implementación del programa de af del paciente infectado por hiv
DESCRIPTION
Una revisión de la Atención Farmacéutica en pacientes con HIV/SIDATRANSCRIPT
ATENCIÓN FARMACÉUTICA
Implementación del programa de AF del paciente infectado por VIH
QF Carlos Cusirramos Dueñas
Atención Farmacéutica y el VIH
Atención Farmacéutica
DISPENSACIÓN
1990
1993 - OMS
1960
Actitudes, comportamientos compromisos inquietudes valores éticos funciones conocimientos responsabilidades destrezas
Charles Hepler
Linda Strand
COMPROMISO PERSONAL
• En la lucha contra el VIH/SIDA, el farmacéutico es uno de los
profesionales de la salud claves que debe ser movilizado e implicado.
• En el 1997 en una declaración conjunta de la FIP y de la OMS se
reconoció el papel de los farmacéuticos en el esfuerzo para combatir
el VIH/SIDA.
• En el año 2003 la FIP adoptó una declaración de los estándares
profesionales sobre el papel del farmacéutico en fomentar la
Adherencia a tratamientos de largo plazo para enfermedades
crónicas como el VIH/SIDA.
• En el 2004 la FIP lanza una red internacional para Farmacéuticos
sobre VIH/SIDA (www.fip.org/hivsida ).
• La diferencia esencial entre la práctica farmacéutica tradicional y la
Atención Farmacéutica es la de asumir una responsabilidad en la
atención de los pacientes, que va mucho más lejos de la simple
dispensación y consejo puntuales.
• Actitud activa
• Asunción de responsabilidades sobre el medicamento en el paciente
• Minimizar riesgos por uso de medicamentos
• Comunicación con otros profesionales
El paciente es el eje de la actuación profesional
El farmacéutico actúa :
• Controlando el tratamiento prescrito
• Vigilando su cumplimiento
• Comprometiéndose con los resultados obtenidos
• Registrando todo el proceso
Visión de ONUSIDA
IDENTIFICACIÓN DE LOS RECURSOS
• La práctica de la AF está orientada a la identificación, prevención y
resolución de resultados clínicos negativos, causados por problemas
relacionados con medicamentos.
• El objetivo principal de la AF es identificar, prevenir y resolver todas las
desviaciones que causan que no se alcance el objetivo terapéutico
evaluando los problemas de salud de los pacientes desde la perspectiva
de la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos que utiliza
el paciente.
• El término AF engloba todas las actividades que realiza el farmacéutico
orientadas al paciente, para conseguir el máximo beneficio posible en
términos de salud, entre las que se destaca el seguimiento
farmacoterapéutico.
Una de las funciones fundamentales del farmacéutico, como profesional de la salud
experto en medicamentos, es ayudar a la prevención de los riesgos iatrogénicos
evitables y a mejorar la efectividad de los medicamentos mediante seguimiento
farmacoterapéutico, dando respuesta a la necesidad social existente y que demanda
ser atendida. Estos objetivos se pueden conseguir, debido a que a través del
seguimiento farmacoterapéutico se:
1. Elimina farmacoterapia innecesaria.
2. Logra efectividad de tratamientos inefectivos.
3. Minimiza reacciones adversas y toxicidad.
4. Evita costes por consultas de urgencia y hospitalización.
5. Disminuye consultas médicas.
6. Facilita y mejora la relación con el paciente, lo que contribuye a mejorar la
adherencia a su tratamiento.
Funciones del QF en AF de pacientes HIV/SIDA:
• Realizar el seguimiento farmacoterapéutico del paciente, tendiente a
identificar, prevenir y resolver PRM.
• Desarrollar programas específicos de capacitación para profesionales,
con énfasis en los aspectos farmacológicos y clínicos de los
medicamentos y la enfermedad.
• Informar sobre la infección, profundizando especialmente en los
métodos de prevención.
• Estimular y promover unas mejores redes de apoyo para las personas
con el VIH/SIDA.
• Motivar y participar en el ámbito nacional en la elaboración de las
políticas públicas relacionadas con el control del VIH.
• Colaborar en campañas sanitarias entre la población y participar en la
lucha global contra la pandemia del VIH/SIDA.
