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INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR:
BRONQUIOLITIS.
MIRELLA GABOLI Universidad de Salamanca
3 de diciembre de 2012
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CASO CLÍNICO 1
• Lactante de 40 días de vida remitido para valoración dificultad respiratorias, aumentos de secreciones claras en nariz, fiebre de hasta 38ºC febrícula, rechazo de las tomas: no se acaba los biberones, le encuentran más dormido del habitual.
• AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación correcta. Metabolulopatías negativas.
• AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa
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Exploración física
• Peso: 3,8 kg FC 150 lpm, FR 60 rpm, saO2 con aire ambiente 93%. Temp 37,5 ºC
• Regular estado general, ligera hipotonía generalizada, pobre reactividad, secreciones claras en nariz, respiración superficial y rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP: hipoventilación generalizada, sibilancias inspiratorias y espiratorias, crepitantes y subcrepitantes. Resto normal
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CASO CLÍNICO 2
• Lactante de 8 meses de vida remitido para valoración por dificultad respiratorias con ruidos de pecho, aumentos de secreciones claras en nariz, fiebre de hasta 38,5ºC dificultad para tomar, le encuentran más irritable y cansado que el habitual.
• AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación correcta. Metabolulopatías negativas.
• AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa
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Exploración física • Peso: 6,8 kg FC 180 lpm, FR 70 rpm, saO2 con
aire ambiente 97%. Temp 37,5 ºC • Regular estado general, tendencia a
mantenerse sentado, irritable, cansado, tos irritativa casi continua, secreciones claras en nariz, respiración con tiraje a tres niveles rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP: espiración alargada generalizada, sibilancias inspiratorias y espiratorias, continuas. Resto normal
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¿Cuál es el diagnostico más probable en este momento?
• BRONQUIOLITIS: • “primer episodio agudo de sibilancias
precedido de un cuadro respiratorio de origen viral que afecta un niño menor de 2 años y preferentemente dentro del primer año de edad”.
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• Gasometía venosa: pH 7,15, pCO2 75 mmHg Bic. Ext: 24. • Hb 12,9 gr/dl, Leuco:
8530 mcL • PCR: 1 mg/dl • PCT: 0,22 ng/dl. • Detección virus en
secreciones: VRS
CASO CLÍNICO 1 Analítica sanguínea Radiografía de tórax
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Analítica sanguínea • Gasometía venosa: pH 7,38, pCO2 43 mmHg Bic. Ext: 24. • Hb 12,9 gr/dl, Leuco:
8530 mcL • PCR: 1 mg/dl • PCT: 0,22 ng/dl. • Detección virus en
secreciones: VRS
Radiografía de tórax
CASO CLÍNICO 2
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BRONQUIOLITIS • Enfermedad de etiología viral caracterizada por
inflamación, edema, y en ocasiones necrosis de las células epiteliales que recubren los bronquiolos y aumento en la producción de moco.
• Se presenta en ondas epidémicas anuales con predominio en época invernales.
• Factor de riesgo para el desarrollo de sibilancias recurrentes y asma en etapas posteriores de la vida.
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ETIOLOGÍA • El virus respiratorio sincitial (VRS) es el
causante de aproximadamente el 75-80% de los casos.
• Otros virus son: • PARAINFLUENZAE 1, 2 Y 3. • INFLUENZAE • ADENOVIRUS 3, 7 Y 21 • RINOVIRUS • HCoV-HKU1, HCoV-NL63, HCoV-NH
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ETIOLOGÍA VRS: Virus RNA única cadena, capsulado, genero Pneumoviridae y familia Paramyxoviridae.
