infecciones del tracto respiratorio
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Infecciones del tracto respiratorio inferior:
bronquitis, neumonías y sus complicaciones
Seminario de pediatría curso 2010
MIRELLA GABOLI
CASO CLÍNICO 1
• Niña de tres años remitida para valoración por tres procesos de sibilancias, dificultad respiratorias, aumentos de secreciones, con febrícula, sin afectación del estado general.
• Precisó antibiótico en todos los procesos para recuperarse. Respuesta limitada agonista 2 y corticoides
• AP: sin interés por el caso• AF: sin interés por el caso
Tos húmeda, todo el díaCoincidiendo con catarro de vías altasSecreciones claras Mejoría completaRecaída
Auscultación:Inicialmente sibilanciasDespués crepitantes y roncus
DIAGNOSTICO PROBABLE
• Bronquitis:• Inflamación bronquial inespecífica,
frecuentemente de origen vírica, que se puede sobre-infectar con bacterias comunes (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
• Síntoma principal: TOS• Cada episodio dura 2-3 semanas
Trastornos con tos como hallazgo predominante
CATEGORÍA DIAGNOSTÍCOS
INFLAMATORIOS ASMA
AFECTACIÓN PULMONAR CRÓNICA
DBP, BRONQUIECTASIASFQ, MALACIAS,
ENFERMEDADES CRÓNICAS CONGÉNITAS
HENDIDURA LARINGEA, RGE, COMPRESIÓN EXTRINSECA DE LA VÍA AÉREA, CARDIOPATÍAS
TRASTORNOS INMUNOLOGICOS E INFECCIOSOS
INMUNODEFICIENCIAS, TBC, SINUSITIS, AMIGDALITIS, INFECCIONES VÍRICAS Y BACTERIAS
Resultados
• No RGE• Hemograma: Hb: 10,9 gr/dl; leucocitos 6520
(N47%, L39%, M12%, E1%)• Bioquimica normal• Mantoux: negativo• Test sudor: 48 mmol (conductancia, normal)• Estudio alergológico e inmunológico básico:
normales
Consulta por un cuarto episodio:Dificultad respiratoria de 10 horas de evoluciónSaturación 89%No respuesta a salbultamol inhalado (persiste la hipoxemia)Se deriva a urgencias:
Exploración física: FR 60 rpm, FC 128 lpm, satO2 84%,(con FiO2 50% sube 90-91%)Tiraje subcostal, aleteo nasal, disminución murmullo vesicular en las bases, roncus diseminados, sin sibilanciasAfebril
RX TÓRAX: atelectasias en ambas bases
BRONQUITIS 4 EPISODIOSDESCARTAR PATOLOGÍA ASOCIADA A NIVEL PULMONAR:
DISPLASIA BRONCOPULMOANRFIBROSIS QUISTICABRONQUIECTASIAS
Broncoscopia: cuerdas vocales móviles y simétricas, tráquea y árbol bronquial normales no malacia. Secreciones purulentas moderadas que forman tapones de mocoque se extraen. No se objetivan cuerpo extraños.Se recogen muestras para cultivos
INFORME CT: discretas dilataciones bronquiales de predomino en el pulmón derecho, en LM. Área de opacidad mal definidacon dilataciones bronquiales en LII, sugerente de atelectasia, que asocia imágenes nodulares hipo-densas sugerentes de retención de secreciones mucosas
BronquiectasiasEnfermedad supurativa pulmonar caracterizada por:Dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial Estadio final común de una serie de trastornos del árbol bronquialCausas : fibrosis quística
post-infecciosas (sarampión, TBC, tos ferina, etc.)discinesia ciliarinmunodeficienciastraqueo-bronquio-malacia congénitacongénitas en síndrome malformativoaspiraciones repetidas y RGE no tratado
Formas morfológicas:Cilíndricas: dilatación difusa de la unidad bronquial con márgenes regularesVaricosas: margines irregulares y dilatación más importanteSaculares (quísticas): dilatación hasta formar un pequeño saco lleno de líquido y moco
Clínica: tos inespecífica, exacerbaciones infecciosasDificultad para ganar peso, acropaquias en formas avanzadas
Exploración: crepitantes en la zona afectada, cuando establecidas.
Función respiratoria: Patrón obstructivo, restrictivo o mixto
Diagnostico: CT de alta resolución
Tratamiento: fisioterapia respiratoria, antibióticos, broncodilatadoresNutrición adecuada
Prognostico: depende de la enfermedad de base y del control de la inflamación/infección
CASO CLÍNICO 2Niña de 5 años que consulta en urgencias por dificultad respiratoria de 8 horas de evolución, sin fiebre, con tos y abundante rinorrea.
