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Inequidades socioeconómicas en causas

específicas de mortalidad en hombres y mujeres

entre 30-70 años de edad en Colombia

Observatorio de Medición de Desigualdades y Análisis de Equidad en Salud ODES Colombia

Sistema de Registros, Observatorio y Sistemas de Seguimiento Nacionales en Salud

Dirección de Epidemiología y Demografía

Grupo de Gestión de Conocimiento y Fuentes de Información

Colombia

Julio 2015

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Inequidades socioeconómicas en causas específicas de mortalidad en adultos entre 30-70

años de edad en Colombia

Juan Carlos Rivillas Rivillas

Jose Ivo Montaño Caicedo

Claudia Milena Cuellar Segura

Martha Lucia Ospina Martinez

Plan de análisis junio-julio 2015

Dirección de Epidemiología y Demografía

Grupo de Gestión de Conocimiento y Fuentes de Información

Bogotá, D.C., julio de 2015

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Contexto

Inequidades socioeconómicas en la mortalidad

En la mayoría de los países de ingresos altos, aproximadamente dos tercios de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad son atribuibles a las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, con menos del 5 % atribuible a lesiones y enfermedades transmisibles (Arroyave, I.; et al, 2014) (Huisman, M.; et al, 2005). Este patrón puede ser muy diferente en los países de ingresos bajos y medios, donde las enfermedades no transmisibles se han convertido en la principal causa de muerte, pero la mortalidad por enfermedades transmisibles y las lesiones sigue siendo relativamente alta (Murphy, G.A.; et al, 2013)(Ahmed, N.; Andersson, R., 2000) (Frenk, J.; et al, 1991), especialmente entre grupos de edad de la adultez (24-64 años de edad). La contribución de diferentes causas de inequidades socioeconómicas en la mortalidad entre población adulta ha sido ampliamente documentada en países con un alto bienestar, incluso desde los años ochenta, pero con una explosión de evidencia durante la última década del siglo anterior y primera del XXI siglo (McCallum, A.; et al., 2013) (Simons, A.M.; et al, 2013) (Gallo, V.; et al, 2012) (Huisman, M.; et al, 2005) (Mackenbah, JP, et al, 1999) (Mackenbah, JP; ed al, 1997) (Mackenbah, JP; et al, 2008) (Mackenbah, JP; et al, 2003) (Fawcett, J. et al, 2005) (Kunts, A.E.; et al, 1997). Por ejemplo, estudios han llegado a establecer la heterogeneidad de las inequidades en la mortalidad de hombres y mujeres adultos en España, Dinamarca, Eslovenia, Finlandia, Francia, Gran Bretaña, Italia y Suecia (McCallum, A.; et al., 2013) (Menvielle, G.; et al., 2008) (Kunts, A.E.; et al, 1997) (Mackenbah, JP, et al, 1999); así como entre grupo de paises balcánicos y del este de Europa (Menvielle, G.; et al., 2008) (Mackenbah, JP; et al, 2003) (Mackenbah, JP; et al, 2008). Otros estudios, han llegado analizar estas mismas diferencias pero con un mayor nivel de profundidad, analizado esa misma heterogeneidad según sexo y nivel geográfico dentro del mismo pais (Marinacci, C; et al, 2013); asi, evidencia sobre desigualdades en la mortalidad entre hombres y mujeres de la Región Vasca, Oslo, Turin, Barcelona, Estocolmo y Madrid se encuentra documentada. Mientras que, se ha subestimado la existencia de éstas inequidades en la mortalidad de adultos en países de ingresos bajos y medios (Vathesatogki, P.; et al, 2014) (Stringhini, S.; et al, 2014) (Belon, A.P.; et al, 2012) (Ng, N.; et al, 2010) y especialmente en países de América Latina y el Caribe LAC y al interior de los mismos países (Bensenor, I.M; Lotufo, P.A., 2012) (Belon, A.P.; et al, 2012) (Chiavegatto Filho, A.D.; et al, 2012).

