INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR BACTERIAS, VIRUS Y HONGOS

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECASFrancisco Garca Salinas

UDI: NEUROLOGA

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR BACTERIAS, VIRUS Y HONGOSLuis Fernando Bentez Haro.8 MEDocente: Dr. Jos Juan Romo Quintero.

IntroduccinLas infecciones en el sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia mdica.Pueden clasificarse segn diferentes criterios: segn la forma de presentacin y curso clnico, segn la regin del SNC afecto o segn el tipo de agente causante.

Bacterianas: Meningoencefalitis agudas, meningoencefalitis subagudas, abscesos, empiema subdural, mielitis-absceso epidural. Vricas. Micticas. Parasitarias. Infecciones por toxinas bacterianas.BACTERIANASMENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS AGUDASLa meningitis por meningococo tiene frecuentemente una presentacin dramtica y puede progresar como una enfermedad fulminante muriendo el paciente en pocas horas.

Cuadro clnicoFiebre, rigidez de nuca y cambio del estado mental.Cefalea.Fotofobia.Raquialgias por irritacin radicular, disminucin del nivel de conciencia, crisis epilpticas, clnica neurolgica focal por afectacin enceflica (alteraciones del lenguaje, debilidad de extremidades, diplopa) o de pares craneales.

Muchas veces los pacientes tienen un rash cutneo petequial en el tronco y las extremidades inferiores. Este puede, por contigidad de las lesiones, formar reas extensas de equimosis. La prpura fulminante es una forma grave de manifestacin de la sepsis por meningococo; es causada por coagulacin intravascular diseminada y en muchas ocasiones causa necrosis distal en las extremidades.

DiagnsticoCuadro clnico.Exploracin fsica:

Analtica sangunea con hemocultivo.

TAC o IRM cuando hay sospecha de hipertensin endocraneana.

Estudio de LCR (Puncin lumbar).

TratamientoSe sugiere la terapia emprica ms conveniente para iniciar el tratamiento. Luego, al obtener los resultados del cultivo con las pruebas de sensibilidad antibitica se decidir el tratamiento definitivo

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS SUBAGUDAS: MENINGITIS TUBERCULOSALa infeccin por el VIH es el principal factor de riesgo para desarrollarla . Otras condiciones favorecedoras son la diabetes mellitus , el alcoholismo, las neoplasias y los esteroides .

La meningitis tuberculosa se desarrolla en dos fases. En la primera, por diseminacin hematgena, los bacilos llegan a nivel subcortical-parenquimatoso y en la segunda se liberan bacilos y material granulomatoso al espacio subaracnoideo o ventricular formando densos exudados.Cuadro clnicoCon fines pronsticos se reconocen tres estadios de la enfermedad.

Estadio 1: el paciente est consciente y no presenta signos neurolgicos focales. El estadio dos: el paciente est confuso pero no est en coma, y tiene signos neurolgicos focales como hemiparesia o parlisis de pares craneales. Estadio tres: el paciente se encuentra en coma o en estupor; tiene compromiso mltiple de pares craneales, hemipleja o parapleja.

Afectacin de pares craneales (ms frecuentemente III, y tambin II, VII y VIII).DiagnsticoClnica.

Debe sospecharse en determinados grupos de riesgo: inmigrantes procedentes de lugares con alta incidencia de infeccin por TB, consumo de alcohol o drogas y estados de inmunosupresin.

LCR.

15La tuberculina positiva puede apoyar el diagnstico, pero su negatividad no lo descarta.

En la RMC se puede observar el compromiso de las meninges basales que realzan al inyectar el gadolinio; los sitios ms comprometidos son la fosa interpeduncular, la cisterna ambiens y la regin quiasmtica. Este realce es ms frecuentemente observado en los pacientes VIH positivos. Las neuroimgenes tambin son de ayuda para el diagnstico de hidrocefalia, la presencia de vasculitis por la infeccin y para caracterizar los granulomas.

