Índice - ics-aragon.com · ajuste de riesgos 7. ejemplos de ajuste de riesgos (con grd y con acg)...

MMóódduulloo II VV

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ÍÍ nnddiiccee I. Concepto. Niveles de gestión macro-meso y microgestión

II. ¿Qué significa brecha? La idea de frontera tecnológica

1. Introducción

2. Gestionar: llevar las organizaciones a su frontera tecnológica

3. Espacio para la gestión clínica

4. Varias estrategias de gestión clínica

III. Herramientas para la gestión clínica: hacer llegar el conocimiento a la práctica

1. Las Guías de práctica clínica

2. Las Vías clínicas

3. Los Registros

4. Historia Clínica Informatizada (HCI)

IV. Ayudas a la decisión informada o compartida. Consideración de las

preferencias de los pacientes donde hay incertidumbre

1. Introducción

2. Decisiones informadas

3. Aspectos de la participación informada de los pacientes en las decisiones

clínicas

4. Herramientas para potenciar la efectividad del derecho a la participación

informada de los pacientes: comparación de proveedores y “ayudas a la

decisión”

5. Conclusiones

V. Revisión de la adecuación

1. Introducción

2. Revisión de la utilización

3. Método de las revisiones de utilización

VI. Financiación adecuada de los proveedores

1. Asignación de recursos

2. Los agentes económicos

3. El riesgo Financiero

4. Sistemas de Financiación Hospitalaria

5. Sistemas de Pago a médicos

6. La dimensión del Riesgo Financiero. Ajuste de Riesgos

7. Ejemplos de Ajuste de Riesgos (con GRD y con ACG)


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VII. Evaluación de Tecnologías Sanitarias

1. Introducción

2. Aspectos o propiedades de una tecnología que pueden ser evaluados

3. Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias

4. Principales agencias. Ámbito nacional e internacional

5. Conclusiones


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I. Concepto. Niveles de gestión macro-meso y microgestión

Gestionar supone coordinar y motivar a las personas de una organización, ya sea

cultural, deportiva, económica, para conseguir las finalidades de ésta. En sanidad

pueden distinguirse tres tipos de gestión: gestión sanitaria macro o política sanitaria,

gestión sanitaria meso o gestión de centros y la gestión sanitaria micro o gestión clínica.

La macrogestión sanitaria o política sanitaria consiste en la intervención de la

administración sanitaria (cada Comunidad Autónoma es competente) para aumentar la

equidad y corregir disfunciones del mercado. Esta corrección de disfunciones implica

abordar las externalidades, regular los monopolios y corregir la información imperfecta

teniendo en cuenta cómo tales disfunciones quedan afectadas por el cambio tecnológico.

La política sanitaria se expresa a través de las formas que adopta la financiación y

regulación de servicios sanitarios y la regulación de otros aspectos relacionados con la

salud (alimentación, medio ambiente, trabajo, estilos de vida…). La política sanitaria

tiene como objetivo el de mejorar el estado de salud de la población y garantizar la

satisfacción de los ciudadanos empleando unos recursos comparables a los de los países

de referencia geográfica y económica.

Las disciplinas de salud pública, articuladas por el método epidemiológico, constituyen

el soporte disciplinar de la macrogestión sanitaria. El método epidemiológico no es más

que una adaptación, más conceptual (riesgo relativo, exposición, riesgo atribuible

poblacional…) que instrumental, del método científico a los problemas de salud.

La mesogestión sanitaria o gestión de centros, se realiza a través de la coordinación y

motivación de los integrantes de un centro de salud, una aseguradora, un mayorista

farmacéutico… en un entorno muy regulado. La gestión de centros tiene su apoyo

disciplinar en las ciencias de la gestión y hasta hace pocos años, la gestión sanitaria se

identificaba con aspectos relativamente accesorios a la gestión de hospitales como las

finanzas y el marketing. La calidad de la gestión sanitaria no se garantiza mediante la

suma de las calidades de los centros componentes: el que la tasa de complicaciones en

enfermos diabéticos sea el doble en USA que en el Reino Unido, el que se produzcan

importantes diferencias de supervivencia en cáncer de mama a los cinco años del

diagnóstico, el que oscilen ampliamente las prevalencias tabáquicas o las tasas de


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resistencias bacterianas y el que la mortalidad señale tremendas diferencias entre

personas y países, apunta claramente a que la capacidad resolutiva de un sistema

sanitario está relacionada con, primero, el grado en que su política sanitaria tenga

atisbos de racionalidad y segundo, con el grado de articulación entre niveles

asistenciales.

La microgestión sanitaria o gestión clínica, parte de la constatación de que los

profesionales sanitarios (los clínicos fundamentalmente) asignan los recursos sanitarios

en sus decisiones, diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de

incertidumbre en una tarea que supone coordinar recursos y motivar personas. La

gestión clínica pretende restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de

lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de

pacientes (agrupados por una patología o procedimiento comunes, por la unidad de

asistencia…). Las decisiones directas sobre cada persona las adopta el médico, la

enfermera… trabajando por separado o en equipo, y las decisiones que afectan a grupos

de pacientes las toman principalmente los responsables asistenciales.

Esto tres ámbitos de la gestión sanitaria están estrechamente relacionados entre si: la

gestión macro condiciona la micro por la regulación de oferta; la gestión macro

condiciona la meso según lo que se decide comprar o presupuestar; la gestión micro

influencia la macro por el alto porcentaje de recursos que puede asignar; la gestión meso

influencia la macro por consorcios, patronales, corporaciones profesionales, grupos de

interés y asociaciones con preferencias ideológicas.

La disciplina fundamental de la gestión clínica es la medicina. La estrategia motivadora

básica de la gestión clínica pasa por el fomento de la escepticemia, a través de la

constatación de variaciones en la práctica aparentemente arbitrarias que estimulen la

preocupación por la efectividad, la medida del impacto sanitario y la adecuación de los

servicios. En última instancia se pretende favorecer la evolución de la práctica de la

medicina hacia: 1) mayor orientación a las utilidades relevantes del usuario, 2) creciente

fundamento en la evidencia y 3) interiorización del coste de oportunidad de las

actuaciones (el beneficio que se deja de obtener en la mejor alternativa posible).

El problema fundamental de la gestión clínica, y posiblemente de la gestión sanitaria,

pasa por conseguir que los profesionales sanitarios tengan la información y los


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incentivos para tomar decisiones coste-efectivas. La mejora de la información por

disponer de sistemas de información que den respuesta a las preguntas lógicas de qué

problemas tienen los pacientes, que se les hace y qué resultados se obtienen.

Por tanto, y tal como se señala en el módulo III, hacer gestión clínica implica reducir las

variaciones injustificadas de práctica actuando. Las herramientas a usar dependerán del

tipo de servicio sobre el que se quiera actuar. En el caso de las variaciones en servicios

efectivos y seguros, reducir la incertidumbre e ignorancia de la organización mediante

la gestión del conocimiento, gestión de la seguridad y mejorar el acceso de los frágiles

(por distancia a los servicios o a sus mejores alternativas, por gradiente social

desfavorable), serían las principales recetas. En el caso de los servicios mediados por la

oferta, las recetas serían revisión de la utilización, financiación apropiada de los

servicios (incentivos adecuados) y ayudas a la decisión compartida de los pacientes.


6

II ¿Qué significa brecha? La idea de frontera tecnológica

1. Introducción

2. Gestionar: llevar las organizaciones a su frontera tecnológica

3. Espacio para la gestión clínica

4. Varias estrategias de gestión clínica

1. Introducción.

En último extremo el objetivo de la gestión clínica es reducir la brecha entre lo que se

hace (efectividad) y se podría hacer (eficacia). Por tanto, la reducción de la brecha pasa

por realizar intervenciones eficaces, en las poblaciones adecuadas, de forma efectiva, o

lo que es lo mismo, hacer lo que hay que hacer, a quien hay que hacérselo y bien.

La eficacia refleja una frontera de posibilidades de producción para una situación

tecnológica definida: aquello que puede conseguirse si todo funciona bien. La

efectividad mide el grado de consecución de ese máximo potencial en función de los

datos de la realidad. Las organizaciones sanitarias tienen una frontera tecnológica u

óptimo al que potencialmente pueden llegar (eficacia). La distancia entre su desempeño

habitual (efectividad) y dicha frontera tecnológica (eficacia), es el camino a recorrer

para reducir la brecha o lo que es lo mismo para obtener ganancias en calidad.

Definir la frontera tecnológica de un servicio cuyo objetivo sea prescribir un

antihipertensivo es, relativamente, simple. La eficacia y seguridad probada del mejor de

los fármacos para el tipo de pacientes apropiado sería dicha frontera. Sin embargo,

problemas de la vida real de las organizaciones como la selección del paciente

apropiado, la inapropiada prescripción de dosis, no considerar la interacción con otros

fármacos, o no atender al cumplimiento por parte de los pacientes, hacen que ese

fármaco antihipertensivo ofrezca cifras de efectividad muy inferiores a las que

potencialmente (eficacia) podría ofrecer.

Dos ejemplos para visualizar la diferencia entre eficacia y efectividad. El primero

cuantifica la brecha entre eficacia y efectividad del fármaco antihipertensivo y el

segundo señala la brecha en el tratamiento y prevención del infarto agudo de miocardio


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y se analiza el uso de la gestión clínica (de forma replicable para otros problemas de

salud) en la reducción de esta brecha.

1. Cierta medicación antihipertensiva tiene una eficacia elevada, establecida en un

ensayo clínico aleatorio controlado, pues la probabilidad de que un enfermo controle su

hipertensión arterial al tomarlo son muchas, en concreto de un 76%. Sin embargo, su

efectividad se redujo en la práctica a un 28%, tal fue el porcentaje de enfermos que

controló su hipertensión. Ello se debió a que la precisión diagnóstica por parte del

médico fue del 95% y el fármaco se prescribió correctamente a un 66% de los enfermos

diagnosticados que lo necesitaban. Además, sólo el 55 % de los pacientes cumplieron

adecuadamente con el tratamiento = (0,76 X 0,95 X 0,66 X 0,55 = 0,26).

2. El infarto agudo de miocardio (IAM) es un problema de salud relevante. Su

incidencia en la población española de 35 a 64 años, incluyendo infarto y reinfartos, se

sitúa actualmente en torno a los 200 casos por 100.000 hombres y 30-35 casos por

100.000 mujeres. La cardiopatía isquémica, conjunto de patologías que incluyen el

IAM, es la primera causa de muerte en varones y la tercera en mujeres, siendo

responsable de un tercio de la mortalidad cardiovascular y de algo más del 10% del total

de muertes anuales. El impacto de la cardiopatía isquémica sobre los servicios sanitarios

es, lógicamente, muy importante, con tasas de frecuentación en torno a los 330 ingresos

por 100.000 habitantes y año (de los que 104 corresponden a IAM y el resto a otras

formas de la enfermedad isquémica cardiaca, a las que habría que sumar la utilización

de servicios ambulatorios, sean de atención especializada o primaria, pruebas

diagnósticas y el consumo de fármacos.

Se podría estratificar a los pacientes en tres grandes grupos de riesgo:

1) Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: no presentan ningún factor de riesgo

cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes

mellitus) y su riesgo cardiovascular se situaría entre el 2-5% en los próximos años.

2) Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: presentan alguno de los factores de

riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes

mellitus) y su riesgo cardiovascular se situaría entre el 5-20% en los próximos años.


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3) Pacientes con riesgo cardiovascular alto: riesgo igual o superior al 20% de sufrir una

enfermedad cardiovascular en los próximos años. En este grupo se incluirían también

los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica u otra

enfermedad vascular arteriosclerótica ya conocida) ya que su control, aunque se trate de

prevención secundaria, comparte similitudes con el resto de pacientes de alto riesgo.

En España en el año 2002 se produjeron 68500 infartos. Aunque no se han hallado

estimaciones de cuantos infartos provienen de cada uno de los grupos de riesgo, las

cifras podrían estar en torno al 40% de casos procedentes de la población de bajo riesgo,

otros tantos procedentes de la menos numerosa población con riesgo moderado, y el

20% procederían de la más reducida población de elevado riesgo. Obviamente el

número de pacientes en cada grupo se estrecha conforme aumenta el riesgo y lo que

cambia es la incidencia de IAM en cada grupo. De estos 68500 IAM, el 40% (27500)

fallecerá antes de llegar al hospital, mientras que los 41.000 restantes serán ingresados y

recibirán tratamiento hospitalario. De los que ingresan, 10.200 fallecerán en el primer

mes y 2.600 más no alcanzarán el año de supervivencia. Los 28.200 supervivientes

pasarán a engrosar la población de elevado riesgo, reiniciando el ciclo en el siguiente

año en este grupo de riesgo.

En la mayor parte de las fases de “riesgo” se dispone de intervenciones de atención de

salud que pueden contribuir a reducir la brecha entre la efectividad (lo que hay) y la

eficacia (lo que se podría conseguir). Desde la prevención primaria en los individuos

que no tienen factores de riesgo, pasando por la prevención secundaria en los individuos

con factores de riesgo cardiovascular, a la atención en el inicio del infarto, durante la

hospitalización y ambulatoria tras el alta, incluyendo la rehabilitación. Los aspectos

esenciales de gestión de la enfermedad para mejorar la calidad incluirían:

1) Actuaciones en población de bajo riesgo (prevención primaria) basadas

esencialmente en la promoción de estilos de vida saludable: reducción del tabaquismo,

nutrición saludable y control de sobrepeso, estímulo de la actividad y ejercicio físico.

2) Actuaciones en población con riesgo moderado: incluyen la promoción de los estilos

de vida saludable y el control de los factores de riesgo más importantes, como el

tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipemia, la diabetes y el sobrepeso. En los casos con

arteriosclerosis puede estar indicado el tratamiento preventivo con antiagregantes

plaquetarios como el AAS. El consejo antitabaco a fumadores, por médicos o

enfermeras, puede asociarse a que el 2% de los fumadores dejen el hábito y no recaigan


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en un año. Dada la prevalencia del tabaquismo, esta discreta efectividad del consejo

médico tiene una gran trascendencia en salud pública.

3) Actuaciones en población de alto riesgo: además de la modificación de estilos de vida

y el control de factores de riesgo, incluye el tratamiento de la cardiopatía isquémica

establecida y de las posibles secuelas post-IAM. El tratamiento con AAS esta indicado

prácticamente en todos los pacientes en los que no exista una contraindicación expresa.

Los betabloqueantes están indicados en el periodo que sigue al IAM (al menos un año)

y posiblemente también a largo plazo, los inhibidores de la enzima de conversión de la

angiotensina (IECA) están indicado en los pacientes con insuficiencia cardiaca o baja

fracción de eyección. En algunos casos puede estar indicado el tratamiento

anticoagulante. También está indicada la educación sanitaria para el reconocimiento

rápido de los síntomas en caso de reinfarto y traslado urgente al hospital. Debe

evaluarse el riesgo coronario de los familiares en primer grado.

4) Actuaciones extrahospitalarias al inicio de un infarto agudo: el objetivo esencial de la

atención extrahospitalaria ante infartos en curso es el traslado rápido a un centro,

usualmente un hospital, aunque también puede realizarse la trombólisis en atención

primaria, donde pueda administrarse terapia de refusión. Las actuaciones básicas

incluyen el reconocimiento de los síntomas, la administración de AAS (un aspecto

esencial, ya que el AAS al inicio de los síntomas reduce de forma sustancial la

mortalidad), la administración de nitratos como tratamiento adyuvante y el traslado

rápido. En su caso, incluye también la realización de maniobras de reanimación

cardiopulmonar, el uso de desfibriladores, y la toma de una vía venosa (la inyección

intramuscular no debe realizarse por ser una contraindicación relativa para la

trombólisis).

