INHIBIDORES DE BOMBAS DE PROTONESDr. Cesar A. Rivas Enríquez

Gastroenterología.

HISTORIA

Finales de los 70s se encontró evidencia de la bomba de protones.

Timoprazol un benzimidazol mostró actividad antisecretora, pero causaba efectos indeseables en timo.

1979 se descubre la molécula omeprazol

1988 se lanza al mercado.

MECANISMO DE ACCIÓN

Constituyen los inhibidores de secreción acida gástrica mas potentes.

Inhibición del sistema H+/K+ ATPasa

Para ser bloqueada la bomba debe

estar activa

El bloqueo es irreversible

IBP

MECANISMO DE ACCIÓN

Profarmacos lábiles al acido (Por algo van en capsulas)

Nivel pico a 1-3 horas posterior a la ingesta.

Variaciones dependiendo del metabolismo enzimático del citocromo CYP450

MOLECULAS Y DOSIS ESTANDAR

Dosis estándar de IBP´s

Omeprazol 20mg

Lansoprazol 30mg

Pantoprazol 40mg

Rabeprazol 20mg

Esomeprazol 40mg

Dexlansoprazol 30mg

Omeprazol liberación inmediata 20mg

TODOS LOS IBP´S SON IGUALES?

IBPS tradicionales acción retardada

(Omeprazol/Lansoprazol /Pantoprazol /Rabeprazol )

Efecto optimo si se sincronizan con secreción acida estimulada por alimentos.

Inicio de efecto retardado.

Dependientes de metabolismo hepático.

Requieren al menos 5 días para efecto máximo.

IBPS no tradicionales

(Dex-lansoprazol, Omeprazol de liberación prolongada, tenatoprazol, Ilaprazol)

Sin requerimiento de dosis previo a comidas

Inicio de acción rápida.

Vida media mas larga / Mecanismo de liberación dual.

TODOS LOS IBPS SON IGUALES?

Efectividad similar entre la mayoría de IBP´s.

(70-80% de pacientes con enfermedad erosiva y 50-60% con enfermedad no erosiva)

Esomeprazol y Dex-Lansoprazol efectividad ligeramente mayor.

La elección del IBP de acuerdo de la necesidades/sintomatología predominante del caso.

Síntomas severos que requieren alivio rápido: Omeprazol de liberación inmediata.

Problemas para apegarse al uso prepandial: Dex-lansoprazol, Omeprazol de liberación inmediata, Pantoprazol.

¨Breaktrough¨ acido nocturno: Omeprazol de liberación inmediata.

Metabolizadores rápidos: Esomeprazol, Rabeprazol

Interacciones farmacológicas: Pantoprazol, Rabeprazol.

Seguridad: Dex-lansoprazol, Esomeprazol.

EN ESPERA DE NOTICIAS

Tenatoprazol (Vida media mas larga)

VECAM (Omeprazol+Acido succínico----activador de bombas de protones)

Bloqueadores de potasio

MEDICAMENTOS QUE INDUCEN O INCREMENTAN SÍNTOMAS DISPÉPTICOS

Anticolinergicos (Antipsicoticos, antidepresivos tricíclicos

Beta bloqueadores

Calcioantagonistas

Nitratos

L-D

Clopidogrel

Corticoesteroides

AINEs (Incluidos COX-2)

Bifosfonatos

Potasio Oral

Teofilina

¿Es posible eliminarlos ?

EFECTOS SECUNDARIOS

La incidencia de tratamientos nuevos se mantiene estable.

La prevalencia de tratamientos a largo plazo continua aumentando.

Sobreprescripcion

EFECTOS SECUNDARIOS

Riesgo de fracturas

Evidencia no concluyente estudios de baja calidad metodológica.

Parece tener mas importancia en mujeres post-menopausicas.

Deficiencia de vitamina B12

Ancianos

Estudios pequeños no controlados que muestran asociación. Evidencia no concluyente

Al momento las guías de manejo no recomiendan monitoreo de niveles de B12

EFECTOS SECUNDARIOS

Deficiencia de hierro

Pocos estudios que justifiquen tamizaje de deficiencia de hierro en pacientes con uso crónico

Mucho menos suspenderlo ante el contexto de una anemia por deficiencia de hierro

Infecciones

Existe evidencia mas robusta que muestra asociación entre uso de IBPS e infecciones entéricas / Respiratorias

En particular pacientes ancianos y hospitalizados

Estudios también han mostrado que el incremento de riesgo es particularmente en pacientes que no tomaban IBPS anteriormente.

EFECTOS SECUNDARIOS

Neoplasias (Ca. Gástrico/Pólipos /Tumores carcinoides/ Cáncer de colon).

Riesgos en general teóricos asociados a la hipergastrinemia

Estudios han mostrado ausencia de relación entre esta y desarrollo de neoplasias

Pacientes portadores de H. Pylori que requieran tratamiento continuo con IBP´s. Dar tratamiento de erradicación

EFECTOS SECUNDARIOS

Hipergastrinemia/Tumores neuroendocrinos/Cáncer gástrico

Hipergastrinemia moderada y en pacientes H. Pylori positivos mayor riesgo de atrofia de cuerpo.

No evidencia que soporte o muestre asociación entre IBPS y CA gástrico/TNE

EFECTOS SECUNDARIOS

Hipomagnesemia/hipocalcemia

Debilidad----Arritmias

Riesgo incrementado en geriátricos, nefropatías, uso de tiazidas, digoxina.

Duración media de tratamiento 5.5 años.

65 casos del 2006 a la fecha.

¡PRESCRIPCIÓN ADECUADA!

REQUIEREN CONTINUAR TRATAMIENTO?

Respuesta satisfactoria a un curso de 4-8 semanas a dosis estándar.

Recidiva de síntomas previamente tratados satisfactoriamente.

Pacientes con uso a largo plazo

SI REQUIEREN CONTINUAR TRATAMIENTO

Esofagitis grave (LA >B)

Esofago de Barrett

Sindrome de Zollinger Ellison

Esclerosis sistémica

Antecedente de Ulcera asociada a AINE´s

DESESCALAR TERAPIA (STEP-DOWN)

Suspensión de tratamiento

Revisar indicación

Terapia guiada por síntomas

Mínima dosis efectiva PRN

Uso intermitente por lapsos de 2 a 4 semanas

Dosis reducida

CONCLUSIONES

En la mayoría de los pacientes a dosis estándar no hay gran diferencia entre uno u otro inhibidor

Elección entre un IBP u otro de acuerdo al perfil del paciente

Los IBPS son seguros y los beneficios terapéuticos sobrepasan los riesgos

INDICACION CORRECTA DESPEJAR DUDAS Y PREOCUPACIONES NO

GENERAR MAS

REFERENCIAS

Limited Clinical audit: Review of proton pump inhibitor (PPI) prescribing. National Prescribing Service 2009.

Current Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease Yao-KuangWang et al. Gastroenterology Research and Practice Volume 2013, Article ID 983653.

Safety of long-term PPI therapy C. 444 Reimer / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 443–454.

Management of reflux-related symptoms. U. Dutta, P. 388 Moayyedi / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 387–400

Aliment Pharmacol Ther. 2015 Sep;42(6):649-63. doi: 10.1111/apt.13324. Epub 2015 Jul 16.