individualizaciÓn de la cesÁrea en medicina privada
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INDIVIDUALIZACION DE LAS CESAREAS EN LA MEDICINA PRIVADA.PRIVADA.
TXANTON MARTINEZ-ASTORQUIZAPRESIDENTE SEGO
CESAREA PRIVADA = CESAREA PUBLICA ???
Tasa total de cesáreasTasa total de cesáreasTasa total de cesáreasTasa total de cesáreas
1985 10-15%
24,1 24,324,9
26,1 26,1 26,6 26,927,6
28,3
29,931,1 31,4
32,233,0
33,434,6 34,8
37,7 37,7
46,2
49,0
30
40
50
Per 100 live births
OECD (2013), "Caesarean sections", Health: Key Tables from OECD, No. 53. doi: 10.1787/caesar-section-table-2013-2-en
14,715,6
16,2 16,2 16,5
19,4 19,8 19,8 19,9 20,221,2
23,324,1 24,3
0
10
20
22,16 22,22
30,0831,09
33,0435,03 35,24
36,4437,59 37,75 37,22 37 37,9
36,8
25
30
35
40
19,51 19,98 20,89 21,11 21,48 22,16 22,15 22,22 21,87 22,05 21,95 21,88
10
15
20
25
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Red pública Red privada
Fuente: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
Tasa cesáreas
Aseguradoras Profesionales
Pacientes
RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.ELABORADO POR JEFES DE SERVICIO
SEGO
PARTOS Y URGENCIAS
• La asistencia al parto exige presencia 24 horas.
• El equipo de guardia debería estar formado, al menos, por un medico del
staff por cada 2.000 partos o fracción.
• Matrona presencia 24 horas.
• Pediatra disponibilidad 24 horas.
• Anestesista disponibilidad 24 horas.• Anestesista disponibilidad 24 horas.
• Adecuada tecnologia de monitorización fetal continua.
• Gasometría fetal
• Partograma.
• Posibilidad de cesárea urgente en menos de media hora .?
• Posibilidad de ingreso Unidad Neonatal
La creciente tasa de cesáreas se ha justificado por ser beneficiosa para reducir la ya baja tasa de mortalidad perinatal de los recién nacidos de peso normal.
19871987--20062006
Mortalidad perinatal: 2/1000 Tasa de cesáreas: 14,3%
El beneficio del incremento de la tasa de cesáreas en gestaciones a término en países con baja mortalidad perinatal es cuestionable.
Jonsdottir 2009
¿Aumento de solicitudes maternas?¿Aumento de solicitudes maternas?
¿Cambio en el perfil de riesgo de las ¿Cambio en el perfil de riesgo de las
Causas del incrementoCausas del incrementoCausas del incrementoCausas del incremento
¿Cambios en los patrones de práctica ¿Cambios en los patrones de práctica médica en relación con la cesárea?médica en relación con la cesárea?
¿Cambio en el perfil de riesgo de las ¿Cambio en el perfil de riesgo de las mujeres?mujeres?
MacDorman 2008
¿Qué podemos hacer?¿Qué podemos hacer?
¿Qué prácticas podemos mejorar?¿Qué prácticas podemos mejorar?
Inducciones en nulíparasInducciones en nulíparas
Cesárea previaCesárea previa
Presentación podálicaPresentación podálica
64,5%
Allen 2010
DistociaDistocia
• Inducción
• Distocia de dilatación
Distocia de descenso• Distocia de descenso
La inducción incrementa el riego de cesárea
Vahratian 2005
Nivel de evidencia 2b
20132013 Tasa de cesáreasTasa de cesáreas
Partos inducidos (33,9%) 17,38%
Partos no inducidos 11,6%
P<0,05
La utilización de prostaglandinas reduce prostaglandinas reduce la tasa de cesáreas
Nivel de evidencia 1++
Induction of labor. Clinical guideline. RCOG. 2008
Se considerará fracaso de inducción cuando después de
un mínimo de 12-18 horas de la rotura de la bolsa,
administración de oxitocina y dinámica adecuada o dosis
máxima de oxitocina, no se han alcanzado los 4 cm de
dilatación.dilatación.