5) Actuaciones hospitalarias: la intervención hospitalaria inicial, usualmente a cargo de

los servicios de urgencias hospitalarios y las Unidades de Cuidados Críticos o Cuidados

Coronarios, incluyen la evaluación rápida del paciente y la administración precoz de

terapia de reperfusión trombolítica, así como el control de las complicaciones. La

administración precoz del tratamiento trombolítico, en las 6 horas siguientes al inicio de

los síntomas, evita una muerte por cada 56 pacientes tratados, pero el tiempo es un

elemento crítico, aumentando la mortalidad y las secuelas conforme se incrementa la

demora (desde una muerte evitada por cada 25 pacientes lisados en la primera hora a

menos de una muerte evitada por cada 100 tratados en la décimo segunda hora). Puede

estar indicada la angioplastia primaria. Además de la trombólisis, el tratamiento incluye


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casi con carácter general la administración de AAS, betabloqueantes e IECA.

Obviamente, incluye también el control del dolor y el control de las complicaciones.

Tras el alta de UCI, se mantienen las recomendaciones de tratamiento y deben realizarse

actuaciones educativas para el reconocimiento de síntomas.

6) Tras el alta hospitalaria: la situación es similar a la descrita para la población con

IAM previo. Está indicada la rehabilitación cardiaca y debe valorarse la cirugía de

repercusión en algunos casos (angioplastia o by-pass).

Como se puede apreciar, las actuaciones disponibles para la reducción de la mortalidad

y la carga de la enfermedad, simplificadas notablemente, se sitúan en muy diferentes

lugares de los servicios de salud y salud pública, aunque su contribución relativa a la

reducción de la mortalidad es muy diferente. El funcionamiento correcto de los sistemas

de urgencia y la atención prehospitalaria al inicio de los síntomas podría evitar en un 6-

8% de las muertes anuales, mientras que el uso correcto de los tratamientos

hospitalarios evitaría alrededor de un 3-5% de muertes y el tratamiento postalta

adecuado (incluyendo la rehabilitación cardiaca, angioplastia, etc.) alrededor del 1%. El

impacto de la prevención primaria y secundaria es difícil de estimar dado que muchas

medidas evitan también otras muertes (como los accidentes vasculocerebrales), cáncer

de pulmón, etc.), pero las cifras podrían situarse en torno al 20% de muertes

prevenibles.

Dos apuntes pueden dar una idea de la importancia de los cambios producidos en la

reducción de la brecha eficacia-efectividad. El primero se refiere a cambios en la cirugía

coronaria. Mientras que en 1980 el registro de intervenciones coronarias contabilizaba 2

casos, en 1987 eran y 1400, 3500 en 1990 y casi 35000 en 2002. El segundo se refiere a

los resultados. Un estudio realizado sobre datos del REGIDOR, un registro poblacional

de infartos de miocardio que se mantiene desde 1978 en la provincia de Girona, estimó

que la mortalidad a los 28 días del ingreso hospitalario por IAM descendió desde el 18

por 100 en el periodo 1978-1981, al 11% en el periodo 1990-1993, pese a que la

gravedad de los casos había aumentado. En personas, los 596 infartos ingresados en el

periodo 1990-1993 hubieran producido 146 muertes a los 28 días si se hubieran tratado

como al final de la década de los setenta, pero sólo fallecieron 69 personas, mientras

que 77 sobrevivieron gracias a los cambios en el manejo de la enfermedad.


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2. Gestionar: llevar las organizaciones a su frontera tecnológica.

En los ejemplos anteriores se constata que cualquier aumento de la efectividad, ya sea

cualquier aumento en las variables (precisión diagnóstica, prescripción correcta y

cumplimiento a adherencia al tratamiento) que influyen en un aumento de la efectividad

del tratamiento antipertensivo, o bien, un aumento en la prevención y/o mejoras del

tratamiento del IAM nos acerca más a la potencial frontera tecnológica aumentando la

calidad de las intervenciones. Sin embargo, es mucho más complejo definir la frontera

tecnológica de un sistema sanitario como el nuestro, en el que tanto los actos sanitarios

como los proveedores (profesionales y organizaciones sanitarias) son muy numerosos.

La idea esencial que subyace es seguir siempre a quien mejor lo hace. La constatación

de amplias variaciones no justificadas en la utilización y resultados en los servicios

sanitarios del país, debe interpelarnos sobre la distancia que nos queda por recorrer. Y

es que en España para poblaciones o pacientes parecidos, los servicios que se proveen

en cantidad y calidad son, a menudo, extraordinariamente distintos.

Algunos ejemplos nos permitirán apuntalar esta aseveración:

1) En el terreno de las variaciones geográficas injustificadas, comparando áreas

sanitarias, se observaron diferencias de hasta 5 veces en los ingresos por artroplastia de

rodilla y hasta 8 veces en hospitalizaciones por complicaciones agudas de la diabetes.

2) En cuanto a uso inadecuado de los servicios, las tasas de inadecuación en la

indicación de colonoscopia en un hospital terciario alcanzaba el 27% de las

indicaciones.

3) En el uso de antibioterapia en atención primaria, el 32% de las prescripciones fueron

inadecuadas, el 55% de faringoamigdalitis fueron inapropiadamente tratadas o el 53%

de tratamientos de osteoporosis estaban mal indicados.

4) En cuanto a resultados sanitarios, el 8% de los ingresos y el 10 por mil de las

consultas sufrieron algún tipo de evento adverso y alrededor del 45% de los efectos

adversos eran evitables, el 12% fueron ingresos por problemas con la medicación (el

50% relacionados con efectos adversos, el 44% de los cuales eran evitables).

5) La mortalidad en Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRGs) para los que se

espera baja mortalidad varió hasta 3 veces entre hospitales y en una de cada 500


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intervenciones apareció un tromboembolismo post-operatorio evitable. Hablando de

equidad, se observaron desigualdades por renta en el uso de determinados tipos de

servicios especializados o en el uso de cirugía conservadora de mama en mujeres con

cáncer.

Finalmente, son importantes las ausencias de información, como las relacionadas con

listas de espera o tipos de pacientes (gravedad-severidad-necesidad) que se encuentran

en las mismas, o con lo que pasa después del alta hospitalaria, o en el continuo

asistencial entre primaria y especializada.

3. Espacio para la gestión clínica.

Es necesario investigar y desarrollar estudios concretos y también generar la

información necesaria para orientar (y monitorizar los cambios) la mejora de calidad en

el SNS. Es una tarea cooperativa de autoridades públicas nacionales y regionales pero

también de mutualidades, aseguradoras privadas y agentes sociales. Las políticas de

calidad y seguridad de las administraciones públicas no deben limitarse a las

instituciones que gestionan directamente (preocupa el 25% de cesáreas en centros

públicos, y debería preocupar el 35% en centros privados con una alta tasa de

crecimiento anual).

Es necesario una apuesta más radical por la calidad en la primera línea de

atención. Los sistemas sanitarios están integrados por pequeñas unidades clínicas

situadas en la “primera línea” de la atención de salud: servicios, equipos de atención

primaria, unidades clínicas, microsistemas. Es en estas unidades donde se produce el

contacto del paciente con el sistema de atención, donde se realizan los procesos, donde

se producen los resultados de salud y donde se configuran las experiencias de los

pacientes. Los resultados del sistema sanitario no pueden ser mejores que los de estas

unidades.

4. Varias estrategias de gestión clínica:

1) Actuar prioritariamente sobre las cosas que se sabe que hay que hacer. Allí

donde se tiene conocimiento de qué se debe hacer (pruebas suficientes de la efectividad

y seguridad de una determinada “tecnología”, toca gestionar ese conocimiento, hacerlo


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accesible y poner la organización al servicio de favorecer su utilización a tiempo y con

pericia en aquellos que lo necesitan.

2) Compartir decisiones, puede resultar una estrategia razonable cuando los beneficios

igualan los perjuicios, y las preferencias de los pacientes juegan un papel preponderante.

3) Situar los incentivos de forma apropiada. Allí, donde la incertidumbre sobre la

mejor estrategia clínica es predominante, los factores de la oferta van a tener un efecto

preponderante y el resultado esperado es utilización desproporcionada y a menudo

inadecuada. El audit médico y por tanto la evaluación de la adecuación adquiere

especial importancia: adecuación de los pacientes que entran en la lista de espera,

adecuación de los pacientes que ingresan en el hospital, adecuación del tratamiento

prescrito a un enfermo de bronquitis crónica en primaria, etc. Por otro lado, y no menos

importante, los incentivos organizativos o económicos, no deberán profundizar el

problema de la utilización desmesurada con algunas recomendaciones ya contrastadas:

evitar el pago por acto, asociar la financiación de los proveedores a su calidad,

disminuir la intensidad de la financiación basada en el precio por unidad (DRG o

parecidos) y orientarla a contrarrestar el número de cantidades producidas

inadecuadamente.

De estos temas y otros hablaremos en los siguientes apartados.

BIBLIOGRAFIA

Bernal-Delgado E, Ortún-Rubio V. La calidad del sistema nacional de salud: base de su

deseabilidad y sostenibilidad. Gac Sanit. En prensa.

Bernal-Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la

investigación a la acción? Informe SESPAS 2008. Gac Sanit 2008; 22 Suppl 1:19-26.


14

II II II .. HHeerr rr aammiieennttaass ppaarr aa llaa ggeesstt iióónn ccll íínniiccaa:: HHaacceerr ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa

pprr áácctt iiccaa..

11.. LL aass GGuuííaass ddee pprr áácctt iiccaa ccll íínniiccaa

22.. LL aass VVííaass ccll íínniiccaass

33.. LL ooss RReeggiissttrr ooss

44.. HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII ))

Superada la época en la que el principal foco de preocupación era la necesidad de tener

conocimiento científico para tomar decisiones, nos encontramos en una nueva fase que

es la necesidad de transferir el conocimiento a la práctica. (En el modulo III se hace

constatar la generación de variaciones injustificadas en servicios efectivos y seguros por

la existencia de incertidumbre y la ignorancia de la organización).

Por lo tanto se hace necesaria la gestión del conocimiento existente para reducir la

brecha entre investigación y acción. Precisamos disponer de mecanismos que ayuden a

trasladar el conocimiento a la práctica de forma rápida sencilla y clara. Entre las

posibles herramientas caben destacar:

11.. LL aass GGuuííaass ddee pprr áácctt iiccaa ccll íínniiccaa

22.. LL aass VVííaass ccll íínniiccaass

33.. LL ooss RReeggiissttrr ooss

44.. LL aa HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII ))


15

11.. LL aass GGuuííaass ddee PPrr áácctt iiccaa CCll íínniiccaa ((GGPPCC))::

Son un conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemática, diseñadas para

ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención

sanitaria adecuada (Institut of Medicine 1992).

Las GPC intentan aproximar las recomendaciones a la realidad.

Su objetivo principal es aumentar la calidad en las decisiones clínicas.

LL aass ccllaavveess ddee uunnaa bbuueennaa GGPPCC son:

• Ser elaborada por equipos multidisciplinarios.

• Estar basada en revisiones sistemáticas de la bibliografía.

• Presentar unas recomendaciones explícitas y acordes con el grado de evidencia.

• Ser capaces de mejorar la efectividad o la eficiencia de los servicios sanitarios

Algunas de las limitaciones y dificultades1 en su elaboración:

1. Son costosas de elaborar por el gran esfuerzo de análisis de la práctica,

sistematización de las decisiones que necesitan ser guiadas y síntesis de

evidencias que requieren.

1. Puede ser necesario, en ocasiones, realizar un proceso de adaptación local en

guías producidas a nivel nacional porque no dan la respuesta a las dudas

principales que surgen en la práctica clínica diaria, especialmente cuando no hay

suficientes evidencias como para responder a todas las situaciones en las que

podría ser necesaria una GPC.

2. No siempre están elaboradas con las mejores evidencias y a veces el clínico

puede tener dificultades para elegir la mejor opción encontrada.

1 Wolf S, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grinshaw J. Potential benefits, limitations,

and harms of clinical guidelines. Br Med J 1999; 318:527-30.


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3. Tampoco son reglas fijas de actuación, sino que las recomendaciones que

propone la GPC, deberán integrarse en la práctica con las preferencias tanto de

los clínicos como de los pacientes y con las circunstancias de cada lugar de

trabajo y esto requiere habilidades en la adaptación local y en la comunicación

con los usuarios.

Para aumentar la calidad y la accesibilidad de las mismas se creo en España Guía Salud.

Este portal institucional ofrece las GPC producidas en España que cumplen unos

requisitos mínimos de calidad

GGuuííaa SSaalluudd es un organismo del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el que participan

las 17 Comunidades Autónomas. Creado en el 2002, y adoptado en 2003 por el Consejo

Interterritorial como instrumento para mejorar la calidad de la atención sanitaria en el

Sistema Nacional de Salud (SNS). En el año 2007 se transforma en Guía Salud-

Biblioteca de GPC del Sistema Nacional de Salud.

Tiene por misión potenciar la oferta de recursos, servicios y productos basados en la

evidencia científica para apoyar la toma de decisión de los profesionales y de los

pacientes en el Sistema Nacional de Salud (SNS), así como impulsar la creación de

redes de colaboradores y la cooperación entre entidades relacionadas con las GPC y la

Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

http://www.guiasalud.es/quees/presentacion.html

Desde Guía Salud se realizan diversas líneas de actuaciones centradas en la Medicina

Basada en la Evidencia, cuyos principales servicios y productos son:

Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el SNS

Guías de Práctica Clínica

Manuales metodológicos

Otros Productos Basados en la Evidencia

Formación y Asesoría

Portal GuíaSalud (http://www.guiasalud.es)


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¿¿CCóómmoo llooccaall iizzaarr GGPPCC??

En castellano:

1. A través del portal guía salud [Accedido en febrero de 2010]. Disponible en:

http://www.guiasalud.es y el programa de GPC del SNS. [Accedido en febrero

de 2010]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/index.html

2. En Fisterrae puedes encontrar 400 Guías de Consulta que puedes utilizar para

resolver dudas de una forma rápida. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible

en: http://www.fisterra.com/fisterrae/

En ingles:

1. En “The Scottish Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN). [Accedido en

febrero de 2010]. Disponible en:http://www.sign.ac.uk/

2. En el directorio de la asociación médica canadiense. [Accedido en febrero de

2010]. Disponible en: http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm

3. En el NICE. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible en:

http://guidance.nice.org.uk/

4. En directorios de guías de EEUU. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible

en: http://www.guidelines.gov/

¿¿LLaa iimmpplleemmeennttaacciióónn ddee GGPPCC eess eeffeecctt iivvaa??

La implementación de GPC si mejora los resultados en salud.

EEjjeemmppllooss de ello entre otros, es el llevado acabo por Romero2 para el caso de la

angina inestable donde mejoraron la adecuación de uso de la angiografía coronaria y

2 Romero A, Alonso C, Marín I, Grimshaw J, Villar E, Rincón M, Reyes A, Briones E,

Calderón E, Lacalle JR, Jaffey J. Effectiveness of a multifactorial strategy for

implementing clinical guidelines on unstable angina: cluster randomized trial. Rev Esp

Cardiol 2005 Jun; 58(6):640-8.


18

de las pruebas de estrés. Y el de Castellano3 para el proceso de introducción de fármacos

en los hospitales que facilitaba a los profesionales y las comisiones de farmacia criterios

explícitos y transparentes.

Las GPC tienen por lo tanto tienen un papel relevante como herramienta de apoyo en la

gestión clínica, mejorando la práctica clínica diaria y transfiriendo el conocimiento a la

acción.

Para poder llegar hacer GPC de calidad y que sirvan de herramientas a la gestión

clínica rr eeccoommeennddaammooss lleeeerr ::

Manual metodológico de GPC en el SNS. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible

en: http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/index-02.html

Instrumento de evaluación de GPC. Agree. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible

en: http://www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf

3 Castellano M, Bernardo Santos B, Briones E, Villegas R, Bautista J. Evaluación de la

implantación de una guía de incorporación de nuevos medicamentos en un hospital. Rev

Calidad Asistencial 2004; 19(5):312-8.


19

22.. LL aass VVííaass CCll íínniiccaass ((VVCC))

Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología que

presentan un curso clínico predecible en la mayoría de las ocasiones.

