evaluación estudios económicos inhibidores bomba de protones

7/24/2019 Evaluacin Estudios Econmicos Inhibidores Bomba de Protones

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Rev. Colomb. Cienc. Qum. Farm., Vol. 42 (2), 315-342, 2013 www.farmacia.unal.edu.co

315

Artculo de investigacin clnica

Evaluacin de la calidad de estudios

farmacoeconmicos del uso de losinhibidores de la bomba de protones enenfermedad cido pptica

dgar Hernndez1, Andrs Delgado2, Miguel Gonzlez3, scar Len4, Mabel Moreno5, Fabin

Ochoa-Rubio6, Giancarlo Romano7, Magda V. Solano-Roa8, Jorge A. Daz-Rojas9

1Epidemiologa Clnica. Departamento de Movimiento Corporal Humano, Facultad de Medicina,Universidad Nacional de Colombia, Bogot, D. C. Correo electrnico: [email protected].

co.2 Efectividad Clnica, Universidad de Buenos Aires, Estudiante Instituto ecnolgico

Autnomo de Mxico, , Ciudad de Mxico, Mxico. Correo electrnico:[email protected].

3Posgrado en Ciencias Farmacuticas. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia,Bogot, D. C. Correo electrnico:[email protected].

4 Hospital Occidente de Kennedy, Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias, UniversidadNacional de Colombia, Bogot, D. C. Correo electrnico: [email protected] .

5 Ministerio de Salud. Estudiante Ciencias Econmicas, Universidad Nacional de Colombia,Bogot, D. C. Correo electrnico: [email protected].

6 Economa y Gestin de la Salud, rea de Posgrados en Gestin de Servicios de Salud y SeguridadSocial, Universidad Jorge adeo Lozano, Bogot, D. C. Correo electrnico:[email protected].

7Departamento de Ciencias Econmicas, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia,Bogot, D. C. Correo electrnico:[email protected].

8 Departamento de Enfermera, Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia,

Bogot, D. C. Correo electrnico: [email protected] .9Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogot,

D. C., Colombia. A. A. 14490. Correo electrnico:[email protected].

Recibido para evaluacin: 20 de diciembre de 2013.

Aceptado para publicacin: 8 de noviembre de 2013.

R

Los inhibidores de la bomba de protones () son un grupo de frmacos quereducen la secrecin de cido en el estmago, por lo que son ampliamente utilizados


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Hernndez, Delgado, Gonzlez, Len, Moreno, Ochoa-Rubio, Romano, Solano-Roa, Daz-Rojas

en el tratamiento de la lcera pptica. La notable prevalencia e incidencia de estapatologa sugiere que los recursos econmicos y humanos dedicados a su tratamiento

son considerables y, por tanto, es necesario identificar fuentes fiables de informa-cin relacionadas con los costos y los beneficios de estos agentes teraputicos quepermitan valorarlos en trminos de eficiencia para mejorar su prescripcin racional.Este trabajo realiz una revisin de los estudios farmacoeconmicos correspon-dientes al uso de los en la prevencin y tratamiento de la enfermedad cidopptica y se presenta una evaluacin pareada de la calidad metodolgica de la biblio-grafa basada en el instrumento (Ofman et al., [10]). De los diez artculos revi-sados, cuatro son de costo-efectividad, dos de costo-utilidad, tres de descripcin de

costos y uno de minimizacin de costos. El puntaje global promedio obtenido porlos estudios evaluados fue de 66,6 sobre 100. Cuatro de ellos puntuaron por debajode 60, haciendo evidente deficiencias en la calidad de los estudios de acuerdo con elinstrumento usado, adems pone de manifiesto que se necesitan evaluaciones farma-coeconmicas en relacin con el uso de los para la prevencin y el tratamiento dela lcera pptica, especialmente estudios de costo-efectividad, que cumplan con losestndares de calidad metodolgica.

Palabras clave: inhibidores de la bomba de protones, lcera pptica, evaluacin farma-

coeconmica, calidad metodolgica, (uality of Health Economic Studies).

S

uality assessment of pharmacoeconomic studies of the use ofproton pump inhibitors in peptic ulcer disease

Proton pump inhibitors () are a group of drugs that reduce gastric acid secretionand therefore are widely used in the treatment of peptic ulcer. Te remarkable prev-alence and incidence of this disease suggests that economic and human resourcesdevoted to treatment are considerable and therefore it is necessary to identify reli-able sources of information related to the costs and benefits of these therapeuticagents to appraise in terms of efficiency to improve rational prescribing. Tis paperconducted a review of pharmacoeconomic studies pertaining to the use of in theprevention and treatment of peptic acid disease, as it presents a paired assessmentof methodological quality of the literature instrument based on (Ofman et

al., [10]). Of the ten articles reviewed, four were cost-effectiveness, two cost-utility,three description of cost, and one of cost minimization. Te average overall scored66.6 out of 100. Four of them scored below 60.0, making it a clear need for phar-


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Estudios farmacoeconmicos del uso de inhibidores de la bomba de protones

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macoeconomic evaluations in connection with the use of for prevention andtreatment of peptic ulcer, especially cost-effectiveness studies that meet standards of

methodological quality.

Key words:proton pump inhibitors (), peptic ulcer disease, pharmacoeconomicevaluations, methodological quality, (uality of Health Economic Studies).

I

Los inhibidores de la bomba de protones () son el grupo de frmacos cuya accinprincipal es la reduccin pronunciada y duradera de la produccin de cido clorhdricoen el jugo gstrico [1]. Los tradicionales son el omeprazol y su (S)-enantimero elesomeprazol, el lansoprazol y su (R)-enantimero el dexlansoprazol, rabeprazol y elpantoprazol (tabla 1).

Desde su introduccin a finales de la dcada de los ochenta, estos eficaces agentes inhi-bidores de la acidez han asumido el papel principal en el tratamiento de desrdenescido-ppticos. Los estn ahora entre los medicamentos ms ampliamente prescri-

tos alrededor del mundo gracias a su reconocida eficacia y seguridad, siendo de ampliautilizacin en el rea clnica para el manejo y prevencin de mltiples patologas [2].

Dentro de la literatura, los usos ms comunes de los hacen referencia al manejo dela dispepsia, como coadyuvante en el tratamiento para erradicar elHelicobacter pylori(H. pylori),manejo de lceras gstrica y pptica tanto con fines preventivos y teraputi-cos; en pacientes con terapia con [antiinflamatorios no esteroides] a largo plazo,pacientes en cuidados intensivos y en el manejo del reflujo gastroesofgico [3].

La lcera pptica es la causa ms comn de hemorragias de vas digestivas altas, lo querepresenta alrededor del 50% de los casos. Se estima que en el tratamiento de esta pato-loga se gastan US$ 5.650 millones por ao en costos de atencin ambulatoria, hospita-laria y costos de prdida del trabajo; sin incluir los costos de los medicamentos [4].

La prevalencia de lcera pptica a lo largo de la vida en individuos conH. pyloripositivoes de aproximadamente 10%-20% mayor en comparacin con aquellos con diagnsticodeH.pylorinegativo (5%-10%) [5]. Sin embargo, la prevalencia ha disminuido, inclusopara las tasas de hospitalizacin y muerte en pases como Estados Unidos, Dinamarca,

Francia, Alemania, Holanda, Espaa y Suiza [6, 7].En Colombia, un estudio desarrollado en Bogot entre 1997 y 2003, aplicando unametodologa de series de tiempo que incluy a 12.638 pacientes a quienes se les prac-


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tic endoscopia de vas digestivas, report que 4,1% tenan lcera gstrica, de las cuales56,4% del total se ubicaron en el cuerpo gstrico. Este estudio tambin report una

disminucin en la proporcin de presentacin de lceras gstricas [8].

abla 1. Indicaciones aprobadas por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimen-tos (Invima).

