a otras categorías, es menor, aunque numéricamente su frecuencia se haya mantenido dentro del mismo rango al pasado

de los años en que se ha registrado. Caso similar sería el de los incidentes relacionados con la conducta y comportamiento del paciente (conducta suicida, conducta

agresiva, hostil, etc.), pues mientras en 2015 constituyó la tercera parte de nuestros registros (31% del total con 26 eventos), para el 2017, únicamente alcanzó el 1% (24

eventos), aunque nuestro actual sistema ya nos permite diferenciar que en 2017 la mayoría de estos (11 casos) se refieren a intentos de fuga o abandono de las

instalaciones sin consentimiento médico y no a eventos relacionados con conducta suicida como se registraba en años previos.

Como ya se mencionó, en el apartado del sistema de notificación, en la actualidad nuestra mayor fuente de incidentes registrados se observa en los procesos de medicación

(49% del total anual 2017); los errores en la prescripción médica (84.86%) y en la transcripción por el personal de enfermería (12.70%) lo cual ha permitido que los grupos

multidisciplinarios responsables de MMU y del bloque Centrado en la Atención de Pacientes, hayan propuesto barreras de seguridad en dichos procesos e implementado

indicadores para su seguimiento.

En el INPRFM, durante el 2017, la segunda categoría más frecuente de incidentes reportados fue los detectados en los procesos de Documentación (42% del total anual), y

un 41.54% de las cuasifallas anuales; principalmente con errores en datos de identificación en documentos y solicitudes relacionados con la atención de los pacientes, lo

cual impacta directamente en la Meta Internacional de Seguridad 1.

Así entre incidentes en procesos de Medicación y Documentación se conformó 91% de los incidentes reportados durante 2017, lo cual hace necesario vigilancia y

supervisión continua sobre los mismos, medidas que se han empezado a implementar a través de barreras de seguridad rediseñadas. Al análisis del 4% anual referente a

incidentes en procesos clínicos el 57.79% de estos fueron cuasifallas y el 40.84% de los mismos fueron eventos adversos sin daño a los pacientes, sin embargo se tratan de

incidentes en donde los procesos establecidos se realizaron de manera incompleta o de manera inadecuada, por lo que el grupo multidisciplinario de análisis del sistema ha

sugerido que se diseñen barreras de seguridad extras para los procesos en donde se han reportado este tipo de incidentes.

Importante señalar que a partir de 2014 y hasta 2017 el sistema de notificación no ha registrado evento centinela alguno que amerite un análisis causa raíz, de acuerdo a los

que el sistema institucional ha definido.

c) Metodología para la Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC)

El sistema de evaluación del expediente clínico en la institución se ha realizado siguiendo las instrucciones de Si Calidad para evaluación de MECIC, el cual se ha trabajado

desde el año 2012, se puede observar en la tabla a continuación como el sistema ha logrado una madurez logrando el control de las debilidades encontradas a lo largo de

los años volviendo el proceso de evaluación un fenómeno dinámico con la finalidad de realizar ajustes en la metodología de evaluación que permitan evaluar nuevas áreas

de oportunidad para lograr que el 100% de los expedientes clínicos cumplan con la normatividad aplicable vigente y con los estándares del modelo del consejo pertinentes.




Hoja: 195 de 201

MECIC 2014 2015 2016 2017

1 er trimestre 94.30 95.50 92.00 86.90

2 do trimestre 94.40 94.50 98.40 88.09

3 er Trimestre 94.00 95.30 88.00 92.20

4 to Trimestre 94.20 81.4 93.30

TOTAL calificación 94.23 94.40 88.00 87.50

Por ejemplo vemos la variación a partir del 2016, en donde ya habíamos alcanzado previamente un promedio de calificación de 94.4, sin embargo se realizaron cambios en

la metodología de evaluación con criterios mas estrictos, incluyendo la evaluación del expediente clínico electrónico, aplicación de Guías de practica clínica y revisión de

expedientes creados con normatividad previa, lo que condiciono una disminución en la calificación global obtenida, detectando nuevas áreas de mejora.

d) Cédulas para la evaluación de procesos.