En ellas se definen la secuencia, duración y responsabilidad óptima de las actividades de

médicos, enfermeras, y otros profesionales, para un diagnóstico o procedimiento

particular, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y maximizando la

calidad de la asistencia.

El profesional sanitario debe manejar un gran volumen de información acerca de los

pacientes, los procedimientos y las técnicas que se les aplican, las vías clínicas facilitan

la toma de decisiones y disminuyen la variabilidad clínica injustificada.

A diferencia de los protocolos, presentan una mejor definición del plan asistencial.

Integran todas las actuaciones a desarrollar por la totalidad de los profesionales

implicados en la asistencia al paciente, incluyendo el elemento tiempo al definir el

momento concreto en que dichas actuaciones han de llevarse a cabo y quién es

responsable de cada una de ellas. Además ofrecen los mecanismos para revisar los

procesos, prácticas, estándares y resultados de la asistencia sanitaria, lo que redunda en

una mejora de la calidad de la asistencia y de los resultados para los pacientes.

También reciben otros nombres:

1. mapas de cuidados (care maps),

2. guías prácticas,

3. protocolos de atención (care protocols)

4. atención coordinada

5. vías de atención integrada (integrated care pathways),

6. vías de atención multidisciplinaria (multidisciplinary pathways of care),


20

7. programas de atención colaborativa, vías de alta anticipada (anticipated

recovery pathways),

8. vías de atención o gestión de casos clínicos

La forma de presentación habitual de las vías clínicas es la matriz temporal. En el eje de

las abscisas se colocan las unidades de tiempo (horas, días o períodos de tiempo), y en

el eje de las ordenadas, las actividades e intervenciones que se deben realizar al

paciente. Se suele acompañar de una serie de documentos (información iconográfica

para el paciente, esquema de evaluación, encuesta de satisfacción…) que han de ser

utilizados por todos los profesionales que intervengan en la atención del paciente4.

Permiten establecer un sistema de monitorización continua, sobre los indicadores y

estándares propuestos que han de abarcar:

1. el grado de cumplimiento de la VC,

2. la evaluación de resultados y

3. la evaluación económica.

¿¿EEll ddeessaarrrrooll lloo ddee uunnaa VVCC hhaaccee ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa pprrááccttiiccaa??

Al igual que ocurre con las GPC la implantación de una VC en un servicio para un

determinado proceso disminuye la brecha entre lo que se hace y lo que se debería hacer.

EEjj eemmpplloo de ello lo tenemos en la experiencia de Grávalos5 que desarrolló una vía

clínica para mejorar el proceso de tratamiento adyuvante del carcinoma de colon y

observó la disminución de la variabilidad clínica no justificada y la posibilidad de su

evaluación posterior.

4 Layton A, Moss F, Morgan G. Mapping out the patient’s journey: experiences of

developing pathways of care. Qual Health Care 1998; 7 (Supl):30-36.

5 Grávalos C, Rodríguez-Dapena S, Alcalde J, et al. Desarrollo de una vía clínica para

mejorar el proceso de tratamiento adyuvante del Carcinoma de colon. Rev Calidad

Asistencial 2001; 16:173-180.


21

Las VC se constituyen así como herramientas de gestión clínica (al estandarizar la

asistencia, controlar los costes, mejorar la seguridad y satisfacción de los usuarios…)

disminuyendo la brecha entre la medicina basada en la evidencia y la práctica clínica

diaria

Para ampliar el tema sobre elaboración de VC ventajas y limitaciones:

LL eeccttuurr aa rr eeccoommeennddaaddaa: Carrasco G, Ferrer J. Las vías clínicas basadas en la evidencia

como estrategia para la mejora de la calidad: metodología, ventajas y limitaciones. Rev

Calidad Asistencial 2001; 16:199-207.


22

33.. LL ooss RReeggiissttrr ooss CCll íínniiccooss

Los rr eeggiissttrr ooss ccll íínniiccooss permiten acumular, y luego analizar y estudiar, de una forma

metódica y sistemática la información referida a datos demográficos, factores de riesgo,

datos clínicos, exámenes complementarios y variables pronosticas y asistenciales de los

pacientes.

Su análisis proporciona información muy útil en cuanto al conocimiento de la

enfermedad, historia natural, aspectos clínicos, asistenciales y terapéuticos de los

procesos estudiados y permite también detectar el resultado de nuestra labor asistencial

que puede ser susceptible de modificación.

Son representativos de la práctica clínica y traducen de forma adecuada las tasas de

eventos clínicos (incluyen a pacientes no ideales y de elevado riesgo) y permiten

conocer si las guías se aplican de forma adecuada.

A modo de ejemplo en España disponemos de varios registros con respecto al infarto

agudo de miocardio (IAM). Así, contamos entre otros con el REGICOR6, realizado en

la provincia de Gerona, PRIMVAC7 realizado en la Comunidad Valenciana, PRIAMHO

I8 y PRIAMHO II9 de ámbito estatal, y el IBERICA10que incluyó a pacientes de varias

comunidades autónomas.

6 Pérez G, Marrugat J, Sala J. Myocardial infarction in Girona, Spain: attack rate,

mortality rate and 28-day case fatality in 1988.Regicor Study Group. J Clin Epidemiol

1993; 46:1173-9.

7 Cabadés A, Echanove I, Cebrián J, Cardona J, Valls F, Parra V, et al. Características,

manejo y pronóstico del paciente con infarto agudo de miocardio en la Comunidad

Valenciana en 1995: resultados del registro PRIMVAC (Proyecto de Registro de Infarto

Agudo de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón). Rev EspCardiol 1999;52:123-33. 8 Cabadés A, López-Bescós L, Arós F, Loma-Osorio A, Bosch X, Pabón P, et al.

Variabilidad en el manejo y pronóstico a corto y medio plazo del infarto agudo de

miocardio en España. El estudio PRIAMHO. Rev Esp Cardiol 1999; 52:767-75.

9 Arós F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrado E, Bosch X, Rodríguez JJ, et al, por los

investigadores del estudio PRIAMHO II. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en

España en el año 2000.El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2003; 56:1165-73.


23

En líneas generales se observan tres tipos claramente diferenciados de registros clínicos:

• los rr eeggiissttrr ooss ppoobbllaacciioonnaalleess, • los rr eeggiissttrr ooss hhoossppii ttaallaarr iiooss y • los rr eeggiissttrr ooss ddee ««eessttuuddiiooss ddee ccaassooss»».

Los rr eeggiisstt rr ooss ppoobbllaacciioonnaalleess son de máxima utilidad epidemiológica, incluyen

sistemáticamente todos los acontecimientos acaecidos en una población determinada y

son de la máxima fiabilidad para conocer las variables epidemiológicas como su

incidencia y su prevalencia y también la mortalidad y las recurrencias. Sin embargo, son

caros y costosos.

Los rr eeggiissttrr ooss hhoossppii ttaallaarr iiooss, en cambio, presentan la gran ventaja de poseer una calidad

contrastada de los datos almacenados.

Un ejemplo de ello es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).

El CMBD es un grupo de datos administrativos y clínicos de los pacientes

hospitalizados que sintetiza la información de los episodios de hospitalización.

Fue aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) en

1987 y posteriormente desarrollado en las comunidades autónomas. Desde entonces

constituye la base de datos hospitalaria más utilizada para medir resultados de la

atención hospitalaria y, sobre todo, para obtener los Grupos Relacionados por el

Diagnóstico (GRD), un sistema de clasificación de pacientes que agrupa los episodios

de hospitalización con similar consumo de recursos.

Los rr eeggiissttrr ooss ddee eessttuuddiiooss ddee ccaassooss son útiles para el análisis de aspectos clínicos

concretos (p. ej., el estudio de los infartos de miocardio sin factores de riesgo) o son los

utilizados en el reclutamiento de pacientes incluidos en el diseño de los diferentes

ensayos clínicos.

10 Álvarez-León E, Elosua R, Zamora A, Aldasoro E, Galcerá J, Vanaclocha H, et al,

por los investigadores del estudio IBERICA. Recursos hospitalarios y letalidad por

infarto de miocardio. Estudio IBERICA. Rev Esp Cadiol 2004; 57:514-23.


24

¿¿LL aa aappll iiccaacciióónn ddee uunn rr eeggiissttrr oo ccll íínniiccoo hhaaccee ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa pprr áácctt iiccaa??

La contestación es afirmativa un ejemplo es el desarrollado por La Agencia de

Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña con el desarrollo del

registro de artroplastias en 2008.

BBaarr rr eerr aass oo ll iimmii ttaacciioonneess

Pero en ocasiones nos planteamos:

• ¿se hace un registro correcto de las actividades y problemas de salud? y

• ¿hasta que punto existe facilidad en los métodos de registro de la actividad

cotidiana?

Para ampliar el tema sobre la creación de registros os remitimos a la siguiente lleeccttuurr aa::

Campillo Artero C. Registros clínicos: recomendaciones prácticas para su creación.

Med Clin (Barc) (Article in Press).

En resumen los registros clínicos son una valiosa fuente de información para la gestión

clínica


25

44.. LL aa HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII ))

La HCI es una apuesta de la organización sanitaria por la accesibilidad al conocimiento

Puede aportarnos soluciones a las demandas de capacidad, rapidez, accesibilidad y

seguridad.

La HCI debe ser una herramienta útil, que proporcionen continuidad asistencial y que se

adapte a las necesidades de los cuidados que realizan los profesionales en el contexto

del proceso asistencial.

Plantean una nueva perspectiva en la integración de la información sanitaria y debe

permitir la disponibilidad y el acceso a los datos de salud de los pacientes en cualquier

momento, lugar geográfico y nivel asistencial, posibilitando que el profesional ofrezca

cuidados más eficientes.

En la actualidad se esta ya realizando el paso de llaa HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa tradicional en

papel (entendida como un registro longitudinal donde se almacenan los datos generados

como resultado de la relación entre el usuario y la institución sanitaria y que se utiliza

como fuente para estudio y análisis de procesos de gestión) a la HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa

II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII )) 11 registro electrónico diseñado para facilitar a los profesionales

la información clínica del paciente relevante para su atención sanitaria que permite la

anotación de observaciones, acciones e instrucciones de manera automática y ofrecer

además la posibilidad de acceso remoto a la misma.

Así la HCI integra electrónicamente la información relevante, los procedimientos, las

técnicas diagnósticas y los resultados; lo que favorece una mayor continuidad

asistencial, entendida ésta como una visión longitudinal y compartida de la asistencia y

de las intervenciones sanitarias. Es un instrumento adecuado para resolver eficazmente

11 Hayrinen K, Saranto K, Nykanen P. Definition, structure, content, use and impacts of

electronic health records: A review of the research literature. Int J Med Inform 2008;

77:291-304.


26

situaciones de descoordinación y de duplicidad en los procedimientos y un elemento

relevante a la hora de prestar una asistencia eficaz.

Es útil desde el momento en que la HCI permite iinnmmeeddiiaatteezz en transmisión de la

información (alertas de interacciones medicamentosas); aauuttoommaatt iizzaacciióónn de procesos

médicos y sistematización de forma uniforme del trabajo según criterios

preestablecidos (recordatorios de controles…) que ayudan a la ddiissmmiinnuucciióónn ddee eerr rr oorr eess

y al conocimiento del estado de los procesos médicos en tiempo real, tanto por parte de

los profesionales como para los usuarios de los sistemas de salud.

¿¿EEll ddeessaarr rr ooll lloo ddee uunnaa HHCCII hhaaccee ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa pprr áácctt iiccaa??

Ejemplo de ello es el desarrollado por Mateo12 que le ha permitido llevar a cabo

registros de información clínica válidos y coherentes sobre la población de referencia,

con un coste mínimo y de forma sencilla y rápida.

En resumen la HCI favorece la actividad del personal sanitario, aportándole la ventaja

fundamental que le proporciona: llaa ggeesstt iióónn rr ááppiiddaa yy eeff iicciieennttee ddee llaa iinnffoorr mmaacciióónn

constituyéndose en un instrumento de gestión clínica.

En el apéndice A se repasan algunos conceptos para interpretar de forma apropiada y crítica los resultados que surgen de la investigación.

12 Mateo JM Sánchez L, Cañada A, Cárdenas J. Implantación y evaluación informática de un programa de mejora de la calidad asistencial en el Área 4 de Atención Primaria de Madrid. Rev Calidad Asistencial 2006; 21(5):238-46


27

A la vista de todo lo relatado en este módulo es conveniente señalar además, que nnoo

bbaassttaa con disminuir la brecha entre investigación y acción mediante el flujo de

información útil de forma sistemática.

En la organización en la que trabajamos es importante para lograrlo ser conscientes de

la posible necesidad ddee ccaammbbiioo de la organización actual, “necesidad de personas que

lideren el cambio, que confíen en las relaciones personales para facilitar innovaciones

de largo recorrido y promuevan entornos ricos en conocimiento que usen tecnologías

de información para acompañar el proceso”.

¿Pero que entendemos por entornos ricos en conocimiento?

A la luz de lo referido por Mohr13 son aquellos microsistemas clínicos formados por

un pequeño grupo de personas que trabajan juntas regularmente para proveer servicios a

un subconjunto definido e identificable de pacientes. Que tienen objetivos clínicos y «de

gestión» y comparten procesos e información y producen resultados sanitarios.

PPeerr oo llooss ccaammbbiiooss en la vida diaria ttaarr ddaann en incorporarse. Un ejemplo conocido es el

ocurrido en 1753 a bordo del Buque de la Armada Inglesa (BAI) Salisbury. En él,

Lind14 describe cómo dió frutos frescos vs sidra, vinagre, ácido cítrico, agua de cebada a

12 marineros a bordo del BAI, en un esfuerzo por encontrar una cura para el escorbuto.

(Este ensayo de referencia clínica ha sido un ejemplo de cómo la investigación clínica

pueden alterar la práctica diaria). Sin embargo la práctica nnoo ccaammbbiióó en los buques de

guerra británicos hhaassttaa ccaassii 5500 aaññooss después de que hubieran sido publicados los

resultados15.

La moraleja es: puede haber cambios pero es necesario gestionar su incorporación.

13 Mohr J, Batalden P, Barach P.Integrating patient safety into the clinical microsystem. Qual Saf Health Care 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8.

14 Lind J. Treatise of the Scurvy in Three Parts. Containing an inquiry into the Nature, Causes and Cure of that Disease. Together with a Critical and Chronological View of what has been published on the subject. Edinburgh: Sands, Murray, and Cochran, 1753.

15 Carpenter K The History of Scurvy and Vitamin C. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1988


28

IV. Ayudas a la decisión informada o compartida. Consideración de las

preferencias de los pacientes donde hay incertidumbre.

1. Introducción

2. Decisiones informadas


clínicas


informada de los pacientes: comparación de proveedores y “ayudas a la

decisión”

5. Conclusiones

1. Introducción.

Las estrategias para mejorar la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes

(reducción brecha eficacia y efectividad), a menudo omiten sus preferencias. Con

independencia de su legitimidad y como se ha comentado en el módulo III, en una

situación de incertidumbre, parte de la variabilidad en la práctica médica no justificada

podría reducirse permitiendo que los pacientes expresen sus preferencias. El papel que

los pacientes pueden y deben jugar en estas decisiones es crucial por lo que debe ser

reconocido, estimulado y facilitado. Para ello se requiere avanzar en el desarrollo de

instrumentos que permitan que la toma de decisiones sobre proveedores y opciones

asistenciales alternativas resulten adecuadamente informadas. Una condición necesaria

para que respondan a las expectativas de sus beneficiarios.

2. Decisiones informadas.

Cuando tenemos que tomar decisiones sobre nuestros ahorros los bancos nos proponen

diferentes productos entre los que podemos escoger el que mejor se adapta a nuestras

expectativas de rentabilidad, los plazos previstos para disponer de los beneficios y

nuestra proclividad a asumir riesgos. Además, la información sobre el funcionamiento

de los principales fondos de inversión de cada entidad bancaria está al alcance de

cualquiera. Sin embargo, para la mayor parte de las decisiones asistenciales no se


29

dispone de una información comparable sobre las opciones alternativas ante un

determinado problema de salud. Las perspectivas de que nuestro sistema sanitario

prepare, diseñe o adopte instrumentos y estrategias para que los pacientes puedan elegir

entre las instituciones sanitarias y las alternativas existentes, aquellas que consideren

más adecuadas para su caso, son aún muy limitadas y bastante remotas.