TratamientoSe aceptan dos tipos de rgimen: uno corto de seis meses, con cuatro frmacos. En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1,5 gr al da y estreptomicina 1g IM (500 mg en ancianos o con peso menor de 50 kg). Luego un perodo de cuatro meses con isoniacida y rifampicina dos veces por semana o diario. En los nios este segundo perodo debe ser de 10 meses. En los casos de resistencia se debe incluir otro medicamento como etambutol en vez de estreptomicina y seguir luego con dos drogas (isoniacida y rifampicina) por 9 a 18 meses.El uso de glucocorticoides es discutido por algunos que consideran que puede alterar la interpretacin del LCR y disminuir la penetracin de los medicamentos en el espacio subaracnoideo. Sin embargo esto no se halla completamente demostrado. Se ha observado en estudios de seguimiento que tiene una influencia benfica sobre el pronstico neurolgico y disminuye la mortalidad, as como un mejor procedimiento intelectual en los nios.

ABSCESOSLos abscesos cerebrales son poco frecuentes (1 de cada 10.000 pacientes hospitalizados).Habitualmente son secundarios a diseminacin de grmenes por contigidad.

En diversos estudios se han observado varias etapas , aunque es algo muy variable en funcin, por ejemplo, de la virulencia de cada microorganismo.

Suelen diferenciarse: una fase de cerebritis temprana en los tres primeros das tras la inoculacin; tarda, con aparicin de necrosis, en los seis siguientes; de formacin inicial de una cpsula de tejido conectivo durante los das dcimo a decimotercero; y de finalizacin de dicha cpsula a partir del da decimocuarto.Cuadro clnicoCursan con cefalea, dficits focales y crisis epilpticas. Aproximadamente el 50% asocian fiebre.El empeoramiento agudo de la cefalea y fiebre junto con nucalgia o rigidez de nuca sugieren la rotura del absceso a espacio subaracnoideo. La apertura a sistema ventricular est asociada a una mortalidad del 80%.

La ubicacin de los abscesos es determinante en el patrn de presentacin clnica. Por ejemplo, suelen existir: cefalea, alteracin de conciencia, hemiparesia y alteracin del habla en las lesiones frontales; cefalea, defecto campimtrico o afasia en las temporales; ataxia, dismetra, nistagmo y vmitos en las cerebelosas; y cefalea, hemiparesia, vmitos y disfagia en las de tronco.DiagnsticoLa anamnesis, exploracin fsica y analtica general pueden no mostrar datos de infeccin.

La Puncin Lumbar est contraindicada ante la sospecha de absceso cerebral o demostracin de ste en neuroimagen.

La TC y/o RM cerebral muestran la existencia de una o ms masas con edema perilesional y captacin de contraste en anillo. En una fase precoz de cerebritis, en la que an no ha ocurrido el encapsulamiento, puede verse nicamente hipodensidad/hipointensidad.

TratamientoEn adultos se utiliza ceftriaxona 4g/da IV (o cefotaxima 2g/4h IV) asociado a metronidazol 500-750 mg/6h IV. Si se sospecha origen estafilococcico se aadir vancomicina 500mg/6h IV o nafcilina 2g/4h IV.

El tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas segn la evolucin clnica y radiolgica.

El uso de corticoides nicamente se recomienda en casos de grave hipertensin intracraneal junto con manitol; ste tambin debe administrarse antes de la ciruga.

El tratamiento quirrgico puede ser necesario, bien mediante puncin-evacuacin estereotxica, bien mediante reseccin por craniectoma abierta. Est indicado en pacientes en los que empeora el nivel de conciencia, en los abscesos de fosa posterior o junto a la pared ventricular y en aquellos en los que la evolucin clnica o radiolgica no es satisfactoria con tratamiento antibitico.

EMPIEMA SUBDURALEs poco frecuente y se manifiesta con intensa cefalea, fiebre, rigidez de nuca, crisis convulsivas, dficits focales y deterioro clnico rpido.

Debe sospecharse ante un sndrome menngeo con signos de afectacin hemisfrica unilateral y extensa y en nios menores de 5 aos no vacunados tras meningitis por H. influenzae.

El tratamiento debe iniciarse con urgencia: abordaje quirrgico por craniectoma, cultivo del material purulento drenado (en el 25% de los casos no se asla ningn germen) y antibioterapia durante al menos 3 semanas

ABSCESO EPIDURAL MEDULARLos grmenes ms frecuentes son S. aureus, estreptococos, enterobacilos y con menos frecuencia M. tuberculosis, Brucella, hongos o parsitos (cisticercosis, equinococosis).

Estos llegan al espacio epidural por contigidad o va hematgena (desde la piel y va intravenosa en consumo de drogas); ocasionalmente puede ocurrir tras PL, ciruga local o anestesia epidural.