Finalmente para completar la evaluación e identificación de riesgos y problemas en cada una de las áreas de la institución se desarrollaron cédulas específicas para la

evaluación de procesos, las cuales fungieron con un doble propósito:

1. Cómo guía para la evaluación de la implementación de los procesos, conforme a su integración para dar respuesta a los estándares solicitados por el modelo del CSG.

2. A partir de esta auditoría se identificaron problemas y riesgos en forma directa en las áreas operativas.

Esta estrategia fue la principal fuente de información para la identificación de riesgos y problemas que conformaron la matriz de riesgos institucional.

Para cada una de las metas, sistemas críticos y bloques se contemplaron cédulas específicas .

La información requisitada en las cédulas de evaluación y determinación de riesgos fue analizada en conjunto entre el grupo control y el grupo auditor, responsables de

bloques, sistemas, apartados, estándares, titulares de área y coordinadores de comités y subcomités.

Se decidió incluir en la matriz de riesgos institucional todo el listado completo de riesgos y problemas que fueron identificados, con su ponderación correspondiente.

El documento en excell para la integración de la Matriz de riesgos institucional y la guía para su ponderación fueron proporcionados por el Hospital Christus y Muguerza a

través del CSG.

Cada responsable de bloques se coordinó con los responsable de sistemas, apartados, estándares, titulares de área y responsables de comités y subcomités, de acuerdo al

área de competencia para la ponderación de los riesgos.

Para la selección de riesgos prioritarios, con el propósito de desarrollar las barreras de seguridad orientadas a la mejora de procesos, con sus indicadores respectivos, se

tomaron en cuenta los siguientes lineamientos:

1. Se excluyó como riesgo prioritario aquél que contemplara la falta de implementación de un estándar ya solicitado por el modelo del CSG (con la expectativa de que para el momento de la evaluación de la certificación, todos los procesos estarán adecuadamente implementados).

2. La descripción de todos los riesgos debió ser específica y contextualizada al entorno institucional. 3. Es importante vincular cada riesgo con las áreas de enfoque o etapas de cada apartado de estándares del Consejo de Salubridad General. 4. En la definición del riesgo o problema no se describió la causa o posible causa del riesgo, tampoco la solución del mismo.




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5. Al fin de decidir si es riesgo bajo las pautas del modelo del CSG, se analizó si este permitía la implementación de una barrera de seguridad como acción para prevenir el riesgo, si no fue así, no se incluyó.

6. La barrera a implementar por cada riesgo seleccionado debió ser susceptible de implementar y de medir. Si la solución al riesgo detectado consistió en la asignación de un recurso (humano, material, equipamiento o tecnológico) se contempló para propósito de gestión de éste, pero no

para el desarrollo de un indicador.




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VI.5 MEJORA

Para lograr la aplicación de los Estándares para implementar el Modelo en Hospitales, tercera edición 2015 del Consejo de Salubridad General, el COCASEP se reorganizó

incluyendo los 4 sistemas críticos: Manejo y Uso de Medicamentos, Prevención y Control de Infecciones, Gestión y Seguridad de las Instalaciones y Competencias y

Capacitación del personal, buscando la vinculación entre los sistemas y con el COCASEP.

Durante 2016 se concluyo la integración multidisciplinaria entre el área de Planeación y modernización administrativa y el área clínica de los procesos de Atención Centrada

en el Paciente y Metas Internacionales para la seguridad del paciente. Iniciándose la fase de implementación de dichos procesos.