APROVECHAMIENTO DE LAS OPORTUNIDADES
Situación de la epidemia de SIDA
• A fines del 2010, aproximadamente 34 millones de personas vivían con
el VIH en todo el mundo, 17% más que en el 2001.
• Expansión significativa del acceso al tratamiento antirretroviral.
• El número de personas que mueren por causas relacionadas con el SIDA
disminuyo a 1,8 millones en el 2010, desde el nivel máximo de 2,2
millones alcanzado a mediados de los años 2000.
• En el 2010, hubo 2,7 millones de nuevas infecciones por el VIH, que
incluye una cifra estimada de 390,000 niños, 15% menos que en el
2001, y un 21% por debajo del número de nuevas infecciones en el nivel
máximo 1997.
El consenso de recomendaciones promueve el:
diagnóstico temprano del VIH inicio temprano del tratamiento antirretroviral promociona el uso de regímenes menos tóxicos y mayor monitoreo
de laboratorio estratégico
Es critico que los encargados de los programas nacionales de TARV y los líderes
de salud pública consideren estás recomendaciones según el contexto local de
la epidemia de VIH, las fortalezas y debilidades de su sistema de salud, y la
disponibilidad de recursos financieros y humanos así como de otros recursos
esenciales
Se debe prestar atención a fin de no debilitar los actuales programas de
tratamiento, para garantizar el acceso a las poblaciones en mayor riesgo, para
lograr el mayor impacto sobre el mayor número de personas y para asegurar la
sostenibilidad.
Diez datos sobre el VIH/SIDA
1. El VIH infecta a las células del sistema inmunitario.
2. Se puede transmitir de varias formas.
3. 34 millones de personas viven con el VIH/sida en ele mundo.
4. El VIH/sida es el agente infeccioso más mortíferos del mundo.
5. El tratamiento con una combinación de antirretrovíricos evita que el VIH se
multiplique en el organismo
6. A finales de 2010, en los países de ingresos bajos o medios había alrededor de
6,65 millones de personas tratadas con antirretrovíricos.
7. Se calcula que 3,4 millones de niños viven con el VIH/sida.
8. La transmisión de madre a hijo se puede evitar casi por completo.
9. El VIH es el principal factor de riesgo de tuberculosis activa.
10. Hay varias formas de prevenir la transmisión del VIH.
FIP Federation International Pharmaceutical
• The Pharmacy Practice Activity Classification
o The pharmacist`s roles in preventing the transmission of HIV/AIDS
o The roles of the pharmacist with regard to the safe and effective use of
antiretroviral therapies, HIV oportunistic infection drugs and palliative
care
o Roles of the pharmacist in HIV/AIDS prevention among illicit IV drug
users
• Good Pharmacy Practice in developing conuntries
ONUSIDA, Hoja de datos América Central y América del Sur
Una epidemia relativamente estable
Las epidemias de VIH en América Central y del Sur han cambiado poco en los últimos años.
En 2009, un número estimado de 92 000 [70 000-120 000] personas en la región se
infectaron con el VIH, en comparación con los 99 000 [85 000-120 000] nuevos infectados
en 2001.
Las defunciones relacionadas con el sida ascendieron a 58 000 [43 000-70 000] en 2009
en comparación con las 53 000 [44 000-65 000] en 2001.
La mayor disponibilidad de terapia antirretroviral ha dado lugar a un aumento en el
número de personas que viven con el VIH —de 1,1 millones [1,0 millón-1,3 millones] en
2001 a 1,4 millones [1,2 millones-1,6 millones] en 2009.
Un tercio de las personas VIH-positivas de la región vive en Brasil, donde los esfuerzos
tempranos y constantes en materia de prevención y tratamiento han logrado contener la
epidemia
ONUSIDA, Hoja de datos América Central y América del Sur
Se observa una disminución en las nuevas infecciones por el
VIH entre niños
• En 2009, el número de nuevas infecciones por el VIH entre niños
menores de 15 años fue relativamente bajo, en torno a los 4000, y
parece estar disminuyendo.
• Un número estimado de 36 000 [25 000-50 000] niños en América
Central y del Sur vivían con el VIH en 2009, en comparación con los 30
000 [20 000-42 000] registrados en 2001.