Aunque las decisiones sobre nuestra salud se cuentan entre aquellas a las que

concedemos una mayor importancia, la autonomía de la que gozamos para adoptarlas

está severamente restringida por la disponibilidad de la información necesaria para ello.

El reconocimiento del papel central que la información desempeña en la asistencia

sanitaria se remonta, se remonta a los años sesenta, en los que empieza a considerarse

la relación entre médico y paciente como un intercambio de servicios expertos y se

contempla la delegación de las decisiones asistenciales en el profesional como una

respuesta a la extrema asimetría informativa existente entre ambas partes. Con el

progreso de las capacidades asistenciales del sistema sanitario, las ganancias en

bienestar y calidad de vida cobran mayor importancia frente a las clásicamente referidas

a la cantidad de ésta. Consecuentemente, cada vez se extiende más el convencimiento

de que muchas decisiones médicas se sitúan en una zona de sombra en la que la decisión

óptima para un paciente dista de estar clara y donde personas razonables pudieran

elegir, razonablemente, opciones diferentes e incluso opuestas.

La evidencia disponible informa que muchos usuarios muestran claras preferencias

entre los posibles tratamientos, que estas preferencias no son siempre predecibles, que

los médicos a menudo no logran su cabal comprensión, al tiempo que algunos pacientes

no desean tener un papel activo en su propia asistencia. La revisión de esta literatura

pone de manifiesto que los pacientes, los profesionales y la población general a menudo

asignan diferentes valoraciones a las distintas alternativas terapéuticas y que la

dirección y magnitud de esas divergencias no parece ser consistente y varía según las

patologías. Así, los estudios que comparan las preferencias de los pacientes con las de

los médicos y las guías publicadas para enfermedades cardiovasculares sugieren que los

primeros son más adversos a los tratamientos farmacológicos que los profesionales. Las

discrepancias en la elección entre opciones alternativas tienen especial importancia en

aquellos procesos con alta incertidumbre y diferencias relevantes en cuanto a sus

resultados (muerte frente a discapacidad), probabilidad e impacto de complicaciones o


30

de un desenlace grave, así como cuando existen intercambios importantes entre los

efectos a corto y largo plazo. También cuando los individuos tienen especial aversión al

riesgo o los pacientes otorgan una importancia inusual a algunos aspectos de los

resultados.

Varias investigaciones demuestran el interés de diversos colectivos por participar más

activamente en las decisiones sobre su salud, tanto diagnósticas como terapéuticas. Una

de las más notorias (Bruera), encontraron que el 89% de las pacientes en tratamiento

por carcinoma mamario querían desempeñar un papel activo o compartir las decisiones.

Sin embargo, la correcta identificación por los médicos de las pacientes con tales

preferencias apenas alcanzaba al 24% de ellas.

Desde esta perspectiva parece lícito asumir que la participación de los pacientes en las

decisiones sobre su salud ha de tener una influencia positiva sobre los resultados de la

asistencia. Una mayor implicación de los pacientes en las decisiones sobre sus

tratamientos y una mejor comprensión de los riesgos y beneficios asociados a las

distintas alternativas eficaces redundan en una interacción más provechosa con los

profesionales sanitarios y en una mayor adherencia a los tratamientos.


clínicas.

Si consideramos que toda decisión exige disponer de información adecuada para

adoptarla, la transmisión de ésta es el requisito para la materialización de la

participación efectiva de los pacientes. Así, para la elección entre centros donde

recibir asistencia sanitaria, el sistema sanitario debe aportar al paciente los datos que

permitan que la decisión se adecue a sus preferencias, expectativas y valores. También

cuando el paciente busca una segunda opinión sobre su proceso, una información sobre

el mismo procedente de otro profesional, de la que espera una confirmación o una

perspectiva diferente. Además el sistema sanitario es uno de los potenciales

proveedores de educación sanitaria, capacitación de pacientes o las mucho más

inusuales "herramientas de ayuda a la decisión", cuya práctica inexistencia en nuestro

país merece una atención específica.


31


informada de los pacientes: comparación de proveedores y “ayudas a la decisión”.

4.1. Comparación de proveedores

Uno de los derechos relativos a la participación del paciente que goza de mayor

tradición normativa es la todavía limitada capacidad de elección de proveedor, al

menos, de médico de cabecera. Tras varias décadas de reconocimiento, la existencia o

disponibilidad de información para guiar estas decisiones es insuficiente. Algunas

carteras de servicios de centros de salud y un ranking parcial de hospitales (TOP20)

son pobres orientaciones para elegir el facultativo al que confiar nuestro seguimiento o

el servicio hospitalario donde se logran mejores resultados en los aspectos que más nos

interesan.

La distancia entre el SNS y otros servicios de salud occidentales es demasiado patente.

Y no sólo respecto a aquellos en los que la competencia juega un importante papel, si

no también cuando se realizan comparaciones con la información que facilitan otros

sistemas de tradición similar. Cotejar la futurible publicación de nuestras listas de

espera con los datos similares que ofrece el NHS británico ilustra el déficit de nuestro

desarrollo en estas áreas. En la práctica la única comparación de proveedores que llega

al público general es una iniciativa comercial, el 'Top 20' de IASIST elaborado a partir

de información básica facilitada por unos 140 centros.

4.2. Ayudas a la decisión

La situación de las herramientas para elegir entre alternativas diagnósticas o

terapéuticas no es más halagüeña, aunque durante la última década ha aumentado

considerablemente el arsenal de métodos para llevar a cabo una toma de decisiones

compartidas. En este sentido destacan las herramientas conocidas como "Ayudas para la

decisión" (Patients decision aids), cuyo objetivo es facilitar la comprensión por los

pacientes de los resultados que puede tener la elección entre diferentes opciones,

permitiéndoles incorporar sus particulares valores en la ponderación de los potenciales

riesgos y beneficios. De este modo están mejor capacitados para adoptar, en

colaboración con sus médicos, las decisiones sobre su salud más acordes con sus

preferencias personales. Así, entre las mujeres con cáncer de mama en estadios

tempranos, tanto la mastectomía como la lumpectomía seguida de radiación aportan


32

beneficios similares en términos de mortalidad. Sin embargo muchas mujeres tienen

marcadas preferencias por una u otra opción, por lo que la calidad de la asistencia se

extiende más allá de las capacidades técnicas de los médicos en el proceso de toma de

decisiones.

Las "Ayudas para la decisión" se han definido como intervenciones diseñadas para

ayudar a las personas a hacer elecciones específicas y deliberadas entre opciones

sanitarias facilitándoles información sobre las alternativas y resultados relevantes para

su estado de salud. Estas ayudas pueden incluir también: información sobre la

enfermedad considerada, repercusiones de las diferentes opciones, probabilidad de

resultados adaptada a los factores de riesgo personales, ejercicios de explicitación de

valores, información sobre las opiniones de otros afectados, recomendaciones

personalizadas basadas en sus características clínicas y las preferencias expresadas.

Cada vez más estas decisiones se extienden desde el ámbito terapéutico a otros aspectos

de la asistencia, especialmente los procesos de cribado y etiquetado diagnóstico.

Las más recientes revisiones de la literatura sobre este instrumental concluyen que, en

comparación con el modo usual de tratamiento, su empleo aumenta el conocimiento de

los procesos, conforma unas expectativas más realistas, promueve una participación

activa y reduce el conflicto con el curso de la enfermedad, aunque no siempre se

aprecian cambios significativos en la satisfacción alcanzada. Diferentes trabajos han

demostrado su eficacia, disponiéndose ya de varias revisiones sistemáticas (Kassirer)

que valoran sus resultados, centrándose en aquellas experiencias aplicadas a elecciones

reales, ya que excluyen las de carácter hipotético. Su vocación de instrumentos

personalizados permite su adaptación a características personales relevantes en cuanto a

los resultados esperables o las estrategias de actuación consideradas más adecuadas.

Se dispone ya de un importante numero de estas ayudas, cuya cantidad y calidad

aumenta rápidamente, empezando a generalizarse su uso en patologías relacionadas con

cirugía electiva, patología dorsal o tumores de mama y próstata, especialmente en países

como Reino Unido, Canadá, Estados Unidos u Holanda. La experiencia existente

muestra que el uso de las ayudas a la decisión se traduce en un menor recurso a las

intervenciones sanitarias por parte de los pacientes que las emplean, lo que contribuya a

explicar que su presencia sea mayor en dispositivos asistenciales que no incentivan


33

directamente la actividad, como las HMOs en Estados Unidos o el SNS británico. Con

todo, lo relevante no es sí la extensión de las ayudas a la decisión supone mayor o

menor intensidad de cirugías o exploraciones diagnósticas. Lo esencial es la amplia

diferencia existente entre lo que los profesionales consideran mejor para sus pacientes, y

lo que éstos deciden cuando reciben información adecuada y pueden expresar sus

preferencias, reconfigurando la clásica relación de agencia entre proveedor y pacientes.

Ciertamente no todas estas herramientas muestran una eficacia comparable, ni tampoco

existe unanimidad sobre sus virtudes y utilidades, pero su desarrollo y extensión esta

experimentando un auge continuado. Recientemente el Estado de Washington aprobó

una ley que establece que su autoridad sanitaria debe implementar un proyecto piloto

multicéntrico de toma de decisiones compartidas que incorpore, al menos un área de

cuidados sensibles a las preferencias de los pacientes y que incluya una evaluación de

su impacto.

Reconocer que no hay un único curso de acción inequívocamente deseable ni aplicable

al conjunto de los pacientes es un paso previo para incorporar sus preferencias y

utilidades. De las revisiones citadas se desprende que ninguna de esas herramientas de

“ayuda a la decisión” para los pacientes parece haberse aplicado en nuestro país, si bien

existe constancia del desarrollo de una Herramienta de ayuda a la toma de decisiones

(HATD) en pacientes con fibrilación auricular no valvular, llevado a cabo por la

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, en el marco de

colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.

5. Conclusiones

En la última década se ha producido un importante avance formal en el reconocimiento

de los derechos de los pacientes a la información y la incorporación activa a la toma de

decisiones sobre su salud. En determinadas circunstancias, tal como se muestra en el

módulo III con el ejemplo de Wennberg sobre resección transuretal de próstata o bien

con el ejemplo de Domenighetti sobre realización de histerectomía, pueden ser una

importante herramienta de gestión clínica, que al mejorar la efectividad de las

intervenciones reduce la brecha entre eficacia y efectividad.


34

Sin embargo, no se disponen todavía de evaluaciones más profundas sobre la

efectividad de estas actuaciones. Con todo, persisten varias áreas que requieren

importantes esfuerzos de profundización y mejora, en particular todas las relacionadas

con la información sobre la ejecutoria previa de los diferentes centros y servicios

sanitarios, y con el desarrollo de estrategias que hagan verosímil una progresiva

aproximación de las decisiones clínicas a las particulares preferencias de cada individuo

En una sociedad democrática que respeta la autonomía de sus ciudadanos, el dispositivo

sanitario debe facilitar la participación de los pacientes en las decisiones que afectan a

su salud. No es arriesgado prever que esto ha de tener una influencia positiva en la

adecuación de los resultados asistenciales.


35

BIBLIOGRAFIA

Bruera E, Willey JS, Palmer JL, Rosales M. Treatment decisions for breast carcinoma:

patient preferentes and physician perceptions. Cancer 2002;94:2076-80.

Kassirer J. Incosporating patients preferences into medical decisions. N Engl J Med

1994;330:1895-6.

Feldman-Stewart D, Breenenstuhl S, McIssac K, Austoker J, Charvet A, Hewison P. A

systematic review of information in decision aids. Health Expectations 2006;10:46-61.


36

V. Revisión de la adecuación

1. Introducción


3. Método de las revisiones de utilización

1. Introducción.

La mayor parte de los sistemas de salud de los países desarrollados intentan dar

respuesta a la necesidad de controlar el crecimiento de los costes sanitarios sin afectar a

la calidad de estos servicios ni a su accesibilidad. A la reducción de costes manteniendo

la calidad de los servicios se le llama incremento de la eficiencia. Las estrategias de

gestión de la utilización pretenden aumentar la eficiencia de los servicios sanitarios

mediante la reducción de la utilización inapropiada de estos. Dicha utilización

inapropiada se refiere al consumo de recursos que no aportan valor al proceso

asistencial.


La Revisión de la Utilización (utilization review -UR-), consiste básicamente en la

revisión de la historia clínica de los pacientes hospitalizados aplicando criterios

explícitos o juicios de expertos, con el objetivo de evaluar la eficiencia del proceso y la

pertinencia de las decisiones relacionadas con la indicación de procedimientos médicos,

nivel asistencial, frecuencia de la atención, su duración y el momento en que se prestó la

asitencia. En el proceso de la revisión de utilización (UR), es importante determinar dos

elementos: 1) si la asistencia es médicamente necesaria y apropiada (incluyendo aquí

frecuencia del servicio y duración) y 2) si existen formas asistenciales más efectivas de

menor coste disponibles.


37

En la gráfica 1 se presenta el marco conceptual de la revisión de la utilización mediante

un cuadro que valora la relación entre la utilización y su pertinencia

¿SE PRESTO ASISTENCIA HOSPITALARIA? Relación entre necesidad de

asistencia y cuidados

recibidos

SI NO

SI UTILIZACION

APROPIADA

SUBUTILIZACION

DUDOSO

¿ERA NECESARIA?

NO SOBREUTILIZACION UTILIZACION

APROPIADA

Aunque bajo este marco resultan igualmente inapropiado los problemas de sub y

sobreutilización, las técnicas e instrumentos desarrollados en los programas de revisión

de utilización han estado hasta la fecha encaminadas hacia los problemas de

sobreutilización. También existe un margen en relación a si la asistencia sanitaria era

dudosa.

La metodología de la UR se basa en la realización de una auditoría y tiene como

objetivo final la mejora continua de la calidad de los procesos asistenciales. El método

audit es una revisión retrospectiva de historias clínicas por clínicos cualificados, para

evaluar la calidad de la atención prestada e identificar deficiencias que permitan

establecer mejoras en la calidad asistencial. En el audit, uno o más revisores médicos

aplican sus propios criterios para evaluar la calidad o la adecuación de la asistencia

prestada. Su principal ventaja es la posibilidad de revisar todos los aspectos de la

asistencia (nivel asistencial, momento, intensidad y volumen de cuidados y calidad).


38

A modo de ejemplo, Marín Gómez, realizó un audit de 245 historias clínicas (HC) de

pacientes no quirúrgicos por hombro doloroso atendidos en dos hospitales públicos. Los

autores establecieron indicadores objetivos de calidad de la anamnesis, exploración

física, diagnóstico y tratamiento, basados en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos,

guías de práctica y revisión por expertos. De la revisión de las HC, los resultados

mostraron diversas deficiencias en el manejo del hombro doloroso. Entre ellas, un

76,3% de las HC no recogían 4 ó más de los 10 criterios de calidad de la anamnesis, un

61,6% no incluían 3 ó más de los 10 criterios de calidad de la exploración física y un

7,7% no tenía el diagnóstico agotado.

3. Método de las revisiones de utilización.

Existen cuatro grandes dimensiones a revisar:

1) ¿Qué asistencia se ha prestado? o si se hizo lo que el paciente necesitaba.

2) ¿Cuándo se prestó la asistencia? o si el momento del ingreso fue el

adecuado.

3) ¿Cuánta atención se prestó en términos de duración y frecuencia? o si

fueron adecuadas la duración de la estancia, la medicación administrada, las pruebas

practicadas y sus pautas de aplicación.