Exploración física:FC: 162 lpm, FR 38 rpm, saO2 93% con FiO2 30%Signos de disfunción respiratoria con tiraje supra-esternal, intercostal, subcostal. Aceptable entrada de aire con sibilancias diseminadas. Crepitantes en base derecha.
AP: asma relacionado con procesos infecciosos. Dermatitis atópica.
AF: sin interés por el caso.
Atrapamento aéreo, atelectasias sub-segmentarias
ANALITICA: leucocitos 18580, (N83%, L10%, M3,5%), Hb 11,5 gr/dl, Reactantes de fase aguada normales (PCR: 0,89 mg/dl, Procalcitonina 0,049 ng/ml)
DIAGNOSTICO: ¿CRISIS DE ASMA GRAVE? ¿NEUMONÍA ATÍPICA?
TRATAMIENTO: Heliox 70/30, salbutamol nebulizado cada 2 horascorticoides IV, Metilprednisolona 2mg/kgClaritromicina
ESTUDIO ETIOLOGICO: serología de neumonía atípica positiva para Mycoplasma pneumoniaePersiste fiebre. ANALITICA segundo día: aumento leucocitos y reactantes de fase aguda. Persiste hipoxemíaNEUMONÍA ATÍPICA
Neumonía atípica
POCAS MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES, ESCASA FIEBRE, RX:INFILTRADO PARCEADOS DIFUSOS O PATRÓN INTERSTICIAL.CULTIVOS: EN GENERAL SECRECIONES CON CULTIVOS NEGATIVOSTRATAMIENTO: MALA RESPUESTA A LAS PENICILINAS Y DERIVADOS
ETIOLOGÍA: Mycoplasma Pneumoniae, se une al epitelio respiratorioInhibe la acción ciliar, determina la distrucción celular, aparición respuesta inflamatoria submucosa. Hipoxemia. Secundariamente puede obstruirse la vía respiratoria: alteración Ventilación perfusión.
Comportamiento similar las neumonías víricas.
CASO CLÍNICO 3NIÑO DE 3 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE DE 72 HORAS, RESPIRACIÓN RÁPIDA, SIN DIFICULTAD.REFIERE DOLOR EN EL COSTADO DERECHO.HA TENIDO VÓMITOS ESPORADICOS, COME PEOR.PRESENTA TOS DE UNA SEMANA DE EVOLUCIÓN, CON MOCOS.
FR 35 rpm, FC 140 lpm, saO2 92% sin oxígeno REG, decaído. ACP: RCR, no soplos. Disminución del MVFen hemotoóax derecho. Soplo tubárico en tercio medio Roncus en el resto de los campos torácicos.Abdomen: dolor a la palpación profunda inespecífico.Resto dentro límites normales
Se completa estudio con ecografía para cuantificar el derrame.Descartar loculaciones
AP y AF: sin interés. 4 dosis vacuna conjugada frente a neumococo
ANALITICA: leucocitos 22300 (N90%, L8%, M1%)PCR: 15 mg/dl; PCT 2 ng/dl (ambos elevados)Bioquímica y función renal normal
Antígeno neumococico en orina: positivo
DX: Neumonía típica (lobar)
Inicia tratamiento con:Cefotaxima: 150 mg/kg/díaClindamicina: 30 mg/kg/día
Derrame Para neumónico no Complicado
• pH > 7,20• Tinción de Gram (-)• Cultivos (-)• LDH < 1000 UI/ml • Glucosa > 60 mg/dl• PMN < 10.000
• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)
• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
• PMN > 50.000/ml
Derrame Para neumónico Complicado
• pH < 7,20 – 7,10
• Tinción de Gram
(+)
• Presencia de pus
• Loculación
• LDH > 1.000 UI/ml
• Glucosa < 40
mg/dl
Empiema
Pleural
Tratamiento con fibrinoliticos Intrapleural durante 5 díasResolución fiebreMejoría estado general
Etiología neumonías (por edad)
Table 397-2. Etiologic Agents Grouped by Age of the Patient
GRUPO DE EDAD
PATÓGENOS FRECUENTES
RN< 1m Estreptococos del grupo B, E. Coli, gram negativos, S. pneumoniae y H. influenzae
1-3 meses con fiebre
VRS, otros virus (adenovirus, parainfluenzae, S. pneumoniae y H. influenzae
1-3 meses no febril
Chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, CMV
3-12 meses Virus, otros virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydia trachomatis, M. pneumoniae
2-5 años Virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydophila pneumoniae, S. aureus
5-18 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, adenovirus y otros virus.
>= 18 años M. pneumoniae, S.pnuemoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus
complicacionesNeumonía típica:Derrame pleural o en pericardioNeumonía necrotizanteNeumatoceles
Si malformaciones pulmonares previasAbscesos pulmonares (raros)
Si inmunodeficienciaInfecciones diseminadas