informe final ciaa-incid-004-2007 aero condor sac boeing b-737

CIAA-INCID-004-2007, BOEING B-737-230, OB-1837-P.

DICIEMBRE 2007 1

INFORME FINAL

CIAA-INCID-004-2007

AERO CONDOR S.A.C.

BOEING B-737-230

OB-1837-P

AEROPUERTO INTERNACIONAL Cap. FAP DAVID ABENZUR RENGIFO

PUCALLPA

UCAYALI– PERU

24 DE OCTUBRE DEL 2007


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COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN - CIAA

FERNANDO MELGAR VARGAS PRESIDENTE DE LA CIAA

MA. DEL PILAR IBERICO OCAMPO

MIEMBRO DE LA CIAA SECRETARIA LEGAL

JUAN KÖSTER ARAUZO

MIEMBRO DE LA CIAA OPERACIONES

PATRIK FRYKBERG PERALTA

MIEMBRO DE LA CIAA AERONAVEGABILIDAD

JAIME HERRERA BRAVO

MIEMBRO DE LA CIAA JEFE DEL PLAN NACIONAL DE BÚSQUEDA Y SALVAMENTO


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DICIEMBRE 2007 4

GLOSARIO TÉCNICO AD Airworthiness Directive PNP Policia Nacional del Perú

ALA Approach and Landing Accident PREVAC Prevención de Accidentes

ALAR Approach Landing Accident Reduction RAP Regulaciones Aeronáuticas del Perú

APU Auxiliary Power Unit SEI Salvamento y Extinción de Incendios

CAM Cockpit Area Microphone TBO Time Between Overhaul

CAT Clear Air Turbulence TMA Taller de Mantenimiento Aeronáutico

CBO Cycles Between Overhaul TOW Take Off Weight

CSO Cycles Since Overhaul UTC Universal Time Coordinated

CFIT Controlled Flight Into Terrain ULB Underwater Locator Beacon

CIAA Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación VMC Visual Meteorological Conditions

CRM Crew Resource Management VFR Visual Flight Rules

CVR Cockpit Voice Recorder

DFDR Digital Flight Data Recorder

DGAC Dirección General de Aeronáutica Civil

ELT Emergency Locator Transmitter

FAP Fuerza Aérea del Perú

FL Flight Level

G’s Gravedades

GO TEAM Equipo de Respuesta Temprana - CIAA

GPS Global Positioning System

GPPWS Ground Proximity Warning System

IFR Instruments Flight Rules

IOE Initial Operating Experience

MAC Mean Aero dynamical Chord

MDA Minimum Descent Altitude

MEA Minimum En route Altitude

MFD Multi Functional Display

NAS Narcotics Affairs Section

NTSB National Transportation Safety Board

OACI Organización de Aviación Civil Internacional


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OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN

El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes.

El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad.

Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional “Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación” OACI.


DICIEMBRE 2007 6

INTRODUCCIÓN

ACCIDENTE BOEING B-737-230, N/S:22113

MATRICULA: OB-1837-P

I. TRIPULACION

Piloto : LINCOLN PINZAS BOTTGER Co-piloto : JAIME DELGADO GALVEZ

II. MATERIAL AEREO

Nombre del Explotador : AERO CONDOR S.A.C.

Fabricante : BOEING

Tipo de Aeronave : B-737-230

Número de Serie : 22113

Estado de Matricula : PERU

Matricula : OB-1837-P (Matrícula Provisional)

III. LUGAR, FECHA Y HORA

Lugar : PISTA 02 DEL AEROPUERTO DE PUCALLPA, DAVID ABENZUR RENGIFO

Ubicación : UCAYALI - PERU

Fecha : 24 de Octubre del 2007

Hora aproximada : 21:20 UTC (16:20 hora local)

Coordenadas : 08° 22’ 20.3’’ S

074° 34’ 20’’ W


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1. INFORMACIÓN FACTUAL 1.1 ANTECEDENTES DEL VUELO El día 24 de Octubre de 2007, siendo las 21:20UTC, la aeronave B-737-230 de matrícula OB-1837-P, inicia su carrera de despegue por la pista 02 del Aeropuerto Internacional David Abenzur Rengifo de la ciudad de Pucallpa. Al alcanzar 110 nudos y después de recorrer aproximadamente 903mts, el piloto aborta el despegue al sentir un golpe, luego una explosión e inclinación del avión hacia la derecha y por último una fuerte vibración. Una vez controlada la aeronave, a unos 150 metros de la intersección B, se desinfla el neumático nº 3, luego los neumáticos nº 2 y nº 4, bloqueando la pista del aeropuerto de Pucallpa.

1.2 LESIONES DE PERSONAS

LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS GRAVES 0 0 0 MORTALES 0 0 0 LEVES/NINGUNA 6 114 0

1.3 DAÑOS A LA AERONAVE:

La llanta N° 4, al reventar, ocasionó abolladuras en el Inboard flap del lado derecho, así como daños a la tapa del tren de aterrizaje derecho y el desalineamiento del indicador de la tapa del tren derecho.

1.4 OTROS DAÑOS:

No se reportaron daños a terceras personas ni a propiedad privada.

1.5. INFORMACIÓN DEL PERSONAL

A.1 PILOTO

NOMBRES Y APELLIDOS : LINCOLN PINZAS BOTTGER NACIONALIDAD : PERUANA FECHA DE NACIMIENTO : 17 de Octubre de 1945

A.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL


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TIPO DE LICENCIA : TLA Nº 541 HABILITACIONES : PILOTO B737-200 FECHA DE EXPEDICIÓN : 01 Diciembre del 2004 PAIS EXP. LICENCIA : PERU APTO MEDICO : 31 de Marzo 2008

TOTAL HRS. DE VUELO 26540.26 hrs. TOTAL HRS. DIURNO : 21796.02 hrs. TOTAL HRS. NOCTURNO : 4744.24 hrs. TOTAL HRS. ULT. 30 DÍAS : 70.00 hrs. TOTAL HRS. ULT. 60 DÍAS : 147.36 hrs. TOTAL HRS. ULT. 90 DÍAS : 230.66 hrs. TOTAL HRS B-737 PILOTO : 20879.13 hrs. TOTAL HRS B-737 CO-PILOTO : 4931.47 hrs.

A.3 ASPECTO MÉDICO

El Sr. Lincoln Pinzas Bottger no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica de acuerdo a su ficha médica personal, que se encuentra en poder del Hospital Central de la FAP, con Apto Médico vigente y válido hasta el 30 de Marzo del 2008. De acuerdo a la RAP 61.23(a) (1), el apto médico debe ser renovado cada seis meses.

B.1 CO-PILOTO

NOMBRES Y APELLIDOS : JAIME DELGADO GALVEZ NACIONALIDAD : PERUANA FECHA DE NACIMIENTO : 05 de Noviembre de 1965

B.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL TIPO DE LICENCIA : TLA Nº1232


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HABILITACIONES : COPILOTO DE B-737-200 FECHA DE EXPEDICIÓN : 09 de Marzo del 2004 PAIS EXP. LICENCIA : PERU APTO MEDICO : 31 de Marzo del 2008

TOTAL HRS. DE VUELO : 10245.56 hrs. TOTAL HRS. DIURNO : 9668.02 hrs. TOTAL HRS. NOCTURNO : 577.54 hrs. TOTAL HRS. ULT. 30 DÍAS : 82.18 hrs. TOTAL HRS. ULT. 60 DÍAS : 117.38 hrs. TOTAL HRS. ULT. 90 DÍAS : 203.56 hrs. TOTAL HRS B-737 CO-PILOTO : 803.12 hrs.

