1

INFORME DE ADJUNTÍA Nº 015 - 2011-DP/AAE

PROBLEMAS ADVERTIDOS CON LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (AUS)

I. Antecedentes.-

En el 2010 la Defensoría del Pueblo realizó una investigación

1 en mérito a las

solicitudes de intervención presentadas por diversos ciudadanos debido a las dificultades que enfrentaron en el acceso al régimen gratuito del Seguro Integral de Salud (SIS) en el marco de la implementación de Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en la zona piloto de Lima y Callao.

La referida investigación dio cuenta de la problemática relacionada al proceso de afiliación al régimen subsidiado del SIS debido a la exigencia de contar con el Documento Nacional de Identidad (DNI) y de estar registrado como elegible en el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) del Ministerio de Economía y Finanzas – MEF; y, finalmente, fue puesta en conocimiento del Ministerio de Salud y del SIS con las correspondientes recomendaciones. Desde mayo de 2011 esta problemática se viene extendiendo a las zonas no piloto del AUS debido a la emisión de la “Directiva que regula el proceso de afiliación a los componentes Subsidiado y Semi-subsidiado del SIS en el ámbito donde aún no se aplica el AUS " que establece la exigencia de los requisitos arriba referidos para afiliarse a nivel nacional.

En ese contexto, la Defensoría del Pueblo considera necesario efectuar un análisis de los problemas que advierte en la política de aseguramiento a dos años de la promulgación de la Ley Marco del AUS, y a la vez dar a conocer los resultados obtenidos de las visitas de supervisión realizada a los establecimientos de salud en las zonas piloto de Ayacucho, Apurímac y Huancavelica.

II.- Competencias de la Defensoría del Pueblo

De acuerdo a lo que establece el artículo 161º de la Constitución concordado con los artículos 1º y 9°, inciso 1) de la Ley N° 26520, Ley Orgánica de la Defensoría del Pueblo, ésta se encuentra facultada a iniciar y proseguir de oficio o a petición de parte, cualquier investigación conducente al esclarecimiento de los actos y resoluciones de la administración pública y sus agentes que, implicando el ejercicio ilegítimo, irregular, abusivo o excesivo, arbitrario o negligente, de sus funciones, afecte la vigencia plena de los derechos constitucionales y fundamentales de la persona y la comunidad. En ese sentido, corresponde a nuestra institución la defensa de los derechos constitucionales, de modo tal que se enmarca dentro de nuestro mandato velar por la vigencia del derecho fundamental a la Seguridad Social en Salud supervisando el eficaz funcionamiento de las entidades para garantizar su efectivo goce.

1 Informe de Adjuntía No. 033-2010-DP/AAE “Problemas identificados en el proceso de afiliación al régimen subsidiado

del Seguro Integral de Salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”.

2

III. Análisis: 1. La Seguridad Social como Derecho Fundamental

La Seguridad social es un derecho humano fundamental. Así ha sido reconocido en diversos tratados internacionales. A nivel universal, el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, establece en su artículo 9º que “Los Estados (…) reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social”. Por su parte, el Convenio No. 102 “Norma Mínima en Seguridad Social”, delimitó con mayor precisión el concepto de Seguridad Social y sus objetivos, determinando los compromisos que asumieron los Estados partes con relación a la asistencia médica. En el ámbito regional, el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales "Protocolo de San Salvador", reconoce en su artículo 9º que “Toda persona tiene derecho a la seguridad social que la proteja contra las consecuencias de la vejez y de la incapacidad”. En nuestro país, el Derecho Fundamental a la Seguridad Social tiene expreso reconocimiento constitucional. En el artículo 10º de nuestra Norma Suprema se reconoce “el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida”. Con relación a este derecho, el Tribunal Constitucional peruano ha señalado que es un derecho humano fundamental de configuración legal, por lo que requiere ser delimitado por la ley

2. No obstante, ha precisado, que esta demarcación se encuentra obligada a

respetar el contenido esencial del derecho, de tal manera que la ley - como la regulación que deriva de ella y su aplicación - debe desenvolverse dentro de las fronteras jurídicas establecidas por la Constitución

3.

1.1.- Problemas advertidos con la implementación del AUS.

Como se señaló el Derecho a la Seguridad Social requiere de un desarrollo legislativo. La Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, Ley No. 29344 fue la encargada de delimitar los alcances de este derecho, estableció el marco normativo para garantizarlo y reguló el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.

Lo que pretende la política de aseguramiento es incrementar, progresivamente, el porcentaje de la población que tiene acceso a servicios de salud, expandir los beneficios en salud, y establecer garantías explícitas de oportunidad y de calidad

4. No obstante, si bien corresponde al legislador optar por un diseño de

aseguramiento, existen aspectos advertidos con su implementación que pueden significar una vulneración el derecho a la salud, tal como se explican a continuación.

2 Sentencia del Tribunal Constitucional. Caso seguido por Anicama Hernández contra la ONP, Expediente No. 1417-

2005-PA. 3 De forma semejante es la opinión Samuel Abad en: Límites y respeto del contenido esencial de los derechos

fundamentales: estudio preliminar. En: Themis, Época 2, No. (1992). 4 Implementación del AUS (Melitón Arce), Rev. Peruana de Medicina Experimental Salud Pública, 2009, 26(2)

3

1.1.1.- Restricciones en la afiliación al SIS de la población indocumentada en zonas piloto y no piloto del AUS. Durante el año 2010 en el SIS se emitió la “Directiva que regula el proceso de afiliación al Régimen Subsidiado del SIS

5” para su aplicación en la zona piloto

de Lima y Callao. Esta norma estableció como nuevos requisitos para la afiliación el contar con el DNI y tener la condición de elegible en el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH). Claramente la aplicación de esta norma mostró cómo los problemas de la indocumentación se trasladaron a los establecimientos de salud de Lima y Callao, y a la vez, perjudicó el principio de oportunidad de la atención médica de las personas que no contaban con el DNI o presentaban dificultades con su elegibilidad en el SISFOH

6.

En ese escenario, la Defensoría del Pueblo elaboró el Informe Problemas Identificados en el Acceso al Régimen Subsidiado del SIS, y recomendó al Ministerio de Salud evalúe el marco legal que considera al DNI como el único documento de identificación para la afiliación, y su exigencia no se convierta en un obstáculo para el acceso a los servicios de salud de las personas indocumentadas. Pese a lo señalado, en mayo de 2011 el SIS aprobó “La Directiva que regula el proceso de afiliación a los componentes Subsidiado y Semi-subsidiado del SIS en el ámbito donde aún no se aplica el AUS

7". Mediante esta norma se

estableció la estandarización de los requisitos del DNI y el registro como elegible en el SISFOH para la afiliación a nivel nacional. Esta disposición fue emitida en cumplimiento de la Ley de presupuesto para el año fiscal 2011

8.

Sobre el particular, es conveniente recordar que la prestación de los servicios de salud se rige por el criterio de oportunidad

9. Por esta razón la exigencia de

contar con el DNI y fijarlo como el único documento para la afiliación, se muestra como un claro obstáculo de las personas indocumentadas, en tanto agrava su situación al restringir su afiliación y atención acarreando un mayor daño por la vulneración de su derecho a la salud. Al mismo tiempo, la Defensoría del Pueblo, reconoce que el objetivo de esta medida – al menos formal – es contribuir a mejorar la eficiencia en el uso y distribución de los recursos del Estado evitando la filtración y disminuyendo la sub-cobertura. Por este motivo considera que en tanto se evalúa el marco legal que considera al DNI cómo único documento para la afiliación, se permita el uso del DNI del familiar directo del paciente indocumentado (hijo/as con el documento de sus padres y esposo/as con el documento de sus pares).

5 Aprobada mediante la R.J. Nº 092-2010/SIS

6 En efecto, se presentaron entre otros, los siguientes casos: Teófilo Serrano Arévalo, ciudadano indocumentado con

88 años de edad, de Cirila Ayala Quispe quien debió proceder a una rectificación de datos en el DNI, la menor sin DNI de iniciales C.X.I.A. 7 Aprobada mediante la Resolución Jefatural No. 063-2011/SIS

8 Artículo 12º de la Ley No. 29626, Ley de presupuesto del sector público para el año fiscal 2011.- Medidas en la

focalización en programas sociales 12.1 A partir del año 2011, para la incorporación de nuevos beneficiarios en todos los programas sociales o de subsidios del Estado que se vengan ejecutando en el marco de las disposiciones legales vigentes, es necesario que se identifiquen con el Documento Nacional de Identidad (DNI) y se seleccionen tomando en cuenta la evaluación de elegibilidad realizada por el Sistema de Focalización de Hogares SISFOH. 9 Sentencia T/881/03 de la Corte Constitucional de Colombia.

4

En otros términos, se sugiere que en aquellos casos donde se requiera una atención médica impostergable se permita la presentación del DNI del familiar del paciente indocumentado para una afiliación temporal. De esta forma, se garantizaría además de la elegibilidad de los afiliados en el SISFOH, por un vínculo directo del familiar que acredita su condición de pobre y/o extremadamente pobre, su oportuna afiliación y atención de salud. 1.1.2.- Pérdida de prestaciones en los planes de beneficios en el Marco del AUS La Ley Marco del AUS establece los planes de aseguramiento definiéndolos como listas de condiciones asegurables de intervenciones y prestaciones que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAs). Estos planes son 3: 1) El Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS) el cual tiene

el carácter de obligatorio en tanto debe ser ofertado por todas las IAFAs. Corresponde a todos los regímenes subsidiado, semi-contributivo y contributivo.

2) Los planes complementarios que son aquellos ofrecidos de manera complementaria al PEAS. Corresponden principalmente al régimen gratuito del SIS y contributivo (independiente) de EsSalud; y

3) Los planes de aseguramiento específico que son aquellos brindados principalmente por EsSalud. Corresponden a su régimen contributivo.

De acuerdo a este diseño las personas tendrán un plan de beneficios diferente y dependiente del plan que oferte su IAFA. Dicho en otros términos, las personas tendrán una protección desigual si contribuyen o por el contrario reciben un subsidio del Estado. Los planes de aseguramiento: trato diferenciado Sobre lo señalado, cabe precisar que la Constitución Política consagra el derecho a la igualdad ante la ley (artículo 2.2) que comprende el derecho a ser tratado como igual, la obligación de los poderes públicos de llevar a cabo ese trato igualitario materialmente y la limitación del Estado de llevar a cabo un trato diferenciado sin que medien razones objetivas y justificadas

10.

10

García Morrillo, Joaquín, Derecho Constitucional, Volumen I, El ordenamiento constitucional, pág. 175.

Todos los regímenes PEAS

PEAS+PC

PEAS+PC+PE

SIS (gratuito y semi-contributivo) EsSalud

Independiente

EsSalud (contributivo)

5

Como lo ha establecido el Tribunal Constitucional, lo que garantiza esta cláusula de la igualdad es que no se introduzcan diferenciaciones de trato que no tengan base objetiva ni sean razonables, esto es, tratamientos arbitrarios basados en la subjetividad, o al amparo de criterios artificiosos, como ocurre con los supuestos de discriminación contemplados en la Constitución

11.

En ese sentido, el trato diferenciado a los afiliados según los planes de beneficios que oferten sus IAFAs debe tener un sustento objetivo y razonable y debe superar el test de igualdad, es decir, que la oferta de planes diferentes en el marco del AUS sea idónea, necesaria y proporcional a la finalidad – constitucionalmente deseable - que se pretende alcanzar. Este razonamiento fue realizado por el Tribunal Constitucional cuando resolvió la pretensión que demandó la igualdad de beneficios entre los asegurados regulares y los potestativos, cuyas coberturas eran diferenciadas a partir de lo contemplado en la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley No. 26790

12.

En esa oportunidad, el tribunal señaló que una medida de este tipo es un medio idóneo para alcanzar el desarrollo sostenido de un sistema toda vez que se debe garantizar el cumplimiento del principio de solidaridad pero en equidad; es necesario en tanto satisface plenamente la garantía de progresividad; y proporcional en tanto la diferenciación impuesta procura asegurar un eficiente sistema y el derecho a la salud

13.

No obstante, adicionalmente se debe considerar que el establecimiento de planes de beneficio diferentes, más aún cuando se brinda a través de un trato diferenciado por condición económica, debe estar guiado por determinados principios que son recogidos en la Ley Marco del AUS

14, de tal manera que su

aplicación no conlleve a situaciones de trato diferenciado injustificado. De esta forma, si bien la diferenciación - idealmente temporal - en los planes es una medida constitucionalmente válida, se debe garantizar entre otros aspectos: 1) El acceso a prestaciones de salud básicas en todos los planes; 2) La prohibición de la regresiones en los beneficios ofrecidos antes de la implementación del AUS; 3) La existencia de un procedimiento que permita acceder a atenciones de alto costo y a prestaciones no contempladas cuando su restricción vulnere los derechos la vida y a la integridad y 4) La existencia de un monitoreo que evalué la progresividad de los planes, teniendo como horizonte la universalidad de la seguridad social en salud.

11

Fundamento No. 5 en la Sentencia del Tribunal Constitucional recaída en el Exp. N°. 003-2001-AI/TC Exp. N°. 006-2001-AI/TC (acumulado), Demanda de Inconstitucionalidad presentada por el Colegio de Abogados de Lima y otros. 12

Fundamento No. 4 en la Sentencia recaída en el expediente No. 1711-2004-AA/TC, acción de amparo interpuesta por Sergio Antonio Sotomayor Roggero. 13

Ídem. 14

Dentro de estos principios identificamos el de universalidad, solidaridad, integralidad, equidad e irreversibilidad

6

Pérdida de prestaciones con la implementación del PEAS en el régimen gratuito del SIS. El SIS antes de la implementación del AUS ofrecía el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS)

1516. De esta manera se financiaban para la

población focalizada las atenciones del LPIS y No LPIS hasta 5 UITs y para la población no focalizada las contenidas en LPIS y no LPIS

17 hasta 2 UITs y de

1.5 UIT en caso de neoplasia. Las coberturas que demandaban altos costos eran financiadas mediante la figura de alto costo y de caso especial hasta 5 UITs. Para tal efecto, se destinaba el 5% del presupuesto institucional del SIS. Con el inicio del AUS se implementó en las zonas piloto el PEAS, el cual contiene un conjunto de condiciones asegurables básicas (140 en total). Este plan fue mejorado con un Plan Complementario

18 y la Cobertura Extraordinaria.

Sin embargo, dejó de financiar el gasto de sepelio, estableció un límite antes no contemplado de 2.5 UITs para ciertas neoplasias y destinó sólo el 2.5% del presupuesto institucional

19 para las prestaciones extraordinarias (equiparables

a la figura de alto costo y de caso especial). En las disposiciones emitidas se observa con preocupación, primero, la pérdida de la cobertura de sepelio. La omisión de su cobertura con el AUS reduce los beneficios de los cuales se gozaba, soslayando los principio de progresividad, de irreversibilidad y lo dispuesto por el artículo 17º de la Ley Marco que precisa, que ninguna entidad que brinde servicios de aseguramiento en salud puede invocar las normas de la referida ley para afectar los derechos adquiridos contenidos en los planes contratados o reduciendo las prestaciones contenidas en ellos. De otro lado, si bien la disminución del límite de cobertura de las 2.5 UITs para determinadas neoplasias y la disminución hasta el 2.5% del presupuesto del SIS para atender las prestaciones extraordinarias han sido superadas con la emisión de la R.J. No. 093-2011/SIS, no se puede dejar de señalar que la referida disposición implicó una seria vulneración del principio de no regresividad

20, el mismo que demanda que las modificaciones y/o ajustes

futuros de las coberturas no se reduzcan sino se incrementen de manera progresiva. En el siguiente cuadro puede observarse la comparación de coberturas y las diferencias advertidas:

15

Aprobado por el Decreto Supremo No. 004-2007-SA 16

Ampliado y desarrollado por la Directiva que regula la cobertura y los procesos de las prestaciones del SIS aprobada mediante Resolución Jefatural Nº 149-2008-SIS. 17

Anexo 2 de la R.J. No. 149-2008/SIS 18

Anexo 1º de la R.J. Nº 133-2010/SIS que aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos 19

Numeral No. 7.8 de la R.J. No. 134-2010/SIS: El financiamiento de la cobertura de enfermedades, para el régimen subsidiado estará condicionado al gasto máximo de 2.5% del presupuesto anual del SIS, fuera de este porcentaje no se aceptarán solicitudes para financiamiento.(Subrayado nuestro) 20

Dicha situación puede representar además un incumplimiento del artículo 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (PIDESC) suscrito y ratificado por el Estado Peruano Artículo 2. 1. del PIDESC Cada uno de los Estados Partes “(…) se compromete a adoptar medidas, (…) especialmente económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr progresivamente, (…), la plena efectividad de los derechos… “.

7

Cuadro comparativo de las coberturas del Régimen Subsidiado antes y después de la implementación del AUS.

Pérdida de prestaciones con la implementación del PEAS en el Seguro Independiente de EsSalud. EsSalud en cumplimiento de lo establecido en la Ley Marco de AUS y su reglamento empezó a ofertar un seguro para trabajadores independientes, denominado “EsSalud Independiente”. Éste reemplazó a su vez a los seguros “EsSalud Independiente Personal” o “EsSalud Independiente Familiar”. Estos últimos se brindaron bajo la regulación dispuesta por la Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud para los afiliados potestativos (antes facultativos). Estos seguros ofrecían los planes de Salud Esencial, de Salud Ampliado, y de Salud Completo. Todos estos contemplaban el pago de sepelio, el segundo y tercero, pagos de maternidad y lactancia; y el tercero, las prestaciones por incapacidad temporal, el Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI) y el Centro del Adulto Mayor (CAM). El plan de Salud Completo ofrecía además

21

Artículo 5.2 Sobre la cobertura prestacional R J. Nº 149-2008/SIS. 22

Decreto Supremo No. 04-2007-SA, artículo 5º.- Protección de Enfermedades de Alto Costo: “Dispóngase que el SIS destine hasta el 5% de su presupuesto institucional para la atención de los casos de Enfermedades de Alto Costo. A tales efectos, las personas afiliadas al Componente Subsidiado accederán a dicho beneficio sin pago alguno; y las personas afiliadas al Componente Semi-subsidiado accederán a éste a través del pago de una aportación la cual se establecerá y describirá en las normas complementarias que se expidan al respecto”. 23

Anexo 1º de la R.J. Nº 133-2010/SIS que aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del AUS 24

Numeral No. 7.8 de la R.J. No. 134-2010/SIS: El financiamiento de la cobertura de enfermedades, para el régimen subsidiado estará condicionado al gasto máximo de 2.5% del presupuesto anual del SIS, fuera de este porcentaje no se aceptarán solicitudes para financiamiento.(Subrayado nuestro)

Cobertura del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) previa a la

implementación del PEAS Componente Subsidiado

Cobertura con el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS en el AUS

Régimen subsidiado

Diferencias advertidas

COBERTURA ORDINARIA (LPIS)

Población: niños, gestantes, y adultos focalizados21: LPIS y NO LPIS hasta 5 UITs.

Población: adulto no focalizado: LPIS y NO LPIS del anexo 2 de la R.J. No. 149-2008/SIS hasta 2 UITs (1.5 UIT en caso de neoplasia).

Gastos de sepelio.

COBERTURA ESPECIAL

Alto costo: Atenciones que superan de 2 UITs hasta 5 UITs LPIS y No LPIS.

Caso especial: atenciones que requieren un financiamiento de

Más de 5 UITs,

Más de 2 UITs del anexo 2 No. 149-2008/SIS y,

Más de 1.5 UIT en caso de neoplasia.

Monto destinado 5% del Presupuesto del Seguro Integral de Salud (SIS)22

COBERTURA ORDINARIA (PEAS)

PEAS: 140 condiciones asegurables.

Monto tope: PEAS hasta los referenciales máximos contemplados.

COBERTURA ESPECIAL

Plan Complementario (PC) hasta 1.5 UITs por evento23.

Cobertura extraordinaria:

Atenciones que superan los topes del PEAS.

Diagnósticos que superen el PC hasta 1.5 UIT por evento,

Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 2.5 UITs.

Monto destinado 2.5% del Presupuesto del Seguro Integral de Salud (SIS)24.

No se financia el sepelio.

Cobertura Limitada del tratamiento de neoplasias y

Disminución del presupuesto del SIS para la cobertura especial.

Observación: mediante la R.J. No. 093-2011/SIS (Julio de 2011), se superó las limitaciones de las neoplasias y el monto del presupuesto destinado para la cobertura extraordinaria, excepto los gastos de sepelio.

8

protección para enfermedades complejas y de alta complejidad, como la insuficiencia renal crónica. Por su parte el actual “EsSalud Independiente” ofrece una cobertura creada sobre la base del PEAS y un número adicional de condiciones asegurables. No obstante, no contempla las prestaciones de sepelio, las económicas (subsidio), ni sociales (CAM) y reduce la cobertura para enfermedades complejas y de alta complejidad como es insuficiencia renal crónica y el acceso a PADOMI con relación a los planes anteriores. En ese escenario, EsSalud viene disponiendo la resolución de los contratos anteriores bajo el argumento de que los mismos ya no son ofertados

25. En su

lugar ofrece el nuevo contrato con la reducción de los beneficios de los cuales se gozaba en determinadas modalidades del seguro anterior. Debido a ello, es necesario precisar que los contratos vigentes a la implementación del AUS se regían, entre otras, por las cláusulas contenidas en él. Si bien se contemplaba la resolución del contrato no contemplaba el supuesto de falta de oferta argumentado por EsSalud

26. Además, éste no

observa los principios de progresividad, de irreversibilidad y el impedimento dispuesto por la Ley Marco que no permite invocar las normas de la referida ley para reducir las prestaciones contenidas en los planes contratados. 1.1.3.- La protección de las enfermedades de alto costo en MINSA y EsSalud Demora en la regulación del listado de enfermedades en el MINSA La Ley Marco en su artículo 21º regula el financiamiento de las enfermedades de alto costo. Para tal efecto, encarga al MINSA definir el listado de las enfermedades asegurables las mismas que pueden ser financiadas con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para la población del régimen subsidiado y semicontributivo

27.

Según el artículo 3º del reglamento de esta Ley estas enfermedades son aquellas patologías que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, y como tales merecen un financiamiento diferente. Esta regulación muestra un evidente avance de protección del derecho a la salud. A través de ella, se crea un mecanismo de amparo financiero frente a la demanda de alto costo por enfermedades que pueden perjudicar seriamente la economía familiar o agudizar la pobreza en determinados sectores

28.

25

Carta No. No. 1165-AGSSM-OASABOGAL-SGS-GPS-GCAS-ESSALUD-2010 del 13 de agosto de 2010. 26

En efecto, las cláusulas generales del Contrato de Afiliación al Seguro Independiente Personal o EsSalud independiente Familiar, señala en su Decimocuarta disposición que la Resolución procede en los supuestos de incumplimiento de pago, información falsa, o uso fraudulento del seguro. Además la disposición novena precisa que la renovación es automática con el sólo oportuno pago correspondiente y las modificaciones en las coberturas se dan en tres supuestos a la modificación de tarifas o de modalidad. 27

No deja de llamar la atención que el artículo 21º de la Ley Marco de AUS, referido a las enfermedades de alto costo no estableció un mandato claro, sino que planteó su posible financiamiento para el régimen subsidiado y semi-contributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). 28

Cabe precisar la diferencia que realiza el MINSA entre prestaciones con alto costo y las enfermedades catastróficas.

9

No obstante lo señalado, existe una demora en la elaboración y la publicación del listado de enfermedades de alto costo a pesar de que la Ley Marco del AUS, como su Reglamento, que regulan esta figura, se encuentran vigentes desde abril de 2009 y abril de 2010, respectivamente. La falta de esta regulación, constituye una forma de vulneración del derecho a la salud, por cuanto no permite el actual financiamiento de estas enfermedades

29 dejando en estado de desprotección a la población que

padece de éstas y requiere de este especial financiamiento. La necesidad de crear mecanismos que permitan la prestación de las enfermedades de alto costo no incluidas en el listado del MINSA. La regulación específica de las atenciones de enfermedades de alto costo se establece a partir del artículo 127º de Reglamento de la Ley Marco. Así, se nota que esta lista debe ser elaborada en base a estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como a los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperación de las enfermedades. El proyecto del listado

30 elaborado por la Dirección General de Salud de las

Personas del Ministerio de Salud – DGSP contiene nueve (9) condiciones a financiar

31, y suprime siete de los diagnósticos

32 contemplados inicialmente por

limitaciones esencialmente financieras. Dentro de las prestaciones omitidas se encuentra el internamiento en las Unidades de Cuidados Intensivos – UCI y la anemia aplásica. La elaboración del listado de las enfermedades de alto costo responde a una legítima priorización de las atenciones de acuerdo a los recursos limitados con que se cuenta. No obstante, se debe tener en consideración que existe la probabilidad de una demanda creciente de atención para las enfermedades que no estén en el listado, lo que podría vulnerar los derechos de las personas fundamentales que no puedan asumir esos costos. Esta problemática

33 mereció decisiones judiciales constitucionales, en otro

países34

, donde se ha discutido el conflicto generado entre la reglamentación

29

Así también lo ha reconocido la Corte Constitucional de Colombia, al abordar la problemática de la falta de regulación para el acceso a las coberturas no previstas en su POS (Plan Obligatorio de Salud) equivalente al PEAS, cuando ha señalado que una omisión de la regulación “representa una gran barrera al acceso a los servicios de salud que requieren las personas, lo cual constituye un claro déficit de protección del derecho fundamental a la salud Considerando No. 2.2.4 de la Sentencia No. T-760 de 2008 de la Corte Constitucional de Colombia. Sobre la falta de regulación también se ha manifestado el Presidente del Directorio del FISSAL en la Carta No. 376-2001/FISSAL 30

Contenido en el Informe No. 102-2011-DGSP-DGS/MINSA de fecha 18 de julio de 2011. 31

Se encuentran dentro de ellas el cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de colon, cáncer de estómago, cáncer de cuello uterino, Leucemia Aguda, Linfoma, Insuficiencia Renal (tributaria de diálisis y transplante renal) 32

Se encuentran dentro de ellas: la hemorragia intratecal/malformaciones arteriovenosas, cardiopatía congénita, mieloma múltiple, anemia aplásica, tumores del sistema conjutivo/osteosarcoma/rabdomiosarcoa, retinopatía de la prematuridad y el internamiento en Cuidados Intensivos –UCI. 33

Esta problemática también fue abordada por la Defensoría del Pueblo al tratar la situación de las personas que padecen insuficiencia renal crónica. Al abordar esta problemática, siguiendo el razonamiento de la Corte Constitucional de Colombia señaló “como es lógico, los sistemas de salud (…) proporcionan y suministran tratamientos, exámenes y medicamentos establecidos en sus diversas disposiciones internas, que determinan las limitaciones y restricciones legales y reglamentarias, legítimas y razonables en la medida que permitan mantener la viabilidad económica de cada sistema. Sin embargo, se pueden presentar situaciones, en los que al imponer de forma incondicional la regulación interna, se pueden vulnerar derechos fundamentales generándose de esta forma un conflicto, el cual en virtud de la

10

que establece un límite de cobertura por presupuesto y los derechos fundamentales, cuando la aplicación sin condiciones de la primera vulnera gravemente los segundos. En ese sentido, es necesario considerar que existe una necesidad ineludible de ampliar de manera progresiva el listado que se elabore sobre todo en prestaciones tan recurrentes como son las atenciones en las UCI

35 y de casos

judicializados como los de aplasia medular36

. Además es necesario, atender casos de diagnósticos no incluidos siempre y cuando de la gravedad de los mismos dependan los derechos a la vida o a la integridad de las personas que no puedan costear este tipo de prestaciones. La restricción en la atención de enfermedades de alto costo en EsSalud: incremento en los periodos de espera. EsSalud publicó en marzo de 2011 la Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento No. 06-GCAS-ESSALUD-2011 mediante la cual se incrementó el periodo de espera de determinadas enfermedades costosas para los nuevos asegurados y sus derechohabientes

37. A partir de dicha disposición, las

personas incorporadas a EsSalud desde abril deben esperar de 12 hasta 24 meses para recibir atención para las referidas enfermedades. Los periodos de espera en la Seguridad Social tienen una justificación en el Convenio No. 102 “Norma Mínima en Seguridad Social”. Su artículo señala que “las prestaciones (…) deberán garantizarse, en la contingencia cubierta, por lo menos a las personas protegidas que hayan cumplido el período de calificación que se considere necesario para evitar abusos (…)” (Subrayado nuestro). Por su lado, el artículo 10º de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley No. 26790, modificada por la Ley No. 28791

38, establece que

EsSalud podrá establecer períodos de espera para contingencias que éste determine; con excepción de los regímenes especiales (Subrayado nuestro). Como se ha señalado si bien el derecho a la Seguridad Social es de configuración legal. Esto permite, entre otros aspectos, implementar periodos de espera de acuerdo a consideraciones jurídicas y presupuestales. No obstante, estas delimitaciones debe ser respetuosas de los derechos fundamentales y del principio de no regresividad. En este escenario, sin lugar a dudas, el incremento (antes de 3, ahora de 12 a 24 meses) en la espera para la atención de determinadas enfermedades de alto costo genera una desprotección del derecho a la salud, por cuanto atenta

supremacía constitucional que predica nuestra Carta Magna, debe resolverse a favor de los derechos fundamentales, inaplicando así las normas de inferior jerarquía … ”. 34

Destaca entre ellos, los pronunciamientos emitidos por la Corte Constitucional de Colombia. 35

Cabe precisar que en el informe No. 102-2011-DGSP-DGS/MINSA De fecha 18 de julio de 2011 se establece que estas atenciones ocupan el primer lugar en cuanto a número de solicitudes de financiamiento en el Seguro Integral de Salud. 36

Como ocurre con el caso de aplasia medular contenido en el Informe No. 102-2011-DGSP-DGS/MINSA de fecha 18 de julio de 2011. 37

Se encuentran dentro de ellas el cáncer, la insuficiencia renal crónica terminal, la obesidad mórbida, la enfermedad crónica del corazón de necesidad quirúrgica y la insuficiencia orgánica terminal. 38

Ley que establece modificaciones a la ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud

11

con el principio de no regresividad39

empeorando la situación del derecho de la cual gozaba la población, teniendo como una justificación principal el incremento de los asegurados y la creciente filtración en EsSalud

40.

De otro lado la referida disposición promueve un trato diferenciado injustificado, por cuanto excluye a la población asegurada del sistema de salud al no permitir su acceso al financiamiento de estas enfermedades a través del SIS o del FISSAL, este último previsto sólo para los regímenes subsidiado y semicontributivo

41.

Cuadro comparativo de las coberturas de atenciones costosas por determinadas enfermedades en EsSalud y su relación con el SIS y el FISSAL

La restricción de las enfermedades de alto costo en EsSalud: incremento en los periodos de espera para las prestaciones en el extranjero. EsSalud mediante acuerdo No. 50-17-ESSALUD-2006 de su Consejo Directivo aprobó el otorgamiento de prestaciones extra-institucionales para sus asegurados en el país y en el extranjero. A través de la Directiva No. 001-GG-ESSALLUD-2008 “Normas y Procedimientos Institucionales para el Otorgamiento de Prestaciones Asistenciales Extra-institucionales en Centros Altamente Especializados del País o del Extranjero” se establecieron los criterios y requisitos para la autorización de este tipo de prestaciones. Este dispositivo además estableció, a diferencia de la directiva anterior, el periodo de espera de 36 aportaciones mensuales consecutivas con que

39

Dicha situación puede representar además un incumplimiento del artículo 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (PIDESC) suscrito y ratificado por el Estado Peruano Artículo 2. 1. del PIDESC Cada uno de los Estados Partes “(…) se compromete a adoptar medidas, tanto por separado como mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos … “. 40

Informe Técnico, Contingencias con Periodos de Espera para nuevos afiliados en el Seguro Regular de EsSalud. Gerencia Central de Aseguramiento, Enero 2011. 41

Esta situación está contemplada en el artículo 78º del Reglamento de la Ley Marco del AUS, el mismo que establece que la afiliación es individual y exclusiva a un régimen de financiamiento determinado y por tanto excluye a los otros

SE

GU

RO

IN

TE

GR

AL

DE

SA

LU

D Cobertura de

Enfermedades de alto costo con el

FISSAL

Cobertura

Para el régimen Subsidiado y

semicontributivo

ES

SA

LU

D

Restricción de determinadas

Enfermedades costosas por periodos de espera de 12

hasta 24 meses.

Cobertura

Asegurados y derechohabientes

12

debiera contar el asegurado titular como mínimo previo al mes anterior al de la conformación de la primera Junta Médica Especializada. Al respecto conviene precisar que si bien se reconoce el carácter especial de esta protección en tanto involucra prestaciones que demandan montos considerables, toda regulación que se prevé no puede dejar de soslayar - como se ha señalado - el respeto del principio de no regresividad. Debido a ello, el diseño de las prestaciones de salud debe instaurarse en sistemas sostenibles que permitan garantizar de forma progresiva el derecho a la salud sin posibilidades de regresión. En ese sentido, la Defensoría del Pueblo considera que EsSalud debe revaluar el criterio contenido en las Normas y Procedimientos Institucionales para el Otorgamiento de Prestaciones Asistenciales Extra-institucionales en el País o en el Extranjero, en cuanto al incremento a las 36 aportaciones no previsto anteriormente, en particular cuando de este tipo de prestaciones dependan los derechos a la vida o a la integridad de los menores de edad. 1.1.4.- Dificultades en la delimitación clara de la población objetivo. El artículo 78º del Reglamento de la Ley Marco establece que la afiliación es exclusiva a un solo régimen, y por lo tanto excluyente de los demás. Por su lado, el artículo 77º de la misma norma dispone la obligatoriedad de la afiliación al AUS para la población residente en el país. Estas disposiciones prevén entonces una delimitación de la población que deba estar asegurada en una de las Instituciones Administradores de Fondos de Aseguramiento, sea EsSalud, el SIS, o las Sanidades, donde se garantice el financiamiento de su atención. No obstante, a partir de la implementación del AUS se han identificado criterios disímiles de interpretación o de regulación específica respecto a la población objetivo, lo cual viene generado que determinados grupos de personas, sean excluidos – en la práctica – del acceso a los servicios de salud. Restricción de las prestaciones de maternidad para las adolescentes gestantes en EsSalud y la atención de sus recién nacidos: EsSalud mediante la Carta N° 791-GCAJ-ESSALUD-2000 de la Oficina Central de Asesoría Jurídica asumió una posición respecto a las prestaciones de maternidad a las hijas derechohabientes. En efecto, ha señalado que la interpretación sistemática de la Ley de Modernización de la Seguridad Social, conduce a negar estas prestaciones a las hijas derechohabientes en tanto involucran la atención de salud a un tercero (nieto/a del titular). En este sentido, conviene reiterar que la Defensoría del Pueblo ha asumido una posición respecto a este tema. Así, ha señalado que la interpretación realizada por EsSalud de la Ley Nº 26790 y de su Reglamento para restringir las prestaciones de maternidad, no considera que la misma versa sobre un

13

derecho fundamental, desconoce el principio de interpretación pro homine y en consecuencia, resulta arbitraria

42.

Esta posición ha sido respaldada por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento Universal en Salud – SUNASA

43, la cual manifestó su

preocupación a EsSalud. No obstante, EsSalud ha mantenido su posición negándose a financiar las prestaciones de maternidad e incumpliendo con lo señalado en el artículo 77º del reglamento que dispone la obligatoriedad de la cobertura del PEAS que comprende precisamente las prestaciones de maternidad. De otro lado, no se puede soslayar que la problemática expuesta involucra también la salud de un concebido por nacer que no tiene una protección financiera (seguro). En ese sentido, con el objeto de garantizar la continuidad de su atención y en atención al principio de universalidad contenido en el artículo 3º de la Ley Marco, se deben establecer criterios claros que permitan su incorporación al AUS sea en el régimen subsidiado o semi contributivo, materializando su interés superior. Restricción de las prestaciones de maternidad para las hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente en EsSalud y sus recién nacido: Al igual que para las adolescentes gestantes, EsSalud a través de la Carta N° 791-GCAJ-ESSALUD-2000 asumió la interpretación que restringe las prestaciones de maternidad para las hijas derechohabientes mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente. La Defensoría del Pueblo considera que esta interpretación de EsSalud también es arbitraria, desconoce el principio de interpretación pro homine y desprotege a la persona gestante con discapacidad incumpliendo el derecho que tiene a contar con un régimen legal de protección que incluya su salud

44.

Así mismo, bajo los mismos criterios asumidos con los recién nacidos de las hijas adolescentes, y con el objeto de garantizar la continuidad de su atención, se deben establecer criterios claros que permitan su incorporación al AUS sea en el régimen subsidiado o contributivo (independiente) del SIS o de EsSalud.

42

Mediante el Oficio No. 334-2010-DP/OD-LIMA la Defensoría del Pueblo, recomendó a EsSalud garantice el acceso a las prestaciones de maternidad de las derechohabientes hijas de asegurado regular, dejándose sin efecto los cobros por dichas atenciones, considerando que la interpretación brindada por EsSalud a los artículos 3º de la Ley No. 26790 y el artículo 30º de su reglamento no se adecúa al marco constitucional. 43

Mediante Oficio N° 00006-2011-SUNASAlSUP, la SUNASA ha trasladado a EsSalud la preocupación del citado respecto a lo que considera una interpretación restrictiva de EsSalud de los artículos 3° de la Ley N° 26790 Y el artículo 30° de su Reglamento, solicitando, en su condición de órgano regulador se evalúe el tema y se tomen las acciones correctivas a que hubiere lugar. 44

Constitución Política del Estado. Artículo 7.- Protección al discapacitado: “La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, (…)”.

14

Dificultades para el registro de los hijos derechohabientes reconocidos de padres asegurados en EsSalud: El principio de universalidad consagrado en el artículo 4.1 de la Ley Marco define al AUS como la garantía de protección de la salud para todas las personas, sin discriminación, y en todas las etapas de vida. Esta disposición concuerda con el artículo 26º de la Convención de los Derechos del Niño que reconoce el derecho de los niños al seguro social

45, y

con el artículo 25º de la Convención sobre los Derechos de la Personas con Discapacidad que demanda del Estado la adopción de medidas para asegurar su acceso a servicios de salud

46. Además, estas disposiciones coinciden con la

Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud que reconoce el derecho a la atención de los hijos derechohabientes (hijos menores de edad y mayores de edad con discapacidad total y permanente). Para el efecto de su registro EsSalud a través de su Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) de EsSalud, establece el procedimiento de registro del hijo derechohabiente (menor de edad e hijo mayor de edad con discapacidad), no obstante este registro está condicionado a la suscripción del asegurado titular (padre) en el formulario correspondiente

47.

Lo descrito hasta ahora ha permitido identificar casos en los que la renuencia del asegurado titular de declarar a sus hijos derechohabientes los ha dejado en un estado de desprotección debido a la imposibilidad de registrarlos en EsSalud. Así mismo, enfrentan la dificultad de afiliarse al SIS por cuanto cuentan con el potencial seguro en EsSalud del cual no pueden disponer para su atención. Sobre el particular conviene precisar que el Tribunal Constitucional

48 ha

señalado que el contenido de la seguridad social está conformado por las disposiciones legales que establecen las condiciones de pertenencia a un determinado régimen; las disposiciones legales que establecen los requisitos para la obtención de un derecho subjetivo a determinada prestación; y, el principio de solidaridad que subyace a todo sistema de seguridad social. En esa línea ha precisado que la condición de derechohabiente no se deriva de la discrecionalidad del titular, en este caso del padre, sino del cumplimiento los requisitos legalmente establecidos, esto es, la condición de hijo menor de edad reconocido o mayor con discapacidad total y permanente para trabajar declarada.

45

Artículo 26 de la Convención de los Derechos del Niño: Los Estados Partes reconocerán a todos los niños el derecho a beneficiarse de la seguridad social, incluso del seguro social, y adoptarán las medidas necesarias para lograr la plena realización de este derecho de conformidad con su legislación nacional. 46

Artículo 25º del Convenio sobre los derechos de las personas con discapacidad: Los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud. 47

Texto Único de Procedimientos Administrativos de EsSalud, aprobado por el Decreto Supremo No. 010-2010 http://www.essalud.gob.pe/transparencia/pdf/tupa/DS_010_2010_TR_TUPA.pdf 48

Sentencia contenida en el Expediente No. 09600-2005-PA/TC, Caso seguido por Podestá Torres contra Southern Perú Cooper Corpotaion.

15

Además señaló, que el titular de un seguro no puede disponer de éste, como si se tratase de un derecho que sólo se encuentran en su esfera. Deben tenerse en cuenta que la obtención de la calidad de asegurado, genera el acceso a las prestaciones de seguridad social reconocidas y protegidas constitucionalmente, pero no solamente para el trabajador sino que este derecho se irradia hacia sus derechohabientes que cumplan con los requisitos previstos legalmente

49.

En ese sentido, la Defensoría del Pueblo considera necesario que EsSalud aborde la problemática de desprotección de los hijos derechohabientes no registrados por el titular, y en ese sentido, se establezca un procedimiento que permita su incorporación a pesar de la renuencia del padre, siempre y cuando esté demostrado y acreditada la condición de hijo menor de edad o mayor edad con incapacidad permanente para el trabajo. 1.1.6.- Problemas con al financiamiento del AUS En su informe sobre la salud en el mundo, la Financiación de los Sistemas de Salud, El camino hacia la cobertura universal (2010), la Organización Mundial de la Salud, señaló que una de las maneras de preservar la salud, es garantizar el acceso oportuno a los servicios de salud, para cuyo efecto es necesario un sistema de financiación sanitaria que funcione correctamente. En ese sentido, precisó que en el camino hacia la cobertura universal los países suelen enfrentar tres problemas fundamentales, la disponibilidad de recursos; la dependencia excesiva de los pagos directos de la gente; y, el uso ineficiente y no equitativo de los recursos. La importancia del financiamiento de los servicios de salud también ha sido reconocida en la jurisprudencia constitucional. Así se ha señalado que el adecuado financiamiento de los servicios de salud depende del correcto flujo de recursos por parte del Estado para cubrir los gastos de las entidades que garantizan el servicio de salud. Su falta de pago atenta contra la sostenibilidad del sistema, y en esa medida, afecta, al acceso a los servicios de salud que se requieren con necesidad

50.

La necesidad de contar con un financiamiento sostenible que garantice la disponibilidad de recursos, además del uso eficiente y equitativo de los mismos, tiene serios inconvenientes en nuestro país. Así se han detectado los siguientes problemas

51:

49

Ídem. 50

Sentencia No. T-760 de 2008 de la Corte Constitucional de Colombia. 51

A la fecha se emitió el D.U. Nº 042-2011 mediante el cual se dictó medidas extraordinarias de carácter económico

financiero en el presupuesto del SIS para el Año Fiscal 2011 con el objeto de garantizar las prestaciones de servicios de salud. Así mismo, se encuentra vigente la Ley La Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), Ley N° 29761, cuya reglamentación se encuentra pendiente, sin embargo el informe da cuenta de la problemática advertida hasta el primer semestre el presente año.

16

Problemas con el financiamiento del SIS, las demoras en los reembolsos y las restricciones de atención: El SIS es uno de los principales actores en la política de aseguramiento. Su población asegurada supera los doce millones de personas, cifra que representa el 39.3% del total de la población general. Empero, el financiamiento del SIS a los establecimientos de salud no ha ido de la mano con el incremento de sus afiliados. En efecto, el Consorcio de Investigación Económico Social (CIES) advirtió que existe un desfase entre el crecimiento de la afiliación al SIS y el de su financiamiento. Así, señaló que entre 2007 y 2009 la afiliación se duplicó mientras que el presupuesto SIS para trasferencias (reembolsos) sólo se hizo en 45%. Esto ocasionó un fuerte descenso en el ratio de presupuesto por afiliado, que ha disminuido en dichos años de S/.53, 10 nuevos soles a S/.39, 50 nuevos al año 2009, como se puede observar en el siguiente cuadro:

Elaboración: CIES

Además del descenso en el ratio de presupuesto por afiliado, se advierte una seria demora en proceso de rembolsos que generó una deuda de aproximadamente 52 millones de nuevos soles a los establecimientos de salud a nivel nacional

52.

Esta demora generada desde el 2007 que se fue extendiendo en los siguientes periodos a pesar del incremento de afiliados que ingresaron gracias al programa social JUNTOS, a la Estrategia CRECER, y a la ampliación de beneficiarios a través del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias. La situación financiera que enfrentó el SIS en el 2008 fue crítica

53 debido a los

sucesivos recortes al calendario de compromisos solicitados al MEF a pesar de que existía la partida aprobada

54. La producción de las atenciones brindadas

52

Ello a pesar de lo dispuesto por la Directiva Administrativa que regula el proceso de pago para las prestaciones del SIS. La cual en su numeral 5.2.V precisa “que las transferencias deben ser oportunas a fin de evitar perjuicio económico al prestador por el retraso de las mismas”. 53

Oficio Nº 565-2009-SIS-J de la Jefatura del Seguro Integral de Salud del 30 de abril de 2009. 54

Oficio Nº 1332-2008-SIS/J de la Jefatura del Seguro Integral de Salud del 15 de agosto de 2008 y Acta Defensorial de entrevista con el Gerente de Financiamiento del Seguro Integral de Salud del 15 de julio de 2008.

Gasto por afiliados en el SIS (2004-2009)

17

fue significativamente mayor a las transferencias autorizadas, motivo por el cual se generó la deuda referida

55.

Esta situación trajo como consecuencia una serie de dificultades a los establecimientos de salud a nivel nacional

56. Así, las direcciones de salud de

las regiones de Amazonas, Lambayeque, La Libertad y Piura reportaron problemas para la reposición de medicamentos. De igual forma, la dirección de salud de la región Junín presentó inconvenientes para la adquisición de equipos. En la actualidad los establecimientos de las zonas piloto donde se implementa el AUS también presentan estas dificultades. En efecto, en la supervisión realizada a 24 establecimientos de salud en Ayacucho, Apurímac y Huancavelica, más del 60% (16 establecimientos de primer nivel) manifestaron presentar problemas con los reembolsos del SIS. De modo semejante los hospitales visitados manifestaron presentar este tipo de dificultades, como aprecia a continuación.

Cuadro No. 1 EE.SS con problemas de reembolso Cuadro No. 2 Hospitales con problemas de reembolso

Elaboración: Defensoría del Pueblo Elaboración: Defensoría del Pueblo

Estas dificultades generaron serias limitaciones en la atención de los pacientes. Los establecimientos de la región La Libertad brindaron atención parcial a los

55

Ayuda memoria: Pago de Prestaciones de Salud a las Unidades Ejecutoras a Nivel Nacional del SIS. 56

En dicho contexto, la Defensoría del Pueblo solicitó a las Direcciones Regionales de Salud de: Amazonas, Ancash, Apurímac, Ayacucho, Junín, Lambayeque, La Libertad, Moquegua, Pasco, Piura, Tacna, Ucayali, Callao y de la Dirección de Salud (DISA) de Lima Este así como al Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) y el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) información de los montos que son adeudados por el SIS así como los problemas vinculados por la demora en el proceso de reembolsos. Del análisis de la información recabada, se observa que los establecimientos de salud presentaban serias dificultades en el financiamiento de las atenciones debido a la deuda genera por el Seguro Integral de Salud. Información proporcionada por las siguientes direcciones regionales de: Amazonas (Acta de entrevista de fecha 06/08/10), Ancash (Oficio Nº 810-2010-REGION ANCASH-DIRESA/OS-SRCR de fecha 26/04/10), Apurímac (Oficio Nº 056-2010 ODSIS-APURIMACI/R de fecha 27/01/10), Ayacucho (Oficio Nº 664-2010-GRA/GG-FRDS-DIRESA-DR/DESI-DAP de fecha 31/05/10 ), Callao (Oficio Nº 2941-2010-GRC/GRS/DIRESA/DG/DESP/US de fecha 07/09/10), Junín (Oficio Nº 172-2010-GRJ-DRSJ-US de fecha 27/01/10), Lambayeque (Oficio Nº 328-2010/GR.LAMB-DRSAL-DESP-USPP de fecha 29/01/10), La Libertad (Actas de entrevista aplicadas en establecimientos de salud el día 29/10/09), Lima (Oficios Nº 1193-DG-INSN-2010 y 320-2010/HNAL–DG de fechas 16/04/10 y 09/02/10 respectivamente), Lima Este (Oficio Nº 1120-2010-DG/SDG y Nº 0682-DISA IV LE de fecha 18/03/10), Moquegua (Oficio Nº 253-2010-GGR/GRMOQ de fecha 18/02/10), Pasco (Oficio Nº 015-2010-DG-DGSP-DSS-US/DIRESA-GR-PASCO de fecha 06/01/10), Piura (Memorando Nº 146-2009/DP.PIURA de fecha 26/03/09), Ucayali (Oficio Nº 171-2010-GR UCAYALI-DIRESA U-HRPUC de fecha 11/02/10) y Tacna (Oficio No. 170-2010-DESP-DR-DRS.T/GOB.REG.TACNA del 26 de enero de 2010.

18

afiliados. Las direcciones de salud de Ucayali57

, Tacna y Lambayeque restringieron su atención en el 2010, además la dirección de Ica, optó por no afiliarlos y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) decidió brindar una atención parcial a los asegurados al SIS

58.

De otro lado, también se advierten problemas referidos al monto real que corresponde a la producción de los establecimientos de salud. En efecto, las prestaciones de los montos que se transfiere el SIS se realizan en forma proyectada (el valor histórico) y no de acuerdo a lo producido. Esta situación fue reportada por las regiones de Ayacucho

59, Callao

60, Lambayeque,

Moquegua61

, Tacna, el Hospital Nacional Dos de Mayo y el Instituto Nacional de Salud del Niño

62.

1.1.7.- Resultado de la Supervisión a los EE.SS. en las zonas piloto del AUS Durante el mes de junio de 2011, la Defensoría del Pueblo realizó visitas de supervisión a 24 establecimientos de salud (primer nivel) y a 6 hospitales (segundo nivel) ubicados en las regiones de Huancavelica, Ayacucho y Apurímac. Las mismas tuvieron por objeto verificar si se cuenta con personal e insumos básicos suficientes que garanticen la atención a la población, además de identificar problemas vinculados con el AUS. La supervisión se programó a 5 establecimientos de salud supervisados en cada región uno del primer nivel (centro o posta) y uno del segundo nivel (hospital). Debido a la oportunidad de otras actividades las Oficinas Defensoriales de Huancavelica y Apurímac realizaron un mayor número de visitas. En síntesis, en la Región Huancavelica, se visitó 6 establecimientos de salud de primer nivel y 1 hospital, en la Región Apurímac se visitó 13 establecimientos y 4 hospitales, y la Región Ayacucho, 5 establecimientos de salud y dos hospitales.

Cuadro No. 1: Cuadro de establecimientos visitados según nivel de atención

Ayacucho Huancavelica Apurímac Primer nivel Segundo Nivel Primer nivel Segundo Nivel Primer nivel Segundo Nivel

5 1 6 1 13 4

En la supervisión se advirtieron las siguientes deficiencias Dificultades para la afiliación al SIS en los EE.SS. de las zonas piloto. El nuevo diseño de afiliación implica que los establecimientos de salud deban contar con internet. Con este servicio se verifica con el número del DNI la elegibilidad de los usuarios en el SISFOH y se realiza su registro en el

57

Información contenida en el oficio Nº 171-2010-GR UCAYALI-DIRESA U-HRPUC 58

El INEN decidió continuar con la atención de las personas afiliadas al SIS de manera parcial, es decir, brindándoles la entrega parcial de los medicamentos. 59

Información contenida en el oficio Nº 664-2010-GRA/GG-FRDS-DIRESA-DR/DESI-DAP. 60

Información contenida en el oficio Nº 2941-2010-GRC/GRS/DIRESA/DG/DESP/US 61

Información contenida en el oficio Nº 253-2010-GGR/GRMOQ 62

Información contenida en el oficio Nº 1193-DG-INSN-2010

19

aplicativo del SIS. Los establecimientos de salud sin este servicio deben trasladar su información a los establecimientos con internet

63.

Por esta razón, es necesario que el mayor número de establecimientos cuente con este servicio para optimizar el proceso de afiliación, sobre todo en las zonas piloto del AUS. No obstante, el resultado de la supervisión realizada durante el mes de junio a 24 establecimientos de salud (centros y postas) de las regiones de Ayacucho, Huancavelica, y Apurímac muestra que la mayoría no cuentan con internet. Así se verificó que de los 24 EE.SS. de salud visitados 20 (lo que representa el

83%) no contaba con el servicio. En la región Ayacucho ninguno de los 5

establecimientos de salud supervisados contaban con él, en Apurímac sólo 3 de los 13 supervisados, y en Huancavelica, sólo 1 de los 6 visitados.

Cuadro No. 2: EE.SS. con el servicio de Internet

Elaboración: Defensoría del Pueblo

Financiamiento en los establecimientos de salud de las zonas piloto Como se señaló garantizar el acceso oportuno a los servicios de salud demanda un sistema de financiación sanitaria que funcione correctamente y permita cubrir los gastos de los establecimientos que prestación el servicio. En las visitas realizadas a los establecimientos de salud, se indagó si los mismos fueron beneficiados con incrementos de sus presupuestos para garantizar el incremento de la demanda a partir de la implementación del AUS. De los 24 EE.SS de primer nivel supervisados, 19 establecimientos (lo que

representa el 79%) precisaron no contar con un incremento, 2 señalaron que

si, y 3 no precisaron contar esta información, como se aprecia en el siguiente cuadro.

63

La Directiva que regula el proceso de afiliación a los componentes Subsidiado y Semi-subsidiado del Seguro Integral de Salud (SIS) en el ámbito donde aún no se aplica el Aseguramiento Universal en Salud" también contempla la afiliación en centros de salud que no cuentan con internet. Sin embargo, se puede generar la postergación de la atención en la medida que en centro de salud se verifique la elegibilidad del paciente para ser afiliado al SIS.

20

Cuadro No. 3. EE.SS con incremento de presupuesto con el AUS

Elaboración: Defensoría del Pueblo

Los recursos humanos en los establecimientos de salud visitados Uno de los problemas identificados en el Plan Nacional Concertado de Salud es el inadecuado desarrollo de los recursos humanos, debido a la localización inequitativa de los recursos calificados y la falta de conciliación entre necesidad des y demandas, entre otros

64. Debido a ello, se preguntó a los EE.SS. si

contaban personal médico y de enfermería suficientes para atender la demanda. Con relación al personal médico, de los 24 EE.SS de primer nivel supervisados,

18 establecimientos (75%) precisaron no contar con un número suficiente, 4

señalaron que si, y 2 no precisaron la información. En lo que concierne al

personal de enfermería, 14 establecimientos (54%) precisaron no contar con

un número suficiente de enfermeras, 7 señalaron que si y 3 no precisaron.

Cuadro No. 4 EE.SS con personal médico Cuadro No. 4 EE.SS con personal de enfermería

Elaboración: Defensoría del Pueblo Elaboración: Defensoría del Pueblo

Con relación al personal médico, de los 6 hospitales visitados de segundo nivel supervisados, 5 establecimientos precisaron no contar con un número suficiente, sólo 1 manifestó que sí. En lo que concierne al personal de enfermería, 5 hospitales precisaron no contar con un número suficiente de enfermeras.

64

Plan Nacional Concertado de Salud, Ministerio de Salud, 2007, Pág. 14,

21

Insumos básicos en las áreas de los centros de salud Además de verificar sobre los recursos humanos, la supervisión tuvo como propósito verificar la presencia en número suficiente y en buenas condiciones de determinados insumos médicos. En ese sentido, se preguntó a los EE.SS. si contaban con los referidos insumos en las siguientes áreas. o Área de Triaje:

En esta área se constató la presencia del esfigmomanómetro para adulto y para niño (instrumento médico usado para la medición de la presión arterial).

o Esfigmomanómetro para adulto. En la mayoría de establecimientos

visitados si bien se contaba este insumo (22), 15 establecimientos

(62%) precisaron contar con un número insuficiente, y 7 (29%)

indicaron contar con este insumo en malas condiciones.

o Esfigmomanómetro para niño. En la mayoría de EE.SS visitados, 13

NO se contaba este insumo (54%). Además, de los 11

establecimientos visitados que contaban con él 6 establecimientos (25%) precisaron contar con un número insuficiente, y 2 indicaron

contar con este insumo en malas condiciones65

. o Área de Tópico:

En esta área se constató la presencia de los siguientes insumos:

o Aspirador eléctrico para secreciones: De los 24 establecimiento

visitados 10 no contaban con este insumo (41%), además 4

establecimientos precisaron que con los que contaban eran insuficientes (16%).

o Cilindro de Oxígeno Medicinal: De los establecimientos supervisados 5 no contaban con este insumo (20%).

o Resucitador manual pediátrico: En la visita realizada 10

establecimientos no contaban con este insumo (41%). o Set instrumental de curaciones: El mayor número de establecimientos

señalaron contar con este insumo. No obstante, 14 establecimientos

(58%) precisaron contar con un número insuficiente, y 3 indicaron

contar con este insumo en malas condiciones. o Set instrumental de pequeñas intervenciones quirúrgicas: Si bien la

mayoría de EE.SS visitados, contaban con este insumo 21, once de

65

La suma de los indicadores de si/no, suficiente/insuficiente, bueno/regular/malo no suma en todos los casos el total de establecimientos supervisados. Esto se debe a que la cifra faltante es reflejo de falta de precisiones de los prestadores ante las preguntas formuladas.

22

ellos (45%) precisaron contar con un número insuficiente, y 3

indicaron contar con este insumo en malas condiciones. o Set instrumental para examen ginecológico: De los establecimientos

supervisados la mayoría, (19) contaban con este insumo. Empero 9 (37.5%) precisaron contar de manera insuficiente.

o Set instrumental para extracción de cuerpo extraño. La mayoría de los

24 EE.SS visitados, no contaban con este insumo 14 (58%), además

5 que si contaban con este insumo consideran que era insuficiente.

o Maletín de reanimación cardiopulmonar: La mayoría, no contaban con

este insumo 13 (54%), además 5 de los que contaban con este

insumo precisaron no contar con un número insuficiente66

o Área de consulta externa:

En esta área se constató la presencia de los siguientes insumos:

o Negatoscopio (lectura de imágenes): De los 24 establecimientos

visitados 13 no contaban con este insumo (54%).

o Pantoscopio (para observar ojos, oídos y garganta): De los EE.SS

visitados 19 contaban con este insumo, no obstante, 8 no contaban

con un número suficiente (33% del total).

o Tensiómetro aneroide (medir la presión): De los establecimientos

visitados 10 no contaban con este insumo (lo que representa el 33%

del total), además de aquellos que contaban con este insumo, 4 consideraban que tenían un número insuficiente.

o Biombo metálico de dos cuerpos: De los 24 EE.SS visitados 8 no

contaban con este insumo (33% del total).

Además de los datos obtenidos se advirtieron hechos que demandan una atención en el Centro de Salud de Llochegua de la región Ayacucho, éste informó que no cuenta con el servicio de agua potable además de presentar dificultades con el fluido eléctrico por las lluvias.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

o El derecho fundamental a la Seguridad Social tiene expreso reconocimiento constitucional, es el artículo 10º de nuestra Norma Suprema que reconoce “el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida”.

66

La suma de los indicadores de si/no, suficiente/insuficiente, bueno/regular/malo no suma en todos los casos el total de establecimientos supervisados. Esto se debe a que la cifra faltante es reflejo de falta de precisiones de los prestadores ante las preguntas formuladas.

23

o No obstante su reconocimiento constitucional, este derecho es de configuración legal, lo que significa que debe ser delimitado por la ley. Es la Ley No. 29344 que establece en marco para garantizarlo además de normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.

o Con la implementación de la política de aseguramiento la Defensoría del Pueblo ha identificado problemas con referencia:

o Al Proceso de afiliación, cuando la exigencia del DNI se convierte en

obstáculo para el acceso a los servicios de salud de las personas indocumentadas en especial, para los menores de edad, para quienes este documento no tiene el carácter de obligatorio según lo dispuesto por la Ley No. 26497.

o A la cobertura y la necesaria protección financiera de las atenciones de alto costo. Así, se han detectado problemas vinculados a la pérdida de determinadas prestaciones en el SIS y en EsSalud, además de la demora en la elaboración del listado de las enfermedades de alto costo y su publicación por parte del MINSA; y, finalmente, restricciones de EsSalud para la atención determinadas enfermedades por el incremento de periodos de espera para los nuevos asegurados y asegurados que requieren atención en el extranjero.

o A la delimitación clara de la población objetivo. Así se han detectado

restricciones de las prestaciones de maternidad para las hijas derechohabientes menores y mayores de edad con incapacidad en EsSalud. Además de la ausencia de un procedimiento que permite el registro de los hijos derechohabientes acreditados a pesar de la renuncia del titular.

o Al financiamiento del SIS. En efecto, se advierte un desfase entre el

crecimiento del número de afiliados y el monto de financiamiento de las atenciones. Entre los años 2007 y 2009 la afiliación se duplicó mientras que el presupuesto SIS para trasferencias (reembolsos) sólo se hizo en 45%.

o Al insuficiente personal y la carencia de determinados insumos

médicos que permitan garantizar la calidad de la atención en el marco del AUS. Esta situación ha sido advertida como resultado de la supervisión a los establecimientos de salud de las zonas piloto de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica.

En consideración de lo expuesto, y al amparo del artículo 162º de la Constitución Política, así como del artículo 26º de la Ley Nº 26520, de nuestra Ley Orgánica, la Defensoría del Pueblo formula las siguientes recomendaciones: Al Ministerio de Salud, al Seguro Integral de Salud y a EsSalud.

RECORDARLES el cumplimiento de los principios de progresividad y de irreversibilidad, éste último contenido en el artículo 4.6 de la Ley Marco del AUS, los cuales demandan que las modificaciones en las coberturas que

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ofertan no impliquen regresiones que empeoren la situación de un derecho del cual gozaba la población, salvo una justificación demostrada en salvaguarda de la protección de otros derechos y valores constitucionales.

Al Ministerio de Salud y al Seguro Integral de Salud a) GARANTIZAR el financiamiento de la atención de las personas

indocumentadas en situación de especial vulnerabilidad y reiterarle la REVISIÓN del diseño establecido en el marco regulatorio del AUS que considera al DNI como único documento para la afiliación al SIS.

b) En tanto se implementa la recomendación anterior, RECOMENDARLES coordinar con el Ministerio de Economía y Finanzas - MEF, se valide el uso del DNI del familiar directo en el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) para su afiliación temporal en el SIS.

c) ESTABLECER una estrategia con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil - RENIEC que permita identificar a las personas con dificultades para acceder al DNI a partir de su atención en los establecimientos de salud.

Recomendaciones al Ministerio de Salud a) PRIORIZAR la aprobación del listado de enfermedades alto costo, en

cumplimiento del artículo 21º de la Ley Marco del AUS, Ley No. 29344. Recomendaciones al Seguro Integral de Salud – SIS a) RESTABLECER la prestación de gasto de sepelio en la nueva cobertura

que se ofrece en el marco de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud, garantizando su financiamiento.

b) MEJORAR el proceso de transferencias por reembolsos a los

establecimientos de salud a nivel nacional de forma oportuna, y de acuerdo al íntegro de su producción, en cumplimiento de la normatividad vigente.

Recomendaciones al Seguro Social de Salud - EsSalud a) En coherencia con los principios que subyacen al AUS, EVALUAR la

cobertura que ofrece el actual seguro independiente, de manera que se garantice y de cumplimiento al principio de irreversibilidad de las prestaciones.

b) En cumplimiento del principio de progresividad, EVALUAR la modificación de la Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento No. 06-GCAS-ESSALUD-2011 que dispuso incrementar el periodo de espera para el tratamiento de enfermedades de alto costo a los nuevos asegurados regulares y sus derechohabientes.

c) EVALUAR el criterio de las 36 aportaciones mensuales contenido en la

Directiva No.001-GG-ESSALLUD-2008, no previsto anteriormente, en particular cuando de su aplicación dependa la salud, integridad y vida de los niños o niñas aseguradas.

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d) En el marco de la protección especial del Estado a las madres

adolescentes y madres con discapacidad REITERARLE la necesidad de atender las prestaciones de maternidad de las hijas derechohabientes, para lo cual debe variar el actual criterio de interpretación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud.

e) ESTABLECER en su Texto Único de Procedimientos Administrativos –

TUPA un procedimiento que permita el registro de oficio de los menores de edad con un vínculo de parentesco demostrado con padres asegurados a pesar de la renuencia de éstos.

Recomendaciones al Seguro Integral de Salud y a EsSalud. a) En el marco de protección constitucional de la infancia, COORDINAR la

claridad de los criterios que permitan la inscripción o afiliación de los recién nacidos de hijas derechohabientes de asegurados de EsSalud en los regímenes subsidiado o semicontributivo, de tal forma que se garantice la continuidad de la atención

Recomendaciones a los Gobiernos Regionales de Ayacucho, Apurímac y Huancavelica. a) PROMOVER la realización de un estudio que permite evaluar de manera

integral las necesidades de infraestructura, recursos humanos y renovación o dotación de equipos médicos que se requieran en los establecimientos de salud de su competencia, y FORTALECER la capacidad de afiliación y atención de los establecimientos de salud, tomando en consideración las deficiencias advertidas en el presente informe.

Lima, 14 de Septiembre de 2011 EUGENIA FERNÁN - ZEGARRA Defensora Adjunta (e) para la Administración Estatal Defensoría del Pueblo

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