4) ¿Dónde se prestó la asistencia? o si el paciente requería hospitalización o

podía haber sido tratado con idéntica calidad en un nivel asistencial alternativo.

Los métodos de identificación de la utilización inapropiada pueden clasificarse en dos

grupos, según utilicen criterios implícitos o explícitos para la revisión:

a) Métodos con criterios implícitos: cuando un revisor médico aplica sus propios

criterios para evaluar la calidad o la adecuación de la asistencia prestada. Su principal

ventaja es la posibilidad de revisar todos los aspectos de la asistencia (nivel asistencial,

momento, intensidad, volumen de cuidados y calidad). Sin embargo, la información

utilizada por el revisor para la evaluación no es explícita y por tanto la validez del

método dependerá de los conocimientos, experiencia, habilidad y criterios del revisor.

b) Métodos con criterios explícitos: utilizan criterios predeterminados para considerar

adecuada la asistencia. Dentro de estos, se pueden caracterizar, según su relación con el

diagnóstico, dos tipos de métodos.


39

b.1) Métodos diagnósticos específicos: la forma básica adoptada por estos

métodos son los protocolos o guías de práctica clínica, para determinadas categorías de

pacientes con diagnósticos concretos (sustentadas por sociedades profesionales en su

validación y aplicación), cuestionarios y técnicas de consenso, como el método RAND

desarrollado por un grupo de investigadores de la RAND Corporation y la Universidad

de California en los Ángeles (UCLA) y que se basa en la evidencia científica y en el

juicio colectivo de un panel de expertos. Se trata de instrumentos y procedimientos de

preparación compleja por la variabilidad de las situaciones y respuestas del paciente, y

la necesidad de incorporar tanto las variaciones aceptadas en los estilos de práctica

como los continuos avances diagnósticos y terapéuticos. En la práctica quedan limitados

a unos pocos diagnósticos frecuentes, en patologías de alto coste o de fácil

sistematización.

La metodología utilizada por la RAND/UCLA, se pone de manifiesto en el artículo de

Lázaro en el que siguiendo el método de uso apropiado de RAND se elaboran

estándares de uso apropiado de revascularización coronaria, angioplastia coronaria

transluminal percutánea(ACTP) y cirugía aortocoronaria (CAC) en España. Se realizó

para ello, una revisión de la bibliografía, y se elaboró una lista exhaustiva y excluyente

de 1.826 indicaciones. Un panel de 12 expertos (4 cardiólogos intervencionistas, 4

cardiólogos no intervencionistas y 4 cirujanos cardiovasculares) puntuó el grado de uso

apropiado de cada indicación en una escala de 1 (muy inapropiado) a 9 (muy

apropiado). Las puntuaciones se realizaron dos veces, en la primera ronda,

anónimamente y en la segunda ronda, durante una reunión de dos días. Según la

mediana de las puntuaciones de los panelistas y su nivel de acuerdo, cada indicación se

clasificó como apropiada, dudosa o inapropiada para revascularización, ACTP y CAC.

Para revascularización, 533 indicaciones (57%) fueron apropiadas, 230 (25%) dudosas

y 173 (18%) inapropiadas. Las cifras correspondientes para ACTP fueron: 367 (40%)

apropiadas, 280 (30%) dudosas y 283 (30%) inapropiadas, y para CAC: 344 (38%)

apropiadas, 157 (18%) dudosas y 395 (44%) inapropiadas. El grado de desacuerdo

observado fue bajo: se puntuaron con desacuerdo 121 indicaciones (13%) para la

revascularización y 70 (8%) indicaciones para ACTP y CAC.


40

b.2) Métodos diagnósticos independientes: consisten en conjuntos de criterios

explícitos y objetivos que permiten juzgar la necesidad clínica del ingreso hospitalario y

de cada uno de los días de hospitalización a partir de la revisión de historias clínicas,

habitualmente retrospectiva, aunque en ocasiones se utilizan de forma concurrente o

prospectiva. El más conocido y utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol

(AEP). En concreto, el AEP está diseñado para ser utilizado por revisores no médicos,

generalmente personal de enfermería adiestrado en su uso, que pueden recurrir a

consultores médicos en casos de ambigüedad, admitiendo la utilización de criterios

extraordinarios o bien la opción de una segunda revisión mediante criterios implícitos

por otro grupo de revisores. El AEP incluye también una lista de posibles motivos para

las admisiones o estancias innecesarias, que permite categorizar las causas del uso

inapropiado hallado en cada estudio, aspecto de extraordinaria utilidad para el diseño de

intervenciones para su minoración.

Ejemplo de ello es el estudio realizado por Antón sobre el impacto de una intervención

en la reducción de ingresos inadecuados en hospitales universitarios. Se realizó una

intervención que incluía componentes educativos de retroinformación y autoevaluación

sobre dos servicios de cirugía general (gripo de intervención,GI) en los que se evaluó el

porcentaje de ingresos inadecuados con el AEP antes, durante y después de la

intervención. Un tercer servicio sirvió como grupo control (GC). El porcentaje de

ingresos inadecuados en el GI se redujo desde el 24,6% en el periodo antes al 7,9%

durante la intervención y 8,1% en el periodo posterior. El GC no experimentó cambios

significativos. La reducción de ingresos inadecuados se produjo fundamentalmente a

expensas de una reducción de las admisiones prematuras, desde el 20% en el periodo

antes, al 3,9% durante la intervención y 5% en el periodo posterior.

Con el AEP se han detectado en España, al igual que en otros países, que entre el 30-

40% de las estancias y el 15-30% de las admisiones son inadecuadas y podrían ser

sustituidas, al menos en parte, por servicios externos, servicios de otro nivel de cuidados

y por una mejor organización interna o un manejo médico de los pacientes más

eficiente.

Posteriormente, surgieron variantes del instrumento AEP. Recientemente se ha

presentado otro instrumento basado, en el AEP y en el OBSI (Oxford Bed Study


41

Instrument), denominado AdeQhos, cuya utilidad primordial es actuar como mecanismo

de intervención para la reducción de los ingresos y estancias inadecuadas, a través de la

autoevaluación por los propios facultativos en el pase de visita, y que ha conseguido

reducciones en torno al 50% de la hospitalización inadecuada.

En otro estudio, Antón describe las características y propiedades clinimétricas del

adeQhos, instrumento diseñado para la identificación de la inadecuación de la estancia

hospitalaria por los propios clínicos durante el pase de visita. Se construyó adeQhos,

instrumento con cuatro apartados (datos identificativos, siete criterios de evaluación de

la adecuación de la estancia, juicio clínico y listado de causas de inadecuación). Se

valoró la concordancia adeQhos respecto al AEP en 499 estancias en dos servicios de

cirugía. El tiempo medio de revisión de una estancia con adeQhos fue de un minuto. La

evaluación externa con AEP identificó 34 estancias inadecuadas (6,8%) y la realizada

con adeQhos 79 (15,8%). Pese a la rapidez de su uso, adeQhos evidenció una elevada

especificidad y una baja sensibilidad, características que lo configuran como un

instrumento útil para la evaluación de la utilización inadecuada de la hospitalización.

Aparte de la RU, otras técnicas de revisión de la utilización son:

1) Gatekeeping: consiste en interponer el filtro del médico de Atención Primaria entre

el paciente y el médico de la Atención Especializada. Esta técnica es de amplia

utilización en España. La atención primaria es la puerta de entrada a nuestro sistema

sanitario. La gran mayoría de los pacientes entran a través del médico de atención

primaria. En teoría, la atención especializada debe ser requerida superadas las

posibilidades de la primaria.

2) Programas de segunda opinión: utilizados en cirugía electiva y condiciones no

vitales. Requieren una segunda opinión de otro cirujano, quien confirma, deniega o

cuestiona el diagnóstico y la recomendación de intervención, tras lo cual el paciente

decide si se realiza o no. Con estos programas se han constatado, en un plazo de tres

años, reducciones de las tasas globales de intervenciones quirúrgicas de hasta un 41%

según procedimientos, siendo atribuidas al “efecto centinela” más que a las decisiones

del paciente o del segundo cirujano. El “efecto centinela” es la modulación de la

conducta por el mero hecho de saberse sometido a una posible segunda opinión

3) Gestión por casos (case management): enfoque de gestión de los servicios

sociosanitarios prestados a los pacientes con patologías crónicas o complejas,


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fundamentalmente ancianos. Su objetivo es mejorar la continuidad de la asistencia y

reducir los costes de los cuidados prestados a pacientes crónicos diseñando planes

asistenciales individualizados bajo la responsabilidad de un médico a cargo del

proceso, que es quien realiza el seguimiento del paciente por los distintos niveles de

asistencia, ya que este tipo de pacientes precisa de cuidados en centros de agudos, de

crónico o con cuidados formales como informales. Diversos estudios que analizaron

diferentes programas de case management encontraron ahorros mínimo de costes

acompañados, eso sí, de mejoras relevantes en la calidad.

4) Planificación del alta (Discharge planning): consiste en la identificación de

pacientes que plantean problemas en el momento del alta hospitalaria por problemas

sociales atribuibles a deficiencias en la red asistencial externa al hospital. El objetivo de

estos programas son pacientes conocidos como “bloqueadores de camas” y suelen ser

ancianos con patología múltiple o invalidante.

Por último, todas estas técnicas de evaluación persiguen:

1) Mejorar la calidad de la asistencia mediante la reducción de procedimientos

inadecuados, enfermedades iatrogénicas e infecciones nosocomiales.

2) El mantenimiento de la calidad de los servicios hospitalarios en cuanto a indicación,

duración, frecuencia y nivel asistencial, ya que la reducción de cuidados se centraría

exclusivamente en el uso innecesario o inapropiado.

3) Facilitar la accesibilidad a la asistencia, reservando los cuidados hospitalarios para

quienes realmente los necesitan

4) Reducción de costes unitarios, a través de una reducción del uso innecesario de la

hospitalización

5) Posibilidad de definir y articular estándares de cuidados que ayuden a la toma de

decisiones médicas y a la reducción de conflictos legales.

En conclusión, las técnicas de Gestión de la Utilización descritas sirven para reducir la

brecha entre lo que se hace y lo que se debe hacer (variaciones injustificadas).


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BIBLIOGRAFIA.

Marín Gómez M, Navarro MJ, Peiró S, Trenor Gomis C, Payá A, Bernal Delgado E. La

calidad de la atención al hombro doloroso. audit. Clínico. Gac Sanit.2006;20:116-22.

Lázaro P, Fitch K, Martín Y. Estándares para el uso apropiado de la angioplastia

coronaria transluminal percutánea y cirugía aortocoronaria. Rev Esp Cardiol.

1998;51:689-715.

Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Ruiz V, Leutscher E, Calpena R. Impacto de una

intervención de retroinformación y autoevaluación en la reducción de ingresos

inadecuados en servicios de cirugía general. MAPFRE Med. 2004;15:11-19.

Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. AdeQhos, un instrumento para

la evaluación de la adecuación de la hospitalización en el pase de visita. Rev Calidad

Asistencial.2002;17:591-9.


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VI. Financiación adecuada de los proveedores

1. Asignación de recursos

2. Los agentes económicos

3. El riesgo Financiero

4. Sistemas de Financiación Hospitalaria

5. Sistemas de Pago a médicos

6. La dimensión del Riesgo Financiero. Ajuste de Riesgos

7. Ejemplos de Ajuste de Riesgos (con GRD y con ACG)

Hasta ahora hemos visto algunas de las herramientas que pueden ser usadas en la gestión clínica para disminuir las diferencias entre efectividad y eficacia. Hemos estudiado en el módulo I la financiación de los servicios sanitarios de manera global, de dónde provienen, en el sistema financiero de un estado, los distintos flujos de financiación. Después de la asignación de la financiación (pública o privada, presupuestaria o por cuotas), debemos atender al flujo financiero hacia el proveedor:

o A las áreas sanitarias o A los hospitales o A los centros de salud o A los profesionales

PLANIFICADOR(autoridad sanitaria)

(macrogestión)

PROVEEDOR(alta dirección)(mesogestión)

PROVEEDOR(profesionales)(microgestión)

Pago a proveedores

Pago a profesionales


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1. Asignación De Recursos La financiación es una herramienta de asignación de recursos disponibles de forma eficiente y que garantice la igualdad de acceso ante la misma necesidad de los individuos. La teoría de los sistemas de asignación parte de varios objetivos:

• suficiencia financiera • efectividad:

o resultados óptimos: la limitación es la medición de los resultados; los resultados ideales de medir son los llamados resultados finales; es decir, si un paciente se ha curado o ha dejado de tener los problemas que motivaron su contacto con los servicios sanitarios, o la mortalidad (su ausencia)

o Habitualmente nos tenemos que conformar con los resultados intermedios:

� actividad: número de consultas externas � número de intervenciones � estancias

• eficiencia: para un nivel determinado de calidad: o se intenta ahorrar recursos o se intenta maximizar resultados

• equidad. Aunque existe dificultad en su definición, nos referimos a: o equidad en salud o equidad en acceso

La asignación de recursos contempla también las necesidades de la población:

• que ha de estar vinculada a la oferta de los servicios sanitarios Para alcanzar estos objetivos la financiación se constituye en una herramienta de gestión clínica, tanto en los sistemas públicos como privados. Está considerada como herramienta de incentivo. ¿Qué es un incentivo? Un incentivo es una herramienta que modula conductas. Como veremos, pueden modularse la productividad de un hospital o de un área sanitaria, o la distribución y oferta de servicios sanitarios.


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2. Los Agentes Económicos En el gráfico de arriba describimos unos actores, el planificador, y el proveedor, este último se considera en dos niveles, el proveedor como el profesional que presta sus servicios sanitarios, y el proveedor como la organización de profesionales, sea un hospital, un centro de salud, o un área sanitaria. Estos actores no son los únicos, existen más a considerar en un sistema sanitario, son los agentes económicos de la actividad sanitaria. El estudio de estos agentes se comprende mejor al estudiar sus voluntades o deseos, lo que esperan de los demás actores, y que no en pocas ocasiones entran en conflicto de intereses. los pacientes:

• consideran el dinero como secundario • quieren calidad en la atención • también desean la comodidad • esperan gratuidad

los ciudadanos (son los asegurados, futuros clientes)

• esperan que el paciente esté asegurado • de los profesionales esperan eficiencia, economía, código deontológico • del financiador esperan cargas fiscales mínimas • del proveedor esperan que no exista colapso y que los costes sean razonables

los profesionales (prestación de servicios)

• son los microgestores, gestionan la mayoría del gasto • de las condiciones de trabajo esperan remuneración • prefieren que no les frenen su gasto • esperan el apoyo social del ciudadano • colocan en primer lugar la asistencia sanitaria antes que cualquier otra

consideración organizativa, administrativa, política o financiera. Las instituciones (son los centros) esperan

• de los pacientes, un consumo racional • de los profesionales que vuelquen su capacitación en la institución • del financiador fondos estables y suficientes • de los ciudadanos la lealtad en el uso de sus servicios

las agencias compradoras: aseguramiento esperan

• del paciente el uso adecuado • de los profesionales la satisfacción del usuario y la consciencia de los gastos

incurridos en sus actos • de los proveedores tarifas mínimas • del financiador el traspaso de recursos de acuerdo al riesgo (¿riesgo? más

adelante veremos a qué se refiere) el financiador espera

• del paciente que no se despilfarre, ampliando este término, que no se produzca moral hazard


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• de los profesionales eficiencia, ética • de los proveedores cumplir las prestaciones, las consideran como cobertura de

los derechos de los ciudadanos • del ciudadano que entienda la disciplina y el control

Asistimos pues, con diferentes actores, con distintas esperanzas y distintas fuerzas en un escenario de alta complejidad: el sanitario. Esto hace que existan algunas peculiaridades en la relación entre los agentes: Relación de agencia: caracterizada por la asimetría de la información que condiciona el tipo de relaciones. Esto es, uno de los dos maneja información diferente, o de mejor calidad, de forma que le sitúa en una situación ventajosa. Tipos de relaciones: Por ejemplo la relación entre un gerente de un hospital, la autoridad sanitaria y el médico que atiende los pacientes, el médico es el agente del gerente del hospital, y a su vez el gerente es agente de la autoridad sanitaria. Es decir, la información que maneja el profesional respecto al gerente de su hospital o el coordinador médico del centro de salud es de mejor calidad, en este caso el gerente está en desventaja. De la misma manera, el coordinador del centro de salud es agente del director de atención primaria del sector, maneja información de mejor calidad. Otra ejemplo lo vemos en la asunción de riesgos, los pacientes, si sus prestaciones son “gratuitas” asumirán más riesgos en sus comportamientos, es el moral hazard. En cuanto al médico, si sus decisiones no influyen en la remuneración, asumirá más riesgos, pero si influyen, asumirá menos. En el pago por salario el médico asumirá más riesgos en cuanto a la prescripción de pruebas complementarias que si es el profesional el que asume el pago detrayéndolo de una factura común. Lo veremos más adelante.


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3. El Riesgo Financiero Hemos mencionado arriba el término riesgo. El riesgo financiero es la probabilidad o no de que ocurra un daño. ¿Qué daño puede tener un centro de salud cuya financiación sea por pacientes atendidos exclusivamente? Aquel centro que prescriba más pruebas complementarias. En el ámbito de economía de la salud, el riesgo se traduce en fuerzas que se transmiten entre un extremo, el del financiador y el otro, del proveedor. Si el riesgo lo asume por completo el financiador, el proveedor no incentivará la eficiencia. Es decir, si el proveedor va a recibir los mismos recursos económicos independientemente de su actividad, o de la complejidad de los pacientes atendidos, no adoptará conductas de eficiencia y en este caso el financiador incurrirá en pérdidas. Serán pérdidas económicas si es una aseguradora privada. Si el financiador es público como en nuestro sistema de salud, las pérdidas del financiador se transmiten directamente a la población en forma de salud o al contribuyente en cuanto a la sostenibilidad del sistema sanitario. Por el contrario, si el riesgo lo asume por completo el proveedor, puede recibir menos financiación por pacientes tratados, disminuyendo sus rendimientos económicos. Estos dos extremos opuestos son eso, extremos, veremos la fórmula de moverse entre ambos. ¿Qué consecuencias puede tener asumir el riesgo? Imaginemos que un financiador público asume totalmente el riesgo y mediante un pago retrospectivo a los hospitales de su sistema de salud incurre en desfase presupuestario al final del ejercicio. Imaginemos también que en ese territorio se ha detectado una deficiencia en el acceso al sistema sanitario en una zona del territorio, para lo que se ha planteado la posibilidad de construir un hospital comarcal, o la creación de un centro de atención primaria con la dotación presupuestaria para el personal necesario. La asunción del riesgo en el lado del proveedor puede impedir en el caso anterior la dotación presupuestaria para un nuevo hospital, es la llamada UTILIDAD: si existe desfase, se trasladará, se detraerá de otras necesidades. Existe la necesidad de amortiguar el riesgo de manera que no existan pérdidas, tanto económicas como en términos de salud. Las fórmulas existentes son los distintos tipos de pago a proveedores (a centros y a profesionales), que incentivan, modulan las conductas de los agentes económicos, pero también existe el llamado ajuste de riesgos, como método de financiación. Los veremos a continuación:

o sistemas de pago a hospitales/centros o sistemas de pago a médicos o sistemas de ajuste de riesgos


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4. Sistemas De Financiación Hospitalaria Los hospitales reciben dinero por la prestación de sus servicios, sean públicos o privados. El problema es establecer el sistema óptimo para alcanzar los objetivos propuestos por el asegurador. Los sistemas de financiación a hospitales pueden estudiarse desde varios ámbitos:

• Ámbito temporal. Puede ser pago prospectivo o retrospectivo. El pago prospectivo significa establecer el sistema de pago antes del ejercicio. El pago retrospectivo supone pagar según los gastos en los que el centro incurre.

El proveedor asume el riesgo en el sistema de pago prospectivo frente a cualquier exceso en los costes respecto a los ingresos. Por el contrario en el sistema retrospectivo el riesgo del proveedor es nulo. • Por unidad de pago. Implica diferentes niveles de agregación

o sistema presupuestario: alta agregación o por capitación o por caso atendido o por día o por servicios específicos

ÁMBITO TEMPORAL Sistemas de pago retrospectivos: El pagador reembolsa al hospital por los gastos en los que éste incurre o según los precios que establece. Este pago tiene un efecto potenciador sobre la oferta y los costes, estimulando su crecimiento. El gasto en el que incurre se verá reembolsado. Veamos un ejemplo: si un centro hospitalario va a recibir la financiación según los pacientes que ingrese, o según las intervenciones que realice, tiende a no poner barreras por ejemplo a la inadecuación de los ingresos, porque paciente que ingrese, pago que recibe. Por otro lado, si los costes aumentan sobre lo esperado, el centro sigue cubriendo sus costes. El hospital no participa en el coste, no será eficiente ya que no tiene límites ni el médico ni el paciente. Por otra parte si existen gastos injustificados se asumirán como costes. Normalmente irá asociado a sobreutilización. Este modelo es muy criticado porque todo lo que el hospital gaste, se le reembolsará. Este método falla en la incorporación de incentivos a la contención de costes: los hospitales ni son penalizados por los incrementos de los costes, ni recompensados por hallar modo de evitarlos. Sistemas de pago prospectivos: El pago prospectivo implica establecer las bases de pago antes del ejercicio. Como ya mencionamos, estos sistemas ponen a los proveedores en riesgo frente a cualquier exceso de los costes respecto a los ingresos.


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En un sistema de pagos prospectivo, si los costes exceden el presupuesto aprobado, el hospital sufrirá pérdidas. Si es capaz de contener sus costes, aumentará sus beneficios. Es fácil apreciar un fallo en este sistema, el hospital tenderá a incurrir en estímulos socialmente indeseables: puede reducir el valor de la asistencia por el pago que recibe, es decir a mismo pago menos servicio, ¿cómo?, por ejemplo reduciendo tiempos y recursos (humanos y/o materiales), afectando la calidad de los servicios. Estos sistemas de pago, incorporan penalizaciones en el incremento de costes por encima de las previsiones, e incentivos positivos al mantenimiento de los costes bajos. POR UNIDAD DE PAGO Sistema de presupuestos totales Este sistema supone niveles fijos de pago, con unos ingresos totales independientes de la actividad. Aquí la unidad de pago agrega todo tipo de servicios (procesos, ingresos…). ¿Qué ocurre si un hospital tiene asignado un presupuesto independientemente de la actividad realizada? El incentivo se desplaza a lo que se denomina disminución del output, de los resultados: Esto se traduce en tendencia a disminuir ingresos hospitalarios, porque a menos ingresos mayor margen de beneficio. En este mismo sentido tenderá a disminuir la duración de la estancia, pero también puede disminuir todo lo que incremente el gasto, como las pruebas complementarias, es lo que se llama la intensidad de la asistencia. A su vez puede tener efectos positivos como el aumento de la cirugía ambulatoria o la disminución del uso inadecuado de pruebas complementarias. Puede aumentar también ciertos flujos de pacientes como los traslados a hospitales de crónicos. Pago por capitación El pago por capitación se traduce en un presupuesto determinado en función de la tarifa y del número de asistibles. Los asistibles son la población susceptible de ser atendida sin que ello signifique que vayan o no a ser atendidas. El volumen de ingresos depende de la cantidad de pacientes bajo el cuidado de la institución. Un centro hospitalario que tenga este sistema como tipo de financiación estará expuesto a fuerzas que desplacen la hospitalización hacia servicios que la eviten, uso de servicios preventivos o ambulatorios que supongan menos coste. Lo que le interesará al centro será maximizar el número de posibles pacientes, de cápitas. Por el contrario intentará minimizar los actos. Como ventaja estimula la efectividad de la actividad médica, pero tienen de inconveniente el llamado cream-skimming, es decir, la selección de aquella población que les sea más favorable y que en un futuro no genere mucho gasto. Pago por caso


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El pago viene determinado por los casos atendidos, por ejemplo los ingresos hospitalarios. En esta financiación es el ingreso en el hospital el que condiciona la financiación. A más ingresos hospitalarios, más financiación recibe el hospital. Las fuerzas que actuarán en este caso son hacia el aumento del número de ingresos, y si el ingreso es de bajo coste más margen de beneficio tendrá el centro. Este centro tenderá a disminuir la estancia hospitalaria pues tendrá gran flujo de entradas. A su vez determina un incremento en los reingresos. También puede tender a disminuir la intensidad de la atención. Pago por día o per diem La financiación aquí viene determinada por el día de hospitalización. A más días hospitalizado mayor financiación. El cálculo se hace por un promedio de servicios que brinda la institución y que conllevan un gasto medio pero sin ajustar. Un hospital que cobre por día verá incentivos positivos en el aumento de la estancia, cobrará más dinero. También en el aumento de ingresos hospitalarios. Pero puede desincentivar la intensidad de la atención pues disminuye el coste, aumenta el beneficio. En el pago por día debemos tener en cuenta que a lo largo de la estancia en el hospital de un paciente, son los últimos días los de menor coste, por pruebas complementarias o intervenciones que normalmente se producen en los primeros días de estancia, de esta manera a más días en el hospital mayor margen de beneficio para el hospital sobre todo en los últimos días.

días de estancia consecutivos

cost

e po

r dí

a

Pago por servicios Aquí el hospital recibirá una cierta cantidad por cada servicio prestado (una exploración radiológica, una intervención quirúrgica).


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Un proveedor que se financie con pago por servicios tenderá a incrementar los mismos, ya sea en forma de estancias, de ingresos o de intervenciones, exploraciones radiológicas o demás pruebas complementarias, porque de esta manera incrementará sus ingresos económicos. Este tipo de pago incentiva la sobreutilización de los servicios sanitarios. 5. Sistemas De Pago A Médicos Los médicos son remunerados económicamente por los servicios prestados. Puede ser pagado por el mismo paciente, las compañías aseguradoras o los organismos públicos. La manera en que se realizan estos pagos puede variar, y a su vez, condicionar o modificar la asistencia sanitaria, ya lo vimos antes, son los incentivos, moduladores de conductas. Estudiamos fundamentalmente 3 sistemas de pago:

• PAGO POR SALARIO • PAGO POR ACTO • PAGO PER CÁPITA

Los comentarios que haremos a continuación, no deben llevarnos al escándalo, si afirmamos que un determinado tipo de pago conlleva ciertas perversiones no quiere decir que se hagan de manera consciente, o que conlleven conductas negligentes. PAGO POR SALARIO El facultativo cobra por dedicar un tiempo a la realización de unas tareas, que están definidas genéricamente, con independencia de los servicios prestados. La remuneración se hace según el horario, nivel de responsabilidad, antigüedad… Una característica importante es que el pago es independiente de la manera en la que se realiza el trabajo (es decir, no solo es independiente de la actividad, sino también de la calidad del trabajo, o del esfuerzo, intensidad…). Este es el sistema de pago de la mayoría de los profesionales en nuestro país. Efectos:

• maximiza el tiempo no asistencial y minimiza las cargas de trabajo • no valora el esfuerzo • tiende a aumentar el personal • la percepción de ingresos bajos se puede traducir en disminución de la jornada

efectiva • se paga independiente de la satisfacción del usuario • no hay motivación ni incentivos a la eficiencia • no estimula la sobreutilización, pero no está garantizada la utilización adecuada


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PAGO POR ACTO Este tipo de pago consiste en pagar por cada servicio prestado. El volumen de ingresos depende de la actividad realizada. En España es el método usado normalmente por las aseguradoras privadas. Efectos:

• incentiva la elevada productividad: más pacientes, más servicios, más pruebas… • induce la demanda, la sobreutilización (uso inapropiado) • resistencia a derivar pacientes • desincentiva la prevención • mayor satisfacción de los pacientes

PAGO PER CAPITA En esta modalidad se paga por cada persona que está a su cargo, sin que efectivamente sea visitada o tratada. Se paga por la disponibilidad a tratar. Es usado en la retribución de médicos de atención primaria en Reino Unido u Holanda. En España fue la retribución de ciertos médicos de primaria y especializada antes de la reforma. Efectos

• tendencia a maximizar el número de pacientes, minimizando los actos propios • estímulo a referir a otros niveles (derivar pacientes) • estimula el uso de pruebas complementarias, recetas… • tendencia a satisfacer las solicitudes de los pacientes: pruebas, recetas… • no incentiva hacer más que lo mínimo

Las tendencias actuales son hacia la hibridación de sistemas, de manera que se intenta anular ciertas perversiones o fallos del sistema con la introducción de matices. Un ejemplo sería la capitación parcial, o el ajuste de riesgos financieros en atención primaria. Resumimos los distintos métodos de pago en la siguiente tabla.


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MECANISMO DE PAGO

CONCEPTO INCENTIVO ECONÓMICO

DISTRIBUCIÓN DE RIESGOS

EFECTOS PREVISIBLES EFICIENCIA ACCIÓN PÚBLICA

Pago por servicio médico

Se paga al servicio más desagregado

Maximizar el número de actos médicos

Suele recaer sobre el financiador

• no prevención • alta tecnología y calidad • inducción de demanda • discriminación de tarifas • desigualdad

Incentiva la actividad y sobreutilización

Tarifas máximas

Pago por salario

Se paga el tiempo de trabajo

Minimizar el esfuerzo en el trabajo

• salario puro: riesgos sobre el proveedor

• ajustes de productividad: riesgos sobre el financiador

• importancia del ascenso y promoción

• crecimiento de plantillas • cooperación entre

médicos

• puede incentivar la actividad y sobreutilización

• sobredimensión de los médicos

• debilidad negociadora

• garantías de calidad

• diseño de sistemas mixtos

Pago per capita

Se paga la afiliación, la asistencia a un individuo

Maximizar la afiliación y minimizar los costos de asistencia

• per capita sin ajustes: riesgo sobre el proveedor

• per capita ajustado: riesgo sobre el financiador

• prevención • derivación • selección de riesgos

Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente

Control de la calidad por estándares y fomento de la competencia

Pago por estancia hospitalaria

Se paga por cada día de estancia

Maximizar el número de estancias y minimizar el costo promedio de la estancia

• si no se ajusta el pago, el proveedor soporta el riesgo de que las estancias sean caras

• si se ajustan las tarifas según los costos esperados, el riesgo recae sobre el financiador

• aumenta la duración promedio de la estancia

• mínimo costo de las estancias

• ingresos hospitalarios innecesarios

• no cirugía ambulatoria

Se fomenta la actividad hospitalaria

Límites a la estancia media


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Pago por ingreso hospitalario

Pago por cada paciente ingresado, sin importar la duración del ingreso

Maximizar el número de ingresos y minimizar el costo medio de cada ingreso

• si no se ajusta el pago, el proveedor soporta el riesgo de los ingresos caros

• si se ajustan las tarifas según los costos esperados, el riesgo recae sobre el financiador

• aumenta los ingresos • reduce la duración

promedio de los ingresos • reingresos • hospitalización

innecesaria

Se fomenta la actividad hospitalaria

• penalización de reingresos

• exclusión de casos extremos

• ajuste de las tarifas

Pago por presupuesto

Pago por actividad poco concreta en un plazo de tiempo

Minimizar los costos

Suele recaer en el proveedor si no se tienen en cuenta particularidades

• implantación costosa • planificación compatible • margen de maniobra al

proveedor

Se fomenta la eficiencia, excepto si hay muchas asimetrías de información

Requiere gran esfuerzo para no caer en inercias


56

6. La dimensión del riesgo financiero. Ajuste de riesgos En realidad las formas de pago que hemos visto hasta ahora es una forma de compartir el riesgo, más o menos balanceada según el tipo. Pero los sistemas de ajuste de riesgos son los verdaderos ajustes de riesgos. Imaginemos un centro de salud de una zona cuya estructura de población es joven frente a un centro situado en una zona envejecida. La asistencia prestada será distinta, posiblemente los recursos a utilizar también. Es fácil entender que debemos tener una manera de catalogar a los pacientes según su potencial uso de recursos, no se pueden financiar los dos centros de la misma forma. En realidad el riesgo lo podemos entender mejor con estos gráficos: En el primero, el gasto por paciente se hace con medias temporales, por ejemplo de los 5 años anteriores, el coste medio por paciente se aplicará de forma retrospectiva al proveedor: estamos ante el máximo riesgo del proveedor y el mínimo del financiador. Lo definimos también como un único intervalo de pago. Es decir existe el riesgo de que un paciente de máximo gasto (trasplante) fuera remunerado en el centro como el paciente medio.

% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS

% A

CU

MU

LAD

O D

E C

OS

TE

S P

OR

ING

RE

SO

HO

SP

ITA

LAR

IO

COSTE MEDIO

Pensemos ahora que se determina que existen básicamente tres tipos de pacientes en función del coste que generan, así tendríamos tres grupos de pacientes, el riesgo disminuiría en el proveedor ya que el margen de cada grupo es menor, existe menos probabilidad de que incurriendo a un paciente un gasto erremos en el cálculo. (P1, P2...). Esta sería la situación del ajuste de riesgos: crear grupos de pacientes de isoconsumo.


57


% A

CU

MU

LAD

O D

E C

OS

TE

S P

OR

ING

RE

SO

HO

SP

ITA

LAR

IO

COSTE MEDIO1

COSTE MEDIO 2

COSTE MEDIO 3

P2

P1

P3

En el tercer gráfico existirían tantos intervalos como pacientes, cada paciente se contabilizaría con un gasto propio, de forma que el riesgo se traslada al financiador, el proveedor recibe un pago por cada paciente.


% A

CU

MU

LAD

O D

E C

OS

TE

S P

OR

ING

RE

SO

HO

SP

ITA

LAR

IO

CO

ST

E U

NIT

AR

IO P

AR

A C

AD

A P

AC

IEN

TE

Entre estas dos situaciones extremas se mueve el riesgo financiero. Si lo estudiamos en términos de probabilidad existe más riesgo cuantos menos intervalos de pago hay y éstos son más amplios (en el primer gráfico). En el caso de que el pago se efectúe por el generado en cada paciente, entendemos fácilmente que la probabilidad de error es nula. Dicho de otro modo, existe mucha variabilidad en los intervalos amplios y por lo tanto menos probabilidad de acertar en el gasto: riesgo al proveedor. ELECCIÓN DEL SISTEMA ÓPTIMO DE FINANCIACIÓN. Una vez que conocemos las unidades de pago y la posible distribución de riesgos financieros se debe elegir qué modelo se utiliza. Se debe tener en cuenta los objetivos del sistema sanitario, sobre todo si es público, pero no existe una fórmula óptima que haya resuelto el problema.


58

Los problemas derivados de los pagos prospectivos o retrospectivos se intentan resolver con modelos mixtos, con una mezcla de pagos prospectivos (número finito de intervalos) y retrospectivos (número infinito de intervalos). Se intenta buscar una solución intermedia para la excesiva variabilidad de costes dentro de cada intervalo en los pagos prospectivos (recordemos, intervalos amplios, por tanto mayor probabilidad de error para la estimación de cada caso individual), y la inexistencia de variabilidad en los intervalos de los pagos retrospectivos. Los pagos prospectivos incrementan el riesgo al proveedor. Los pagos prospectivos estimulan la eficiencia del proveedor. Los pagos retrospectivos reducen el riesgo al proveedor. Los pagos retrospectivos no estimulan la eficiencia

100 % PROVEEDOR 100 % FINANCIADOR

1 2 3 ∞

riesgo

Unidad de pago

outp

utag

rega

dos

FUENTE: LAURA PELLISE

SERVICIO

PROCESO

DÍA/ESTANCIA

INGRESO

CAPITACIÓN

PRESUPUESTO GLOBAL

RIESGOS FINANCIEROS

NÚMERO DE TARIFAS

MÉD. MUTUAS

MUFACE

GP FUNDHOLDER

UBA

UPA

AAPCC

SEG. HOLANDA

DCG

GRD

Fee-schedule

RBRVS

FFS

Seg. enfermedad

INSALUD

SUECIA

UNIDAD DE PAGO

Esta distribución de riesgos podemos verla en la tabla anterior. Nos movemos fundamentalmente con dos variables, la unidad de pago y el riesgo. Varias han sido las propuestas de clasificación (formación de intervalos). Los más conocidos en nuestro entorno son los GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico) en el ámbito hospitalario y los ACG (Adjusted Clinical Groups) en el ámbito de la atención primaria. Los GRD se sitúan en un lugar intermedio en cuanto al riesgo financiero. Recientemente se han desarrollado los CRG (Clinical Risk Groups). En el


59

ámbito de la atención sociosanitaria disponemos de los RUG (Resource Utilisatio Groups). Estos sistemas de ajuste tienen una finalidad común, ajustar el riesgo en un lugar óptimo entre el financiador y el proveedor (ver situación de los GRD en la tabla anterior). 7. Ejemplos de Ajuste de Riesgos (con GRD y con ACG)

Veamos algunos ejemplos de ajuste de riesgos ACG Los ACG categorizan los pacientes de acuerdo a la duración, severidad, etiología, diagnóstico y probabilidad de que ciertos servicios especiales pueden ser necesitados. El marco conceptual de los ACG es categorizar la población (más que categorizar un solo episodio asistencial), sobre un periodo de tiempo definido. Se categoriza a la población de similares comorbilidades en grupos de requerimientos similares de recursos. CRG Es un sistema de categorías clínicas que clasifica individuasen categorías mutuamente excluyentes y asigna a cada persona un nivel de severidad si tiene una enfermedad crónica. Una característica central es, pues, la severidad según ciertos diagnósticos o procedimientos. GRD Los GRD son una forma de agrupación de pacientes que consumen recursos similares (isoconsumo). Según los diagnósticos, procedimientos realizados, el sexo y la edad, así como la concurrencia de ciertas comorbilidades, complicaciones sitúan al paciente en un grupo determinado. RUG Es un sistema orientado a pacientes atendidos en centros de media y larga estancia. El sistema clasifica a los pacientes con un uso de recursos similar (medido en tiempos de enfermería) en siete grandes categorías, utilizando como criterios jerárquicos el acceso a tiempo de rehabilitación, el grado de soporte necesario en algunas Actividades de la Vida Diaria y la presencia de actividades o diagnósticos concomitantes.


60

Acrónimo Sistema Resultado Población diana datos

DRG Diagnosis Related Groups

Costes por proceso hospitalario

Pacientes hospitalizados

Bases de datos administrativas (tipo CMBD)

ACG Adjusted Clinic Groups

Costes por proceso de enfermedad

Pacientes ambulatorios

Sistema de información de Atención Primaria

CRG Clinical Risk Groups

Costes por proceso ambulatorio y hospitalario

Pacientes Bases de datos administrativas

Estos tres sistemas de ajuste de riesgos (a modo de ejemplo) tienen en común la clasificación en grupos de pacientes de un consumo de recursos similares. Como singularidades a destacar entre estas formas de agrupación destacamos: Los DRG usan como unidad temporal la estancia hospitalaria, los ACG la proyección de gasto en un periodo (un año por ejemplo) según la patología y otras variables. Los CRG toman como unidad temporal un periodo de tiempo determinado (entre 6 meses y un año). Estos últimos poseen la novedad de que se les puede adjudicar gasto no solo en la atención ambulatoria, sino también en la posible hospitalización. Todos utilizan datos demográficos como la edad y sexo. Los ACG están basados en diagnósticos para la proyección del gasto. Los GRD en diagnósticos y procedimientos. Los CRG usan también diagnósticos y procedimientos, pero añaden las categorías clínicas, la severidad o si poseen entidades crónicas.


61

AJUSTE DE RIESGOS CON GRD Los ajustes de riesgo sitúan a cada paciente en una probabilidad de consumo de recursos. Cada GRD incorpora el llamado peso del GRD: el peso se considera como la complejidad del paciente atendido en términos de consumo de recursos. De todos GRD existentes se toma uno como el de peso la unidad (1). El resto de GRD se compara con la unidad, de forma que un peso de 2 significa que el gasto es el doble que la unidad, y un peso de 1.5 es un 50% de gasto mayor que la unidad. Para cada hospital se calcula el peso medio del centro. Se obtiene con la siguiente fórmula

∑∑ ×

=ih

iih

N

PRN )(hMedio Peso

Es decir, es el sumatorio del producto de los pesos de cada GRD por el número de altas de ese GRD, dividido por el total del número de altas. Si tenemos 6 altas de un GRD de peso 2, y 5 altas de un GRD de peso 3, el peso medio del centro sería 6x2 + 5x3/11= 2.45 Imaginemos otro hospital con 10 altas de un GRD de peso 0.6 y 3 altas con GRD de peso 5.2. el peso medio del centro será: 10x0.6+3x5.2/13=1.66 La diferencia de estos dos centros está en que el primero atiende menos pacientes pero de mayor consumo de recursos, pues su peso medio es mayor. Veamos otro ejemplo:

Hospital Casos atendidos peso medio del hospital

pago por caso

pago con ajuste por GRD

A 1000 6 600.000 x 6 3.600.000 B 2000 2.3 1.200.000 x 2.3 2.760.000 C 3000 2.1 1.800.000 x 2.1 3.780.000 D 4000 1.5 2.400.000 x 1.5 3.600.000 Si consideramos dos fórmulas de pago, una que fuera pago por cada paciente atendido y la otra usando el ajuste de riesgos, obtendríamos las dos columnas coloreadas. En el primer caso la facturación por cada paciente es de 600 euros, sería el hospital D el que mayor financiación recibiría. Pero el peso de cada hospital es distinto, es decir los pacientes atendidos en el hospital A son más complejos que en B, C y D. Si la financiación la ajustamos por riesgo deberíamos multiplicar a cada paciente atendido por el riesgo. En este caso vemos como la financiación recibida cambia y pasa a ser el hospital C el más financiado. Fijaros también que el centro A (el que menos pacientes atiende) y el D (el que más) reciben la misma financiación.


62

AJUSTE DE RIESGOS CON ACG Veamos ahora un ejemplo de ajuste de riesgos con ACG para la atención primaria. Disponemos de la información de dos centros de salud para un periodo de tiempo determinado, por cada centro el número de pacientes, el número de visitas y desagregado por 4 ACG. Finalmente hemos calculado las filas de los totales por centro y una columna del total por ACG. Las visitas esperadas por ACG se calculan dividiendo las visitas totales por los pacientes totales por ACG. Sin un sistema de ajuste de riesgos la información disponible sería la fila del total por centro, y la media de visitas por paciente es menor en el centro A, incluso menor que la media de los 3 (6.25). El centro C es el que mayor ratio visitas /paciente tiene.

ACG Centro A Centro B Centro C TOTAL

pacientes visitas pacientes visitas pacientes visitas pacientes visitas

visitas esperadas

M 1500 7500 500 2250 1000 6000 3000 15750 5.25 N 1500 6000 500 1250 500 1500 2500 8750 3.50 O 1000 4500 500 1625 1000 8000 2500 14125 5.65 P 500 4250 1750 13125 1000 9000 3250 26375 8.12 Q 500 4500 1750 12250 1500 15000 3750 31750 8.47 total 5000 26750 5000 30500 5000 39500 15000 96750 media por paciente

5.35 6.10 7.90 6.45

Centro/total 0.83 0.95 1.22 - Fuente: Ortun V. La razón de estos resultados puede ser diversa. En la reunión del coordinador del centro C con su gerente de sector, seguramente aducirá la complejidad mayor de sus pacientes. Hasta ahora lo que tenemos es información bruta acerca de cada centro. Si desagregamos por ACG podemos realizar cálculos, en este caso un ajuste indirecto. De manera similar al concepto de peso que usamos en el ejercicio anterior de los GRD, consideramos el peso de cada ACG como las visitas esperadas, su cálculo resulta de (para cada ACG) dividir el total de visitas por el total de pacientes.


63

En la siguiente tabla utilizamos los pesos: Estos pesos se pueden aplicar a cada centro de manera que obtendremos las visitas esperadas para cada centro. La suma de estas visitas esperadas para cada GRD por el número de pacientes nos da como resultado el número total de visitas esperadas para cada centro, una vez ajustado (celdas en azul).

ACG Centro A Centro B Centro C

pacientes peso

Esperado visitas pacientes peso

Esperado visitas pacientes peso

Esperado visitas

M 1500 5.25 7827 500 5.25 2625 1000 5.25 5250 N 1500 3.50 5250 500 3.50 1750 500 3.50 1750 O 1000 5.65 5.650 500 5.65 1825 1000 5.65 5650 P 500 8.12 4060 1750 8.12 14210 1000 8.12 8120 Q 500 8.47 4235 1750 8.47 14822.5 1500 8.47 12705 total 5000 27070 5000 35232 5000 33475 Total esperado

5.41 7.05 6.69

Fuente: Ortun V. Una vez tenemos las visitas esperadas por centro realizamos un último cálculo. Usaremos las visitas realizadas en realidad, las visitas esperadas y la media de visitas total. Centro A Centro B Centro C Efectivo 5.35 6.10 7.90 Esperado 5.41 7.05 6.69 Media del sector 6.45 6.45 6.45 Efectivo/media 0.83 0.95 1.22 Esperado/media 0.84 1.12 1.04 Efectivo/esperado 0.99 0.84 1.18 Fuente: Ortun V. La combinación de estos resultados nos aporta la siguiente información:

• la razón de efectivo/media Indica cuántos recursos (en forma de visitas) utiliza cada centro respecto a la media. Así, el centro A es el que menos visitas utiliza.

• La razón esperado/media Nos da una idea de la carga de enfermedad de cada centro. Es decir, después de ajustar por casuística (por ACG) los centros por debajo de 1 tienen menos carga de enfermedad que la media. Por otro lado, si es mayor el centro tiene pacientes que precisan más visitas. En este caso los centros B y C tienen la población más compleja en términos de enfermedad. Pero recordad que el centro C tiene más visitas por paciente (7.90) siendo menor la complejidad de los pacientes del centro B.


64

• La razón efectivo/esperado Nos indica la eficiencia de cada centro comparada con la eficiencia media (esperado). El centro A actúa de forma similar a la media (cercano al 1). El centro B es un 16 % más eficiente que la media (recordad, tras el ajuste). Sin embargo el centro C es un 18 % menos efectivo que la media, y recordad que la carga de enfermedad no es más alta que la del centro B.

Seguramente deberíamos adoptar medidas en los centros A y C para que el número de visitas se acercase a la media. Debemos suponer que el centro B realiza la asistencia con validez y adecuación. De otra manera no podríamos intentar adecuar la asistencia de los otros dos centros. Además pueden existir otros factores que estén influyendo en los resultados. Imaginemos que las poblaciones atendidas son distintas (rural vs urbana) o la estructura de la edad diferente (población joven frente a envejecida). O que las condiciones socioeconómicas difieren, ya que deberíamos realizar nuevos ajustes para eliminar las distorsiones que pudieran verse reflejadas en los resultados. BIBLIOGRAFIA

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1998.


66

VVII II .. Evaluación de tecnologías sanitarias

1. Introducción

2. Aspectos o propiedades de una tecnología que pueden ser evaluados

3. Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias

4. Principales agencias. Ámbito nacional e internacional

5. Conclusiones

1.Introducción.

Según la definición clásica del Office of Technology Assessment (OTA), Tecnología

Sanitaria (TS) son “medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos

utilizados en la atención médica así como los sistemas organizativos dentro de los

cuales se presta el cuidado”. La TS ha contribuido decisivamente a aumentar la

supervivencia y a mejorar la calidad de la vida humana.

La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) es un instrumento para ayudar a la toma

de decisiones sobre la inclusión de avances tecnológicos en los sistemas sanitarios. La

ETS es un proceso de análisis estructurado y sistemático, basado en la evidencia

científica disponible, que puede proporcionar información sobre la seguridad, eficacia,

efectividad, idoneidad y eficiencia de la adopción, difusión y utilización de tecnologías

médicas nuevas o establecidas.

La ETS aparece como concepto y disciplina hace ya más de 25 años como probable

respuesta a una serie de problemas que se presentan en la mayoría de los países

desarrollados:

1) La constatación de la variabilidad no explicada de la práctica clínica. Diferencias en

el uso de una misma técnica y/o procedimientos se producen con un elevado grado de

variabilidad entre diferentes áreas geográficas (incluso dentro de una misma CCAA) sin

que ello pueda atribuirse a diferencias de prevalencias o incidencias de las condiciones

clínicas a las que dichas técnicas o procedimientos pretenden atender. Ello sugiere la

existencia de un uso inapropiado de las técnicas o procedimientos en cuestión ya sea

este por exceso o defecto.


67

2) La preocupación por el incesante crecimiento del gasto sanitario (público y privado).

Es ampliamente aceptada la idea de que los avances tecnológicos han sido uno de los

determinantes más importantes del crecimiento del gasto sanitario en las últimas

décadas. De hecho, uno de los principales factores causantes del crecimiento del gasto

sanitario se encuentra en el impacto de la tecnología en el mercado sanitario. La

evidencia disponible indica que se está produciendo un aumento en la utilización de

todos los procedimientos para todas las edades. Es decir, el aumento del gasto sanitario

se relaciona con la intensidad de los recursos por persona y no es consecuencia del

envejecimiento de la población.

3) La falta de evidencia sobre resultados finales y globales de la utilización de muchas

tecnologías médicas, o lo que es lo mismo, se desconoce en gran medida cuál es la

contribución relativa de las mismas a la mejora de la salud de la población, expresadas

estas en los términos realmente pertinentes: supervivencia, calidad de vida y/o

capacidad funcional. Si que se va sabiendo que no siempre el logro de la mejora de un

parámetro intermedio (tensión arterial, colesterol…) se traduce en una ganancia

significativa de resultado final: cantidad o calidad de vida.

4) La velocidad y el desordenado y caótico modo con que se introducen y difunden las

nuevas tecnologías en ausencia de alguna evidencia que confirme su efectividad.

La coincidencia de estos cuatro factores ha motivado que los diferentes decisores que

operan en el sistema sanitario reclamen una mayor y mejor información sobre el nivel

de efectividad de las TS, así como sobre su impacto económico, para así poder decidir

más racionalmente sobre la idoneidad de una TS. De ello han nacido las diferentes

iniciativas de organizaciones públicas o privadas, gubernamentales, académicas

dedicadas a realizar evaluación de tecnologías. Todas ellas producen documentos o

publicaciones de mayor o menor extensión y rigor, cuyo objetivo es ayudar a la toma

de decisiones a clínicos, administradores, aseguradoras y poderes públicos en el terreno

de la introducción y uso apropiado de tecnologías médicas nuevas y establecidas.


68

LAS TECNOLOGÍAS EVALUABLES INCLUYEN:

1) Fármacos: cualquier sustancia química, biológica o biotecnológica que pueda

aplicarse, ingerirse o inyectarse para prevenir, tratar o diagnósticar enfermedades o

cualquier otra condición médica.

2) Equipamientos: cualquier item físico, con exclusión de los fármacos, utilizados en la

asistencia médica. Incluye equipamiento diagnóstico y terapéutico, prótesis,

instrumental médico, quirúrgico y accesorios, equipamiento dental, material

oftalmológico, productos y reactivos para diagnóstico in Vitro, así como los

instrumentos y sistemas empleados en la recogida, preparación y examen de muestras

tomadas del cuerpo humano para determinar el estado de salud de un paciente.

3) Procedimientos quirúrgicos: práctica de un proveedor sanitario que generalmente

incorpora una combinación, a menudo compleja, de habilidades o destrezas especiales

con fármacos, instrumentos o ambos. En algunos casos los fármacos o el instrumental

empleado no son el factor predominante del procedimiento, sino que la técnica del

proveedor llevando a cabo el procedimiento es lo más relevante, como en la realización

de intervenciones quirúrgicas.

4) Sistemas de apoyo: sistema un sistema que aporta el entorno requerido para facilitar

la provisión de asistencia sanitaria, pero que no es la tecnología focal de un régimen

médico, un procedimiento quirúrgico u otra forma asistencial. Ejemplos tipicos serían

los servicios de laboratorio o radiología, los bancos de sangre.

5) Sistemas organizativos y administrativos: sistema usado en la gestión y

administración para garantizar que la asistencia sanitaria se preste de manera efectiva.

Incluye maneras alternativas de prestación de servicios (cirugía sin ingreso,

hospitalización domiciliaria) y los modos de financiación (pago prospectivo por DRGs).


69

ESTADIOS DEL CICLO VITAL DE LAS TECNOLOGÍAS EN QUE PUEDEN

SER EVALUADAS:

1) Emergentes: durante sus fases de investigación aplicada o en los periodos de

desarrollo. En el momento de las pruebas clínicas iniciales, una vez que el prototipo ha

sido construido (si se trata de equipamiento) o descrito (en el caso de procedimientos),

pero siempre antes del momento en que la tecnología está disponible para ser utilizada

por otros profesionales diferentes de los que la han desarrollado.

2) Nuevas: en los momentos iniciales de su utilización por profesionales distintos de los

que la han desarrollado, pero antes de la extensión de su utilización, es decir, en los

comienzos de su difusión.

3) Establecidas o extendidas: cuando el conjunto de la profesión o la especialidad ha

aceptado de manera general la TS o forma parte del modo de práctica usual.

4) Obsoleta: cuando una o varias TS han reemplazado a otra, generalmente anterior,

como modo de práctica establecido, pero ésta continua siendo utilizada por algunos

profesionales.

2. Aspectos o propiedades de una tecnología que pueden ser evaluados.

1) Seguridad: juicio sobre la aceptabilidad de los riesgos asumidos en una situación

especificada para un problema sanitario determinado. Todas las TS, especialmente las

terapéuticas, suponen algún grado de interferencia y eventual riesgo en la biología y

desarrollo del sujeto al que se le aplican. Para que el balance riesgo/beneficio sea

positivo para el paciente, el nivel de riesgo debe ser, primero, evaluado y conocido y,

después, aceptable.

2) Eficacia - Efectividad: evaluación del nivel de logro alcanzado por un TS en

condiciones ideales - reales de aplicación.

3) Calidad de vida-utilidad: medida o evaluación del grado en que una TS contribuye

a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos a la condición clínica a la que la TS

en cuestión se dirige. Ciertas tecnologías pueden ser seguras, eficaces e incluso

efectivas, pero han de demostrar que lo que proporcionan contribuye a mejorar la

calidad de vida de las personas a las que se le aplican.


70

4) Costes: evaluación de los costes globales, en unidades monetarias, de la

implantación de una TS.

5) Eficiencia ó evaluación económica: relación de los costes con los resultados

sanitarios obtenidos por una TS. El término eficiencia es relativo, así que cuando se

habla de eficiencia se está hablando de la comparación de los costes y resultados de una

TS con otra, normalmente una TS nueva con una establecida.

La estrategia básica de la evaluación económica es analizar comparativamente la

relación entre los RECURSOS, costes que supone implantar una TS y los

RESULTADOS sanitarios, consecuencia de su implantación. En el gráfico 1 se

observan las características que ha de cumplir una evaluación económica para ser

considerada como tal.

CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA ¿Se examinan los costes y los resultados?

NO SI NO

Descripción de costes o bien descripción de

resultados

Descripción del coste y el resultado ¿Se comparan,

como mínimo, dos

alternativas? SI

Evaluación de la eficacia o efectividad o análisis de

costes

EVALUACIÓN ECONÓMICA Minimización de costes

Análisis coste-efectividad Análisis coste-utilidad

Análisis coste-beneficio

El análisis de minimización de costes se emplea cuando comparamos, al menos, dos

TS de efectividad idéntica con costes diferentes, por ejemplo 2 fármacos que han

demostrado idéntica efectividad para un mismo tratamiento (fármaco versus genérico).

El análisis coste – efectividad se utiliza cuando la efectividad de las alternativas en

comparación es diferente. Por ejemplo tratamiento quimioterápico convencional frente

al transplante autólogo de medula ósea. En este caso, el resultado (supervivencia) es

común a ambas TS, y a diferencia del caso anterior (minimización de costes), la

efectividad es diferente porque la supervivencia en el transplante parece que va a ser

mayor que en la quimioterapia. Un análisis más sofisticado permitiría calcular la calidad

de vida asociada a la supervivencia en los tratamientos del ejemplo anterior. Ello se


71

obtiene mediante el análisis coste utilidad que pretende medir la relación entre los

costes de las intervenciones y los efectos de las mismas, medidos a través de una

medida que integra supervivencia y calidad de vida de dicha supervivencia. A esta

medida se denomina Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs). Finalmente, en el

análisis coste beneficio, tanto los costes como los efectos de las intervenciones se

miden en unidades monetarias con el inconveniente de la escasa aceptación que tiene la

transformación de supervivencia a unidades monetarias. En el apéndice se incluye un

ejemplo donde se explica el análisis coste efectividad incremental.

3. Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias.

Los principales usos que se han hecho de la evaluación de tecnologías sanitarias son:

1) Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización adecuada de las

intervenciones sanitarias para problemas determinados (guías de práctica, programas de

gestión de patologías)

2) Apoyar a los gestores sanitarios y médicos en la toma de decisiones sobre

adquisición y manejo de las tecnologías

3) Asesorar a los responsable públicos sobre la adopción de programas de salud

(inmunización, screening, prevención)

4) Asesorar sobre las políticas relativas a la investigación, desarrollo e innovación

tecnológica.

5) Contribuir a delimitar las tecnologías que deben incluirse entre los beneficios de los

planes de salud (cartera de servicios).

6) Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización adecuada de las

intervenciones sanitarias para problemas determinados (guías de práctica, programas de

gestión de patologías)

4. Principales agencias. Ambito nacional e internacional.

A nadie escapa que la tarea que se plantea y ofrece a las diferentes organizaciones

creadas en ámbitos gubernamentales o académicos para la evaluación de tecnologías

médicas (Agencias o Centros de Investigación en Servicios Sanitarios) es de una

amplitud inabarcable para cada una de ellas, tanto por la cantidad y variedad de las

tecnologías potencialmente evaluables, como por la misma diversidad de aspectos


72

objeto de evaluación en cada una de esas mismas tecnologías. Es por ello, que la

cooperación y coordinación debería constituir una característica esencial de su trabajo.

En España han aparecido, a lo largo de los últimos años Agencias, creadas por los

Gobiernos Autonómicos y Central para atender a sus necesidades en el campo de la

planificación, prestación y regulación de servicios sanitarios. Existen la Agencia de

Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), adscrita al Instituto de Salud Carlos III,

como organización al Servicio del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Sistema

Nacional de Salud en su conjunto; la Agencia de Avaluació de Tecnología Medica

(AATM), de la Generalitat de Cataluña; el Servicio de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA), la Agencia Andaluza de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias y la Agencia de Evaluación de Tecnologías de Galicia. A nivel

internacional, existe una Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias (INAHTA), a la que pertenecen la mayoría de agencias de evaluación de

tecnologías más importantes existentes en el mundo, incluidas las españolas. Su página

web: http://www.inahta.org o bien la página web de la Plataforma de las Agencias y

Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias:

http://aunets.isciii.es/web/guest/home pueden redireccionarnos a las webs de las

diferentes agencias españolas y extranjeras. Asimismo, podemos encontrar en ellas una

infinidad de trabajos, informes y revisiones realizados sobre todo tipo de tecnologías

sanitarias.


73

5. Conclusiones.

Las ETES tiene un método de trabajo consistente en lectura, análisis y síntesis críticos

de la literatura científica; y un fin: el proporcionar a los pacientes la atención médica

más apropiada haciendo un cuidadoso balance riesgo - beneficio basado en la mejor

evidencia disponible.

La ETES además tiene una misión adicional: proporcionar a los decisores a diferentes

niveles (poderes públicos, administradores, aseguradores, profesionales y pacientes)

información sintética, rigurosa y adecuadamente contextualizada, que sea útil para la

toma de decisiones que a cada nivel corresponda con el fin de reducir la brecha entre

eficacia y efectividad.

BIBLIOGRAFIA

Rodríguez Garrido M, Asensio del Barrio C. Uso tutelado de la tomografía por emisión

de positrones (PET) con 18FDG. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

(AETS). Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo. Noviembre

2005. (http://www.isciii.es).


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A modo de ejemplo se resume un informe de Evaluación de Tecnologías.

Rodríguez Garrido M, Asensio del Barrio C. Uso tutelado de la tomografía por emisión de

positrones (PET) con 18FDG. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS).

Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo. Noviembre 2005.

(http://www.isciii.es)

Antecedentes

La AETS inició en junio de 2002 un protocolo de uso tutelado de la PET con 18FDG (UT-

PET) en 10 indicaciones en las que existía evidencia en la literatura de utilidad de la PET:

recurrencia de melanoma maligno, cáncer colorrectal, de cabeza y cuello y tiroides;

caracterización de nódulo pulmonar solitario (NPS), estadificación inicial cáncer de pulmón

no microcítico, diagnóstico diferencial entre recidiva/radionecrosis en sistema nervioso

central, estadificación, reestadificación y valoración de masa residual de linfomas.

Objetivos

Servir a los decisores de las Administraciones Sanitarias en la regulación de la PET,

analizando su eficacia y efectividad respecto a los métodos diagnósticos convencionales

(MDC) y su impacto clínico y terapéutico en indicaciones UT.

Método

Estudio multicéntrico de seguimiento prospectivo de casos sometidos a PET, con un mínimo

de 35 pacientes por indicación, durante dos años. Recogida de datos mediante formularios.

Medida de eficacia/efectividad de la PET: sensibilidad (Se), especificidad (E), valores

predictivos positivo y negativo (VPP y VPN), exactitud diagnóstica (Ex), Odds Ratio (OR) y

cocientes de probabilidad positivo y negativo (CPP, CPN). Prueba de referencia:

histopatología/6 meses de evolución. Medida de utilidad e impacto clínico a través de su

contribución e influencia en el manejo clínico y terapéutico.

Resultados

4.038 casos (603 no UT), 978 con seguimiento; 29% con confirmación histológica y 70%

clínica.

Eficacia: la PET obtuvo muchos menos resultados no concluyentes que MDC, (55 vs 426), de

ellos para ambas técnicas la mitad fueron malignos.

Efectividad diagnóstica: Se del 86%, E del 83%, VPP del 87%, VPN del 82%, OR de 30 y Ex

del 85%, con cifras similares para los casos no UT.

El informa recoge gran cantidad de datos, entre los que destacan:


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La mayor efectividad diagnóstica para el NPS, Se del 95%, VPN 96% y OR de 303. La

menor E para la estadificación inicial pulmonar, 72%, aunque con Se del 97%.La Se más baja

es para el cáncer de tiroides, 29%, con E 80% si bien es la PET la única prueba que aporta

información.Para diagnóstico diferencial recidiva-radionecrosis la E es del 92% con OR de

83.De los casos no UT: E 91% para el cáncer de mama (OR 80, Se 89%) y Se 92% para

tumores testiculares (OR de 36).

Efectividad clínica. La PET aportó información complementaria en 92% de casos, confirmo

el diagnóstico inicial en 57%, cambio el tratamiento en 78%, evitó pruebas invasivas en 76%

y tratamientos innecesarios en otro 76%.

Conclusión

La PET disminuye la incertidumbre diagnóstica de los MDC con un elevado rendimiento

diagnóstico para los casos incluidos y no incluidos en el protocolo UT, con una precisión

diagnóstica del 82%-92%.

En la mayoría de los pacientes a los que se les realiza una PET se obtiene información

complementaria, se modifica el tratamiento y se evitan pruebas invasivas y terapias

innecesarias.

Sería muy conveniente autorizar la inclusión de otras indicaciones PET, especialmente en

cáncer de mama y de testículo.

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