B.3 ASPECTO MÉDICO

El Sr. Jaime Delgado Galvez no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica de acuerdo a su ficha médica personal, que se encuentra en poder del Hospital Central de la FAP, con Apto Médico vigente y válido hasta el 31 de Marzo del 2008. De acuerdo a la RAP 61.23(a)(1), el apto médico debe ser renovado cada seis meses.

1.6 INFORMACIÓN DE LA AERONAVE

AERONAVEGABILIDAD:


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1.6.1 AERONAVE

MARCA : BOEING MODELO : B-737-230 No. DE SERIE : 22113 MATRICULA PROVISIONAL : OB-1837-P FECHA DE FABR. : 1983 CERTIFICADO TIPO (FAA) : A16WE CERT. DE MATRICULA PROV. : Nº 00037-2006

CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD Nº : Nº 07-97

FECHA ÚLTIMA INSP. AERONAV : 07-09-07 TOTAL HRS DE VUELO : 52570.5 HORAS TOTAL CICLOS : 52476 CICLOS TBO : 3000 HORAS T.U.R.M. : 50114.1 HORAS TIEMPO REMANENTE : 543.6 HORAS

1.6.2 MOTORES MARCA : PRATT & WHITNEY

MODELO N°1 : JT8D-15A MODELO N°2 : JT8D-15 CERTIFICADO TIPO (FAA) : E2EA Nº DE SERIE Nº1 : P-686375 Nº DE SERIE Nº2 : P-688674 Nº DE HORAS Nº1 : 75455.9 HORAS Nº DE HORAS Nº2 : 71404.8 HORAS N° DE CICLOS N°1 : 52659 CICLOS N° DE CICLOS N°2 : 46735 CICLOS T.S.R. ENG. N°1 : 2456.9 HORAS T.S.R. ENG. N°2 : 1019.3 HORAS C.S.R. ENG. N°1 : 387 CICLOS C.S.R. ENG. N°2 : 2533 CICLOS

1.6.3 AUXILIARY POWER UNIT - APU MARCA : GARRET

MODELO N°1 : GTCP85-129 Nº DE SERIE : P-35047 Nº DE PARTE : 380428-4-2 Nº DE HORAS : 68805.3 HORAS N° DE CICLOS : 49672 CICLOS T.S.O. : ON CONDITION C.S.O. : ON CONDITION


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1.6.4 TRENES DE ATERRIZAJE MARCA : BOEING Nº DE PARTE –TREN NARIZ : 65-73762-5 Nº DE SERIE –TREN DE NARIZ : BO317 T.B.O. –TREN DE NARIZ : 20000 CICLOS C.S.N. : 54396 CICLOS C.S.O. : 8967 CICLOS CICLOS REMANENTES : 11033 CICLOS

MARCA : BOEING Nº DE PARTE –TREN IZQUIERDO : 65-73761-91 Nº DE SERIE –TREN IZQUIERDO : MCO1316P696 T.B.O. –TREN IZQUIERDO : 20000 CICLOS C.S.N. : 68801 CICLOS C.S.O. : 8967 CICLOS CICLOS REMANENTE : 11033 CICLOS MARCA : BOEING Nº DE PARTE –TREN DERECHO : 65-73761-84 Nº DE SERIE –TREN DERECHO : AAC00047P102 T.B.O. –TREN DERECHO : 20000 CICLOS C.S.N. : 43412 CICLOS C.S.O. : 8562 CICLOS CICLOS REMANENTES : 11033 CICLOS

1.6.5 LLANTAS TREN DE ATERRIZAJE PRINCIPAL IZQUIERDO (LH MLG) LLANTA Nº 1

MARCA : MICHELIN Nº DE PARTE : 039-769-2 Nº DE SERIE : 4166UO9032 CICLOS : 65 CICLOS LLANTA Nº 2 MARCA : GOOD YEAR N° DE PARTE : 404F42T2


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N° DE SERIE : 12025413 CICLOS : 12 CICLOS TREN DE ATERRIZAJE PRINCIPAL DERECHO (RH MLG) LLANTA Nº 3 MARCA : BRIDGESTONE N° DE PARTE : APS01291-A N° DE SERIE : 607LH078 CICLOS : 89 CICLOS LLANTA Nº 4 MARCA : GOOD YEAR N° DE PARTE : 404F63T2 N° DE SERIE : 0142T101 CICLOS : 121 CICLOS

1.6.6 MANTENIMIENTO

La compañía Aero Condor S.A.C. cuenta con un Manual General de Mantenimiento-MGM, que se encuentra en la Revisión 21, aceptado por la DGAC mediante oficio Nº 1226-2006-MTC/12.04-IPM. Asimismo la compañía cuenta con un Programa de Mantenimiento para la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P, que se encuentra en la Revisión 4, aprobado por la DGAC mediante Oficio Nº 1095-2006-MTC/12.04-IPM.

El Programa de Mantenimiento ha sido preparado por la compañía Aero Condor S.A.C. y desarrollado de acuerdo al documento D6-17594 –1 de Boeing.

El Taller de Mantenimiento Aeronáutico Nº TMA-015 Aero Condor S.A.C. cuenta con un Manual de Procedimientos de Inspección que se encuentra en la Revisión 16, y fue aceptado por la DGAC mediante oficio Nº 1203-2006-MTC/12.04-IPM.

1.6.7 PERFORMANCES

La aeronave Boeing B-737-230, N/S: 22113, OB-1837-P, cumple con las performances requeridas para una operación segura en la ruta efectuada y cumplía con las especificaciones del Certificado Tipo FAA A16WE de la aeronave y E2EA de los motores. Así mismo, estaba configurada de acuerdo a su AFM.

1.6.8 COMBUSTIBLE UTILIZADO

Los motores Pratt & Whitney JT8D-15 con N/S: P-688674 y JT8D-15ª con N/S: P-686375 instalados en la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P,


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pueden utilizar entre otros tipos de combustible, Kerosene tipo Jet A-1, de acuerdo al Certificado Tipo N° E2EA de la FAA y al Boletín de Servicio 2016 de Pratt & Whitney. Según lo descrito en la Hoja de peso S/N y de Recarga de combustible S/N del día 24 de Octubre de 2007, la aeronave disponía de 18500lbs. 1.6.9 TRANSPORTE DE PERSONAL Y CARGA

Al momento de ocurrir el accidente, la aeronave transportaba, 01 piloto, 01 copiloto, 04 tripulantes auxiliares y 114 pasajeros. Se transportaban 8,460 libras de carga según la Hoja de Peso y Balance s/n del 24 de Octubre de 2007. No se transportaba mercancías peligrosas.

1.6.10 CALCULO DEL PESO DE DESPEGUE

La aeronave se encontraba dentro de sus límites de peso de despegue permitidos, según el cálculo realizado en su hoja de peso y balance, formato AEROCONDOR del día 24 de Octubre del 2007. La hoja no presenta ningún tipo de numeración correlativa de identificación.

Peso Básico 64,825lbs

Combustible 18,500lbs Carga + Pax 27,042lbs Peso Despegue 111,157lbs De acuerdo al Certificado Tipo A16WE de la FAA y al Airplane Flight Manual perteneciente a la aeronave Boeing B-737-230 ADV, OB-1837-P, el peso máximo de despegue es de 113,000lbs, mientras que el peso máximo de aterrizaje es de 107,000lbs.

1.6.11 CENTRO DE GRAVEDAD

La aeronave se encontraba con el centro de gravedad dentro de los límites permitidos, de acuerdo a su hoja de peso y balance, formato de AEROCONDOR 24 de Octubre del 2007. El TOW MAC era de 20.9% en el marco operativo seguro y el trim para el despegue fue de 5.0 ° ANU (Angle Nose Up). El DRY OPERATING INDEX fue de 48.0.

1.7 INFORMACION METEREOLOGICA La información meteorológica de acuerdo al METAR para la zona era la siguiente: SPCL 242100Z 24003KT 9999 SCT 020 BKN100 31/23 Q1007 RMK PP000 BIRD


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HAZARD RWY 02/20= Viento 240º con 3 nudos de intensidad Visibilidad más de 9Km Nubes 2000 pies dispersas 10,000 pies parcialmente cubierto Temperatura 31ºC Punto de Rocío 23º Presión atmosférica Q 1010 Notas Precipitación 0 - Peligro aviario pistas 02 / 20 1.8 AYUDAS PARA LA NAVEGACION

El Aeropuerto Capitán FAP David Abenzur Rengifo cuenta con las siguientes Radio Ayudas: VOR/DME 116.7 El día 24 de Octubre de 2007, la aeronave Boeing B737-230 de matrícula OB-1837 intentó despegar con destino la ciudad de Iquitos. 1.9 COMUNICACIONES Las comunicaciones se llevaron a cabo mediante equipos de VHF en la frecuencia 118.1

1.10 INFORMACIÓN DE AERÓDROMO

El Aeropuerto David Abenzur Rengifo de Pucallpa, es operado por Aeropuertos del Perú S.A., responsable de la administración de dicho aeródromo en materia de Seguridad de Aviación (AVSEC), movimiento de aeronaves en rampa, terminal de pasajeros, carga y Servicio y Extinción de Incendios (SEI). La Corporación Peruana de Aeropuertos y Aviación Comercial – CORPAC, tiene a su cargo el control del espacio aéreo, así como el ordenamiento y control del trafico aéreo.

Los datos del aeropuerto son los siguientes:

Aeródromo: Capitán F.A.P. David Abensur Rengifo

Provincia: Pucallpa

Distrito: Coronel Portillo

Coordenadas: 08º 22’ 41’’ S – 074º 34’ 28’’ W

Elevación: 516 pies

Orientación Mag: 02 – 20

Dimensiones: 2800 m x 45 m


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Superficie: Asfalto

Resistencia: PCN 60/F/B/T/X 1.11 REGISTRADORES DE VUELO Datos obtenidos de los documentos de la aeronave para la renovación del Certificado de Aeronavegabilidad.

A) COCKPIT VOICE RECORDER MARCA: BOEING P/N: 980-6005-050 S/N: 5246

B) DIGITAL FLIGHT DATA RECORDER MARCA: BOEING P/N: 980-4210-GQUS S/N: 4866

1.12 INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE SINIESTRADA Y EL IMPACTO

Luego de abortado el despegue, la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P quedó detenida en la pista 02 del aeropuerto Internacional Cap. FAP David Abensur Rengifo con el neumático nº 1 reventado y los neumáticos nº 2, 3 y 4 desinflados.

1.13 INFORMACION MÉDICA Y PATOLÓGICA

Ninguna de las personas a bordo sufrió daño alguno.

1.14 INCENDIOS

No se produjo incendio en ninguno de los sistemas de la aeronave.

1.15 ASPECTOS DE SUPERVIVENCIA

Una vez detenida la aeronave se solicitó escalera para que los pasajeros procedieran a desembarcar.

1.16 ENSAYOS E INVESTIGACIÓN


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Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo a lo recomendado por el Anexo Técnico de la CIAA, el Anexo 13 del Convenio de Aviación Civil “Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación”, Doc 9756, Parte I de la Organización de Aviación Civil Internacional, así como el artículo 154.1 del Título XV de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú, Ley Nº 27261.

1.17 INFORMACIÓN SOBRE ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

La compañía Aero Condor S.A.C., de acuerdo a su Certificado de Explotador de Servicios Aéreos Nº 017, expedido el 09 de Marzo del 2006, satisface los requisitos de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú Nº 27261, de los Reglamentos y de las Regulaciones Aeronáuticas del Perú partes 121, 135, 131 y 91 los que le autorizan a realizar Operaciones Aéreas de Servicios de: Transporte Aéreo Internacional No Regular de Pasajeros, Carga y Correo, Transporte Aéreo Nacional Regular y No Regular de Pasajeros, Carga y Correo y Transporte Aéreo Especial Turístico de conformidad con dichas normas de operación, así como con los términos, condiciones y limitaciones previstos en las Especificaciones Técnicas de Operación.

El domicilio legal está ubicado en Calle Corpac N° 152, Callao

De acuerdo a las Especificaciones de Operación Parte 121 (Rev. 50), página A3-1 del 18 de Mayo del 2007, Aero Condor S.A.C. está autorizada a operar con 01 Fokker F-27 Mk100, 01 Fokker F-27 Mk200, 01 Antonov An-24RV, 01 Antonov An-26, 01 Fokker F-27 Mk0502, 01 Fokker F-27 Mk050 y 04 Boeing B-737-200, un total de 10 aeronaves para la operación en la parte 121.

La entidad encargada de la administración del aeropuerto y del Servicio de Extinción de Incendios (SEI) en el aeropuerto Cap. FAP David Abenzur Rengifo de Pucallpa es Aeropuertos del Peru S.A. (AdP) y la entidad encargada de prestar los servicios de Transito Aéreo es la Corporación Peruana de Aeropuertos y Aviación Comercial (Corpac).

1.18 INFORMACIÓN ADICIONAL

La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación-CIAA una vez informada del incidente grave designó al Equipo de Respuesta Temprana para así dar inicio al proceso de investigación. Este proceso fue llevado a cabo por miembros y especialistas de la Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación del Ministerio de Transportes y Comunicaciones, los que se encargarán de emitir el informe final. Durante el proceso de investigación la CIAA estableció contacto con diversas entidades nacionales e internacionales involucradas en la investigación de accidentes aéreos y fabricantes de aeronaves (Dirección General de Aeronáutica Civil, National Transportation Safety Board -NTSB, Boeing), asimismo se solicitó información a diversas autoridades y entidades tales como: DGAC, AdP y CORPAC.


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Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo a lo recomendado por el Anexo 13, Doc. 6920 y por el Documento 9756, Parte I de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), amparados en el artículo 154.1 del Título XV de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú, Ley Nº 27261.

EXPERIENCIA DEL OPERADOR EN EL USO DE LA AERONAVE

La aeronave Boeing B-737-230, N/S: 22113, L/N: 649, matrícula OB-1837-P, fue fabricada en Abril de 1983 y había acumulado aproximadamente 52570:5 horas de vuelo y 52476 ciclos a la fecha del accidente. Empezó sus operaciones con Aero Condor el 08 de Septiembre del 2006 y acumuló un total aproximado de 2456.5 horas de vuelo y 2535 ciclos hasta el día del incidente grave, de acuerdo a la libreta de vuelo de la aeronave. Los miembros de la tripulación técnica, según sus legajos, recibieron capacitación en los siguientes temas: Legislación Aeronáutica y Ospecs, Meteorología y Operación en tiempos adversos, CRM, Seguridad, Emergencias, Espacio Aéreo y Procedimientos ATC y Equipo B-737-200. El señor Lincoln Pinzás llevó a cabo el último curso de refresco en estos temas el 15 de Noviembre de 2007 y el señor Jaime Delgado lo hizo el 07 de Marzo de 2007.

EXPERIENCIA DEL OPERADOR EN EL MANTENIMIENTO DE LA AERONAVE

La compañía Aero Condor S.A.C. opera bajo la RAP partes 121 y 135 y cuenta con un Manual General de Mantenimiento, el cual al momento del incidente grave se encontraba en la Revisión N° 21, aceptado por la DGAC mediante Oficio N° 1226-2006-MTC/12.04-IPM. De acuerdo a la pagina I-1 del MGM Aerocondor S.A.C. utilizará al TMA-015, TMA-022 u otro TMA, como taller autorizado para sus inspecciones y mantenimiento y reparación de sus aeronaves. Para la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P, la compañía Aero Condor S.A.C. cuenta con un Programa de Mantenimiento aprobado por la DGAC mediante Oficio N° 1095-2006-MTC/12.04-IPM del 06 de Septiembre del 2006, y se encuentra en la revisión N° 04. El Programa de Mantenimiento-PM ha sido elaborado por Aero Condor S.A.C. basándose en el documento D6-17594-1 de Boeing, estableciendo guías generales para el mantenimiento de la aeronave, considerándose obligatorios los ítems de trabajo de este documento.

El Taller de Mantenimiento Aeronáutico-TMA-015, cuenta con un Manual de Procedimientos de Inspección aceptado por la DGAC mediante oficio N° 1203-2006-MTC/12.04-IPM del 21 de Septiembre del 2006 y se encuentra en su revisión N° 16. De acuerdo a la página III-2 del Manual de Procedimientos de Inspección-MPI, las


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tareas y funciones del TMA-015, son las de brindar soporte integral de mantenimiento a las operaciones del portador del AOC-Air Operator Certificate, Aerocondor S.A.C. Cuando se trabaje para un operador certificado bajo RAP 121 ó 135, deberá regirse por el MGM (Manual General de Mantenimiento) y Programas de mantenimiento aprobados por la DGAC.

DECLARACIONES RESPECTO AL INCIDENTE GRAVE

Personal de la CIAA entrevistó a los 2 tripulantes técnicos y tomó sus declaraciones, quedando las entrevistas como referencia para el análisis del incidente grave.

Asimismo se recibió documentación sobre lo ocurrido durante el incidente grave de parte de AdP, CORPAC y diversa documentación técnica de la aeronave de parte de Aero Condor S.A.C. y la DGAC. ACTIVIDADES PRELIMINARES

Al recibir la primera notificación del suceso, se activó el Equipo de Respuesta Temprana de la CIAA, que luego de confirmada la información del incidente, procedió a trasladarse a la ciudad de Pucallpa luego de dos días de espera debido a que no se podía retirar la aeronave de la pista activa.

EVENTOS Y ACCIONES REALIZADAS DURANTE Y DESPUÉS DEL ACCIDENTE

MIERCOLES 24 DE OCTUBRE DEL 2007

Al recibir la notificación se procedió a la activación del grupo de investigación de la CIAA. Luego de confirmado el incidente grave se llevaron a cabo las coordinaciones respectivas con la DGAC y el operador. El equipo de investigación se trasladó al Aeropuerto Internacional Jorge Chávez para abordar una aeronave que lo trasladaría a la escena del incidente grave. Esto no fue posible debido a que la aeronave OB-1837-P se encontraba obstaculizando la pista 02 en Pucallpa y no se contaba con el equipo necesario para retirarla de la pista activa.

JUEVES 25 DE OCTUBRE DEL 2007

El personal de la CIAA se mantuvo a la espera, en las instalaciones de OSOA del aeropuerto internacional Jorge Chávez. A las 21:00hrs (local) fueron informados que recién al día siguiente se retiraría la aeronave de la pista 02.

VIERNES 26 DE OCTUBRE DEL 2007 El personal de la CIAA procedió a trasladarse al lugar del incidente grave a bordo de una aeronave de la compañía Star Peru. Una vez en Pucallpa se procedió a dar inicio a la investigación, retornando por la noche a la ciudad de Lima.


DICIEMBRE 2007 19

MARTES 30 DE OCTUBRE DEL 2007

Ya en las instalaciones de la compañía Aero Condor S.A.C., el personal de la CIAA procedió a dar inicio a la etapa de recolección de información técnica de la aeronave OB-1837-P y al análisis de las llantas de dicha aeronave.

1.19 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN UTILES O EFICACES

Las investigaciones se llevan a cabo de acuerdo a lo recomendado por el Anexo Técnico “Investigación de Accidentes e Incidentes” del MTC, Anexo 13 y por el Documento 9756, Parte I de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), también de acuerdo con el artículo 154.1 del Título XV de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú, Ley Nº 27261, asimismo se han empleado algunos de los procedimientos y técnicas utilizados por la National Transportation Safety Board -NTSB. Durante el proceso de investigación la CIAA estableció contacto con diversas entidades involucradas en la investigación de accidentes aéreos y fabricantes (National Transportation Safety Board y Boeing, asimismo se solicito información a diversas autoridades y entidades tales como: DGAC, AdP, CORPAC y se emplearon Manuales Técnicos de diversos fabricantes de neumáticos tales como: Bridgestone, Goodyear y Michelin.

2. ANÁLISIS

2.1 GENERALIDADES


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El día 24 de Octubre de 2007, siendo las 21:20UTC, la aeronave B-737-230 de matrícula OB-1837-P, inicia su carrera de despegue por la pista 02 del Aeropuerto Internacional David Abenzur Rengifo de la ciudad de Pucallpa. Al alcanzar 110 nudos de velocidad y después de recorrer aproximadamente 903mts, el piloto aborta el despegue al sentir un golpe, luego una explosión e inclinación del avión hacia la derecha y por último una fuerte vibración debido a que la llanta del tren principal derechero reventara. Una vez controlada la aeronave, el piloto retorna al terminal por lo que gira la aeronave por la pista 20. Encontrándose la aeronave a unos 150 metros de la intersección B, se desinfla el neumático nº 3, luego los neumáticos nº 2 y nº 4, debido a la sobre temperatura que captan los sensores, bloqueando así la pista. 2.2 OPERACIONES DE VUELO

2.2.1.1 PILOTO

a) Se encontraba debidamente habilitado. b) Tenía en regla su apto médico y legajo. c) No registraba sanciones ni infracciones de ningún tipo. d) Se encontraba familiarizado con el tipo de aeronave. e) El 11 de Febrero del 2007 pasó su chequeo de Competencia DGAC de manera

satisfactoria sin observaciones de parte del Inspector DGAC que lo calificó.

2.2.1.2 CO-PILOTO a) Se encontraba debidamente habilitado. b) Tenía en regla su apto médico y legajo. c) No registraba sanciones ni infracciones de ningún tipo. d) El 12 de Abril del 2006 llevó a cabo su chequeo de Proficiencia, con resultado

Satisfactorio. 2.2.2 PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES Al sentir un golpe, luego una explosión e inclinación del avión hacia la derecha y por último una fuerte vibración debido a que la llanta del tren principal derecho reventara la tripulación técnica a cargo del vuelo decide abortar. Los procedimientos son los especificados en el QRH- Quick Reference Handbook, Capítulo Maneuvers, Non-Normal Maneuvers, Sección 1, de Octubre 6, 2006.


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2.2.2.1 MANUALES DE OPERACIONES El Airplane Flight Manual (AFM) de la aeronave Boeing B-737-230 ADV, matricula OB-1837-P, se encontraba con los sellos de Aceptación de la DGAC, los cuales forman parte de la Evaluación de los Manuales de acuerdo al Capitulo 5.5 y 5.2.1 del Manual de Inspectores de Operaciones (MIO) de la DGAC. La última revisión hecha al manual data del 15-08-07 y la última revisión de acuerdo al Master QRH de Boeing es del 06-10-06. Asimismo el QRH presenta la misma estructura del Master QRH de Boeing. El Manual General de Operaciones (MGO) ha sido desarrollado por AEROCONDOR de acuerdo a la RAP 121, Sub parte G, párrafos 121.131 121.133 (a) y 121.135 (a) y (b). 2.2.3 CONDICIONES METEOROLÓGICAS Las condiciones meteorológicas no fueron factor contribuyente en el incidente grave. 2.2.4 CONTROL DE TRANSITO AÉREO La Torre de Control de Pucallpa autorizó el despegue de la aeronave OB-1837, en la ruta PUL UV 9 IQT, según Pan de Vuelo IFR presentado por Aero Condor el 24 de Octubre de 2007. 2.2.5 COMUNICACIONES Las comunicaciones entre la aeronave OB-1837-P y la torre de control de Pucallpa se llevaron a cabo mediante equipos de VHF, en la frecuencia 118.1. Todos los equipos se encontraban operando normalmente.

2.2.6 AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN El día 24 de octubre de 2007, la aeronave B737-230 de matrícula OB-1837-P fue autorizada a despegar de la pista 02 del Aeropuerto Internacional David Abenzur Rengifo según Plan de Vuelo. El equipo VOR-DME de a bordo se encontraba en condición operativa. 2.2.7 AERÓDROMOS El incidente grave sucedió el 24 de Octubre de 2007 a las 21:20 UTC, en la pista 02 del Aeropuerto Internacional Cap. FAP David Abenzur Rengifo de la ciudad de Pucallpa. La aeronave inició su carrera de despegue por la pista 02 y al alcanzar 110 nudos y haber recorrido 903mts aproximadamente, la llanta Nº 4 del tren principal derecho revienta. La tripulación técnica al sentir la explosión y luego la vibración decide abortar el


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despegue, por lo que recorren 1103mts adicionales, quedando 794mts de la pista que tiene un total de 2800mts. Después de detenida la aeronave, la tripulación técnica decide retornar al terminal por lo que inician el regreso girando la aeronave por la pista 20 cuando repentinamente las otras tres llantas del tren principal de aterrizaje se desinflan completamente ocasionando que la aeronave quede detenida en el centro de la pista 20.

A. Inicio de carrera de despegue OB-1837-P. B. Punto de reventada de llanta e inicio de aborto de despegue. B-C. Distancia recorrida por la aeronave luego de abortado el despegue. C. Punto en donde queda detenida la aeronave luego de desinflarse las otras tres ruedas. Flecha Roja Remanente aproximado de 794mts de la pista 02.

El aeropuerto Cap. FAP David Abensur Rengifo permaneció cerrado hasta el día 26 de Octubre debido a que la aeronave OB-1837-P se encontraba bloqueando la pista 20 debido a la falta de equipo y maquinarias que permitieran retirarla. Este aeropuerto fue recién reabierto el día Viernes 26 por la mañana luego de que la compañía Aero Condor S.A.C. coordinara con la PNP el envío de una gata hidráulica, que permitiera el cambio de la llantas, primero en avión hasta Tocache y luego por tierra hasta Pucallpa.

La página AD 2 SPCL-5, punto 9 Retiro de aeronaves inutilizadas de la pista, del AIP-PERU indica que: En caso de que una aeronave resulte inutilizada sobre una pista, es obligación del propietario o del usuario de dicha aeronave ocuparse de que sea retirada lo antes posible. Si el propietario no retira lo antes posible de la pista una aeronave inutilizada, ésta será retirada por las autoridades del aeródromo a expensas del propietario o usuario. Esto no se pudo cumplir debido a la falta de un Plan de


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Emergencia para el Aeropuerto de Pucallpa, actualmente operador por Aeropuertos del Perú, y a la demora en la toma de decisiones de parte de la compañía Aero Condor S.A.C..

2.3 AERONAVES

La aeronave Boeing B-737-230, N/S: 22113, L/N: 649, matrícula OB-1837-P, fue fabricada en Marzo de 1980, y entregada a un operador en Abril de 1983. Hasta el día del incidente grave había acumulado aproximadamente 52570.5 horas de vuelo y 52476 ciclos. Empezó sus operaciones con Aero Condor S.A.C. el 08 de Septiembre del 2006 y acumuló un total aproximado de 2456.5 horas de vuelo y 2535 ciclos hasta el día del incidente grave, de acuerdo su libreta de vuelo.

2.3.1 MANTENIMIENTO DE AERONAVE

La compañía Aero Condor S.A.C. opera bajo la RAP partes 121, 135, 131, 91 y cuenta con un Manual General de Mantenimiento el cual al momento del incidente grave se encontraba en la Revisión N° 21, aceptado por la DGAC mediante oficio N° 1226-2006-MTC/12.04-IPM. Asimismo la compañía cuenta con un Programa de Mantenimiento para la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P, que se encuentra en la Revisión 4, el cual fue aprobado por la DGAC mediante Oficio Nº 1095-2006-MTC/12.04-IPM. El Programa de Mantenimiento ha sido preparado por la compañía Aero Condor S.A.C. y desarrollado de acuerdo al documento D6-17594 –1 de Boeing.

El Taller de Mantenimiento Aeronáutico N° TMA-015 Aero Condor S.A.C. cuenta con un Manual de Procedimientos de Inspección que se encuentra en la Revisión 16, aceptado por la DGAC mediante oficio N° 1203-2006-MTC/12.04-IPM. De acuerdo a la parte 1.b.4.7, Mantenimiento Contratado, del MGM de Aero Condor S.A.C. entre otras Agencias o Estaciones Reparadoras, el TMA-015 cumplirá con el control y ejecución del mantenimiento total de la flota de aeronaves de la compañía. En el capitulo III Organización, parte III.1 del MPI, explica que las tareas y funciones del TMA-015, son fundamentalmente dar soporte integral de mantenimiento a las operaciones del AOC, Aerocondor S.A.C.

Todos y cada uno de los trabajos que ejecute el TMA-015 se harán cumpliendo con las instrucciones que los fabricantes dan para este fin en sus Manuales de Mantenimiento, Boletines de Servicio, Service Letters, y otros, debidamente actualizados, así como con los AD’s (Airworthiness Directives) y NTC (Notas Técnicas Complementarias) de la DGAC., dentro de las habilitaciones otorgadas por la DGAC. La liberación o retorno a servicio de las aeronaves AOC, Aerocondor S.A.C.,


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se hará de acuerdo a los procedimientos establecidos en el MPI, lo que no libera al operador, Aero Condor S.A.C., de su responsabilidad por la aeronavegabilidad de todos los aviones que opera como lo establece la RAP. Los trabajos de mantenimiento efectuados a la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P por el TMA-015 y personal de Mantenimiento de la compañía Aero condor S.A.C., relacionados con el incidente grave son los siguientes:

1. Orden de Trabajo N° 005303 del 28-09-2007: realizar el desarmado / armado de ruedas MLG (rueda N°1, tren de aterrizaje principal izquierdo). La rueda fue instalada el 12-10-2007 y el trabajo fue anotado en la hoja de ITV N° 005517 de la aeronave.

2. Orden de Trabajo N° 005378 del 13-10-2007: realizar el desarmado / armado de ruedas MLG (rueda N°2, tren de aterrizaje principal izquierdo). La rueda fue instalada el 21-10-2007 y el trabajo fue anotado en la hoja de ITV N° 005532 de la aeronave.

3. Orden de Trabajo N° 005344 del 09-10-2007: realizar el desarmado / armado de ruedas MLG (rueda N° 3, tren de aterrizaje principal derecho). La rueda fue instalada el 10-10-2007 y el trabajo fue anotado en la hoja de ITV N° 005510 de la aeronave.

4. Orden de Trabajo N° 005311 del 01-10-2007: realizar desarmado / armado de ruedas MLG (rueda N° 4, tren de aterrizaje principal derecho). La rueda fue instalada el 06-10-2007 y el trabajo fue anotado en la hoja de ITV N° 005503 de la aeronave.

2.3.1.1 MANTENIMIENTO POR AERO CONDOR S.A.C.

a) En el documento electrónico N° GM-019-07 del 05-01-2007 sobre el pedido de llantas, generado por la gerencia de mantenimiento de Aero Condor S.A.C. a la compañía Aeronics Aircraft Parts Inc. no se consigna el numero de parte ni la nomenclatura completa y/o correcta correspondiente al tipo de llanta de acuerdo a las especificaciones del Tire and Rim Association Yearbook del IPC de la aeronave Boeing B-737-230.

b) En el Formato N° AC-224, Formato de Inspección de Recepción, Parte II del 20-09-07, Aero Condor S.A.C. acepta la llanta con un número de parte erróneo e incompleto pero con número de serie, probablemente sin haber cruzado la información de las especificaciones del Tire and Rim Association Yearbook del IPC de la aeronave Boeing B-737-230 o del Aircraft Tire Data Book de Goodyear. Al ser aceptada la llanta, ésta es guardada en el almacén de la compañía.

c) Con el formato AC-211, Formato de Retiro de Materiales, sin numero del 01-10-2007, se retira la llanta del almacén aun sin consignar el numero de parte y la nomenclatura completa y/o correcta, pero habiendo anotado el numero de serie de la llanta.

d) En el formato AC-368, del 01-10-2007, se detallan los procedimientos para


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ensamblaje y desensamblaje de llantas y control de trabajos de ensamblaje y desensamblaje de aros, los cuales son proporcionados por Aero Condor S.AC. al TMA-015 Aero Condor para su cumplimiento.

e) La rueda fue instalada el 06-10-2007 y el trabajo fue anotado en la hoja de ITV N° 005503 de la aeronave.

De acuerdo al análisis de los procedimientos de mantenimiento del Manual General de Mantenimiento y a la documentación técnica de las ruedas instaladas en la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P, se podría determinar, que al momento de suceder el incidente grave, todo el sistema de mantenimiento de la compañía Aero Condor S.A.C. falló (Capítulos 1.b.4 y 1.b.4.7 del MGM) al no detectar en ninguna de las etapas de recepción, manipulación, retiro, almacenamiento e instalación, que la llanta instalada en la aeronave no cumplía con las especificaciones técnicas requeridas por el IPC para el modelo correspondiente de la aeronave. Si el sistema hubiera funcionado, la parte hubiera sido detectada, aislada y puesta en cuarentena. Se efectuó el pedido de llanta sin consignar el numero de parte ni la nomenclatura completa y/o correcta correspondiente al tipo de llanta de acuerdo a las especificaciones del Tire and Rim Association Yearbook del IPC de la aeronave Boeing B-737-230. También, es probable que no se haya cuzado información de las especificaciones del Tire and Rim Association Yearbook del IPC de la aeronave Boeing B-737-230 con las del Aircraft Tire Data Book de Goodyear (este último disponible sin costo alguno en la pagina web de Good Year). 2.3.1.2 MANTENIMIENTO POR TMA-015 AERO CONDOR. a) En el formato AC-305, Orden de Trabajo N° 005311, del 01-10-2007, Aero Condor

S.A.C. solicita al TMA lo siguiente: sírvase realizar el desarmado / armado de rueda MLG. OFF ARO P/N 2601571-1, IN. BH3411 EXT. BH3411, LLANTA 40X14, S/N 22835809. ON ARO P/N 2601571-1, IN. BH3411 EXT. BH3411, LLANTA 40X14, S/N 0142T101, SEGUN PROCEDIMIENTOS DEL MANUAL HONEYWELL FORMA AC-368.

El TMA instala una llanta con un número de parte erróneo e incompleto pero con número de serie y probablemente sin haber cruzado la información de las especificaciones del Tire and Rim Association Yearbook del IPC de la aeronave Boeing B-737-230 con las del Aircraft Tire Data Book de Goodyear.

b) En el formato AC-301, del 01-10-2007, el TMA-015 no identifica correctamente la llanta, no consigna el numero de parte y la nomenclatura completa y/o correcta, pero indica el numero de serie de la llanta únicamente.

c) En el formato AC-307 del 01-10-2007, se efectúan los trabajos de limpieza de los aros de la rueda del tren de aterrizaje.


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d) En el formato AC-312, Non Destructive Inspection Report N° 000504 del 01-10-2007, se llevan a cabo los trabajos por rajaduras y corrosión a los aros de la rueda del tren de aterrizaje.

e) En el formato AC-310, Autorización de Retorno a Servicio, del 01-10-2007, el TMA-015 no identifica correctamente la llanta, no consigna el numero de parte y la nomenclatura completa y/o correcta, pero indica únicamente el numero de serie de la llanta y esta es considerada apta para su retorno al servicio.

De acuerdo al análisis de los procedimientos de mantenimiento del Manual de Procedimientos de Inspección y a la documentación técnica de las ruedas instaladas en la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P, se podría determinar que, al momento de suceder el incidente grave, el sistema de mantenimiento del TMA-015 Aero Condor S.A.C. falló al no detectar en ninguna de las etapas de recepción, manipulación, mantenimiento, inspección y entrega, que la llanta a ser inspeccionada no correspondía al tipo de llanta especificado en el IPC de la aeronave y a su vez no cumplía con las especificaciones técnicas requeridas por el IPC para el modelo de aeronave.

2.3.2 PERFORMANCE DE AERONAVE

La aeronave Boeing B-737-230 ADV, OB-1837-P, cumplía las especificaciones del Certificado Tipo A16WE de la Federal Aviation Administration - FAA, las que son aceptadas por la DGAC. Ésta se encontraba aeronavegable y cumplía con todos los requerimientos técnicos para llevar a cabo ese itinerario. 2.3.3 MASA Y CENTRADO

La aeronave se encontraba dentro de sus límites de peso de despegue permitidos, según el cálculo realizado en su hoja de peso y balance, formato AEROCONDOR del día 24 de Octubre del 2007. La hoja no presenta ningún tipo de numeración correlativa de identificación. Peso Básico 64,825lbs

Combustible 18,500lbs Carga + Pax 27,042lbs Peso Despegue 111,157lbs

De acuerdo al Certificado Tipo A16WE de la FAA y al Airplane Flight Manual perteneciente a la aeronave Boeing B-737-230 ADV, OB-1837-P, el peso máximo de despegue es de 113,000lbs, mientras que el peso máximo de aterrizaje es de 107,000lbs.

2.3.4 INSTRUMENTOS DE LA AERONAVE


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No se encontró ninguna evidencia que hubiera podido contribuir a la ocurrencia de este incidente grave. 2.3.5 SISTEMAS DE AERONAVES Debido a la naturaleza del evento se centralizó el análisis en los sistemas al ATA 32-41, Wheel and Brake Instl-Main Gear.

A. Tren de Aterrizaje Principal Izquierdo.

B. Tren de Aterrizaje Principal Derecho.

C. Tren de Aterrizaje de Nariz.

1-2, 3-4 llantas de cada tren de aterrizaje principal, siendo la llanta N°4 la que reventó durante la carrera de despegue.

2.3.5.1 LLANTAS:

Durante la carrera de despegue, al haber alcanzado 110 nudos aproximadamente la llanta N° 4 reventó. Luego, después de abortar el despegue y de iniciar el retorno a la plataforma, las otras tres llantas se desinflan debido al exceso de temperatura en el área de los frenos.


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De acuerdo al ATA 32-41-00-05, pagina N° 6 del IPC (Ilustrated Parts Catalog) de la aeronave Boeing B-737-100/200, los tipos de llantas que deberían ser instalados en la aeronave son:

a) P/N: BCREF3079, NOMENCLATURE: TIRE- TYPE VII 210 MPH (BOEING PN

65-58256-165) (THIS ITEM MAY BE OBTAINED FROM ANY VENDOR WHO CONFORMS TO THE SPECS FOR THIS SIZE AND TIPE OF TIRE AS OUTLINED IN THE TIRE AND RIM ASSOCIATION YEARBOOK) (40X14-16-25PR225MPH).

b) P/N: BCREF4498, NOMENCLATURE: TIRE- TYPE VII 210 MPH (BOEING PN 65-58256-145) (THIS ITEM MAY BE OBTAINED FROM ANY VENDOR WHO CONFORMS TO THE SPECS FOR THIS SIZE AND TIPE OF TIRE AS OUTLINED IN THE TIRE AND RIM ASSOCIATION YEARBOOK) (H40X14-519-24PR210MPH).

c) P/N: BCREF5281, NOMENCLATURE: TIRE-TYPE VII 210 MPH (BOEING PN 65-58256-173) (THIS ITEM MAY BE OBTAINED FROM ANY VENDOR WHO CONFORMS TO THE SPECS FOR THIS SIZE AND TIPE OF TIRE AS OUTLINED IN THE TIRE AND RIM ASSOCIATION YEARBOOK) (H40X14-5-19-24PR225MPH).

De acuerdo a la información del Aircraft Tire Data Book de Good Year, únicamente existen dos tipos de llantas Good Year que por su número de parte P/N: 404F42-9 y P/N: 404F42T2 cumplen con las especificaciones requeridas por el IPC de Boeing para la aeronave OB-1837-P. Las especificaciones del tamaño y tipo de llanta del Aircraft Tire Data Book de Good Year significan lo siguiente: Ej. TIRE- TYPE VII 210 MPH (40X14-16-25PR225MPH) TIRE-TYPE VII: Este tipo cubre la mayoría de los tamaños antiguos y fue diseñada para los jets de hoy en día con una mayor capacidad de carga. 210 MPH: la máxima velocidad para la cual ha sido calificada la llanta. 40X14: dimensiones de la llanta, (40 Diámetro Nominal) y (14 Ancho de la Sección Nominal), en pulgadas. 16-25PR: 16-25 Ply Rating (16-25 Plieges). El término “Ply Rating” se usa para identificar una llanta en un tipo específico de servicio con carga máxima recomendada. Es un índice de la fuerza de la llanta y no necesariamente representa el número de pliegues de la carcasa de la llanta. 225MPH: (225 Mph) la máxima velocidad para la cual ha sido calificada la llanta.


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Las llantas instaladas en la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P al momento de ocurrir el incidente grave eran: TREN DE ATERRIZAJE PRINCIPAL IZQUIERDO (LH MLG) LLANTA N°1

MARCA : MICHELIN Nº DE PARTE : 039-769-2 Nº DE SERIE : 4166UO9032 CICLOS : 65 CICLOS REENCAUCHADA : SI X 1 VEZ La llanta cumplía con las las especificaciones, según THE TIRE AND RIM ASSOCIATION YEARBOOK, del IPC Boeing B-737-230 y al cruzar la información de la llanta con la del manual de Michelin Aircraft Tire Engineering Data se confirmó que por sus características, ésta podía ser usada en este tipo de aeronave. LLANTA N°2


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MARCA : GOOD YEAR N° DE PARTE : 404F42T2 N° DE SERIE : 12025413 CICLOS : 12 CICLOS REENCAUCHADA : SI X 2 VECES La llanta cumplía con las las especificaciones, según THE TIRE AND RIM ASSOCIATION YEARBOOK, del IPC Boeing B-737-230 y al cruzar la información de la llanta con la de Good Year Aircraft Tire Data Book se confirmó que por sus características (número de parte), ésta podía ser usada en este tipo de aeronave. TREN DE ATERRIZAJE PRINCIPAL DERECHO (RH MLG) LLANTA N°3


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MARCA : BRIDGESTONE N° DE PARTE : APS01291-A N° DE SERIE : 607LH078 CICLOS : 89 CICLOS REENCAUCHADA : NO, LLANTA NUEVA La llanta cumplía con las las especificaciones, según THE TIRE AND RIM ASSOCIATION YEARBOOK, del IPC Boeing B-737-230 y al cruzar la información de la llanta con la de Bridgestone, Technical Data, Bias Tire Specification se confirmó que por sus características (número de parte), ésta podía ser usada en este tipo de aeronave. LLANTA N°4


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MARCA : GOOD YEAR N° DE PARTE : 404F63T2 N° DE SERIE : 0142T101 CICLOS : 121 CICLOS REENCAUCHADA : SI X 1 VEZ

La llanta instalada NO cumplía con las las especificaciones, según THE TIRE AND RIM ASSOCIATION YEARBOOK, del IPC Boeing B-737-230, para el OB-1837-P. Al cruzar la información de la llanta instalada (número de parte) con la información de Good Year, Aircraft Tire Data Book (pag. 20), se pudo verificar que:

La llanta instalada tenía las siguientes características:

a) Size: 40X14

b) Ply Rating: 16

c) Rated Speed: 210 MPH

d) Rated Load: 17300 LBS

e) Rated Inflation: 105 PSI

f) Maximum Braking Load: 25950 LBS

g) Maximum Bottoming Load: 51900 LBS

h) Aircraft Manufacturer: Fokker


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Llanta que debería haber estado instalada debía tener estas características:

a) Size: 40X14

b) Ply Rating: 24

c) Rated Speed: 225 MPH

d) Rated Load: 27700 LBS

e) Rated Inflation: 170 PSI

f) Maximum Braking Load: 41550 LBS

g) Maximum Bottoming Load: 83100 LBS

h) Aircraft Manufacturer: Boeing, LAC, Snias

Al no cumplir con las especificaciones del IPC Boeing B-737-230, para el OB-1837-P, la llanta instalada N° 4 estaba operando con diferencias muy críticas que añadidas al ciclaje, probablemente contribuyeron a su rápido deterioro:

a) Rated Load en exceso de 10400 LBS

b) Rated Inflation en exceso de 65 PSI,

c) Maximum Braking Load en exceso de 15600 LBS

d) Maximum Bottoming Load en exceso de 31200 LBS

e) La llanta estaba instalada en una aeronave Boeing B-737-230 cuando ésta corresponde a un Fokker (no especifica el modelo).

De acuerdo a la información del Aircraft Tire Data Book de Good Year, únicamente existen dos llantas Good Year que por su número de parte P/N: 404F42-9 y P/N: 404F42T2, cumplen con las especificaciones requeridas por el IPC de Boeing para la aeronave OB-1837-P.

En el recuadro en la siguiente página se podrá apreciar lo siguiente: Rojo: Especificaciones de la llanta instalada, Amarillo y Verde son las alternativas de llantas permitidas para el tipo de aeronave.


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2.3.5.2 ALMACENAMIENTO DE LLANTAS: La aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P, tenía tres marcas distintas de llantas instaladas; si bien se pueden usar distintas marcas de llantas, siempre y cuando cumplan con las especificaciones del IPC Boeing B-737-230, al momento de almacenarlas (armadas o desarmadas), deberán tomarse en cuenta las diversas especificaciones de almacenamiento de cada marca de llanta. Esta información se puede obtener gratuitamente descargando los manuales de los fabricantes de sus respectivas páginas web. Adicionalmente se deberán almacenar los distintos tipos de llantas separadas de acuerdo al modelo de aeronave a las que corresponden. 2.3.6 DAÑOS A LA AERONAVE

La llanta Nº 4, al reventar, ocasionó abolladuras en el Inboard flap del lado derecho, así como daños a la tapa del tren de aterrizaje derecho y el desalineamiento del indicador de la tapa del tren derecho. La aeronave retornó a Lima en vuelo Ferry. 2.4 FACTORES HUMANOS No aplicable debido a la naturaleza del incidente grave. 2.4.1 FACTORES SICOLÓGICOS Y FISIOLÓGICOS QUE AFECTABAN AL PERSONAL No aplicable debido a la naturaleza del incidente grave. 2.5 SUPERVIVENCIA No aplicable debido a la naturaleza del incidente grave. 2.5.1 RESPUESTA DEL SERVICIO DE SALVAMENTO Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS El Servicio de Extinción de Incendios actuó oportunamente. Sin embargo, el Aeropuerto Intermacional Cap. FAP David Abensur Rengifo de la ciudad de Pucallpa, operado por Aeropuertos del Perú, no cuenta en la actualidad con un Plan de Emergencia de Aeropuerto aprobado por la DGAC.


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Dicho documento hubiera permitido entre otros temas, planificar, coordinar y ejecutar las acciones necesarias entre el operador del aeropuerto, el SEI y el operador de la aeronave o la compañía afectada, para con mayor rapidez la aeronave inutilizada que se encontraba bloqueando la pista activa.

2.5.2 ANÁLISIS DE LESIONES Y VICTIMAS No aplicable debido a la naturaleza del incidente grave. 2.5.3 ASPECTOS DE SUPERVIVENCIA No aplicable debido a la naturaleza del incidente grave.


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3. CONCLUSIÓN

3.1 CONCLUSIONES

La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación del Ministerio de Transportes y Comunicaciones, determina sobre la(s) probable(s) causa(s) del incidente grave, como sigue(n) a continuación:

La explosión de la llanta N°4 del tren principal de aterrizaje de la aeronave Boeing B-737-230, OB-1837-P, operado por la Compañía Aero Condor S.A.C. durante la carrera de despegue ocasionada por el uso de una llanta en condiciones y parámetros diferentes a las establecidas en las especificaciones técnicas del fabricante. 3.2 CAUSAS CONTRIBUYENTES 1. El uso de una llanta en el tren de aterrizaje principal con un numero de parte incorrecto, no autorizado por el IPC (Catalogo de Partes Ilustradas) de Boeing para la aeronave modelo B-737-230. 2. El sistema de mantenimiento de la compañía Aero Condor S.A.C. al no haber detectado en ninguna de estas etapas: recepción, manipulación, retiro, almacenamiento e instalación, que la llanta instalada en la aeronave no cumplía con las especificaciones técnicas requeridas por el IPC para el modelo correspondiente de la aeronave, a fin de aislar la parte y ponerla en cuarentena. 3. El sistema de mantenimiento del T.M.A. N° 015 Aero Condor al no detectar en ninguna de estas etapas: recepción, manipulación, mantenimiento, inspección y entrega, que la llanta a ser inspeccionada no correspondía al tipo de llanta especificado en el IPC de la aeronave y que no cumplía con las especificaciones técnicas requeridas por el IPC para el modelo correspondiente de la aeronave. 4. El personal clave, según su MGM y MPI, de la compañía Aero Condor S.A.C., que también es parte del personal responsable del T.M.A. N° 015, no cumplió con lo dispuesto en la RAP parte 121.33 (a).


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4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD

4.1 A LA DIRECCIÓN GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL

a) Llevar a cabo una revisión de los Manuales Generales de Mantenimiento de las compañías aéreas que operen con equipos Boeing B-737-200 e incluir un procedimiento que garantice que al momento hacer un pedido de adquisición para stock de llantas, partes, componentes y otros, se use como referencia “todo el contenido numérico o alfanumérico del Número de Parte aplicable” que indique el IPC de la aeronave.

b) Llevar a cabo una revisión a los Manuales de Procedimientos de Inspección de

los Talleres de Mantenimiento Aeronáuticos habilitados para trabajar con equipos Boeing B-737-200, e incluir un procedimiento que garantice que al momento de hacer un pedido de adquisición para stock de llantas, partes, componentes, misceláneos y otros, o se reciba alguna Orden de Trabajo, se use como referencia “todo el contenido numérico o alfanumérico del Número de Parte aplicable” que indique el IPC de la aeronave.

c) Llevar a cabo una revisión de los Manuales Generales de Mantenimiento de las

compañías aéreas que operan aeronaves bajo RAP 121, con llantas provenientes de diversos fabricantes, e incluir un procedimiento, que garantice que cuando se utilizan llantas de distintos fabricantes en la misma aeronave, al momento de encontrarse armados o desarmados en el almacén, se observen criterios técnicos, consideraciones de almacenamiento y cuidado, descritos en los Manuales Técnicos del Fabricante de cada marca de llanta.

d) Disponer que, por medio de algún documento, procedimiento, norma o

regulación, los aeropuertos concesionados y en proceso de certificación, que aún no tienen aprobados sus Programas de Seguridad cuenten con un Plan de Emergencia temporal o similar. En el caso que nos ocupa, de Traslado de Aeronaves Inutilizadas de acuerdo a lo establecido en el Doc OACI 9137, Manual de Servicios de Aeropuertos, Parte 5, Traslado de las Aeronaves Inutilizadas.

4.2 A LA COMPAÑÍA AERO CONDOR S.A.C.

a) Deberá implementar, bajo supervisión y aprobación de la DGAC, un procedimiento en el Manual General de Mantenimiento (RAP 121) que garantice que al momento hacer un pedido de adquisición para stock de llantas, partes, componentes y otros, se use como referencia “todo el contenido numérico o alfanumérico del Número de Parte aplicable”


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que indique el IPC de la aeronave. b) Deberá implementar, bajo supervisión y aprobación de la DGAC, un

procedimiento en el Manual General de Mantenimiento (RAP 121) que garantice que cuando se utilizan llantas de distintos fabricantes en la misma aeronave, al momento de encontrarse armados o desarmados en el almacén, se observen criterios técnicos, consideraciones de almacenamiento y cuidado, descritos en los Manuales Técnicos del Fabricante de cada marca de llanta.

4.3 AL T.M.A. N° 015 AERO CONDOR

a) Deberá implementar, bajo supervisión y aprobación de la DGAC, un procedimiento en su Manual de Procedimientos de Inspección que garantice que al momento de hacer un pedido de adquisición para stock de llantas, partes, componentes, misceláneos y otros, o se reciba alguna Orden de Trabajo, se use como referencia “todo el contenido numérico o alfanumérico del Número de Parte aplicable” que indique el IPC de la aeronave.

b) Deberá implementar, bajo supervisión y aprobación de la DGAC, un

procedimiento en su Manual de Procedimientos de Inspección que garantice que cuando se utilizan llantas de distintos fabricantes en la misma aeronave, al momento de encontrarse armados o desarmados en el almacén, se observen criterios técnicos, consideraciones de almacenamiento y cuidado, descritos en los Manuales Técnicos del Fabricante de cada marca de llanta.

4.4 A AEROPUERTOS DEL PERU S.A.

a) Disponer que los aeropuertos en proceso de certificación, que aun no tienen aprobados sus Programas de Seguridad, cuenten con un Plan de Emergencia temporal o similar. En el caso que nos ocupa, de Traslado de Aeronaves Inutilizadas de acuerdo a lo establecido en el Doc OACI 9137, Manual de Servicios de Aeropuertos, Parte 5, Traslado de las Aeronaves Inutilizadas.


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APÉNDICES

A. FOTOS

B. DOCUMENTOS VARIOS


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COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACION - CIAA FIRMAS: FERNANDO MELGAR VARGAS Presidente – CIAA MARIA DEL PILAR IBERICO OCAMPO Secretaria Legal– CIAA JUAN KÖSTER ARAUZO Miembro – CIAA PATRIK FRYKBERG PERALTA Miembro – CIAA Este miembro no participó en la investigación JAIME HERRERA BRAVO Miembro - CIAA


DICIEMBRE 2007 44

informe final ciaa-incid-004-2007 aero condor sac boeing b-737

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