Lin 2006
El diagnóstico de fracaso de inducción debe
reservarse para aquellas mujeres que no son capaces
de generar contracciones regulares (por ejemplo, cada
3 minutos) y cambios cervicales después de al menos
24 horas de la administración de oxitocina, con ruptura
artificial de las membranas (si es posible) y después de
la finalización de la maduración cervical. Spong 2012
Dilatación Dilatación
Bolsa rotaBolsa rota
Progreso Progreso
Administrar Administrar oxitocinaoxitocina
Tacto vaginal 4 Tacto vaginal 4 horas después de horas después de obtenida dinámicaobtenida dinámica
Progreso Progreso < 2 cm< 2 cm
Progreso Progreso Considerar Considerar
Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Ministerio de Sanidad y Política Social. Octubre 2010.
Dilatación Dilatación < 2 cm/h< 2 cm/h
Bolsa íntegraBolsa íntegra AmniorrexisAmniorrexisTacto vaginal 2 Tacto vaginal 2 horas despuéshoras después
Progreso Progreso < 1 cm< 1 cm
Progreso Progreso > 1 cm> 1 cm
Progreso Progreso > 2 cm> 2 cm
Continuar Continuar partoparto
Considerar Considerar cesáreacesárea
Riesgo de pérdida de Riesgo de pérdida de
bienestar fetal
Presentación anómala
Gestación múltiple
THETHE
Macrosomía
A petición
Distocia de dilatación
Expulsivo detenido
Fracaso de inducción
RPBF
10%10%
Zhang 2010
Escasa fiabilidad para detectar asfixia
Muchos falsos positivos
Incrementa el número de cesáreas (Ia)
Evita intervenciones innecesarias
pH fetal
Evita intervenciones innecesarias
La correlación entre las cifras del pH y el
estado clínico del neonato tiene limitaciones
Permite mejorar la condición fetal
en un 70% de los casos
Puede permitir la continuidad del parto y
llegar al expulsivo por vía vaginal
Cesárea anteriorCesárea anterior
• No hay evidencia de que la indicación de la cesárea primaria sirva para predecir el éxito de un parto vaginal posterior.
Nivel de evidencia 2b
• La inducción médica del parto es controvertida, aunque no está formalmente contraindicada.
• La inducción con misoprostol no se recomienda.
SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005.
Nivel de evidencia 2b
Nivel de evidencia 2a
• La prueba de parto no está contraindicada en:
– Gestación múltiple
– Diabetes mellitus– Diabetes mellitus
– Sospecha de macrosomía fetal
– Embarazo prolongado
– CIR
– Presentación podálica
SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005.
Nivel de evidencia 2b
60
70
80
90
100
Tasa de partos vaginales
0
10
20
30
40
50
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Presentación
podálicapodálica
Presentación anómala
Gestación múltiple
THETHE
Macrosomía
A petición
Distocia de dilatación
Expulsivo detenido
Fracaso de inducción
RPBF
15%15%
Zhang 2010
MODE OF TERM SINGLETON BREECH DELIVERY
Obstet Gynecol 2006: 111(1):243-7
El parto vaginal de un feto a término en presentación El parto vaginal de un feto a término en presentación podálica constituye una opción razonable en un podálica constituye una opción razonable en un hospital que posea protocolos específicos tanto para hospital que posea protocolos específicos tanto para la selección de las candidatas como para el manejo la selección de las candidatas como para el manejo del parto.del parto.
EntrenamientoEntrenamiento
Sería conveniente dotar Sería conveniente dotar
a los Servicios de a los Servicios de
Obstetricia de Obstetricia de
Simulador PROMTSimulador PROMT
Obstetricia de Obstetricia de
instrumentos de instrumentos de
simulación que simulación que
proporcionen un proporcionen un
adecuado adecuado
adiestramientoadiestramiento..
La versión cefálica a término La versión cefálica a término
reduce las probabilidades de reduce las probabilidades de
nacimientos en presentaciónnacimientos en presentación
podálica y las cesáreas.podálica y las cesáreas.podálica y las cesáreas.podálica y las cesáreas.