La glicoproteína G es responsable de al adhesión y de la respuesta Th2 La glicoproteína F es responsable de la penetración en la célula y de la formación de sincitios
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EPIDEMIOLOGÍA
• Causa más importante de enfermedad del tracto respiratorio inferior en menores de 2 años
• Causa más importante de hospitalización en este grupo de pacientes (1%-4% de loas lactantes <12 meses)
• Noviembre-abril • Fuente de infección un adulto o niño infectado
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Factores relacionados con alto riego de enfermedad VRS
• Recién nacidos < 32s E.G. • Recién nacidos entre 32-35
s EG con factores de riesgo • Peso RN < 2500 gr • Edad < 3m en noviembre
– Especialmente < 6 semanas
• Lactantes con enfermedad pulmonar crónica
• Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa
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Factores relacionados con alto riego de enfermedad VRS
• Inmunodeficiencias • Síndromes polimalformativos • Enfermedad neuuromucular • Enfermedad metabólica • Edad materna inferior a los 25
años • Encinamiento • Asistencia a la guradería • Exposición al humo de tabaco
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Diagnostico clínico Síntomas • Rinorrea, tos estornudos • Febricula • Tras unos días (1-4):
– Tos inte sa, dificultad respiratoria
– Irritabilidad – Rechazo de la
alimentación
• APNEA (en los pequeños puede ser el síntoma más llamativo)
• Forma leves: se resuelven en 7-10 días, pero la tos puede persistir algo más
• Formas graves: síndrome de distres respiratorio aguda (SDRA)
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• Aumento del trabajo respiratorio • Taquipnea • Uso de musculos accesorios • Aleteo nasal • Retracciones • Hipoventilación • Estertores, crepitantes, sibilancias espiratorias
inspiratorias y espiración alargada
Diagnostico clínico • Signos físicos
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Diagnóstico: manifestaciones clínicas Bronquiolitis Leve 1-3; Moderada 4-7; Grave =>8
Wood-Downes score, modificado por Ferres
0 1 2 3
Sibilancias No Final espiración
Toda espiración
Inspiración y espiración
Tiraje No Sub-costal intercostal inferior
Previo+supraclavicular aleteo nasal
Previo+intercostal superior +suprasternal
Entrada de aire
Buena simétrica
Regular simétrica
Muy disminuida
Tórax silente
Cianosis No Sí
FR <30 31-45 46-60 >60
FC <120 >120
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Exploraciones complementarias
• Test virológicos en aspirado naso-faríngeo – Sensibilidad y Especificidad 80-90%
• Radiografía de tórax – Atrapamiento aéreo, hiperinsuflación,
aplanamiento diafragma, aumento espacio retroesternal y de los espacios intercostales
– Atelectasias laminares, segmentarias o lobares – Infiltrados algodonosos bilaterales y patrón de
ocupación alveolar si SDRA
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Exploraciones complementarias • Función pulmonar: solo para investigación • Hemograma: descartar otras patologías • Pulsioximetría y capnografía • Gasometría venosa o arterial
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Criterios para el tratamiento En domicilio (criterios
de alta hospitalaria) Criterios de
hospitalización Criterios de ingreso en
UCIP
Ausencia de tiraje intercostal
Mal etsado general Score de W-D –F >7
Score de W-D-F <3 Necesidad de O2 (SaO2<91%)
SaO2<91% con FiO2 >40%
SaO2>96% con aire ambiente
Score de W-D-F >4
Alteración del nivel de conciencia
Pausas de apnea o cianosis Apneas que precisen estimulo
Correcta alimentación pCO2> 60 pH<7,10 o pCO2> 60
Entorno familiar favorable Deshidratación >5% Empeoramiento rápido
Accesibilidad al pediatra Dificultad para la alimentación
SDRA,
Riesgo social complicaciones
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Tratamiento
• Medidas de soporte – Desobstrucción nasal – Tratamiento postural – OXIGENOTERAPIA – Nutrición e hidratación – Medidas higiénicas – Fisioterapia respiratoria
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Tratamiento • Medidas farmacológicas
– Broncodilatadores: probar – Adrenalina nebulizada: probar – Glucocorticoides: no hay evidencia en meta-
analisis para sistémicos. No hay evidencia en fase aguda para los inhalados
– OXIGENOTERAPIA – Ribavirina: casos graves inmunodeprimidos – Antibióticos: en las complicaciones infecciosas – Suero Salino Hipertonico inhalado
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Tratamiento de soporte respiratorio
– Heliox: helio y oxigeno
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– Presión positiva continua en la vía aérea CPAP – Ventilación no invasiva
Tratamiento de soporte respiratorio
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– Ventilación mecánica Invasiva en todas las modalidades
Tratamiento de soporte respiratorio
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Tratamiento de soporte respiratorio
– Oxigenación de membranas extra-corporea. – ECMO respiratorio
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Prevención y profilaxis
• Medidas higiénicas • Lavado de manos • Uso de mascarilla • Profilaxis pasiva de la infección VRS con
Palivizumab® • Vacuna anti-gripal
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Bronquiolitis obliterante post-infecciosa