infecciones en paciente quemado...epidemiologÍa: infecciones /tejidos el riesgo de infección en...

Dr. Raúl Quintanilla L

Infectología Adulto

INFECCIONES EN PACIENTE

QUEMADOVisión de un infectólogo

ESQUEMA DE LA PRESENTACION

Introducción: magnitud del problema, definiciones,..

Infecciones en quemados : fisiopatología, epidemiología, factores

de riesgo, agentes.

Diagnóstico de infección/sepsis …. de tejidos.

Valparaíso 2014Santiago 1981

Escenario…(ficticio) Dr. Infectólogo: Hola soy el Dr. RQ infectólogo ,vengo por una

interconsulta .

Dr. Residente: mmm… debe ser el de la cama 4 creo. Déjeme ver

la entrega de turno…ha si…

Es un paciente quemado (y?), con fuego (y?), trasladado del

hospital NNN (y?), que le explotó la cocina (y?), …..salió en el

diario (ya), ¿ no lo vio?

Dr. Infectólogo: no , no lo vi.

Dr. Residente: y se murió la su esposa y la hermana está grave,

seguro que no lo vio en la tele? Salió en todos los canales.

Dr. Infectólogo: no, seguro no lo ví.

Escenario…(ficticio) Dr. Residente: Bueno, lleva 5 días hospitalizado acá, con

tratamiento AB primero ceftriaxona/clidamicina pero al llegar le cambiamos a tazonam/vancomicina por que estuvo 8 horas en la urgencia de otro hospital.

Dr. Infectólogo: (cuenta hasta 10…)

Dr. Residente: la interconsulta es que está con fiebre 37,8, y parámetros inflamatorios altos hoy en relación a ayer.(PCR y leucocitosis)

Dr. Infectólogo: y cuando fue a pabellón?

Dr. Residente: ayer en la noche.

Dr. Infectólogo: y como se describe el área quemada?

Escenario…(ficticio) Dr. Residente: el protocolo describe, “escasa secreción y con

sospecha de infección. ”

Yo creo que es Pseudomonas….

Dr. Infectólogo: y supongo que le tomaron cultivos…

Dr. Residente: no, no le tomaron cultivos, pero estaba infectado.

Dr. Infectólogo: mmm, y cómo se encuentra el paciente?

Dr. Residente: está HDN estable, sin DVA, con bajos requerimientos de O2 en plan de retiro de VM, sin falla renal con diuresis adecuada.

Es una infección? cutánea? local, invasiva? Requiere cambio de esquema AB?

Cual es el mejor esquema para este paciente?

INTRODUCCION: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Consultas por quemaduras : 11 millones y mueren 300 mil por año en el mundo (OMS)

USA (2016) : 1,2 millones de personas quemadas por año, 486000 atención médica ,40.000 hospitalizaciones (CDC).

220 consultas SU /100000 personas

3275 muertos secundarias complicaciones de quemaduras

Chile

MINSAL: >6000 pacientes requieren hospitalización cada año

2007 MINSAL

6435 egresos hospitalarios por quemaduras .

Instituto Nacional de Estadísticas de 569 muertes.

La tasa de mortalidad 4,5 por 100.000 habitantes para ese año.

Pérdida de 7.891 años de vida ajustados por discapacidad .

Entre 2006 y 2010 ingresaron 936 pacientes al Centro de Referencia Nacional

La edad promedio fue de 47,2

años (rango 15-97 años)

< 60 años (72%); 10 % > o = a 80

años.

65,7% H vs 34,3% M

MORTALIDAD

INFECCIONES EN QUEMADOS

10 principales complicaciones en quemados (2016)

7/10 son complicaciones infecciosas

Neumonia

ITU

Celulitis

Sepsis

Bacteremia

Infección de tejidos

OTROS

National Burn Repository 2016 Report. Chicago, IL: American Burn Association; 2016.


Muchos factores influyen el en riesgo de infección pero es la superficie

quemada (grandes quemados) : mayor riesgo de infección y sepsis.

El diagnóstico y tratamiento de infección/sepsis es un desafío

Población única, distinta.

Se excluyen de estudios

La sobrevida ha mejorado: manejo UCI, nutrición, reanimación con fluidos,

manejo de tejidos , control de infecciones, pero sigue siendo alta.