Hofmeyr 2011
Nivel de evidencia 1++
NNTNNT: 2: 2--44
50,6%
Hospital Universitario CrucesHospital Universitario Cruces
20032003--20122012
49,4%
Éxitos Fracasos
N=1.514N=1.514
Otras accionesOtras acciones
La exigencia de una segunda
opinión para la indicación de una
cesárea se asocia con una pequeña
pero significativa reducción en la
tasa de cesáreas.tasa de cesáreas.
Althabe 2004
La segunda opinión se refiere a la necesidad de acuerdo con otro facultativo, generalmente de mayor experiencia, antes de tomar la decisión de practicar una cesárea
Nivel de evidencia 1+
El soporte continuo durante el parto disminuye el riesgo de cesárea.el riesgo de cesárea.
Cesarean section. Clinical guideline. NICE. April 2004
“Especialmente si es proporcionado por personal no facultativo”“Especialmente si es proporcionado por personal no facultativo”
Nivel de evidencia 1++
“Por el momento, como no existen pruebas de que se obtengan unas obtengan unas ventajas netas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no médica no se justifica éticamente.”
En mujeres de bajo riesgo, la cesárea electiva se asocia a una tasa 2,4 veces mayor de mortalidad neonatal en comparación con el parto vaginal.
Nivel de evidencia 2bMacDorman 2008
El riesgo de morbilidad materna severa asociado a la cesárea electiva es superior al del parto vaginal.
Liu 2007Nivel de evidencia 2b
El riesgo de mortalidad materna postparto es 3,6 veces mayor después de una cesárea que de un parto vaginal.
Deneux-Tharaux 2006
Nivel de evidencia 2b
Versión cefálica externaVersión cefálica externa
Parto vaginal después de cesáreaParto vaginal después de cesárea
Apoyo continuo uno a uno durante el Apoyo continuo uno a uno durante el Apoyo continuo uno a uno durante el Apoyo continuo uno a uno durante el partoparto
Walker 2002
Exigencia de una segunda opinión para la Exigencia de una segunda opinión para la indicación de una cesáreaindicación de una cesárea
Nivel de evidencia 1
Chaillet 2007
La tasa de cesárea pueden reducirse de manera segura a través de intervenciones La tasa de cesárea pueden reducirse de manera segura a través de intervenciones
que implican a los trabajadores de la salud, mediante el análisis y que implican a los trabajadores de la salud, mediante el análisis y la modificación la modificación
de su prácticade su práctica. Nuestros resultados sugieren que las estrategias multifacéticas, . Nuestros resultados sugieren que las estrategias multifacéticas,
fundamentadas en la auditoría y la información detallada, son la base para fundamentadas en la auditoría y la información detallada, son la base para
mejorar la práctica clínica y reducir de forma efectiva las tasas de cesárea. mejorar la práctica clínica y reducir de forma efectiva las tasas de cesárea.
Además, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barreras Además, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barreras Además, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barreras Además, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barreras
para llevar a cabo el cambio es una de las principales clave del éxito.para llevar a cabo el cambio es una de las principales clave del éxito.
Reducción de la tasa de
cesáreas del 19%
(RR 0,81; CI 95%, 0,75-0,87)
Sin diferencias significativas en:Sin diferencias significativas en:Mortalidad perinatal y neonatalMortalidad perinatal y neonatal
Ingresos maternos en CIIngresos maternos en CI
Morbilidad materna y perinatalMorbilidad materna y perinatal
reducción de la tasa de cesáreas
Un estudio mostró una reducción significativa
de la mortalidad perinatal asociada a la
reducción de la tasa de cesáreas
Chaillet 2007
• Auditorías externas de los resultados
• Auditorías internas
• Cambiar la cultura de la mala práctica
• Adecuada política de incentivación de los profesionales
• Mejorar los cambios educacionales de los equiposMejorar los cambios educacionales de los equipos
– Protocolos y guías clínicas
– Sesiones clínicas de discusión de los casos
– Confrontar opiniones
– Supervisión general por parte de una comisión de control de calidad
• Mejorar la asistencia prenatal
• Personal entrenado en sala de partos
• Soporte emocional adecuado de la paciente, con información en todo
momento
Stephen R. Stephen R. CoveyCovey