Omeprazolmagnsico

lcera pptica y duodenal. Esofagitis por reujo. Sndrome de Zollinger-Ellison.

Esomeprazolmagnsico

Reujo gastroesofgico (), tratamiento de esofagitis erosiva por reflujo,

tratamiento preventivo a largo plazo de recadas de esofagitis cicatrizada;tratamiento sintomtico del reflujo gastroesofgico. En combinacin con un rgimen teraputico antibacteriano adecuado paraerradicar elHelicobacter pylori. Cicatrizacin de la lcera duodenal asociada con elHelicobacter pylori,prevencin de recadas de lceras ppticas en los pacientes con lcerasrelacionadas conHelicobacter pylori. Tratamiento del sndrome de Zollinger-Ellison. Mantenimiento de la homeostasia y prevencin de recidivas hemorrgicas delceras gstricas o duodenales despus del tratamiento con esomeprazol parainfusin.

Rabeprazolsdico

Tratamiento de la lcera duodenal activa, lcera gstrica activa benigna. Reujo gastroesofgico sintomtico erosivo o ulcerativo y tratamiento a largoplazo de la RGE.

Lansoprazol Tratamiento de la dispepsia, lcera pptica (en el estmago o duodeno),reujo gastroesofgico y el sndrome de Zollinger-Ellison, as como terapiacoadyuvante en el tratamiento de las infecciones por elHelicobacter pylori.

Pantoprazolsdico

Alternativo y coadyuvante en la terapia de mantenimiento en lcera gstrica,lcera duodenal, y esofagitis por reflujo.

Usos autorizados en Colombia para los inhibidores de la bomba de protones. Consulta: datos de productos Invima. Revisado el 19 deenero de 2012. Disponible en http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp.

De acuerdo con lo anterior, es necesario conocer el uso de los en la prevencin ytratamiento de la enfermedad cido pptica, para lo cual es importante determinar lacalidad de los estudios farmacoeconmicos realizados hasta la fecha. En la literatura sehan efectuado revisiones sistemticas asociadas al uso de los para el tratamiento dereflujo gastroesofgico, hemorragias en el tracto gastrointestinal, erradicacin deH.pyloriy en la terapia combinada con y corticosteroides; pero no existen, a la fecha,revisiones sistemticas y evaluaciones de la calidad metodolgica de publicacionesdedicadas al estudio de costo-efectividad de los inhibidores de la bomba de protones


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en la prevencin y tratamiento de las lceras gastrointestinales [9].En consecuencia,el objetivo del presente artculo es evaluar la calidad metodolgica de estudios farma-

coeconmicos, relacionados con el uso de los inhibidores de la bomba de protones enla prevencin y tratamiento de la enfermedad cido pptica.

M

Criterios de inclusin y exclusin

Para el estudio, se seleccionaron artculos indexados al mbito internacional, siguiendo

los criterios de inclusin: tratamiento de lcera pptica y gstrica con inhibidores debomba de protones a nivel preventivo o curativo, poblacin adulta mayor de 18 aos,estudios con anlisis econmico en el uso de para la patologa primaria, costo efec-tividad (), costo utilidad (), costo beneficio () y minimizacin de costo ()y ao irrestricto. Se excluyeron aquellos en idioma diferente al espaol e ingls y enlos que los se usan como tratamiento de enfermedades como hemorragia de vasdigestivas altas (), reflujo gastroesofgico (), sndrome de Zollinger-Ellisono como adyuvante en la erradicacin deHelicobacter pylori.

Identificacin y seleccinSe realiz una estrategia de bsqueda utilizando las siguientes bases de datos:MEDLINE, EMBASE, LILACS. Se emplearon los siguientes trminos MeSH:MEDLINE (proton pump inhibitors [MeSH] y costs and cost analysis [MeSH]),EMBASE (proton pump inhibitor/exp y cost effectiveness analysis/exp y stomachulcer/exp, y en LILACS: anlisis costo-efectividad (), anlisis costo-beneficio (),costo-utilidad (), minimizacin de costos (), inhibidores de la bomba de proto-nes (), lcera gstrica (); con fecha de corte octubre de 2011.

Del grupo de investigadores, tres revisores identificaron independientemente losartculos elegibles entre ttulos, y en aquellos en los que existi desacuerdo se hizo unconsenso para la seleccin de los artculos primarios de los artculos seleccionados; seobtuvo en texto completo para la posterior revisin metodolgica. En este proceso seencontraron 197 ttulos, de los cuales 32 cumplieron los criterios de inclusin; ade-ms, se descartaron 19 por tratarse de estudios clnicos que no abordaban el anlisisdesde el punto de vista econmico y de estos se eligieron 13. Se excluy uno en el queel cuerpo del artculo se encontraba en mandarn, uno por ser una revisin sistem-

tica de la literatura y uno por literatura gris, en el que el nico material disponibleeran las memorias de un congreso. Este procedimiento redujo a diez los artculospara el anlisis.


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Evaluacin de la calidad

Para evaluar la calidad de los 10 artculos seleccionados, se aplic el instrumento (uality of Health Economic Studies) planteado por Ofman et al., [10], en el cual seestablecen 16 criterios que determinan la calidad de los anlisis econmicos en salud(tabla 2). Con el fin de darle fortaleza metodolgica al estudio, se realiz una revisinpor pares de cada uno de los artculos en texto completo; los pares revisaron cada art-culo y lo calificaron de manera independiente. En caso de desacuerdo entre los evalua-dores, se determin por consenso el puntaje definitivo de cada artculo.

Recoleccin de los datos

En la revisin de cada uno de los artculos, se extrajeron datos que son relevantes parael anlisis de la evidencia, como tipo de estudio, comparadores, perspectiva del modeloutilizado, tipo de modelo, perspectiva del pas, duracin del modelo, duracin del tra-tamiento biolgico, tasa de descuento, ao de anlisis y patrocinador del estudio.

R

De los estudios seleccionados, cuatro fueron de costo-efectividad, dos de costo utili-

dad, tres de anlisis de costos y uno de minimizacin de costos. En primera instancia,cada uno de los artculos se revis de manera pareada para establecer sus caractersticasy evaluar su calidad. El 40% de los estudios utilizaron el omeprazol como medicamentocomparador principal. ambin se utilizaron medicamentos como el lansoprazol ydexlansoprazol, el rabeprazol y pantoprazol, entre otros. En el 50% de los estudios, laperspectiva fue de tercer pagador. El 40% tuvieron perspectiva social y uno se plantedesde la institucin prestadora de servicios de salud. Como hallazgo importante de latotalidad de los estudios farmacoeconmicos evaluados, solo el 30% de ellos utiliz un

modelo como vehculo para el estudio, en particular modelos de Markov o rboles dedecisin. Los artculos se seleccionaron por pases, as: dos espaoles, tres norteameri-canos y los cinco restantes fueron para Alemania, Canad, Corea, Lbano y Pases Bajos(tabla 2).

Cinco artculos tuvieron un horizonte temporal de estudio mayor a un ao, pero solotres utilizaron tasa de descuento. En los dems artculos, el descuento no se hizo debidoa que el horizonte temporal fue menor a un ao o porque, sencillamente, no se tuvo encuenta. Adems, en el 50% de los estudios no se declara el origen de los recursos que

financiaron la investigacin, razn por la cual es difcil inferir si existieron potencialesconflictos de inters en la realizacin de estos estudios. Los artculos revisados se publi-caron en la ltima dcada.