Se manifiesta con dolor en espalda, dolor radicular y rpida progresin a una afectacin mielo-radicular.Debe practicarse una RM a la mayor brevedad y la PL est contraindicada por el riesgo de herniacin y diseminacin de los grmenes al espacio subaracnoideo.

TratamientoEl tratamiento de carcter urgente comprende descomprensin quirrgica y antimicrobianos durante 3-4 semanas (6-8 semanas si se asocia con osteomielitis)NEUROBORRELIOSISLas manifestaciones neurolgicas suelen aparecer en la fase 2 (inicial diseminada),alrededor de un mes despus de que surja el eritema crnico migratorio.

Los datos clnicos ms comunes son cefalea, parlisis facial y/o otros pares craneales y neuropata perifrica. Puede cursar con meningitis, encefalitis y/o mielitis.

En la etapa 3 (tarda persistente),meses e incluso aos despus de la adquisicin de la infeccin, puede instaurarse una encefalitis subaguda o crnica y una polineuropata.

DiagnsticoEl anlisis del LCR demuestra linfocitosis. El cultivo del LCR suele ser negativo. La deteccin del microorganismo mediante PCR en LCR es especfica, pero poco sensible. La serologa positiva nicamente demuestra exposicin a la borrelia, y no enfermedad actual, y puede ser negativa en las primeras semanas. El test con mayor especificidad es la determinacin del anticuerpo especfico frente a B. burgdorferi en el LCR.TratamientoAdministracin de ceftriaxona (2 g/da, IV) o cefotaxima (2 g/8 horas, IV) o penicilina (3 millones de U/4 horas, IV),durante 2 a 4 semanas, manteniendo vigilancia por la posible aparicin del sndrome de Jarich-Herxheimer, ms frecuente cuando el tratamiento se inicia en un estadio inicial de la enfermedad.NEUROBRUCELOSISEs una zoonosis endmica en nuestro pas, con una incidencia de 7 casos por 100.000 habitantes por ao, en su mayor parte relacionados con la exposicin profesional.

CUADRO CLNICO

Cursa a menudo con alteraciones cognoscitivas o psiquitricas, como trastornos de conducta o de concentracin, aunque rara vez se objetiva la invasin del SNC. Cuando ello sucede, lo ms habitual es que se manifieste como meningitis crnica.

DIAGNSTICOLa prueba diagnstica ms sensible y especfica es la deteccinde anticuerpos especficos en el LCR. Las pruebas clsicas (Rosa de bengala, aglutinacin y Coombs) presentan falsos negativos, y el cultivo pocas veces es positivo.

TRATAMIENTOPara erradicar la infeccin y evitar recadas se recurre al tratamiento combinado con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol, durante al menos 3 meses. Es posible que levofloxacino sea una alternativa adecuada al cotrimoxazol . Algunos autores recomiendan el uso de corticoides las dos primeras semanas.VIRALESMENINGOENCEFALITIS VRICASETIOLOGA:

ENCEFALITIS POR HERPES SIMPLE (VHS)Es la forma ms frecuente de encefalitis espordica en Estados Unidos (10% de los casos); el tipo 1 afecta en el 90% de los casos a adultos y el tipo 2 es ms frecuente en neonatos.

El virus es transportado en forma retrograda a travs del nervio trigmino y se establece en el ganglio trigeminal en donde permanece latente. Cuando la reactivacin del virus ocurre, puede alcanzar el sistema nervioso por mecanismos aun no aclarados. El sitio de predileccin de la infeccin es la corteza temporal y el sistema lmbico.

CUADRO CLNICOLas manifestaciones clnicas son fiebre y cefalea, generalmente con crisis convulsivas, alteracin del nivel de conciencia y del comportamiento, cuadro confusional o signos focales. Debe sospecharse en cualquier paciente con fiebre y alteracin de conciencia con o sin otros signos focales.

DIAGNSTICOEl LCR por lo regular muestra presin alta, pleocitosis a expensas de linfocitos (5 a 500 clulas/mm3) una leve a moderada elevacin de las protenas y una glucosa normal o ligeramente disminuida. La RMC es la neuroimagen de eleccin para el diagnostico de encefalitis herptica. La anormalidad caracterstica es una seal de alta intensidad en T2 en el lbulo temporal en su parte medial e inferior extendindose a la nsula.

