INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Desde su introduccin a finales del decenio del 1980, estos medicamentos eficaces en la reduccin de la secrecin de cido han asumido rpidamente el papel principal de tratamiento de trastornos acido ppticos. Ahora se encuentran entre los frmacos ms vendidos en el mundo debido a su eficacia y seguridad.MECANISMO DE ACCIN:Este grupo de medicamentos basa su eficacia antiulcerosa en la inhibicin de la bomba de potasio/protones o hidrogeniones (la ATPasa - H+/K+), que constituye el elemento principal del mecanismo secretor de cido en el est- mago. Esto permite alcanzar porcentajes de eficiencia teraputica, expresada en % de curacin a las 4 semanas, del 70-80% (lcera gstrica) y 85-95% (lcera duodenal). La inhibicin enzimtica es irreversible; por tanto, el efecto teraputico dura mucho ms de lo que podra esperarse de la corta semivida biolgica de los medicamentos, y permite una sola administracin al da. Actan inhibiendo el mecanismo nico por el cual las clulas parietales gstricas liberan hidrogeniones al jugo gstrico, intercambindolos por potasio, con independencia del estmulo que haya sufrido la clula parietal. Estos frmacos son protonados en el entorno cido de los canalculos de las clulas parietales dando lugar a un proceso de reorganizacin molecular, determinante para la formacin de los verdaderos agentes inhibidores de la ATPasa. Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas) su efecto es ms prolongado debido a que la inhibicin irreversible requiere la sntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secrecin cida. La mxima supresin cida se alcanza, en promedio, a los 3 das de tratamiento1.

Omeprazol fue el primer medicamento del grupo y los restantes se diferencian nicamente en los agrupamientos colaterales de los grupos piridnico y benzoimidazlico, salvo el esomeprazol.

El lansoprazol se diferencia del omeprazol en la estructura qumica. Al igual que los dems, es un profrmaco que acta a travs de sus dos metabolitos activos (AG1812 y AG2000). Con algunas diferencias puntuales, la similitud con el omeprazol se mantiene en trminos de potencia, farmacocintica, eficacia clnica y toxicidad.

El pantoprazol tiene un perfil farmacolgico similar al resto de los miembros de la familia y se distingue por mostrar pequeas diferencias en la localizacin de su unin con el enzima. Lo mismo ocurre con rabeprazol.

ESTRUCTURA MOLECULAR:

FARMACOCINTICA:Es similar en todos ellos. Se degradan con rapidez cuando estn en un medio de pH bajo por lo que es necesario protegerlos del cido gstrico cuando se administran por va oral. Se absorben con facilidad tras una dosis nica en suspensin tamponada alcanzando su concentracin mxima unos 30 minutos despus.

Se eliminan rpidamente del plasma, con unas semividas de alrededor de 1 hora. Cuando se administran en cpsulas de liberacin entrica (lo ms habitual), el proceso es ms lento y se alcanza la concentracin mxima de 1 a 3 horas tras la ingesta. Hay que resaltar que cuando la clula parietal no est secretando cido (en reposo), estos medicamentos ni se acumulan en el canalculo secretor ni se transforman en el producto activo, por lo que no actan sobre la ATPasa - H+/K+ en reposo que adems, en estas condiciones, no se localiza en la membrana del canalculo, sino en el interior de vesculas citoplsmicas y, en consecuencia, fuera del alcance de estos medicamentos. Por esta causa, la efectividad de los medicamentos es mucho mayor cuando se administran con comida, cuando la secrecin gstrica est estimulada.

Son metabolizados rpidamente en el hgado por el citocromo P-450, fundamentalmente por los isoenzimas CYP2C19, CYP3A4 y, en menor grado, los CYP2C9 y 2D6, dando lugar a metabolitos sin efecto antisecretor; aproximadamente un 80% de la dosis se elimina por la orina y un 20% a travs de la bilis. Los parmetros farmacocinticos no son modificados por condiciones incluso muy graves de insuficiencia renal. En ancianos y, sobre todo, en pacientes con insuficiencia heptica, su semivida de eliminacin se ve aumentada, pero an as, en los casos ms graves su semivida no supera las 4 horas, por lo que no es necesario modificar su posologa ni en ancianos ni en insuficiencia heptica.

MOLCULAS DISPONIBLES EN EL MERCADO:

EFECTOS ADVERSOS :Los IBP son frmacos con escasos efectos adversos reportados en los ensayos clnicos en los que se han comparado con placebo; principalmente, diarrea y otros sntomas digestivos que inducen abandono en el 1% de los pacientes. Su perfil de tolerabilidad es mayor que para otros frmacos utilizados en el tratamiento de lceras gstricas y duodenales como el misoprostol4.Su uso a largo plazo se asocia con hipergastrinemia. La significacin patolgica de esta no est clara y aunque el uso prolongado de IBP se asocia al desarrollo de plipos glandulares fndicos, estos desaparecen al suspender el tratamiento. El uso crnico de IBP en pacientes infectados porHelicobacter pylorise ha asociado con gastritis atrfica gstrica y metaplasia intestinal pero no as en pacientes sinH. pylori[grado de recomendacin B]. En algunos estudios observacionales se han comunicado asociaciones preliminares con hiperplasia de clulas enterocromafines, tumores carcinoides, aumento del riesgo de fractura de cadera y de diarreas porClostridium difficile, o disminucin del efecto antiagregante del clopidogrel. Sin embargo, ninguna de estas posibles asociaciones ha sido demostrada fehacientemente[grado de recomendacin B]5.S parece demostrada la asociacin entre el uso crnico de IBP y el aumento del riesgo de sufrir neumonas adquiridas en la comunidad (no as en el caso de las hospitalarias)[grado de recomendacin B].Tambin se ha comprobado un aumento del riesgo de dficit de vitamina B12en ancianos frgiles y en pacientes con tratamientos prolongados por el sndrome de Zollinger-Ellison[grado de recomendacin B]5.

INTERACCIONES:

En cuanto a las interacciones con otros frmacos, pueden producirse a travs de dos mecanismos:El primero se debe a la alteracin del pH gstrico, lo que puede alterar la absorcin de ciertos frmacos. As, el uso de IBP disminuir la absorcin de ketoconazol, itraconazol, vitamina B12y calcio. Por el contrario, aumentar la absorcin de digoxina, furosemida, cido acetilsaliclico y nifedipino6.El segundo mecanismo se debe a la metabolizacin heptica de los IBP a travs de los citocromos CYP2C19 y CYP3A4, lo que puede prolongar la eliminacin de frmacos como la fenitona, el diazepam, algunos antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo heptico por el citocromo p450 (como flurazepam y triazolam pero no lorazepam u oxazepam). El rabeprazol y pantoprazol son los frmacos del grupo con menor riesgo terico de interaccin, aunque el impacto clnico de las interacciones es probable que se haya exagerado6.INDICACIONES: Tratamiento agudo de la lcera duodenal y de la lcera gstrica benigna, incluyendo aquellos pacientes que requieren tratamiento con frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)2.Tratamiento de la lcera gstrica y duodenal asociadas aHelicobacter pyloritanto en terapia dual (tratamiento combinado con amoxicilina o claritromicina) como en terapia triple (tratamiento combinado con dos agentes antimicrobianos a la vez)2.Tratamiento de la esofagitis erosiva por reflujo, de sntomas graves de enfermedad por reflujo no inflamatoria y de sntomas leves que no respondan al tratamiento convencional2.Tratamiento del sndrome de Zollinger-Ellison y otros sndromes de hipersecrecin gstrica2.Tratamiento profilctico de la lcera duodenal, lcera gstrica benigna o erosiones gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de riesgo (ancianos o con antecedentes de erosiones gastroduodenales) que requieran tratamiento continuado con AINE. El rabeprazol no tiene aprobada esta ltima indicacin2.

Enfermedad por reflujo esofgicoEn el caso de sntomas leves sin signos de alarma, el tratamiento inicial con IBP es de 4 semanas (p. ej., omeprazol 20 mg/24 h), valorando la retirada del frmaco si hay respuesta sintomtica, pudindose prolongar el tratamiento 4 semanas ms doblando la dosis del frmaco (p. ej., omeprazol 40 mg/24 h) en caso necesario. En el caso de esofagitis graves o leves crnicas que no remiten, se recomienda derivacin para estudio endoscpico y pHmetra, segn criterio del especialista7,8.Terapia erradicadora deH. pyloriLa eficacia de omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol en la erradiacin delH. pylori, tanto en triple terapia (con amoxicilina y claritromicina) como en terapia cudruple de rescate (con subcitrato de bismuto, tetraciclina y metronidazol) es similar si se usan dosis equipotenciales (p. ej., omeprazol 20 mg/12 h)7,8.Prevencin de lceras gastroduodenales en pacientes en tratamiento con AINENo existen evidencias clnicas que avalen el uso de los IBP en todo paciente en tratamiento con AINE4.Los IBP han demostrado que disminuyen el riesgo de lceras endoscpicas duodenales y gstricas relacionadas con el uso de AINE. El misoprostol es el nico frmaco que ha demostrado en ensayos clnicos que previene la aparicin de complicaciones graves (como hemorragias digestivas), pero su mayor tasa de efectos adversos desaconseja su uso4.El tratamiento preventivo debera limitarse a pacientes de riesgo, lo que incluira: pacientes mayores de 60 aos, con antecedentes de lcera gastroduodenal, en tratamiento con anticoagulantes, corticoides u otros AINE, o con enfermedad grave cardiovascular, renal o heptica7,8.La efectividad y la eficiencia del uso generalizado de los IBP en pacientes menores de 60 aos sin las patologas previas para la prevencin de lcera gastrointestinal por AINE, pese a ser una prctica bastante habitual en nuestro medio, no tiene fundamento cientfico a la luz de las evidencias actuales[grado de recomendacin A].Ningn IBP ha demostrado ser superior a otros para esta indicacin, siempre que se use en dosis equipotenciales4,7,8[grado de recomendacin A].