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321

abla2.Co

mparacionesdelascaracterstic

asdeestudio.

Comparad

ores*

Garca

etal.,[

14]

Lanas,

[11]

Von

keman

eta

l.,[

16]

Saini

etal.,

[17]

Corine

etal.,

[15]

Tomas

etal.,[

13]

Nasser

etal.,

[12]

N

am

etal.,

[18]

Cameronet

al.,

[19]

Earnshaw

etal.,

[20]

x

x

x

Omeprazol

x

x

x

x

Celecox

ib

x

Naproxen

o+

Ranitidina

x

Esomeprazol

x

Lansopra

zol

x

Rabeprazol

x

x

Pantopra

zol

x

x

x

Manejo

tradicional

Hidrxidode

aluminio

No

x

Anti-H

2

No

x

Perspectivadel

modelo

PagadorPagadorPre

stador

Pagador

Sociedad

Pagador

Social

Social

ercer

pagador

ercerpa

gador

ipodemodelo

Nose

basenun

modelo

Nose

bas

enun

modelo

N

ose

basenun

modelo

Markov

Nose

basenun

modelo

Nose

basenun

modelo

Nose

basenun

modelo

N

ose

bas

enun

modelo

rbolde

decisin

Markov

Perspectivadel

pas(lugar)

Espaa

EspaaPasesBajos

Estados

Unidos

Alemania

Estados

Unidos

Beirut,

Lbano

C

orea

Canad

EstadosU

nidos


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322


Comparad

ores*

Garca

etal.,[

14]

Lanas,

[11]

Von

keman

eta

l.,[

16]

Saini

etal.,

[17]

Corine

etal.,

[15]

Tomas

etal.,[

13]

Nasser

etal.,

[12]

N

am

etal.,

[18]

Cameronet

al.,

[19]

Earnshaw

etal.,

[20]

Duracin

del

modelo(aos)

0,75

N/A

2

aos

iempode

vida

0,5aos

4

0,5

1

ao

1ao

iempod

evida

Duracin

del

tratamiento

biolgico(aos)

0,0192

(sietedas)

Nose

declar

Va

riable

Nose

declar

0,5aos

Nose

declar

0,5

N

.R.

60das

Variable:m

ientras

lospacientes

tomaronaspirina,

81mg,seadicion

omeprazol

genrico,20mg/

da

asade

descuen

to

Ninguna

N/A

Ninguna

3%

No

Ninguna

No

N

.R.

5%

3%anual

Aodeanlisis

2002

2004

200

1-2003

2007

2003-2006

2010

2009

2011

2008

N.R

.

Patrocinadordel

estudio

N.R.

N.R.

N

.R.

Wyeth

NOHRD

Plande

salud

N.R.

N

.R.

NovaScotia

Health

Research

Foundation

IndustriasBayer

=inhibidoresdelabombadeprotones.

N.R.:noreporta.

N/A:noaplica.

Anti-H

2:antago

nistasdelosreceptoresdehistaminaclase2.

*ElartculodeTomasetal.,[13],Sainietal.,[17],a

ligualqueelartculodeLanas,[

11],nomencionan

especficos,solocosteanelgrupofarmacolgicocomountodo.

abla2.Co

mparacionesdelascaracterstic

asdeestudio(continuacin).


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La evaluacin de la calidad de los estudios farmacoeconmicos se efectu con el instru-mento (uality of Health Economic Studies). Los estudios alcanzaron un puntaje

promedio de 66,6 con un rango entre 33 y 94 (tabla 3). El anlisis detallado global dela tabla 3 permite hacer las siguientes observaciones:

Los criterios 1 y 7 fueron plenamente satisfechos por todos los artculos. Esto es, el1.objetivo y la metodologa de extraccin de datos del estudio fueron explcitos.

Los criterios 3, 4, 9, 13 y 15 que corresponden a i) las estimaciones de las variables2.utilizadas en el anlisis, ii) los anlisis de subgrupos, iii) la medicin de costos, iv)la eleccin del modelo econmico, los principales supuestos y las limitaciones del

estudio y v) las conclusiones y recomendaciones del estudio, tuvieron una califi-cacin media inferior al mximo que oscila entre el 10% y el 30%. Ocho estudiostomaron la mejor evidencia disponible y dos no cumplieron con este criterio; ensiete estudios los anlisis de subgrupos se predefinieron al inicio; mientras que lamedicin de costos fue apropiada y la metodologa para la estimacin de cantida-des y costos unitarios estuvo claramente descrita en ocho estudios; solo un estudiono cumpli con el criterio de que las conclusiones y recomendaciones en generalestn justificadas y se basaron en los resultados.

Los criterios 2, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14 y 16 tuvieron niveles de satisfaccin entre3.40%-60% inferior al mximo en promedio. Dados estos hallazgos, resulta la bajacalidad de los artculos examinados (tabla 3).

abla 3. Calidad de los estudios econmicos.

CriterioGarca

et al.,[14]

Lanas

et al., [11]

Vonkeman

et al.,[16]

Saini

et al., [17]

Corine

et al., [15]

Tomas

et al., [13]

Nasser

et al., [12]

Nam

et al., [18]

Cameron et

al., [19]

Earnshaw

et al., [20]

1 + + + + + + + + + +

2 - + - + + - - + + +

3 + + + - + + - + + +

4 + + - + - + - + + +

5 - - + + + - - - + +

6 - - + + + - - - + -

7 + + + + + + + + + +

8 + - - + + - - - + +

9 - + + + + + + - + +10 - - + + + - + - + +

11 - + + - + - - - + +


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Criterio Garcaet al.,[14] Lanaset al., [11] Vonkemanet al.,[16] Sainiet al., [17] Corineet al., [15] Tomaset al., [13] Nasseret al., [12] Namet al., [18] Cameronet

al., [19] Earnshawet al., [20]

12 + + + - + - - - + -

13 + + - + + + - - + +

14 + + + + - + - - - +

15 + - + + + + + + + +

16 - + - - + + - - + +

otal 57 64 78 74 95 53 34 33 94 86

+ Criterio encontrado en el estudio.- odo o parte no fue encontrado en el estudio.* Diecisis criterios del uality of Health Economic Studies () instrument.

abla de puntuacin de los diferentes artculos

1El objetivo del estudio fue presentado en una forma clara, especfica y mensurable? (7puntos).

2Se menciona la perspectiva del anlisis (de la sociedad, tercer pagador, etc.) y lasrazones para su seleccin? (4 puntos).

3 Las estimaciones de las variables utilizadas en el anlisis fueron tomadas de la mejorevidencia disponible (es decir, ensayo clnico aleatorizado - el mejor, la opinin deexpertos - el peor)? (8 puntos).

4Si las estimaciones provienen de un anlisis de subgrupos, ellos fueron predefinidos alinicio del estudio? (1 punto).

5La incertidumbre fue manejada por 1) anlisis estadstico para hacer frente a losacontecimientos al azar, 2) anlisis de sensibilidad para cubrir una serie de supuestos?(9 puntos).

6

Se realiz el anlisis incremental entre las alternativas para recursos y los costos? (6

puntos).

7La metodologa para la extraccin de datos (incluyendo el valor de los estados de saludy otros beneficios) fue mencionada? (5 puntos).

8El horizonte de anlisis da tiempo a la ocurrencia de todos los resultados relevantes eimportantes? Los costos y beneficios que van ms all de un ao fueron descontados(3% a 5%) y se justific la tasa de descuento? (7 puntos).