En abril 2017 se realizó un Taller para la actualización de evaluadores por parte del CSG en las instalaciones institucionales de la cual se generaron una serie de

observaciones lo cual nos permitió identificar las áreas de oportunidad, las cuales sirvieron como base para rediseñar la metodología de trabajo con un enfoque prioritario a

la evaluación integral de riesgos y problemas para la adecuada conformación del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente. Se inicio el trabajo para la homologación de la

documentación en base a lo solicitado en el estándar MCI 10 incluida la definición de todos los procesos y Sistemas Críticos. A partir de entonces se ha recibido

acompañamiento y supervisión por parte del CSG a través de sesiones de retroalimentación y resolución de dudas.

A partir del análisis de datos de las fuentes seleccionadas se pretende homologar el resto de fuentes de información primarias para su transformación en información útil en

la toma de decisiones y mejora de los procesos clínicos y de gestión.




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VI.6 CAPACITACIÓN

Se brindaron los siguientes cursos en materia de Calidad y Seguridad del Paciente.




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PROGRAMA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 2017

CURSO TEMARIO OBJETIVO ESPECÍFICO FECHA COORDINA HORARIO DURACIÓN

Sistema de notificación de eventos adversos

Gestión del Evento Adverso Análisis Prospectivo: Análisis de Modo de Fallo y adversos Análisis Retrospectivo: Protocolo de Londres, Análisis Causa Raíz y Factor Humano Taller práctico

Dotar a los participantes de los conocimientos y habilidades necesarias para trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención en el día a día a fin de entregar atenciones seguras. Administrar y mejorar continua mente los procesos de reporte, análisis y presentación de los eventos adversos como una política institucional que induce y estimula el reporte, más no el deterioro de la calidad de atención

23 de marzo del 2017

Dr. Manuel Muñoz Responsable del sistema

09:00 a 15:00

6 hrs.

Programa de calidad y seguridad del paciente

Resultados de Auditoría clínica /proceso de mejora Expediente clínico integrado y de calidad Plan de calidad y seguridad del paciente del INPRF •Sistema de notificación de eventos adversos • Sistema de notificación •Sistema de Medicación, •Sistema de control de Infecciones

Dar a conocer a la población trabajadora y de formación del INPRFM, los Sistemas y programas institucionales que integran el Plan de calidad y seguridad del paciente

12 de mayo del 2017 19 de mayo del 2017

Dra. Claudia Becerra Palars Dr. Manuel Muñoz Suarez Dr. Raul Escamilla Orozco Dr. Manuel Muñoz Suarez

08:00 11:00

03 hrs 03 hrs.

Programa de Protección Civil

•Sistema De Gestión y Seguridad De Las

26 de mayo del 2017

Dr. Migue l Asai

08:00 11:00

03 hrs.




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PROGRAMA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 2017

CURSO TEMARIO OBJETIVO ESPECÍFICO FECHA COORDINA HORARIO DURACIÓN

Instalaciones •Programa De Hospital Seguro. •Evaluación del curso

Dr. Alejandro Molina

Herramientas de calidad y gestión de riesgos

•Las siete herramientas básicas de calidad •Las nuevas herramientas de calidad •Supervisión basada en riesgos

Proporcionar las herramientas básicas de calidad a las intervenciones institucionales y asistenciales que permitan un programa de seguridad de paciente con carácter proactivo y preventivo

22 de junio del 20

Mtra. Teresa Orozco

09:00 15:00

06 hrs.

Mejora Continua

Conceptos básicos de mejora Continua •Barreras de seguridad •Taller

24 de agosto del 2017

Mtra. Teresa Orozco

09:00 15:00

06 hrs.

Proceso de sistematización

21 de septiembre del 2017

Mtra. Teresa Orozco

09:00 15:00

06 hrs.

Proceso de Mejora Continua

19 de octubre del 2017

Mtra. Teresa Orozco

09:00 15:00

06 hrs.

Presentación de proyectos de mejora continua 2017

09 de noviembredel 2017

Mtra. Teresa Orozco

09:00 15:00

06 hrs.




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VII ANEXOS

instituto nacional de psiquiatrÍa ramÓn de la … · vigilar y documentar el cumplimiento de los...

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