EPIDEMIOLOGÍA: INFECCIONES /tejidos

El riesgo de infección en quemados ha disminuido desde instauración de aseo

precoz.

Pero pacientes con >15% de SCT quemada el riesgo no ha disminuido .

La zona de mayor riesgo de infección son la EEII pero existen localizaciones de

mayor riesgo para agentes específicos.

Quemados mayor riesgo de otras IAAS : ITS/CVC, NAVM.

Prevalencia de sepsis 8-42%

Los pacientes quemados es una población de alto riesgo de IAAS e

infección por agentes MR

Mann EA, Braun MA, Meininger JC, Wade CE. Comparison of mortality associated with sepsis in the burn,

trauma, and general intensive care unit patient. Shock 2012;37(1):4–16.

INTRODUCCION: MORTALIDAD

Principal causa de muerte previamente : shock hipovolémico, compromiso

respiratorio agudo .

Actualmente las infecciones son la causa más importantes de morbimortalidad.

(después de las 72 horas)

Hasta 75% de las muertes en quemados se pueden asociar a infecciones y

hasta 50% es la causa directa de muerte.

La infección de los tejidos quemados NO es la primera causa de infección.

Las infecciones respiratorias son principal etiología de las infecciones en

quemados.

FACTORES DE RIESGO DE INFECCION

% de SCT quemada: > 20% aumenta significativa, pero menor porcentaje no excluye riesgo.

Retardo en aseo quirúrgico: el tratamiento tópico conservador aumenta el riesgo vs aseo quirúrgico precoz.

Retardo aumenta la carga bacteriana y la colonización por BGN.

Cuando el recuento bacteriano es >105 por gramo el riesgo de infección aumenta a pesar de haber realizado el aseo quirúrgico.

Edad extrema

Inmunodepresión

Micro organismo: tipo , cantidad, factores de patogenicidad

FISIOPATOLOGIA : POBLACIÓN SUSCEPTIBLE

Múltiples alteraciones metabólicas e inmunológicas : predisponen a infección

local y sistémica.

1.- Pérdida de la primera barrera protectora: LA PIEL

Piel intacta es bacteriostática: limita la colonización de patógenos e invasión de agentes de

biota normal.

COLONIZACION : Bacterias que colonizan tejido quemado: respuesta

inflamatoria, activa macrófagos, libera factores de crecimiento y citoquinas.

FISIOPATOLOGIA : POBLACIÓN SUSCEPTIBLE

2.- Tejido quemado : es un tejido avascular (ESCARA):

Tejido rico en proteínas que favorece el crecimiento bacteriano.

Dificulta la migración de celular

Dificulta llegada de AB sistémicos

Se liberan sustancias químicas que disminuyen las respuesta inmune local

MICROORGANISMOS

Los MO varían según el tiempo de evolución (hospitalización) y localización de quemadura.

Los primeros días los MO que se encuentran en los tejidos son ESCASOS y de predominio CGP que sobreviven a la quemadura: St. aureus (MS),streptococcoque se alojan en las glándulas sudoríparas profundas y folículos pilosos.

Luego de la primera semana : colonización por CGP, BGN, levaduras: provienen de vía aérea superior , GI, (flora del paciente), agentes nosocomiales

CGP: SA(MR) +++, enterococco en menor cuantía.

BGN predominan luego del 5 día y son los responsables de mayoría las infecciones sistémicas con mayor frecuencia por su gran virulencia y resistencia antimicrobiana

PSEUDOMONAS +++ y en segundo lugar E.coli

MICROORGANISMOS

Agentes MR:

SAMR,ERV, ACB, CRE aparecen (DEBERIAN) tardíamente luego de larga estadía

hospitalaria y uso de AB de amplio espectro.

Otros MO

Hongos: cándida, aspergillus, fusarion, mucorales .(Luego de terapia AB)

Cándida es el hongo más frecuente y es el cuarto agente de infección en general.

Virus: poco frecuente : VHS1 .

Se describe un creciente aumento de bacterias y hongos MR en unidades

de quemados que se está traduciendo en aumento de la mortalidad

Anne M Lachiewicz, Christopher G Hauck, David J Weber, Bruce A Cairns, David van Duin; Bacterial Infections

After Burn Injuries: Impact of Multidrug Resistance, Clinical Infectious Diseases, Volume 65, Issue 12, 29 November

2017, Pages 2130–2136, https://doi.org/10.1093/cid/cix682

https://doi.org/10.1093/cid/cix682

Wanis M, Walker SA, Daneman N, et al. Impact of hospital length of stay on the

distribution of Gram negative bacteria and likelihood of isolating a resistant organism

in a Canadian burn center. Burns 2016; 42:104–11.