9La medicin de los costos fue apropiada? y la metodologa para la estimacin decantidades y los costos unitarios estuvieron claramente descritos? (8 puntos).

10La(s) medida(s) de resultado primario para la evaluacin econmica fueronclaramente mencionada(s) y se incluyeron los desenlaces principales de corto, largoplazo; y desenlaces negativos? (6 puntos).

abla 3. Calidad de los estudios econmicos (continuacin).


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abla de puntuacin de los diferentes artculos (continuacin)

11 Las medidas de los desenlaces en salud/escalas fueron vlidas y confiables? Sipreviamente las medidas probadas en validez y confiabilidad no estuvieron disponibles,fue dada una justificacin para las medidas/escalas usadas? (7 puntos).

12El modelo econmico (incluida la estructura), los mtodos de estudio y anlisis, ylos componentes del numerador y el denominador se presentaron de manera clara,transparente? (8 puntos).

13La eleccin del modelo econmico, los principales supuestos y las limitaciones delestudio fueron declarados y justificados? (7 puntos).

14 El autor(s) discuti explcitamente la direccin y magnitud de los sesgos potenciales?(6 puntos).

15Estuvieron las conclusiones/recomendaciones del estudio justificadas y se basaron enlos resultados del estudio? (8 puntos).

16 Hubo una declaracin que revelara la fuente de financiacin del estudio? (3 puntos).

Evaluaciones econmicas parciales: estudios de descripcin de costos

Lanas, [11], us medidas absolutas para cuantificar el efecto de un tratamiento conel nmero necesario de pacientes a tratar (), haciendo una descripcin de loscostos evitados de acuerdo con diferentes estrategias de prevencin (COX-2versusantiinflamatorios no esteroides ms genrico/agente gastroprotector de marca); elcosto del medicamento y la duracin del tratamiento se utilizaron para estimar loscostos. Los autores concluyen que las estrategias actuales de prevencin para redu-cir graves eventos gastrointestinales asociados con antiinflamatorios no esteroidesson rentables en funcin del riesgo del paciente, siendo estrategia COX-2 la ms

rentable si se asocia con una reduccin de los eventos del tracto gastrointestinalinferior (tabla 4 - 5).

Nasser et al., [12], realizaron un estudio acerca la utilizacin de los segn la va deadministracin al paciente. El estudio es de tipo prospectivo con un horizonte tempo-ral de siete meses. Los autores encontraron preferencial la va intravenosa para aque-llos pacientes con dificultades tanto para la administracin como para la absorcin dela medicacin por va oral o por tratamientos concomitantes que tienen como efectosecundario lceras gastrointestinales, incluyendo los sobrecostos debido a la necesidad

de un control por parte del personal farmacutico clnico. Por esta razn, los autoresrecomiendan reconsiderar los patrones de prescripcin e indicacin, dado que se pue-den ahorrar costos operativos de la aplicacin de intravenosos por US$ 17.732 enla poblacin del estudio (tabla 6).


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Tomas et al., [13], identificaron los costos derivados de la inadecuada prescripcin delos , en un centro hospitalario de alta complejidad, tanto en pacientes hospitaliza-

dos como en aquellos que fueron dados de alta; con base en un anlisis longitudinal yretrospectivo, para un perodo de cuatro aos, de las prescripciones o recetas mdicasque ordenan el consumo de . Encontraron que el 68% de los pacientes fueron i)mal prescritos con tras la salida hospitalaria y ii) inadecuadamente prescritos en lasunidades de cuidados intensivos () y de cuidado coronario (). Una consecuen-cia del uso inapropiado de los fue un costo estimado de US$ 3.013.069 para lospacientes y los aseguradores en Estados Unidos (tabla 6).

abla 4. Caractersticas de los estudios de descripcin de costos (evaluaciones econmicas parciales).

Estudio Objetivo del estudio Supuestos del modelo Fuente: costos

Lanas,[11]

Analizar laadministracin deagentes protectoresgstricos en asociocon los , versusinhibidores de la

cyclo-oxygenasa-2(COX-2), selectivosagentes protectoresgstricos mediantela comparacin delnmero necesario depacientes a tratar ()de los distintos estudioscomparados.

Las complicaciones incluyen:sangrado gastrointestinal() superior de origenpptico; perforacin del tractogastrointestinal y estenosispilrica antral; lcera pptica por

medicamentos antiinflamatorios noesteroides (). Las poblaciones de los diferentesestudios son comparables y de ellasse puede extrapolar los datos deefectividad dados por el .

Los costos fueronproporcionados yestimados por ,http://www.solucient.com.

Nasseret al.,[12]

Evaluar la idoneidadde la indicacin y de lava de administracin deinhibidores de la bombade protones (). Medir el impacto enlos costos asociados.

Los son los medicamentosms indicados para el tratamientode problemas gastrointestinales. Uso inadecuado de la vaintravenosa () - va deadministracin. Indicaciones inadecuadas. Dosis de menor medida demanera incorrecta. Duracin de la terapia.

Se realiz por lacomparacin deluso adecuado dela aplicacin delos medicamentossegn su va deadministracin. Se analiz el costosegn la va deadministracin, el

costo de la jeringa,costo de la soluciny el tiempo deadministracin.


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Estudio Objetivo del estudio Supuestos del modelo Fuente: costos

Tomaset al.,[13]

Describir en unanlisis longitudinal laincidencia y las razonespara la iniciacinhospitalaria de la terapiacon . Identicar laproporcin demiembros quecontinuaron enterapia con trasser dados de alta y noestn mdicamentejustificados. Estimar los costostotales incurridospor la organizacin

de atencin mdica ysus miembros debidoa una inapropiadacontinuacin dela terapia con iniciada en el hospitaly prolongada despusdel alta.

El estudio no se bas en unmodelo, pero se asumi que: Los pacientes que no tuvieronuna indicacin apropiada para laterapia con supresores de cidorecibieron un para profilaxis delcera por estrs. Los diagnsticos fueroncompletos y bien codificados. 90 das previos al ingreso delpaciente al hospital y 30 dasposteriores desde su salida, son eltiempo adecuado para identificar eluso previo real de y el aparentenuevo uso de , respectivamente. El uso de corticosteroidesusualmente prescritos en

condiciones como bronquitis,asma, nefritis, colitis, artropata,etc., no fue razn para recurrir a lasobredosificacin con . Que el uso concomitante de con antiinflamatorios no esteroidesy medicamentos como warfarinano form parte de un diagnsticoapropiado en los pacientesrecientemente dados de alta

Costo delmedicamento,tarifa por expendio,copago del paciente yaseguradora: Reclamacionesmdicas y de lafarmacia (1500Health InsuranceClaim Form,Medicare & MedicaidServices []-1450Claim Form)Costo de terapiainapropiada con IBP: Se calcul comoel costo total de la

farmacia incurridopor la organizacinde atencin mdica,incluyendo costodel medicamento,tarifa por expendio,copagos del paciente ycoseguro.

= inhibidores de la bomba de protones. = nmero necesario de pacientes a tratar.

abla 5. Resultados de los estudios de descripcin de costos (evaluaciones econmicas parciales).

Estudio Factor de riesgo Precio mnimo Precio mximo

Lanas,[11]

Edad < 65 aos 12.405 50.589 42.157 67.692

Edad 65 a 74 aos 4.562 19.162 15.968 25.641

Edad > 75 aos 1.825 5.511 6.387 10.256

Antecedente de lcera 2.190 9.198 7.665 12.307

Antecedente de lcera sangrante 2.007 8.431 7.026 11.282

abla 4. Caractersticas de los estudios de descripcin de costos (evaluaciones econmicas parciales)(continuacin).


14/28

328


abla 6. Resultados de los estudios de descripcin de costos (evaluaciones econmicas parciales).

Estudio Comparadores Costo total*

Tomaset al.,[13]

N/A

Costo para la organizacin:$ 2.148.122

Costo total para la organizacin y losmiembros:$ 3.013.069

Nasseret al., [12]

Va de administracin del De insumos de acuerdo con la va de

administracin* Asociado a la continuacin inapropiada de la terapia con inhibidores de la bomba de protones durante los cuatro aos de estudio (incluye

costos de medicamentos, tarifa de dispensacin, copagos y coseguros, costos pagados por la organizacin y por los miembros).N/A = no aplicable.

Estudios de minimizacin de costos

Garca et al., [14], condujeron un estudio de minimizacin de costos, comparandodosificaciones diarias de omeprazol y pantoprazol intravenosos en las enfermedadesms frecuentes que forman parte de los trastornos cido-ppticos. Se midi el trata-

miento en miligramos (mg) de cada por da y encontraron que se suele emplearla mitad de la dosis de pantoprazol (40 mg/da) frente a la dosis de omeprazol (80mg/da) en el conjunto de patologas (p < 0,05). ambin encontraron que la pautade dosificacin fue estadsticamente diferente y concluyeron que los tratamientos conpantoprazol son 54% ms econmicos, con costo medio de 53,9, que los de omepra-zol, con costo medio de 118, (tabla 7- 8).

abla 7. Caractersticas de los estudios de minimizacin de costos.

Estudio Objetivo del estudio Supuestos delmodelo

Fuente: costos

Garcaet al.,[14]

Comparar y cuanticarel hbito prescriptor delomeprazol frente al del

pantoprazol intravenosoen las enfermedades msfrecuentes relacionadas

con el cido, enfermedad

por reflujo gastroesofgico,lcera duodenal y lceragstrica.

El estudio no sebas en un modelo.

Costo medio detratamiento: Para los

intravenosos, el preciode venta del laboratorio() y para las bolsas

de suero fisiolgico,

fue el obtenido en cadahospital.


15/28


329

abla 8. Resultados de los estudios de minimizacin de costos.

Estudio Comparador Costo total*

Garcaet al.,[14]

Omeprazol

Pantoprazol

113,4

53,0* Los costos corresponden a los costos de tratamiento de la lcera gstrica con cada ; el costo de tratamiento se calcul como la sumaentre el costo medio de los viales consumidos para cada y el costo medio de las bolsas de suero fisiolgico consumidas.

Estudios de costo-efectividad

Una de las grandes dificultades que resulta del anlisis de este tipo de estudios, es que

dado lo heterogneo de los mismos no son enteramente comparables en cuanto a susresultados. Adems, estos se reportan en diferentes monedas. Por estas razones, losresultados se informan en varias tablas separadas. Los estudios de costo-efectividad seanalizaron con base en sus caractersticas generales: objetivo del estudio y vehculo deanlisis, supuestos del modelo y fuentes de los datos de costos y de efectividad.

Algunos estudios evaluados utilizaron medidas abreviadas de costo-efectividad genera-les para toda la poblacin, como el estudio desarrollado por Corine et al., [15], donde elobjetivo fue comparar el uso de terapia escalonada en ascenso y en descenso (hidrxido

de aluminio, anti-H2y pantoprazol, o viceversa), donde la estrategia dominante fue eluso de la terapia en ascenso con un de 425,76. En el trabajo de Vonkemanet al.,[16], se estudi la costo-efectividad de la utilizacin de en una cohorte de pacien-tes de un servicio de salud holands, los cuales tenan factores de riesgo asociados; eneste estudio, la alternativa dominante fue utilizar el pantoprazol con un de 50,094. Otros estudios calcularon razones de costo-efectividad incremental por eda-des, como es el caso del estudio de Saini et al., [17], donde se compar la utilizacin de en pacientes que haban recibido tratamientos prolongados con (cido acetil-saliclico) ms un , en comparacin con el uso de clopidogrel ms un ; el desen-lace final fue la aparicin de hemorragia de vas digestivas altas. Este estudio concluyque los (over the counter), es decir, de venta libre, fueron costo-efectivos parael promedio de pacientes estudiados, el fue discriminado por edades a los 50, 65y 80 aos. Nam et al., [18] estudiaron la costo-efectividad en la utilizacin de solosversus en coterapia con otros frmacos, como los protectores de mucosa, los agen-tes procinticos y los anticidos. La medida de efectividad utilizada fue el promediode puntaje teraputico, calculado mediante escala desarrollada para este estudio. Porsu parte, el costo fue el clculo del uso de medicamentos por un mes; la estrategia ms

costo-efectividad fue la utilizacin de como monoterapia con un de 1,07: lacombinacin de ms de dos medicamentos increment el costo de 1,8 a 2,4 veces y latasa de adherencia al tratamiento disminuy al aumentar el nmero de medicamentos.


16/28

330


Por ltimo, segn el vehculo de anlisis, Saini et al., [17], utilizaron modelos deMarkov; Vonkeman et al., [16] y Corine et al., [15], efectuaron el seguimiento y cuanti-

ficacin de costos de una cohorte de pacientes con la condicin estudiada y, por ltimo,Nam et al., [18] realizaron un seguimiento de los costos y los resultados de pacientescon un ANOVA. As, por medio de diferentes vehculos, es posible obtener medidasde costo-efectividad. Ciertamente, de conformidad con la exactitud, caractersticas dela enfermedad o condicin estudiada y precisin requerida ver tablas 9 y 10.

abla 9. Caractersticas de los estudios de costo-efectividad.

Estudio

Objetivo del

estudio

Supuestos

del modelo

Fuente:

costos

Fuente:

efectividad

Vonkemanet al.,[16]

Hacer unestudio de costo-efectividad, basadoen los datos deefectividad, yestudio de costosde la cohorteconducida por

Enschede healthcare district of theNetherlands.

Similitud en losgrupos de pacientesa comparar, casos ycontroles de la mismacohorte. Pacientes concomplicacionesgastrointestinales

graves. Efectos adversospotencialmentesimilares en ambosgrupos del estudio.

Medicacin: gua alemanade precios de medicamentos,indagando por variosinhibidores de la bomba. Directos: tarifario alemnpara servicios hospitalarios,tarifario alemn paraespecialistas mdicos, manual

de costeo alemn. Indirectos: no se tomaron encuenta.

Cohorteconducida porEnschede healthcare district of theNetherlands.

Sainiet al.,[17]

Estudiar lacosto-efectividadde utilizarmedicamentosinhibidores de

la bomba deprotones ()en la prevencinde sangradosgastrointestinales,en pacientes queutilizan cidoacetilsaliclico portiempo prolongadoa bajas dosis

como prevencinde eventoscardiovasculares.

Edad de inicio a los65 aos (rango entre50 y 80 aos). Categora de riesgode hemorragia de vas

digestivas altas en unrango desde el riesgopromedio hasta unriesgo aumentado enocho veces. Efectividad de losinhibidores de bombade protones de 66%(rango 25%-75%). Costo de los

inhibidores de bombade protones US$ 250(rango US$ 250-1.400).

Costos de medicamentos: Fueron extrados deHealthcare cost andutilization project (),red book, 2007 y consumers

Union, 2007.Costos de hospitalizacin Healthcare cost andutilization project, 2007.DRG categories 147-178.

Datosreportados porSteering. Bsqueda enMEDLINE

para estudiospublicados desde1980, usandolos trminosde bsquedaaspirin, bleedingor hemorrhage,gastrointestinal,and proton pumpinhibitor.


17/28


331

Estudio Objetivo delestudio Supuestosdel modelo Fuente:costos Fuente:efectividad

Corineet al., [15]

Compararla terapia deescalonamientoversusterapia dedesescalonamientocon anticidos,anti-H

2, e

inhibidores de la

bomba de protonesen pacientes condispepsia de noo.

Similitud en losgrupos de pacientes acomparar * pacientescon dispepsia de noosin endoscopia *. Escalas de calidadde vida y cambios dehbito son sensibles

para detectarcambios a las cuatrosemanas. Los costos demonitoreo de ambosesquemas de manejoson iguales. No diferencia enefectos adversos entrelos dos tipos de terapia.

Costos monitoreo: seobtuvieron de los datospublicados en el ensayoDIAMOND, en euros 2006. Medicacin: promediode costos de anticidos,antagonistas H

2, e inhibidores

de bombas de protones de

precio al pblico. Directos: guas alemanaspara estudios econmicos encuidado de la salud. Indirectos: guas alemanaspara estudios econmicos encuidado de la salud.

Ensayo clnicoDIAMOND yguas prcticaclnica Canad yUK.

Nam et al.,[18]

Evaluar laefectividadteraputica deadministrar para idiopatasnegativas paraH.pyloriy pacientescon lcera ppticainducidos por otros

medicamentos.Adems, secomparan lasterapias consolo el uso de los y terapiascombinadas conmedicamentosantiulcerosos.

No reportados. Monitoreo de los costos: No fueron mencionados.Costos de medicamentos: Se calcularon de los preciosde reembolso sugeridos porHealth Insurance ReviewAgency, 2009.Costos de hospitalizacin: Evaluados en el Department

of Gastroenterology ofMedical Center in Daegu,Korea 2008, y clasificadossegn categora de enfermedadstatistical standardsclasification of diseases byKorean statistical InformationService KOSIS: [lceragastrointestinal (), cdigoK25; lcera duodenal

(), cdigo K26, desde01/01/2007 al 31/12/2008].Costos indirectos: No fueron mencionados.

Se realiz unanlisis de todoslos pacientes queingresaban aldepartamento degastroenterologaen el centromdico de Daegu(Corea) desde

01/01/2007 al31/12/2008,con el siguientecriterio deexclusin:pacientes quehayan recibidoterapia conantibiticos paraH. Pylori.

= inhibidores de la bomba de protones.

abla 9. Caractersticas de los estudios de costo-efectividad (continuacin).


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332


abla 10.1. Resultados de los estudios de costo-efectividad

Estudio Comparador Costos totales Edad de los pacientes ()

Saini et al.,[17]

de venta libre US$ 250*50 aos65 aos80 aos

US$ 80.000US$ 40.000US$ 17.000

de venta confrmula mdica

N.R.50 aos65 aos80 aos

US$ 100.000US$ 51.000US$ 25.000

= inhibidores de la bomba de protones.N.R. = no reporta.* Costo de los inhibidores de bomba de protones US$ 250 (rango US$ 250-1.400).


Estudio Comparador Costos totalesCostos por evento

mejorado ()

Corineet al., [15]

Pantoprazol -Anti-H2.

Hidrxido dealuminio

Pantoprazol.

Hidrxido dealuminio - Anti-

H2.

79.140/148.664 460,26 Dominado

77.671/145.185 425,76 425,76

Vonkemanet al.,[16]

Con * 165.770

(160.789 a 173.444) 4.907 (2.813 a 6.290) 50.094**

Sin * 115.676

(114.874 a 116.493)Sin informacin

Sininformacin

* Inhibidores de bomba de protones usados: omeprazol magnsico, omeprazol, rabeprazol, esomeprazol.** El clculo de los costos totales se hizo extrapolando los costos obtenidos a una cohorte de 2.000 pacientes: el 50% tratado con y elotro 50% no, recibi manejo habitual.


Estudio ComparadorCosto-efectividad (registro teraputico/

W 10.000 costo medicamentos)

Nam et al., [18]

Solamente uso de 1,07Uso de + AA 0,78Uso de + PK 0,75Uso de + MP 0,72

Uso de + AA + PK 0,57

Uso de + AA + MP 0,49Uso de + PK + MP 0,52

Uso de + AA + PK + MP 0,45AA (anticidos); PK (agentes procinticos); MP ( protectores de mucosa).


19/28


333

Estudios de costo-utilidad

De los estudios considerados, dos hicieron uso de los como medida de efectivi-dad, ambos para Estados Unidos (tablas 11 y 12). Cameron et al., [19], compararon elnaproxeno 500 mg dos veces al da contra seis estrategias de tratamiento: i) naproxeno(500 mg dos veces al da) + misoprostol (200 g dos veces al da), ii) celecoxib (200 mguna vez al da), iii) naproxeno (500 mg dos veces al da) + misoprostol (200 g cuatroveces al da), iv) naproxeno (500 mg dos veces al da) + ranitidina (150 mg dos veces alda), v) naproxeno (500 mg dos veces al da) + omeprazol (20 mg una vez al da) y vi)naproxeno (500 mg dos veces al da) + ranitidina (300 mg dos veces al da) en relacincon los regmenes gastroprotectores alternativos en la prevencin de complicaciones

gastrointestinales () (tabla 11), con base en un rbol de decisin que simula la ocu-rrencia de complicaciones gastrointestinales entre pacientes de edad avanzada a quie-nes se les administr durante un ao . El estudio compar los con regmenesgastroprotectores alternativos en la prevencin de complicaciones . La razn incre-mental costo-utilidad () de los en relacin con el solo naproxeno fue de US$206.364 por ganado. Al respecto es preciso hacer un comentario: haciendo cl-culos con los datos reportados por los autores se observa una discrepancia de US$ 49,la cual es irrelevante, pues representa tan solo 0,023% del costo por ganado. Las

dems alternativas de tratamiento tienen mayores costos por ganado. Adems, deacuerdo con el estudio de Cameron et al., [19], en pacientes que tienen antecedentesde lceras con complicaciones, los tienen de US$ 24.277 por ganado,mientras que para los pacientes que no presentan esos antecedentes, el por ganado fue de US$ 40.876.

Earnshaw et al., [20], realizaron un modelo de Markov, que cubre todo el perodo devida, para comparar los costos y resultados de solo versus + (omeprazol20 mg una vez por da) frente a no realizar tratamiento. En pacientes que usaron

como prevencin de enfermedad coronaria, los autores encontraron que la aspirinacomo monoterapia fue la alternativa ms costo-efectiva y menos costosa incluso sobrela alternativa de no realizar tratamiento, con costos de US$ 17.571 y 18,67 y US$18.483 y 18,44 , respectivamente. Comparada con la alternativa de usar conun , para el que los costos ascendieron a US$ 21.037 y 18,68 con un costoincremental/ de US$ 447.077. Los autores concluyeron que el adicionar un no es costo-efectivo para varones con riesgo de sangrado leve, aunque este valorpodra cambiar en pacientes con un riesgo mayor.


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334


abla11.C

aractersticasdelosestudiosde

costo-utilidad.

Estudio

Objetivodelestudio

Supuestosdelmodelo

Fuente:costos

Fuente:efectividad

Cameron

etal.,[1

9]

Evaluarlacosto-

efectividaddelos

+enrelacin

conlosregmenes

gastroprotectores

alternativosen

laprevencinde

complicaciones

entrepacientesdeedad

avanzada(conedades

65aos).

