infecció n pór hiv
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Infecció n pór HIV
Epidemiología En 1981 se registró el primer caso de SIDA en EEUU. Más del 90% de los infectados residen en
países subdesarrollados y el 70% se han detectado en África.
Entre 2003 y 2013 se notificaron 12.926 casos de VIH en menores de 24 años.
o 1.956 (15%) menores de 14 años
o 2.505 (20%) 15 a 19 años
o 8.465 (65%) 20 a 24 años
Relación H/M varía con la edad. Predominio sexo masculino en mayores de 15 años.
Disminución de los casos notificados 0-14 años
o Disminución de la transmisión vertical:13,7% en 2000-5,8% en 2014
Leve aumento de los varones de 15-19 años.
o Transmisión sexual 90-95%
Disminución de los casos en Buenos Aires, con aumento de los mismos en las regiones de Cuyo,
Patagonia y NOA
Vías de Trasmisión Transmisión vertical:
o 91% de casos 0-14 años 99% de los casos se
diagnosticaron antes de los 14 años
Solo el 60% antes del año de vida.
o Momentos de transmisión: Intraútero (20-35%) Periparto (65-80%) Lactancia materna (15-
29%)
Contacto sexual o 95% de los casos de 15-19 años
Sangre y derivados 0.04%
Características del virus Retroviridae, del genero Lentivirus.
VIH-1/VIH-2
Ciclo celular:
o Adhesión: Gp120 y CD4
o Fusión
o Transcripción
o Integración
o Diseminación
Curso de la Infección Primoinfección
o Enfermedad tipo mononucleosis:
adenopatías, fiebre, cefaleas, mialgia, odinofagia, rash cutáneo y malestar
general.
o Altos valores del ARN del VIH-1 en plasma (carga viral)
o Descenso transitorio de linfocitos T de ayuda (LT CD4+ o helper)
o Autolimitado
o Respuesta inmunológica:
Carga viral disminuye
Aumenta el recuento de células CD4+
Latencia clínica
o Estado estacionario: nuevas células son infectadas a una velocidad igual a la de muerte
de células infectadas.
Progresión
o Eleva carga viral y disminuyen CD4
Formas Clínicas
Infección Perinatal PROGRESORES RÁPIDOS: (15-20%)
o Antes del año
o Retraso pondoestatural, encefalopatía, infecciones graves, neumonía por Pneumocystis
jiroveci, candidiasis oral persistente.
PROGRESORES LENTOS: (70-80%)
o Asintomáticos hasta el segundo o tercer año de vida
o Oligosintomáticos
o Infecciones de vias respiratorias recurrentes, parotiditis recurrente,
hepatoesplenomegalia,neumonía intersticial linfoidea y herpes zoster recurrente.
NO PROGRESORES O PROGRESORES MUY LENTOS:(5%)
o Asintomáticos por 12-15 años.
Síndrome retroviral agudo
Cuadro clínico durante infección aguda
Clínica autolimitada en 2 semanas
o 1er semana: Síntomas generales
o 2da semana: Linfadenopatías generalizadas, esplenomegalia, exantema, úlceras
mucocutáneas
Diagnóstico: Serología (ELISA) negativa. Se debe solicitar Ag P24, carga viral o PCR
Diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, CMV, rubéola, hepatitis viral,
sífilis secundaria, otras infecciones virales y reacción a fármacos
Cuando sospecharlo
Interrogatorio Antecedente de fallecimiento de progenitores por causa poco conocida.
Antecedente de infección por VIH en la madre o en sus parejas sexuales.
Uso de drogas por vía endovenosa o inhalatoria en la madre o en sus parejas sexuales.
Antecedentes en los padres de parejas sexuales ocasionales sin uso de preservativo.
Enfermedad de transmisión sexual en los padres.
Tuberculosis en los padres.
Sospecha de abuso sexual.
Antecedentes de transfusiones de sangre o hemoderivados en el paciente o en sus padres.
Examen Físico Retraso pondoestatural (precoz)
Retraso madurativo: adquisición lenta o perdida.
Linfadenopatía generalizada persistente (>5mm bilaterales)
Hepatomegalia/Esplenomegalia.
Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis, neumonías, meningitis, etc.
Diarrea crónica
Síndrome febril prolongado.
Herpes zoster recurrente o que compromete mas de una metámera.
Candidiasis orofaringea persistente.
Hipertrofia parotidea prolongada y recurrente.
Dermatológicos: infecciones recurrentes, dermatitis seborreica grave.
Laboratorio
Proteinograma con hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia.
Anemia sin causa que la justifique.
Trombocitopenia.
Linfopenia.
Hepatitis sin causa etiológica
Categorización Clínica
Categorización Inmunológica
Categorización Clínico-Inmunológica
Condiciones para definir SIDA Menores de 13 años:
o Todas las condiciones incluidas en la categoría C, además de la neumonía intersticial
linfoidea (Característica clínica B)
Mayores de 13 años:
o Tolas las incluidas en la categorías C para adolescentes y adultos
Diagnóstico Debido a que por transferencia transplacentaria los anticuerpos maternos del tipo IgG pueden estar
presentes en el niño hasta los 18 meses de vida, el diagnóstico antes de esa edad debe realizarse
exclusivamente a través de ensayos virológicos. Mientras que en niños de más de 18 meses una prueba
de anticuerpos positiva confirmada con Western Blot indica infección por VIH.
Las pruebas de diagnóstico virológicas en el recién nacido expuesto perinatalmente deben realizarse
entre los 14 y 21 días de vida, entre 1 y 2 meses (privilegiando si es posible que la muestra de sangre sea
colectada dos semanas después de haber sido cumplimentada la profilaxis) y entre los 4 a 6 meses de
edad.
Para los recién nacidos con alto riesgo de infección por el VIH, como son los bebés nacidos de
mujeres infectadas que no recibieron terapia antirretroviral prenatal o de aquellas que tuvieran cargas
virales superiores a 1000 copias/ml cercanas al momento del parto, se recomienda la realización de
ensayos virológicos entre las 24 y las 72 horas del nacimiento.
Un niño se considera infectado cuando tiene dos pruebas virológicas positivas en dos muestras de
sangre distintas, independientemente de su edad.
La infección por VIH podría ser presumiblemente excluida en los bebés no amamantados con dos o
más pruebas virológicas negativas, considerando una de ellas a los 14 días de edad y otra con más de 1
mes de vida; o bien, resultados virológicos negativos obtenidos en niños mayores de 2 meses de edad.
La exclusión definitiva de infección podría considerarse en bebés no amamantados con dos ensayos
virológicos negativos (uno al mes de vida y otro con más de 4 meses) y en niños mayores de 6 meses
(con dos pruebas serológicas para anticuerpos negativas en muestras distintas). En todos los casos
deberá considerarse la ausencia de evidencias clínicas de infección.
Para la confirmación definitiva de ausencia de infección se requiere de una prueba serológica de
anticuerpos a los 18 meses de vida, que documente la serorreversión.
Pruebas disponibles:
o RNA plasmático (Carga viral)
o DNA proviral por PCR
o Cultivo
o ELISA
o WESTERN BLOT
Manejo Sindrómico
Fiebre sin foco aparente o Mayor riesgo de infección invasiva grave (IBG)
o Neumococo: 50% de los aislamientos
o Enfermedad neumocócica invasiva:
Riesgo 100 a 300 veces superior
Permanece alta aun en niños mayores de 7 años
o Categorización del riesgo de IBG:
Infección VIH no controlada (Carga viral mayor a 1000)
Inmunosupresión severa (CD4 menores a 15% o menores a 200)
Sin tratamiento antiretroviral o mala adherencia
Fiebre mayor a 38,9° C
Mal estado general
GB meyores a 15000 o menores de 5000
Rx de tórax patológica
Enfermedad Respiratoria Aguda o Infección más frecuente en lactantes y niños con HIV
o Es la primera causa de muerte
o Etiología viral-bacteriana más frecuente (polimicrobiana)
o Mayor resistencia a ATB:
Neumococo resistente a penicilina
SAMR
Enterobacterias BLEE
Moraxella resistente a TMS
o Etiologias
o Criterios de internación:
Toxicidad sistémica
Dificultad respiratoria/hipoxemia
Derrame pleural
Leucopenia/Leucocitosis con desviación a la izquierda
o Solicitar:
HMC- VSNF
Aspirado gástrico o esputo seriado para valorar micobacterias. PPD.
BAL para valorar P. Jiroveci
o Tratamiento:
Valorar según patrón radiológico interticial, focal o multinodulillar
Ampicilina- Sulbactam
TMS
Según prevalencia de SAMR:
Vancomicina/Clindamicina
Enfermedad Respiratoria Crónica o Etiología
Enfermedad neurológica primaria o VIH: alto neurotropismo
o Encefalopatía por VIH más precoz y más frecuente que en la población adulta
o 50% de los niños con infección perinatal
o 83% encefalopatía progresiva
o Retraso madurativo con alteraciones cognitivas, motoras y trastornos del
comportamiento
Enfermedad neurológica secundaria o Inmunodepresión: infecciones, neoplasias (linfoma primario), enfermedad
cerebrovascular.
o Complicaciones sistémicas del VIH: metabólicas y endocrinológicas
o Complicaciones toxico/metabólicas de la terapia antirretroviral
Enfermedades oportunistas o Tuberculosis
o Enfermedad por micobacterias no TBC (micobacterium vium complex)
o Pneumocystis jiroveci
o Toxoplasmosis Cerebral
o Cryptococcus Neoformans
o Citomegalovirus
o Varicela Zoster
Tratamiento o INHIBIDORES NUCLEOSÍDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INTI)
o Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Stavudina (D4T)
o INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INNTI)
o Efavirenz (EFV), Etravirine (ETV), Nevirapina (NVP)
o INHIBIDORES DE LA PROTEASA
o Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Darunavir (DRV), Atazanavir (ATV)
o INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
o Raltegravir (RAL)
o INHIBIDORES DE LA ENTRADA Y DE FUSIÓN
o T20
o Maraviroc
Indicaciones del tratamiento o Menores de 2 años:
o Todos, independiente de estado clínico, inmunológico y virológico
o Niños de 2-5 años:
o Presencia de SIDA o síntomas significativos , independientemente carga viral o estado
inmunológico
o CD4 < 25%
o Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal (CD4 ≥ 25%) si la carga viral
es > 100000 copias/ml
o Mayores de 5 años:
o Presencia de SIDA o síntomas significativos
o CD4 ≤500/ml
o Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal (>500/ml) si carga viral
>100000 copias/ml
Toxicidad o Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono
o Resistencia insulínica
o Hiperglucemia
o Diabetes Mellitus
Se debe solicitar glucosa en plasma al comienzo de la terapia ARV,
Repetirse los 3 y 6 meses, y luego anualmente si son normales
o Dislipidemia
o Redistribución de la grasa corporal
Inmunizaciones o BCG: NO indicada en hijos de madre con sospecha de HIV o HIV confirmado
o SABIN contraindicada. Se indica SALK al paciente y a sus convivientes
o Antigripal, vacunas contra la hepatitis A y varicela recomendadas para paciente y sus
convivientes. En el caso de la vacuna contra la varicela con CD4 > 15%
o Triple viral con CD4 ≥15%
o Antimeningococo y antineumococo recomendadas
Bibliografía • Atención integral de niños, niñas y adolescentes con VIH. Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia. UNICEF. Diciembre 2012.
• Libro azul de Infectología, SAP, 4ta edición. 2014