¿SEPSIS?

¿INFECCIÓN?

¿SIRS?

DIAGNÓSTICO

Sepsis se define como respuesta inflamatoria sistémica a una

infección asociada a alteraciones de laboratorio y fisiológicas.


FRECUENTES

GRAVES POBLACION

SUSCEPTIBLEPEOR

RESPUESTA DIFICIL

DIAGNÓSTICO

LAS INFECCIONES SON UN PROBLEMA

COMPROMISO SISTEMICO

Examen físico: signos vitales

Laboratorio General

Bacteriología

COMPROMISO

LOCAL

CULTIVO

BIOPSIA

EXAMEN

FÍSICO

INFECCIÓN EN QUEMADOS : DIAGNÓSTICO

EXAMEN FÍSICO

Sospecha: rápido deterioro clínico puede ser secundario a Infecc/sepsis.

Hipovolemia. TEP RAM

Fármacos Hemorragia

Sepsis foco cutáneo en paciente quemado: tiene todo lo de sepsis más:

Cambio local en tejido (secreción purulenta, eritema, aumento de la

sensibilidad)

Aumento del dolor

Intolerancia a la alimentación: vómitos aumento del residuo, diarrea distensión

abdominal


EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES, SISTÉMICOS: INFLAMACION CRONICA

Sospecha: Taquicardia, taquipnea, hipotensión refractaria, oliguria, compromiso de

conciencia,.

Sin embargo el componente inflamatorio (SIRS) por si solo altera signos vitales :

Fiebre (temperatura basal puede ser 38,5ºc )

Taquicardia y taquipnea puede persistir por meses.

DIFICULTAD: Respuesta hipermetabólica a la injuria térmica debe

distinguirse de sepsis.


EXAMEN FÍSICO

Signos vitales, sistémicos

Algunas pistas

Temperatura: > 39ºC o < 36,5ºC

Taquicardia persistente (> 90 LPM)

Taquipnea persistente (> 30 RPM)

Hipotensión refractaria (PAS <90 o PAM <70)


Examen físico local

El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de infección de tejido depende

del reconocimiento de la infección.

Lo mas frecuente es un rápido cambio en las características del tejido

(profundización de la quemadura, compromiso de tejido

previamente viable o pérdida del injerto).

Decoloración, exudado, edema, dolor, mal olor, necrosis.

Sitio quemado/donante debe ser examinado y descrito en cada cambio de

vendajes o curaciones sobre todo cuando no se realiza todos los días.

Dependemos de un tercero: cirujano


LABORATORIO

Pérdida de piel: colonización, exposición ambiental: INFLAMACION CRONICA

Cirugías frecuentes, procedimientos, CID, deshidratación.

Leucocitosis : en contexto de SIRS NO es sinónimo de sepsis.

>12000 o < 4000 .

Plaq < 100000

Glic en ayunas > 126 (sin DM).

PCR: inespecífica . No es una buena herramienta en quemados.

Jeschke MG, Finnerty CC, Kulp GA, et al. Can we use C reactive protein levels to predict severe infection or sepsis in severely burned patients? Int J Burns Trauma 2013;3:137–143.

Uno de los siguientes :

Infección confirmada por cultivos (secrec,orina,hemo)

Infección de tejidos (Biops/cultivo: ( >105 UFC/gr o signos de invasión)

Mejoría clínica atribuible al uso de AB

Al menos tres de :

Fiebre > 39°C o hipotermia < 36.5°C

Taquicardia mantenida >90 LPM

Taquipnea mantenida >30 RPM

Hipotensión refractaria PAS < 90 mmHg o disminución de >40 mmHg, o PAM <70 mmHg

Leucocitosis >12,000 o leucopenia <4000

• Trombocitopenia después del tercer día

de ingreso <100,000

• Hiperglicemia >110 mg/dL (sin DM).

• Intolerancia a alimentación enteral

basado en hallazgos por mas de 24 h.