TRATAMIENTOAciclovir IV a una dosis de 10-30 mg/kg/da por dos a tres semanas. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal. Se han identificado VHS resistentes a aciclovir en pacientes trasplantados y con SIDA. El foscarnet ha mostrado ser efectivo en estos casos.

VIRUS DEL HERPES ZOSTER (VHZ)Tras producirse la infeccin primaria, el Virus Herpes Zoster (VHZ), permanece latente en las clulas de los ganglios de la raz dorsal.

Al reactivarse se manifiesta con dolor y lesiones vesiculosas en el dermatoma correspondiente; posteriormente puede aparecer meningoencefalitis que se manifiesta tpicamente 7-10 das despus de la erupcin cutnea con clnica similar a otras meningitis vricas pero con frecuencia acompaada de crisis convulsivas.

Pueden aparecer sntomas focales tardos por vasculitis (arteria cartida y sus grandes ramas en el herpes oftlmico y arterias medulares en herpes dorsal)

Al examinar la porcin extrnseca de los pares craneales III, IV, VI, al seguir el paciente el movimiento del dedo del examinador que se movi de derecha a izquierda vemos como el ojo derecho sigue al dedo hasta el ngulo interno de la hendidura parpebral, mientras que el ojo izquierdo llega solo hasta la lnea media, evidenciando la paresia del VI par craneal izquierdo. Alterndose la va de la mirada conjugada lateral.

Diagnstico y tratamientoEl LCR es similar al del VHS. El virus puede cultivarse o identificarse por PCR de LCR.

El tratamiento en la forma cutnea se realiza con aciclovir oral y en las meningoencefalitis igual que en encefalitis por VHS. Puede administrarse corticoides en caso de mielitis o de vasculopata e inmunoglobulinas del VHZ como profilaxis de pacientes inmunodeficientes seronegativos y embarazadas expuestos al VHZ (125 unidades/10 kg de peso va i.m. en las primeras 96 horas, preferiblemente en las primeras 48 horas del contacto).Otros HERPES VIRUSEl citomegalovirus (CMV) puede provocar encefalitis severas en fetos y en pacientes inmunodeprimidos.

En la encefalitis por CMV se administrar ganciclovir (5 mg/kg/12 horas, IV) o foscarnet (60 mg/kg/8 horas, IV) durante 15 a 21 das, aunque despus de este tratamiento de induccin debe mantenerse el frmaco durante tiempo indefinido con intencin supresora. Pueden emplearse ambos frmacos combinados, prestando especial atencin a los posibles efectos adversosENTEROVIRUSGeneralmente provocan enfermedades subclnicas o ligeramente febriles, pero tambin pueden producir meningitis asptica, encefalitis, poliomielitis anterior aguda, ataxia anterior aguda, neuropata ptica y perifrica, polineuritis de pares craneales y mialgia epidmica.

La meningitis por enterovirus es la meningitis ms frecuente, secundaria mayoritariamente a coxsakie virus y ecovirus que se transmiten por va orofecal y raramente por la respiracin.Generalmente se asocia a cuadros febriles, farngeos y digestivos a finales del verano y el otoo. Otros hallazgos sugestivos de infeccin por enterovirus son el exantema caracterstico de la herpangina o el de la boca, manos y pies.

El LCR tiene entre 250 y 1000 leucocitos/ml con un 10-15% de polimorfonucleares. El diagnstico se realiza por PCR con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%.

La meningitis es autolimitada y nicamente precisa tratamiento sintomtico. Rara vez es grave o deja secuelas salvo algunas formas de infeccin como la provocada por el Enterovirus 70, que cursa con conjuntivitis hemorrgica y dos semanas despus parlisis flcida de miembros inferiores.RETROVIRUSLos virus patgenos para el hombre son el virus linfotrpico T humano (VLTH) tipo I y tipo II y el VIH.

Retrovirus de la inmunodeficiencia no humana. Virus Linfotrpico T humano (VLTH) tipo I y tipo II

En Europa y Estados Unidos la incidencia de infecciones por VLTH es ms elevada en homosexuales y consumidores de drogas intravenosas.