Aprox

imadamente1,7

%delo

s

pacientesconexperimentarn

complicacionesdelalcerao

sntomasdelcera;loquese

traducirenlospacientesque

necesitanrecibiratencinmdicaen

unperododedocemeses.

El11%delospacientesque

tomanexperimentansntomas

disppticos.Lasuposicininicial

fuequeel10,5

%(IC95%:9%-12%)

deestospacientessepondren

contactoconsumdicodeaten

cin

primariaalaoparalossntomas

disppticos,conunincremento

del6%enlasprobabilidadesde

consultasporaodeedad(OR:

1,06;IC95%:1-1,1

1),0,3

5.

Unamedianadeunaconsulta

(rango1-7)porao.

El23%delospacientescon

dispepsia(IC95%:18%-

28%)fueronremitidosaun

gastroenterlogo.

Medicamentos:

Loscostosunitariosde

los

medicamentosseobtuvierondel

OntarioDrugBenefitsFormulary

msunmargensobrecostos

(mark-up)permisiblede

10%

yunastarifasapropiadas

delos

farmacuticos.

Directos:

Loscostosatribuiblesa

las

tarifasdelosmdicosyd

elos

procedimientosseobtuvierondel

OntarioPhysicianFreeS

chedule.

Loscostosin-patientyout-patient

seobtuvierondelHealth

Costing

inAlberta2006AnnualReport.

LosdatosdecostosdelH

ealth

CostinginAlberta2006

Annual

Reportsegeneraronapa

rtirde

costosdecasosendosautoridades

ydocesitiosenAlberta(

Canad)

del1deabrilde2004al31de

marzode2005.

Losestimativosde

losefectosdecada

estrategiadetratamiento

sederivarondeun

metaanlisisde

controladosporplacebo.

Paraalgunos

tratamientos(,

anti-H2),losautores

predijeronreduccionesen

complicacionesclnicas

porlcerabasadasen

reduccionesenlceras

usandounaecuacin

deregresin[y=x0,6

72,

R2=0,970]basadosen

datosdelmetaanlisisde

Rostom,

Lastasasdeevento

s

pronosticadasporel

modelosevalidaron

contraestudios

epidemiolgicosen

Canad.


21/28


335

abla11.C

aractersticasdelosestudiosde

costo-utilidad(continuacin).

Estudio

Objetivodelestudio

Supuestosdelmodelo

Fuente:costos

Fuente:efectividad

Earnshaw

etal.,[2

0]

Estimarcosto-utilidad

deltratamientocon

aspirina,conosin

paralaenfermedad

cardacacoronariaenla

prevencindediferentes

riesgosdesangrado

gastrointestinaly

enfermedadcoronaria.

Losbeneciosdeaadira

la

aspirinapuedenserpequeos

oinsignificantesdependiendod

el

riesgoycostodelfrmaco.

Elcostoefectiv

idadesdepend

iente

delutilizadocomotambin

del

nivelderiesgodelpaciente.

Lalneabasetomcomo

referencialoseventos

cardiovascularesyaccidentes

cerebrovascularesextrados

delasecuacionesderiesgode

Framingham.

Examinaronhombresde45,5

5

y65aosysetomaunalneaba

se

deriesgodehemorragiadigestiva

deacuerdoconsuedad,teniend

o

encuentaqueesteriesgoaumen

taa

medidaqueenvejece.

Lasprobabilidadesfueron

ajustadasanualmente.

Costos:

Loscostos,endlares,fueron

tomadosdelaliteraturapublicada

yfuentesdecosteoestndarde

losEstadosUnidosactua

lizadaa

2009.

Cohorteconducid

a

porEnschedehealth

caredistrictofthe

Netherlands.

Efectividad:

Lamortalidad

cardiovascularfue

estimadaapartirde

las

tablasnacionalesde

estadsticasvitalesde

EstadosUnidoscom

o

tambindeliteratura

relacionada.

=inhibido

resdelabombadeprotones.

=antiinfl

amatoriosnoesteroides.

Anti-H

2:antag

onistasdelosreceptoresdehistaminaclase2

.

=gastrointe

stinal.


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336


abla 12. Resultados de los estudios de costo-utilidad.

Estudio ComparadorCostostotales(US$)

Costo

por ganado

Costo por ganado

Cameronet al., [19]

Naproxeno 500 mgdos veces al da.Naproxeno (500

mg dos veces al da)+ Misoprostol (200g dos veces al da).Celecoxib (200 mg

una vez al da).Naproxeno (500mg dos veces al da)+ Misoprostol (200

g cuatro veces alda).

Naproxeno (500mg dos veces al

da) + Ranitidina(150 mg dos veces

al da).Naproxeno (500

mg dos veces al da)+ Omeprazol (20mg una vez al da).Naproxeno (500mg dos veces al

da) + Ranitidina(300 mg dos veces

al da).

347

552

608

691

697

801

979

76.957

77.011

7.7078

76.959

77.071

77.177

77.168

Referencia

379,63

215.702

17.200.000

307.018

206.315

299.526

Referencia

Dominada extendida poruna mezcla de solo

y + omeprazol(20 mg al da) con un

coeficiente de desigualdad

entre 0,548 y 0,752.Dominada extendida poruna mezcla de solo

y + omeprazol(20 mg al da) con un

coeficiente de desigualdadentre 0,425 y 0,449.

Dominada por celecoxib200 mg al da.

Dominada por celecoxib200 mg al da.

Dominada por +omeprazol 20 mg por da.

Earnshawet al., [20]

Aspirina sola (45,55 y 65 aos).

Aspirina + (55aos).

Resultadossimilares en 55 y 65

aos.

17.57121.037

18,6718,68

447.077< 50.000

No hay dominancia enrazn a que un cambioen el costo del o en

el riesgo del pacienteafecta la relacin costo-utilidad no permitiendohacer una comparacin

generalizable.

= aos de vida ajustados por calidad. = antiinflamatorios no esteroides. = inhibidores de la bomba de protones.


23/28


337

Anlisis general de costos

En el estudio de Garca et al., [14], para Espaa los costos reportados correspondierona los costos de tratamiento de la lcera gstrica con cada . El costo de tratamiento secalcul como la suma entre el costo medio de los viales consumidos para cada y elcosto medio de las bolsas de suero fisiolgico consumidas; el costo del omeprazol fuede 113,4 y del pantoprazol, 53. En el estudio dirigido por Saini et al., [17], paraCorea, se obtuvieron costos totales para de venta libre de US$ 250.

En Holanda, Vonkeman et al., [16], calcularon costos para pacientes con el menoscostoso, esto es, el omeprazol genrico. Este estudio concluy que los pacientes con

representan un costo de 115.676, en tanto que los pacientes sin representaron uncosto de 165.770. Para Estados Unidos, Heidelbuagh et al.,[21], concluyeron que losgastos de hospitalizacin por lcera pptica sin ingreso a unidad de cuidados intensivosfue de US$ 44.000 anual y los costos de farmacia cuando los pacientes siguen el trata-miento ambulatorio con son de US$ 68.000 anuales.

Segn Tomas et al., [13], en Estados Unidos los costos para la organizacin hospita-laria asociados con la formulacin inapropiada de la terapia con (que incluy loscostos de medicamentos, tarifa de dispensacin, copagos y aseguradora, costos pagados

por la organizacin y por los miembros), durante los cuatro aos del estudio, ascen-di a US$ 2.148.122. Al incluir a los miembros, el monto de costos ascendi a US$3.013.069. Por su parte, Earnshaw et al., [20], muestran que los pacientes con afeccio-nes cardacas en Estados Unidos que toman solamente aspirina generan costos anualesde US$ 17.571 por paciente, mientras que aquellos que toman aspirina en combina-cin con un generan unos costos de US$ 21.037.