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Inequidades socioeconómicas en la mortalidad en Colombia

Colombia enfrenta relativamente una alta mortalidad por enfermedades transmisibles y lesiones de causa externa, así como una alta mortalidad por enfermedades no transmisibles (Arroyave, I.; et al, 2014) (Mayorga, C., 2004). Más de la mitad de la mortalidad ocurrida en Colombia se ha debido a causas de muerte evitables (ONS-MSPS, 2014). El Análisis de Situación de Salud (ASIS) Nacional (MSPS, 2013), el Observatorio Nacional de Salud (ONS) (ONS-MSPS, 2012) (ONS-MSPS, 2014) y Arroyave y sus colegas (Arroyave, I.; et al, 2014), demostraron que durante el periodo 1998 y 2012 la mayor proporción de las muertes entre adultos fue por causas prematuras. La primera causa de muerte correspondió a las enfermedades no trasmisibles seguida por las lesiones de causa externa como los homicidios y los accidentes de transporte. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 2012) las tasas de mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en Colombia, son comparables a los de los países industrializados. Mientras que las tasas de mortalidad por enfermedades trasmisibles y lesiones de causa externa son cuatro veces superior, resultando en un patrón que origina una doble carga en la mortalidad como evidenció Arroyave en su estudio de inequidades en mortalidad prematura (Arroyave, I.; et al, 2014). Aunque para el año 2013 la mortalidad por causas externas se ubicó en el cuarto lugar de mortalidad entre adultos, la carga de la mortalidad medida en AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos) pone a las causas externas como primera causa de mortalidad prematura, y expone su mayor incidencia en hombres jóvenes, revelando el peso que genera la violencia en el capital y bienestar social (MSPS, 2013). En 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) evidenció un patrón geográfico de las principales problemáticas en salud en Colombia. El pacífico y la región caribe, que se caracterizan por ser costeras, comparten problemas de mortalidad materno-infantil comunes, a diferencia de la región Andina que tiene la mayor mortalidad por enfermedades no trasmisibles. Las regiones de Orinoquia y parte de la Andina comparten un problema común asociado con mortalidad por lesiones por causas externas, explicado en gran medida porque son las regiones con la mayor presencia de grupos alzados en armas. Mientras en la Amazonia la mortalidad por enfermedades trasmisibles es la mayor en el país, explicado en alguna medida por la baja educación en salud y autocuidado de la población en ésta región. La Figura 1 ilustra el patrón geográfico de las principales problemáticas en salud en Colombia en 2012. Evidencia de inequidades en la mortalidad según el sexo (ONS-MSPS, 2012), permite conocer como la tasa de mortalidad general fue mayor en hombres (508,59 muertes por

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100.000) que en mujeres (374,29 muertes por 100.000). La Figura 2 muestra precisamente la tendencia de la tasa cruda de mortalidad general y las tasas crudas de mortalidad para hombres y mujeres durante el periodo 1998-2010. Se evidencia un leve descenso desde 2002 para la tasa de mortalidad nacional. Este descenso es a expensas de la tasa de mortalidad entre los hombres (quienes tienen la mayor tasa de mortalidad). A pesar de los progresos no tan pronunciados, la brecha entre hombres y mujeres, en términos de mortalidad, se ha venido cerrando. Figura 1. Patrón geográfico por grupo de causas, Colombia 2012

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Fuente: Bodega de Datos del SISPRO - ENSIN, ENSM, ENS

En otros términos, de los cerca de 2,7 millones de defunciones registradas en Colombia durante el periodo analizado el 58,6% ocurrieron en hombres y 41.4% en mujeres. El riesgo de morir en hombres por toda causa durante el periodo fue 1,45 veces mayor que el de las mujeres. Para las muertes por causas evitables el 65,8% ocurrieron en hombres y 34,2% en mujeres. El riesgo de morir por una causa de muerte evitable en hombres fue 1,98 veces el de mujeres. Al comparar el trienio 1998-2000 con el trienio 2009- 2011 se evidenció que en general las tasas de mortalidad en hombres fueron más altas que las de mujeres para todos los rangos de edad, éstas aumentaron a medida que la edad se incrementaba. (ONS-MSPS, 2014). Figura 2. Tasa de mortalidad por sexo. Colombia, 1998-2010.

Fuente: cálculos a partir de información DANE. Primer Informe Observatorio nacional de Salud ONS, Ministerio de Salud y Protección Social, 2012

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Figura 3. Distribución porcentual de muertes debidas a causas evitables por grupo de edad. Colombia, 1998-2011

Fuente: estimaciones Observatorio Nacional de Salud con base en Estadisticas Vitales DANE

Asociaciones entre inequidades socioeconómicas y mortalidad por causas específicas en

adultos de Colombia (hombres y mujeres entre 25-64 años de edad)

Por área de residencia, la tasa de mortalidad en adultos es mayor para aquellos que

habitan en las zonas urbana (456,96 muertes por 100 000 frente 328,88 muertes por 100

000 en zona rural) (ONS-MSPS, 2012). A nivel geográfico, se han reconocido grandes

disparidades en el desarrollo regional. De acuerdo con Galvis y Meisel (Banrep, 2012), en

el país hay amplias desigualdades en los niveles de desarrollo económico relativo de las

regiones y la mortalidad entre la población adulta puede claramente reflejarlas. Un

análisis geoestadístico mostró las RME más altas en hombres durante 1998- 2000 se

localizaron en gran parte de los municipios de Antioquia, eje Cafetero y Valle del Cauca y

Caquetá, mientras que para 2009-2011 se ubicaron en algunos municipios de Antioquia,

Córdoba, Meta, Caquetá, Norte de Santander y Arauca. Las RME más altas en mujeres

durante 1998-2000 se localizaron en gran parte de los municipios de Antioquia, eje

Cafetero, sur del Chocó, Valle del Cauca y Tolima, mientras que para 2009-2011 se

ubicaron en algunos municipios de Antioquia, Córdoba y Cesar. Entre hombres y mujeres,

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durante el trienio 2009-2011, se observó un mayor número de municipios con RME

tendieron hacia áreas de mayor riesgo (ONS-MSPS, 2014).

En relación al Grupo de las Enfermedades No Transmisibles, en todos se presentaron

diferencias en contra de los municipios con las mejores condiciones, aunque para la

mayoría de estos eventos las tasas de mortalidad más altas se presentaron en el segundo

cuartil con menor NBI. Para eventos como cáncer de seno, cáncer de colon y recto y

accidente cerebrovascular hemorrágico se presentaron tasas de mortalidad más altas en

los municipios con el mejor NBI. Sin embargo, no se aporta información de la

heterogeneidad estratificada con grupos de edad entre 25-64 años de edad (ONS-MSPS,

2014).

Evidencia adicional, señala como durante el último trienio, las tasas de mortalidad evitable

más altas (>350 muertes por 100.000 habitantes) se reportaron en Antioquia, Caldas,

Quindío, Risaralda, Valle del Cauca y Caquetá; mientras que las tasas más bajas (<200

muertes por 100000 habitantes) se observaron en Amazonas, San Andrés y Providencia,

Chocó, Córdoba, La Guajira, Nariño, Sucre y Vaupés. Para la mayoría de entidades

territoriales predominaron como causas de muerte las pertenecientes a los grupos de

lesiones intencionales, seguidas por enfermedades cardiovasculares. En Antioquia, Caldas,

Caquetá, Casanare, Guaviare, Norte de Santander, Putumayo, Risaralda y Valle de Cauca

es notorio el predominio de las tasas de mortalidad evitable debidas a lesiones

intencionales. En San Andrés y Providencia, Atlántico, Bogotá, Bolívar, Boyacá Chocó,

Córdoba y Cundinamarca imperaron las tasas de mortalidad evitable debidas a

enfermedades cardiovasculares (ONS-MSPS, 2014).

Si se controlan las tasas de mortalidad por edad y se realiza un ajuste por el método directo por Departamento –tal y como lo realizó el ONS en su primer informe para la mortalidad general y mortalidad específica en eventos trazadores- es posible notar como Quindío presenta la tasa más alta en relación con el resto de entidades territoriales. Los departamentos que presentan una elevación importante en su posición respecto al resto del país son, Amazonas (+15 puestos), Guaviare (+13), Casanare, (+11), Arauca (+9) yeta (+8); mientras los que resultas con menores tasas ajustadas y disminuyen más puestos son Boyacá (-13 puestos), y Nariño (-8). No obstante, luego del ajuste, Chocó y La Guajira siguen siendo las entidades territoriales con las menores tasa de mortalidad (ONS-MSPS, 2012). Existen resultados a partir de tres grandes grupos de causas de la clasificación del estudio de Carga Global de Enfermedad, tanto para el periodo 2003-2005 como para el periodo

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2009-2011. Las medidas de desigualdad utilizadas mostraron que hay una diferencia en contra de los municipios más ricos con relación a los más desventajados en el grupo de enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales (RR 2005: 0,87; RR 2011: 0,88); y de mayor magnitud, pero en el mismo sentido para el grupo de enfermedades no transmisibles (RR 2005: 0,73; RR 2011: 0,81). El grupo de lesiones no se observaron diferencias (RR 2005: 1,05; RR 2011: 1,02) (ONS-MSPS, 2014). La evidencia es amplia y robusta sobre desigualdades en la mortalidad según grupos de causas y tipo de afliacion en salud en Colombia (ONS-MSPS, 2012) (MSPS, 2014) (ONS-MSPS, 2012) (MSPS, 2014). Evidencia a partir del ASIS de poblaciones diferenciales (MSPS, 2012), proporcionó un análisis de las inequidades entre los grupos socialmente más desventajados, y con mayor vulnerabilidad de acuerdo a sus derechos. El análisis estratificó las tasas de mortalidad por género y población LGTBI, pertenencia étnica, discapacidad, víctimas del conflicto armado y ciclo vital. Los hallazgos permiten concluir que para el ciclo vital de la adultez, las causas externas se redujeron 2,17 veces para el año 2010, al compararlas con los jóvenes, llegando al 35%. No obstante, se observó claramente que entre los adultos las enfermedades del sistema circulatorio pasan a tener una importante participación porcentual, siendo la causa del 41% del total de fallecimientos. Sin embargo, éste análisis entre población adulta no contempló resultados por sexo, nivel geográfico y grupos quinquenales entre 25-64 años de edad. A nivel de grupos vulnerables, las inequidades en la mortalidad evitable son amplias y persisten con relación a algunos eventos específicos de salud, como resultado del reflejo inequívoco de la calidad de vida, del acceso y calidad de los servicios de salud. Evidencia señala, que la mortalidad en contextos del conflicto armado continúo concentrándose en las regiones más pobres del país (ONS-MSPS, 2014). Si contrastamos ésta evidencia con la obtenida en otros países de la Región, el país ha aumentado durante el último decenio el conocimiento de las inequidades, con el fin de explicar y entender en mayor grado éstas inequidades socioeconómicas entre la población Colombiana. Los Análisis de Situación de Salud ASIS constituyen indudablemente los primeros esfuerzos en la medición y descripción de desigualdades en salud, sus determinantes, el reconocimiento de brechas y situaciones de inequidad en salud a nivel de país. Evidencia de desigualdades a nivel territorial como resultado del desarrollo de capacidades y uso de esta herramienta se encuentra ampliamente. A nivel de país están disponibles los ASIS desde el año 2000 (MSPS, 2013) (MSPS, 2012); a nivel territorial se encuentran disponibles para 32 departamentos y distritos especiales (MSPS, 2013);

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alrededor de 1100 municipios han generado evidencia a nivel local y recientemente las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio EAPB se encuentran generando ASIS con datos de la población afiliada. Por otro lado, a partir de 2012 el Sistema de Registros, Observatorios y Sistemas de Seguimiento Nacionales ROSS (MSPS, 2014), fortaleció el monitoreo de desigualdades y análisis de equidad en salud en una amplia gama de temas de prioridad nacional a través de 32 observatorios nacionales e institucionales del sector salud, entre ellos el Observatorio Nacional de Salud ONS con una línea de determinantes sociales de la salud. Como resultado de estas iniciativas algunos estudios sobre inequidades socioeconómicas en la mortalidad se han llevado a cabo de acuerdo el desarrollo de cada observatorio y con resultados preliminares, tales como desigualdades en violencia basada en género (MSPS, 2014), desigualdades en cáncer adultos y desigualdades en enfermedad renal crónica diabetes. Sin embargo estas desigualdades requieren ser evaluadas a mayor profundidad con la idea de aclarar sus contribuciones en causas especificas, y entre hombres y mujeres durante la adultez donde se requiere ampliar el conocimiento con mejor profundidad. Las inequidades en la mortalidad evitable en Colombia ha sido documentada para los periodos 2003-2005 y 2009-2011 (MSPS, 2013) (MSPS, 2014) (MSPS, 2012) (ONS-MSPS, 2014) (ONS-MSPS, 2012). Sin embargo, todavía es menos claro como estas inequidades afectan causas específicas de la mortalidad entre hombres y mujeres de grupos de edad entre 25-64 años, y que podrían estar variando a nivel geográfico según departamentos, distritos y ciudades principales, donde la evidencia cuantificable es limitada al respecto. Brechas en la evidencia disponible

A pesar que la evidencia disponible logra explicar los efectos de determinantes sociales como el área de residencia, el nivel geográfico, sexo y grupos sociales más vulnerables sobre la creando brechas en la mortalidad entre hombres y mujeres adultos, no es suficiente para explicar en mayor profundidad cómo se originan inequidades en la mortalidad de los adultos, a lo largo de diferentes grupos de edad (24-65 años de edad) y al interior de un mismo territorio, específicamente usando estratificadores como el nivel de ingreso de los hogares, las tasas de empleo/desempleo, el analfabetismo, el gasto de bolsillo de los hogares, la pobreza multidimensional y el nivel de escolaridad. Adicionalmente, se está desestimando la importancia de comprender estas inequidades en la mortalidad de adultos de las grandes ciudades, teniendo en cuenta los fenómenos de las migraciones internas, el desplazamiento, la apertura de la mujer al mercado laboral,

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el crecimiento económico y social, y a las condiciones asociadas a los estilos de vida modelos que también podrían de alguna medida estar influenciando las tasas de mortalidad entre hombres y mujeres adultos, tal y como como sugiere Singh y Singh (Singh and Singh, 2008); Por tanto, conocer la heterogeneidad de esas inequidades entre departamentos y ciudades principales debería considerarse. La cuestión que emerge es, si las mujeres de la Costa Atlántica fallecen en igual medida y por las mismas causas específicas que las mujeres de la Región pacífica; o si los hombres de 30-45 años de edad de la ciudad de Barranquilla fallecen por el mismo grupo de lesiones de causa externa en igual medida que los hombres del mismo grupo de edad, pero que residen en Medellin. Este tipo evidencia no ha sido ampliamente documentada en el pais, y en un menor grado bajo un enfoque de DSS y mucho menos evaluando resultados con periodos de tiempo que coicidan con la implementación de politicas sociales o de salud con el fin de atribuir resultados. Este tipo de comparaciones son necesarias para identificar oporttunidades que precisen las intervenciones y orienten la asignacion de recursos para actuar sobre los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) de mayor incidencia durante la adultez. Conocer el tamaño de las inequidades por causas específicas de mortalidad puede sugerir

oportunidades para reducirlas, apoyando iniciativas nacionales e internacionales que

actúen sobre sus determinantes (Marinacci, C; et al, 2013) (Mackenbah, JP; et al, 2008)

(Mackenbah, JP; et al, 2003) (Mackenbah, JP, et al, 1999) (Mackenbah, JP; ed al, 1997).

Hipótesis/pregunta de investigación y objetivos

El objetivo es conocer en qué medida las inequidades socioeconómicas a nivel geográfico, de ingreso de los hogares, las tasas de empleo/desempleo, el analfabetismo, el gasto de bolsillo de los hogares, la pobreza multidimensional y el nivel de escolaridad, influencian la mortalidad entre mujeres y hombres durante la adultez (30–70 años de edad) en Colombia.

Modelo de análisis

Tipo de estudio

Descriptivo retrospectivo

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Área de estudio

A nivel nacional (Colombia), territorios y cinco ciudades principales: Barranquilla, Bogotá,

Bucaramanga, Cali y Medellín.

Población

n=587 030 registros de defunción (mujeres n=224 827; hombres n=362 203) entre 30-70

años de edad que fallecieron durante el periodo 2005-2012 por todas las causas, y que

fueron registradas por de Estadísticas Vitales del DANE (EEVV- DANE), actualmente

disponibles para consulta en el cubo de mortalidad de la Bodega de Datos del SISPRO. Los

datos son agregados y se excluyen aquellos registros con edades menores a los 30 años de

edad y superiores a los 70 años de edad. De igual forma, missing values n=76 930 son

excluidos para el análisis (no definido, no reportado). Ver tabla 1.

Tabla 1. Datos

Sexo/año 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total general

FEMENINO 27.658 27.986 27.893 28.160 28.148 28.868 27.886 28.228 224.827

MASCULINO 44.693 45.596 45.301 45.012 45.882 46.065 44.820 44.834 362.203

Total general 72.351 73.582 73.194 73.172 74.030 74.933 72.706 73.062 587.030 Fuente: Bodega de datos del SISPRO, Cubo de mortalidad EEVV DANE, 2005-2013. Consultado el 28.07.2015

Datos

Para los resultados de salud, las tasas de mortalidad serán tomadas de las estimaciones

realizadas por la Dirección de Epidemiologia y Demografía del Ministerio de Salud y

Protección Social (MSPS), a través de las publicaciones de los Análisis de Situación de

Salud ASIS y los observatorios relacionados y que se basan en el Sistema de Información

de la Protección Social (SISPRO).

Los siguientes estratificadores de desigualdad se obtendrán a partir de diferentes fuentes

de información, dependiendo del sector responsable, así:

Nivel de ingreso de los hogares: Encuesta de Ingreso y Gasto de los Hogares

Tasas de empleo/desempleo: Indicadores disponibles en el Ministerio del Trabajo

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Tasa de analfabetismo: Indicadores disponibles en el Ministerio de Educación

nacional MEN.

Gasto de bolsillo de los hogares: Encuesta de Ingreso y Gasto de los Hogares.

Pobreza multidimensional: Departamento Administrativo Nacional de Estadística

(DANE).

Métodos

En primer lugar, se describirán socio-demográficamente las tasas de mortalidad de las

cinco primeras causas de muertes tanto para hombres y mujeres (filtrando los

quinquenios de edad de interés 30-70 años de edad) para el nivel nacional. De igual forma

para cada departamento y las cinco ciudades principales seleccionadas para éste estudio.

En segundo lugar, se tomarán las tasas de mortalidad para cada grupo de causas según

sexo y se estratificará la población de acuerdo a la medida de desigualdad seleccionada.

Por ejemplo, tasa de mortalidad por cáncer de estómago vs pobreza multidimensional, a

través del uso del Índice de desigualdad de la pendiente y un índice de Concentración

para explicar la distribución de ésta mortalidad entre los grupos de población de mayor y

menor desventaja socioeconómica. Este método se aplicará a las siguientes medidas

usando R a través de comandos de la biblioteca de análisis de desigualdades.

En tercer lugar, para el análisis y exploración de la posible heterogeneidad de los tasas de

mortalidad por las cinco principales causas de muerte según sexo, nivel de educación,

pertenencia étnica, quinquenios de edad, área de residencia en función del área

geográfica (es decir de acuerdo los departamentos y ciudades principales seleccionadas),

se realizará, a través de la evaluación del efecto de la interacción relacionada (significación

estadística del término de interacción entre las variables sociodemográficas y el área

geográfica en el modelo de Poisson, P < 0,05 ). De igual forma, este análisis será

ejecutando los datos en el software de uso libre R, pero con otra alternativa en SPSS para

verificar la varianza ajuste estadístico de los datos.

Diseminación y difusión de los resultados

A través del Observatorio de Medición de Desigualdades y Análisis de Equidad en Salud

ODES, Colombia y del Sistema de Seguimiento de Monitoreo y Evaluación del Plan Decenal

de Salud Pública PDSP 201-2021, se espera difundir los resultados a través de una

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publicación científica. La publicación resultado de éste análisis proporcionará

orientaciones y recomendaciones a las políticas en desarrollo o en diseño, con el fin

asegurar acciones sobre los DSS y reducir de inequidades identificadas en la mortalidad

entre la población adulta a nivel nacional, departamental y en cinco ciudades principales.

Finalmente, este plan de análisis se publicará en el Repositorio Institucional Digital (RID).

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Trabajos citados

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