Distensión abdominal

Volumen residual

(2 veces el volumen de alimentación)

Diarrea >2500 mL/d

SEPSIS EN QUEMADOS : ABA

Status and Challenges of Predicting

and Diagnosing Sepsis in Burn

Patients.Mile Stanojcic,1 Roohi Vinaik,1 and Marc G.

Jeschke

Surgical infections Volume 19, Number 2, 2018

85% S

60% S


PROCALCITONINA

Serum procalcitonin as a diagnostic biomarker for sepsis in burned patients: a meta-analysis.

Ren H, Li Y, Han C, Hu H Burns. 2015;41(3):502.

8 publicaciones 556 pacientes hasta marzo 2014

S: 0.74, E 0.88 Área bajo la curva ROC 0.92

The findings indicate that serum PCT could be a useful sepsis biomarker in burned patients. However, it must be used cautiously and cannot act as the single definitive test for sepsis diagnosis. The diagnosis should be based on integrating ambulatory monitoring biological markers with clinical parameters such as relative medical history, careful physical examination, and microbiological assessment. The trace of PCT changes during disease would be more important than absolute values.

This meta-analysis showed PCT may be considered as a biomarker with a

strong diagnostic ability to discriminate between the septic from the

non-septic burn patients. Thus, this work encourages the determination of

PCT levels in clinical practice for the management of these patients, in order to

timely identify the susceptibility to sepsis and to initiate the antimicrobial

therapy, improving the patients' outcomes.

14 artículos entre el 1997 y 2015, distintas técnicas diagnósticas con

distintos puntos de corte para definir sepsis.

Area bajo la curva ROC 0.83 (95% CI =0.76 to 0.90);cut-off de 1.47

ng/mL

L. Cabral, et al., Procalcitonin for the early diagnosis of sepsis in burn patients: A retrospective

study, Burns (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2017.03.026

Pacientes 150 pacientes con >15% SCQ entre Enero 2011 y Diciembre de 2014

PCT, leucocitos plasmáticos, plaquetas,PCR, protrombina , lactato, Dímero D ,

temperatura. Diagnóstico de sepsis por ABA

L. Cabral, et al., Procalcitonin for the early diagnosis of sepsis in burn patients: A retrospective

study, Burns (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2017.03.026

CONCLUSION

This study shows that PCT monitoring can help the early sepsis diagnosis

and support clinicians on the decision to start or stop antimicrobial

therapy in burn patients. For ICU patients, PCT measurements in

antimicrobial stewardship programs in Burn Units may as well be an important tool

to an early sepsis diagnosis and to potentially reduce mortality, toxicity,

antimicrobial resistance arousal and financial burden.

CONCLUSION

PCT

• Pudiera servir una herramienta útil para el diagnóstico de infección/sepsis en

pacientes quemados .

• Pero….. debe utilizarse con protocolos que incluyan criterios de solicitud,

puntos de corte y seguimiento .

LOCALIZACION

Las infecciones /IAAS tienen los mismos criterios diagnósticos

DIAGNÓSTICO INFECCION DE TEJIDOS

La forma de diferenciar colonización, infección de tejido superficial de profunda es

Biopsia: cultivo cuantitativo/histopatología

Confirma infección /Identifica agente/profundidad/extensión.

Técnica: varias muestras, 1-2 cm de long,1,5 cm de profundidad, (subcutáneo) o

0,5 gr.

1.- Cultivo cuantitativo : CONFIRMA INFECCIÓN

En tejido quemado un cultivo cuantitativo > 10 5 UFC /gr : infección en la mayoría de

las veces pero tiene mayor utilidad su VPN (descartar).

Correlación entre cultivo negativo (< 10 5 UFC /gr ) e histología negativa: 96%.

(Correlación de cultivo positivos e histología positiva : 36%).


2.- Cultivos corrientes : COLONIZACIÓN.

Identifica agente, sensibilidad. Detección de agentes MR,

3.- Histología

Confirma infección, profunda

Importancia en infección fúngica . Hifas o levaduras.

Extensión.

Tejido sano adyacente a tejido quemado con cultivo cuantitativo >10 5 UFC /gr

INFECCION INVASIVA

Se sugiere consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez

que se efectúe una curación o cambio de apósitos, en especial la

aparición de signos de infección.

En cada cirugía, se recomienda realizar toma rutinaria de cultivos de

superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia

tisular. Considerar la toma de biopsia de piel de la superficie quemada, si

se estimara necesario para un diagnóstico histopatológico de infección.

Es crucial mantener una observación clínica diaria y rigurosa. Según

evolución y sospecha, se sugiere realizar toma de hemocultivos, cultivos

de secreción traqueal, urocultivo o estudio para hongos.


CLASIFICACION DE INFECC DE QUEMADURAS

Características clínicas , profundidad y extensión de invasión microbiana.

Colonización: cultivo pos <10 5 UFC/gr en ausencia de alteraciones clínicas

o histopatológicas. En general no se asocia a progresión o empeoramiento de

tejido quemado: NO REQUIRE DE ANTIBIÓTICOS

Infección no invasiva: cambios locales sin compromiso sistémico y con un

cultivo pos > 10 5 UFC/gr sin componente invasivo. MANEJO

LOCAL/ANTIBIÓTICOS LOCAL/SISTÉMICOS

Infección invasiva: cambios locales con compromiso sistémico y con un

cultivo pos > 105 UFC/gr o componente invasivo. ANTIBIÓTICOS

SISTÉMICOS

INFECCIÓN TEJIDOS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Colonizacion de tejido RAM SIRS

SEPSIS DE OTRO ORIGEN

MORTALIDAD

MORBILIDADRAM

RESISTENCIA

COSTOS

INICIO DE

ANTIBIÓTICOS

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS

Al igual que sepsis de otro origen el pronóstico depende de la precocidad del diagnóstico e inicio de tto: ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS

El uso de AB sistémicos se debe reservar para pacientes:

En que se demuestre sepsis o INFECC INVASIVA de piel o partes blandas.

Infección /sepsis de otro foco

Esquema de inicio empírico DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGÍA LOCAL.

Recordar la relación temporal de aparición de los distintos agentes

Debe ajustarse a resultado de cultivos.

AB sistémicos NO SON NECESARIOS en caso de colonización o infección no invasiva de tejidos.

NO SON ANTIPIRETICOS

Sospecha clínica de

infección de tejidos;

secreción , pérdida de

injerto, escara

Aseo QCO

Cultivo cuantitativo

histología

TOMA DE

CULTIVOS

(IAAS)

BUSQUEDA DE

FOCO

(Ex.Físico,Imágenes

orina, )Laboratorio

PCR???

PCT

SÍNTOMAS SISTÉMICOS (3)

T: > 39° o < 36,5

GB >12000 0 < 4000

Taquicardia,taquipnea, hipotensión,

trombocitopenia, hiperglicemia,

intolerancia alimentaria

AB

empírico

Cultivo positivo

> 105 UFC gr/tej y

compromiso

tejido sano

INFECCION

PROFUNDA

TEJIDOS

TEMAS PENDIENTES

Tratamiento AB en población quemada: Pk/PD, mayor dosis, infusión

prolongada/continua, hiperfunsión renal, hipoalbubinemia, peso real/peso ideal

, volemia.

Prevención de agentes MR: precauciones especiales, manejo ambiental.

Estrategias de control antimicrobianos.

Cambio rutinario de CVC

Conclusiones La población de pacientes quemados posee características distintivas al resto.

Son una población de alto riesgo de infección.

La mortalidad ha disminuido pero las infecciones , siguen siendo una de las

causas más importantes de complicación y muerte (no precoz).

Se describe un aumento de infecciones por agentes MR en esta población que se

ha asociado a mortalidad.

El diagnóstico de infección presenta dificultades en esta población especial: SIRS

persistente (clínico y laboratorio).

Procalcitonina aparece como una herramienta útil…..si se sabe utilizar.

Conclusiones La infección del tejido quemado no es la infección más frecuente. Siempre

analizar todas las posibles causas de infección.

Se debe objetivar la infección de tejidos (vs colonización), profundidad, agente, susceptibilidad: tomar cultivos cuantitativos.

El inicio de tratamiento empírico, al igual todo paciente con sepsis, depende de al epidemiología local, se deben tomar previamente los cultivos correspondientes para ajustar con los resultados.

Si bien hay micro organismos más frecuentemente identificados en infecciones cutáneas (terapia empírica) la terapia AB debe ser dirigida por lo que se recomienda toma de cultivos cuantitativos de tejidos para identificar el microorganismo asociado a la infección.

infecciones en paciente quemado...epidemiologÍa: infecciones /tejidos el riesgo de infección en...

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