Respecto a los , Saini et al., [17], calcularon el por aos de vida salvados paratres cohortes de pacientes tratados con de venta libre de 50 aos de edad (US$

80.000), 65 aos (US$ 40.000) y 80 aos (US$ 17.000). En el caso del formulado,se reportaron por aos de vida salvados para la cohorte de pacientes de 50 aos deedad de US$ 100.000, en la de pacientes de 65 aos de US$ 51.000 y en los pacientesde 80 aos de US$ 25.000. Vonkeman et al., [16], calcularon el para distintos ,as: omeprazol genrico DDD 20 mg, 4.907; lansoprazol (Prezal) DDD 30 mg, 26.545; omeprazol (Losec) DDD 20 mg, 26.709; rabeprazol (Pariet) DDD 20 mg, 28.943; pantaprazol (Pantozol) DDD 40 mg, 34.420; esomeprazol (Nexium) DDD30 mg, 37.899. Finalmente, en Estados Unidos, Earnshaw et al., [20], calcularon el tanto para pacientes con afecciones coronarias que solo toman aspirina, comopara aquellos que toman aspirina combinada con un : US$ 447.077 y menos deUS$ 50.000, respectivamente.


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338


D

El uso de los para el manejo de la enfermedad cido pptica ha cambiado en eltiempo: su uso es cada vez ms frecuente y se han generado costos adicionales en elmanejo de este grupo de enfermedades, sin que se observen cambios significativos enlos resultados de efectividad. Esto se observa en el estudio de Corine et al., [15], quecomparan los resultados de costo-efectividad de la terapia ascendente con protectoresgstricos, antagonistas de los receptores H2e , y la terapia descendente de estos mis-mos medicamentos. Se observa que los resultados de efectividad son similares, con lasola excepcin de que el control de sntomas se logra ms rpidamente cuando el trata-

miento se inicia con . Sin embargo, el costo de este tipo de intervencin es mayor,pues presenta un incremento del 2,4% a favor de la terapia descendente.

La demanda de medicamentos del tipo , por parte de pacientes y mdicos, se ha hechocada vez ms frecuente, pues al ser utilizados como terapia paralela al manejo de enferme-dades extragastrointestinales como es el caso del uso de cido-acetil-saliclico como tera-pia preventiva de enfermedad coronaria disminuye el riesgo de complicaciones, comoson la lcera gstrica y la hemorragia de vas digestivas altas. Sin embargo, el costo de esteefecto no parece justificado. De acuerdo con el estudio de Earnshaw et al., [20], el costo

incremental del por de aspirina ms comparado con la sola aspirina es supe-rior al umbral, lo que sugiere que la adicin de en este escenario no es costo-efectivo.

En los diferentes estudios se reporta el uso de los para el tratamiento de la enferme-dad cido pptica y se muestra la efectividad en el uso de estos, especficamente en estu-dios de costo-utilidad y costo-efectividad, en comparacin con los estudios de anlisisy minimizacin de costos, los cuales no son concluyentes. Como hallazgo importanteen el estudio de Garca et al., [14], se encuentra que el uso de pantoprazol intravenosogenera menos costos (aproximadamente la mitad) que el uso del omeprazol adminis-trado por la misma va, pese al hecho de que solo se consideraron los costos de los vialesy el suero fisiolgico consumidos, y no se consideraron otros costos directos diferentes alos viales y bolsas de suero, ni los costos indirectos asociados. Esto no permite determi-nar el impacto en costos, por lo que es difcil sacar conclusiones fcilmente aplicables.

Por otra parte, los estudios de costo-efectividad reportan que cuando se hace anlisisde subgrupos por rangos de edad, el costo de un ao de vida salvado es ms alto paralos de venta con frmula mdica que aquellos que son de venta libre (tabla 10.1).Si se comparan los cuando se suministra protector gstrico y luego anticido, conrespecto a suministrar primero el anticido y luego el protector gstrico (tratamientosescalonados hacia arriba y hacia abajo), el costo por ao de vida salvado resulta menor


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para la primera opcin de tratamiento que para la segunda opcin de tratamiento (tabla10.2).

Si se analizan alternativas de tratamiento combinadas de con anticidos, agentes pro-cinticos o protectores de mucosa, en comparacin con el uso de solo (tabla 10.3),este ltimo resulta costo-efectivo en comparacin con las terapias combinadas, siendo laalternativa de con anticidos, agentes procinticos y protectores de mucosa la menoscosto-efectiva. Esta misma conclusin se obtiene de los estudios de costo-utilidad cuandose contrastan terapias combinadas de en comparacin con solo, donde este ltimoreporta menos costo por ganado derivado del consumo de .

Para terminar, esta revisin de la calidad de los artculos de evaluacin econmicade genera preguntas acerca de la pertinencia de realizar este tipo de anlisis paraColombia. Para esto tendra que establecerse i) si la prctica clnica para el tratamientode la enfermedad cido pptica en Colombia es la ms adecuada en trminos de suefectividad, ii) si hay alta variabilidad en el manejo farmacolgico y iii) si todos los estn incluidos en el plan de beneficios del sistema de salud o si entre la amplia gama delos disponibles existen diferencias apreciables en costos y, adems, en efectividad.En consecuencia, si resultase que la alternativa en ms efectiva es tambin la menoscostosa, no habra lugar a una evaluacin econmica completa para Colombia. En lamisma va, pero pensando que no es adecuado hacer transferibilidad de resultados deevaluaciones econmicas de otros pases para Colombia, resultara interesante plan-tearse un estudio que evale la carga de la enfermedad, que permitira obtener eviden-cia clnica de alta calidad que muestre el comportamiento local de la enfermedad cidopptica. O, pensando en que esto no fuera de fcil implementacin, bien podra desa-rrollarse una evaluacin econmica con la evidencia disponible en la literatura siempreque se tengan las precauciones metodolgicas de rigor.

L

La principal limitacin durante el anlisis de los estudios que forman parte de la revi-sin, est dada por la heterogeneidad de los desenlaces clnicos y el anlisis de costospropuesto en los diferentes artculos, ya que no permiten realizar un consenso y unarecomendacin especfica de acuerdo con los niveles de evidencia.

C

Este trabajo realiz una revisin de estudios farmacoeconmicos correspondientesal uso de los en la prevencin y tratamiento de la enfermedad cido pptica y se


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present una evaluacin pareada de la calidad metodolgica de la bibliografa basadaen el instrumento (Ofman et al., [10]). De los diez artculos revisados, cuatro

fueron de costo-efectividad, dos de costo-utilidad, tres de descripcin de costos y unode minimizacin de costos. En promedio obtuvieron un puntaje global de 66,6 sobre100. Cuatro de ellos puntuaron por debajo de 60. La relativamente baja calidad delos estudios est asociada con los criterios 2, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14 y 16, que se cali-ficaron con niveles de satisfaccin entre 40%-60% inferior al mximo en promedio.Esto muestra que se necesitan evaluaciones farmacoeconmicas en relacin con el usode los para prevencin y tratamiento de la lcera pptica, especialmente estudiosde costo-efectividad, que cumplan con altos estndares de calidad metodolgica. Para

el caso colombiano no existe evidencia y se deja planteada la pregunta acerca de si esnecesario o no conducir estudios de evaluacin econmica de para el tratamientode enfermedades cido-ppticas.

R

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evaluación estudios económicos inhibidores bomba de protones

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