La mayora de los seropositivos son asintomticos y menos del 1% desarrollan la clnica tpica consistente en paraparesia espstica.El virus tiene un periodo de incubacin de 20 aos por lo que la clnica suele aparecer a los 50 aos de edad, como una paraparesia espstica o mieloneuropata progresiva (en raros casos se presenta como mielitis transversa aguda).

Tambin puede darse ataxia cerebelosa, miositis, nistagmus, vrtigo, sordera, neuritis del nervio ptico, leucemia de linfocitos T del adulto, uvetis, sndrome de Sjgren, artropata y alveolitis linfocitaria.

El VLTH-II se asocia con la leucemia de clulas peludas atpica, micosis fungoide, otros cnceres hematolgicos y una mielopata similar al VLTH tipo I.

El tratamiento se dirige contra el componente inflamatorio de la enfermedad con metilprednisolona y si no hay respuesta con inmunoglobulinas.HONGOSLas micosis ms frecuentes de SNC de forma global son secundarias a C. neoformans y Cndida albicans, seguidas de Coccidioides, Aspergillus y Cigomicetos (Mucor).

Habitualmente ocurren en sujetos inmunodeprimidos, pero algunos como Cryptococcus neoformans, Hystoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis y Blastomyces dermatitis pueden afectar a sujetos sanos.

C. NEOFORMANSC. neoformansgeneralmente da lugar a una meningitis de carcter subagudo-crnico. Los hallazgos clnicos, de LCR y radiolgicos plantean el diagnstico diferencial con la meningitis tuberculosa. El diagnstico definitivo viene de la demostracin del hongo mediante tincin con tinta china, antgeno o cultivo. El tratamiento consiste en la combinacin de anfotericina B liposoluble y 5-fluocitosina; en pacientes inmunodeprimidos debe realizarse prevencin secundaria con fluconazol de por vida.

CANDIDA ALBICANSC. albicanses, de todas las candidas, la que con ms frecuencia afecta al SNC. Suele cursar como encefalitis por mltiples microabscesos intraparenquimatosos secundarios a vasculitis. Debe sospecharse siempre que simultneamente exista candidiasis cutnea y oftlmica. Se trata igual que C. neoformans.

H. CAPSULATUMH. capsulatum,debido a su tendencia a invadir vasos sanguneos, puede provocar sntomas de tipo vascular, pero puede manifestarse como meningitis basal, cerebritis o abscesos. Slo ocurre en zonas endmicas, pero puede tardar en manifestarse clnicamente por lo que es importante interrogar sobre la existencia de viajes a zonas de mayor incidencia.

ASPERGILLUSLa infeccin por Aspergillus ocurre en personas inmunodeprimidas o con enfermedades debilitantes, siendo los ms propensos los pacientes sometidos a ciruga cardiaca o trasplante.

La afectacin del SNC puede tener lugar por invasin directa (infecciones de senos paranasales) o por diseminacin hematgena por lo que puede provocar abscesos cerebrales o bien sndromes deficitarios de perfil vascular (vasculitis, aneurismas micticos, hemorragias cerebrales).

La infeccin pulmonar puede alcanzar por contigidad las vrtebras torcicas y desde ah extenderse al espacio epidural. La tasa de mortalidad es alta.

El tratamiento con anfotericina B es de dudosa eficacia, siendo ms eficaz la forma de anfotericina B lipososmica (AmBisome).MUCORMICOSISEn la mucormicosis los factores de predisposicin ms importantes son la diabetes y la acidosis; con menos frecuencia el cncer (sobre todo leucemias y linfomas), drogadiccin, utilizacin de quelantes del hierro en hemocromatosis y trasplante renal.

Generalmente asienta en la cavidad nasal y senos paranasales y la supuracin nasal de color negro es muy sugestiva de mucormicosis.

A nivel del SNC produce una reaccin tisular necrotizante y trombosis de vasos cercanos a la infeccin (seno cavernoso y cartida interna).

El pronstico es habitualmente fatal, con algunos casos de supervivencia en diabticos si se corrigen rpidamente la hiperglucemia y la acidosis y se inicia precozmente tratamiento con anfotericina B.BIBLIOGRAFAI. Gastn, J. Muruzbal, P. Quesada, E. Marav, INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN URGENCIAS, Anales Vol. 31, Suplemento 1, 2008.http://www.fesemi.org/grupos/e_infecciosas/publicaciones/prot_einf_1.pdfhttp://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf