Indicaciones de la artroscopia de tobillo

Reunión Intercongresos SOGACOTActualizaciones en Patologia del pie y tobillo

Dr. J. Vilà y Rico

INDICACIONES

3% del total de artroscopias

Informe sobre el perfil de la artroscopia en España. Cuadernos de Artroscopia, abril, 2001.

ARTROSCOPIA TOBILLO

3% del total de artroscopias

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Decúbito supino o prono • Soporte de rodilla que permita su flexión de 90 a 120º• Métodos de distracción (invasivos o no invasivos)• Manguito de isquemia en raíz de musloInstrumental de pequeñas articulaciones 2.7 mm de 30º y 70º

(o el estándar de 4.5 mm de 30º)

ARTROSCOPIA TOBILLO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Portales anterolateral y anteromedial• Portales posteriores: posterolateral (Van Dijk: lig.TP transverso y FHL)• Portal medial (TA y EHL)• Portales transmaleolares y transtalares

ARTROSCOPIA TOBILLO

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES

Relación con las estructuras neurovascularesPortal AM v. safena mayorPortal AL n. peroneo superficialPortal AC n. peroneo profundo y a. dorsalis pedis

ARTROSCOPIA TOBILLO

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES

Relación con las estructuras neurovasculares

Portal PL n. sural y vena safena menorPortal PM n. tibial posterior y a. tibial posterior

ARTROSCOPIA TOBILLO

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES

Portales endoscópicos posteriores (Van Dijk 2000 )

PM

PL

C.N. Van Dijk et alC.N. Van Dijk et al . . AA--22--portal endoscopyc aproach for diagnosis and treatme nt portal endoscopyc aproach for diagnosis and treatme nt of posterior ankle patology. Arthroscopy Vol 16, Nof posterior ankle patology. Arthroscopy Vol 16, N ªª 8 (Nov8 (Nov --Dic) 2000. pag 871Dic) 2000. pag 871 --876876

ARTROSCOPIA TOBILLO

CONTRAINDICACIONES

1. Infección2. Avanzados cambios artrósicos (deformidad) 3. Importante edema4. Trastornos vascularización5. Artrofibrosis

ARTROSCOPIA TOBILLO

INDICACIONES

1. Extracción de cuerpos libres

2. Sinovectomía

3. Tratamiento síndromes de “impingement”

4. Reducción fracturas intrarticulares de tobillo

5. Tratamiento de lesiones osteocondrales5.1. Perforaciones5.2. Perforaciones retrógradas5.3. Fijación de la lesión5.4. Trasplante osteocondral

6. Tratamiento de inestabilidades ligamentosas6.1. Retensado ligamentoso6.2. Plastias6.3. Capsulorrafia térmica

7. Artrodesis artroscópica

ARTROSCOPIA TOBILLO

1. Extracción cuerpos libres

Extracción de cuerpos libres

Resección de osteofitos en la punta del maléolo peroneo

ARTROSCOPIA TOBILLO

2. Sinovitis

Frecuentes en la “trifurcación”

ARTROSCOPIA TOBILLO

3. Tratamiento síndromes de “impingement”

• Más frecuentes en ausencia de inestabilidad• Suelen localizarse en la “trifurcación “• Un 50% presentan estudios de imagen negativos• Desbridamiento quirúrgico

Kim SH, Ha KI. Arthroscopic treatment for impingement of the anterolateral soft tissue of the ankle. J Bone Joint Surg Br, 2000;82(7):1019-21

ARTROSCOPIA TOBILLO

3. Tratamiento síndromes de “impingement”

• AnterolateralDiferenciar dolor subastragalinoEstructura “meniscoide” lig. PAA o TPInf

• Sindesmosis• Posterior• Medial

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4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo

ARTROSCOPIA TOBILLO

Pobres resultados independientemente de la reducción anatómica

Brown OL, Dirschl DR, Obremskey WT. Incidence of hardware-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma 2002;15:271-4

Las lesiones condrales se correlacionan con la severidad de la fractura

Leontaridis DO, Hinojosa BS. Arthroscopically detected intra-articular lesions associated with accute ankle fractures . J Bone Joint Surg.

2009;91:333-9

4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo

ARTROSCOPIA TOBILLO

4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo

ARTROSCOPIA TOBILLO

4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo

ARTROSCOPIA TOBILLO

5. Tratamiento de lesiones osteocondrales

Clasificación

Grado I - Compresión hueso trabecular subcondral

Grado II - Defecto articularGrado III - Fractura transcondral intactaGrado IV - Fractura transcondral desplazadaGrado V - Existencia de quistes comunicados

Anderson JF. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg. Am 1989; 71: 1143-1152

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5. Tratamiento de lesiones osteocondrales

Clasificación ICRS

Grado I - Compresión hueso trabecular subcondral

Grado II - Defecto articularGrado III - Fractura transcondral intactaGrado IV - Fractura transcondral desplazada

ARTROSCOPIA TOBILLO

Trasplante osteocondral por vía artroscópica

ARTROSCOPIA TOBILLO

Trasplante osteocondral por vía artroscópica

ARTROSCOPIA TOBILLO

ARTROSCOPIA TOBILLO

ARTROSCOPIA TOBILLO

Implante sustitutivo por vía artroscópica

Implante sustitutivo OBI Trufit (PGA, sulfato cálcico ycopolímero de láctico co-glicolido)

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Tratamiento artroscópico lesiones osteocondrales de astrágalo. R. García Bógalo,J. Vilà y Rico

Revista del Pie y Tobillo. Tomo XXII, mayo 2008: 94-100

Serie de 28 pacientes con un seguimiento medio de 14,5 meses y edad media de 42.6 años

Dividieron en tres grupos:• Grupo I Limpieza y desbridamiento artroscópico

AOFAS 70 puntos / 50% dolor residual• Grupo II Perforaciones

AOFAS 68.1 puntos / 30% dolor residual• Grupo III Técnicas reparación artroscópicas

AOFAS 80.2 puntos / osteopenia por desuso

Tratamiento artroscópico lesiones osteocondrales deastrágalo

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6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa

6.1. Retensado mediante sutura

Excelentes resultados con la sutura directa o reinserción ósea,incluso en operados años después del traumatismo inicial

Brostrom L. Sprained ankles: VI. Surgical treatment of chronic ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966;132:551.

93% de buenos o excelentes resultados

Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Brostrom procedurefor lateral ankle instability. Foot Ankle 1993;14:1.

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6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa

6.2. Retensado estabilización con grapa (1983)

Técnicamente dificultosa

Importancia correcta situación portales:AM ( suero)

AL (óptica)PL (instrumental) LA (introducción grapa o anclaje)

Identificación y despegamiento del lig. PAA

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6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa

Retauración anatómica del complejo ligamentoso lateral utilizando tendones de la pata de ganso con el sistema de fijación Bio-Tenodesis

Jeys LM, Harris NJ. Ankle stabilization with hamstring autograft new technique usinginterference screws. Foot Ankle Int, 2003;24(9):677-9

Reconstrucción del lig.PAA con tendón del m.garcilis, aloinjerto ofrece unos resultados excelentes con mínima perdida de movilidad del tobillo

Coughlin MJ, Schenck RC, Grebing BR. Comprehensive reconstruction of the lateral ankle for chronic instability using free gracilis graft. Foot Ankle Int, 2004;25(4):231-41

6.3. Plastias ligamentosas

ARTROSCOPIA TOBILLO

1. Introducción de la guía del LCA por el portal AL, localizando el punto de inserción del lig. PAA. Perforación maleolar con la broca de 4.5 mm.

ARTROSCOPIA TOBILLO

2. Introducción del artroscopio por el túnel peroneo y localización dela inserción astragalina del lig. PAA. Introducción de una broca de 4.5 mm, creando un hemitúnel de 25 mm. Perforación completa del túnel con aguja-guía de 24 mm.

ARTROSCOPIA TOBILLO

3. Preparación inerto autólogo de banco (fresco congelado)

ARTROSCOPIA TOBILLO

4. Introducción y fijación de la plastia en los túnelescon dos tornillos biodegradables.

ARTROSCOPIA TOBILLO

6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa

6.3. Capsulorrafia térmica

La capsulorrafia térmica demuestra unos resultados excelentesy una alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la inestabilidadHyer CF, Vancourt R. Arthroscopic repair of lateral ankle instability by using the thermal-assisted capsular shift procedure: a review of 4 cases. J Foot Ankle Surg. 2004;43 (2) :

104-9

La capsulorrafía térmica es un procedimiento seguro y válido en el tratamiento de la inestabilidad crónica lateral de tobillo

Maiotti M,Massoni C,Tarantino U. The use of arthroscopic thermal shrinkage to treat chronic lateral ankle instability in young athletes. Arthroscopy 2005 ; 21(6):751-7-9

La capsulorrafia térmica demuestra unos resultados excelentes en cuanto a estabilidad, resultados funcionales y retorno a su actividad deportiva

Cline S, Wolin P. The use of thermal energy in ankle instability. Clin Sports Med.2002;21(4):713-25

ARTROSCOPIA TOBILLO

7. Artrodesis artroscópica de tobillo

INDICACIONES

La artrodesis artroscópica ofrece excelentes resultadosestando especiálmente indicada en trastornos cutáneos, neurovasculares o secuelas de infección

ARTROSCOPIA TOBILLO

Tasa de complicaciones hasta 60%Tasa de infección 10-25%Tasa de no consolidación fijación externa 21% y complicaciones 61% frente al 28% fijación interna

Moeckel BH, Patterson BM, Inglis AE. Ankle arthrodesis: A comparasion of internal and external fixation. Clin. Orthop. 1991;268:78-83

Artrodesis de tobillo

ARTROSCOPIA TOBILLO

7. Artrodesis artroscópica de tobillo

CONTRAINDICACIONES

¿Deformidades en varo o valgo > 15º ?

Incongruencia significativa de la articulación

Pérdida o destrucción ósea por colapso tras necrosis avascular

Significativa traslación anteroposterior talar

Importante edema o infección

ARTROSCOPIA TOBILLO

1. Sinovectomía, extracción cuerpos libres articulares y fresado superficies articularesFresado superficies articulares hasta hueso subcondral

ARTROSCOPIA TOBILLO

2. Visualización radioscopía y colocación tornillos canulados 7.3 mm

ARTROSCOPIA TOBILLO

de tobillo

Cannon LB, Brown J, CooKe Ph: Early weight bearing is safe following arthroscopic ankle arthrodesis. Foot and Ankle Surgery, 10, 2004, 135-39

3. Comprobación bajo escopia de la coaptación superficies articulares y colocación del material de osteosíntesis

ARTROSCOPIA TOBILLO

Control radiológico inmediato

Control radiológico a las 11 semanas

Artrodesis artroscópica de tobillo

ARTROSCOPIA TOBILLO

SERIE CASOS TASACONSOLIDACIÓN

TIEMPO

CONSOLIDACIÓN

COMPLICACIONES

Gougulias, NE.

Foot and Ankle Int 2007, J

un;286695-706

7897,9% varo/valgo <15º

96,9% varo/valgo >15º77%

Artrosis artic. Adyacentes

Infección superf. 1 caso

Collman,DR

Foot and Ankle Int 2006,

27(12):1079-85

3987,2%

47 dias( 37-70)

Rippstein, P

OperOrthop.Traumat 2005,

Oct;17(4-5):442-56

2893%

82% a las 6 semanas

Ferkel,RD

Foot and Ankle Int 2205,

26(4):275-80

35 97% 11,8 semanas

3 pacientes estimulador

(2 consolidado)

11 EMO

Winson,IG

JBJS,Br;2005 87(3)

343-7

105

92%

11 casos de varo/valgo>10º

12 semanas

22 EMO

6 artrod subastragalina

1 inf. prof/3 superf.

1 fract.. estrés

Iglesias E, Vilà J

Revista Pie y Tobillo XVIII

nº1 Mayo 2004

30 96,6% 8,5 semanas

2 artrod. subastrag

1 inf. Superf.

1 EMO

Artrodesis artroscópica de tobillo

ARTROSCOPIA TOBILLO

Mujer de 67 años de edad, secuelas de fractura abierta de pilón tibial de alta energía

Colgajo libre

ARTROSCOPIA TOBILLO

Artrodesis artroscópica talotibial con clavo retrógrado

ARTROSCOPIA TOBILLO

Control radiológico postoperatorio y a las 8 semanas postoperatorio

ARTROSCOPIA TOBILLO