• En 2009, aproximadamente el 54% [39%-83%] de las mujeres
embarazadas que vivían con el VIH en la región recibieron
medicamentos antirretrovirales para prevenir la transmisión a sus hijos.
ONUSIDA, Hoja de datos América Central y América del Sur
Las relaciones sexuales entre hombres en un modo clave de
transmisión del VIH
• La mayoría de las epidemias de VIH en América Central y del Sur se concentran
en redes de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y alrededor de
estas redes.
• Las encuestas realizadas entre grupos de hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres y que viven en zonas urbanas encontraron una prevalencia del VIH
de al menos un 10% en 12 países de la región.
• Entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que se atienden en
centros de salud pública en Lima, Perú, la incidencia del VIH fue del 3,5%.
• En cinco países centroamericanos, la incidencia anual del VIH entre hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres fue del 5,1% aproximadamente
DESARROLLO DE HABILIDADES
El virus del VIH
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana es el agente etiológico del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
El VIH está clasificado en la familia Retroviridae y pertenece a
la subfamilia de los lentivirus. Se distinguen dos tipos de VIH, VIH-1 y VIH-2 El VIH-1 infecta células CD4+ del sistema inmune, conduciendo
a una profunda depresión de la inmunidad natural. Sin embargo,
este virus también puede infectar otras células, incluyendo
células neuronales.
El VIH-1 está formado por una partícula esférica de 80-100 nm con una estructura en dos capas: La envoltura es una bicapa lipídica derivada de la célula huésped donde se insertan las glucoproteinas con 72 proyecciones externas. Contiene las proteínas virales gp120, gp 41 y gp17. La nucleocápside central o core en cuyo interior se encuentra el material genético y las enzimas necesarias para la replicación viral. En algunas publicaciones la cápside icosaédrica es considerada una tercera capa.
Ciclo vital del VIH
El VIH es un virus, más bien, como se ha señalado, un Retrovirus. Este no
puede replicarse o completar su ciclo fuera del cuerpo, necesita una célula
(célula Huésped) a partir de la cual obtener los elementos (aminoácidos y
nucleótidos) necesarios para su reproducción.
El Ciclo replicativo del VIH está compuesto por diversas etapas relacionadas
temporalmente. Entre éstas se distinguen la adsorción, fusión e
internalización del virión; transcripción inversa e integración, latencia,
expresión temprana de genes reguladores; expresión tardía de genes
estructurales y enzimáticos; morfogénesis y salida del virión.
Clasificación de los antirretrovirales
• Inhibidores de entrada y fusión.
• Inhibidores de transcriptasa reversa
o Inhibidores de transcriptasa reversa análogos a los nucléosidos
o Inhibidores de transcriptasa reversa no análogos a los nucléosidos
• Inhibidores de transcriptasa reversa análogos a los
nucleótidos
• Inhibidores de nucleocápside
• Inhibidores de integrasa
• Inhibidores de proteasa
Inhibidores de fusión y de entrada
Nombre genérico Abreviatura en ingles N° de código experimental
Enfuvirtide 90 mg AM ENF T-20
Maraviroc VK-427,857
Vicriviroc SCH-417690
TNX-355
PRO-542
Péptido T
Aplaviroc GSK-873,140
BMS-488043
AMD070
ENFUVIRTIDA
CH3CO-Tyr-Thr-Ser-Leu-Ile-His-Ser-Leu-Ile-Glu-Glu-Ser-Gln-Asn-Gln-Gln-Glu-Lys-Asn-Glu-Gln-Glu-Leu-Leu-Glu-Leu-Asp-Lys-Trp-Ala-Ser-Leu-Trp-Asn-Trp-Phe-NH2
ENFUVIRTIDE
• Farmacología clínica
• Experiencia clínica
• Efectos adversos
• Susceptibilidad y resistencia
• Discusión y perspectivas
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa INTR
Nombre genérico Abreviatura en ingles N° de código experimental
Zidovudina 100, 300 mg AZT
Lamivudina 150 mg ETC
Abacavir 300 mg ABC
Emtricitabina FTC
Zalcitabine ddC
Tenofovir DF 300 mg TDF
Emtricitabine FTC
Didanosina 100, 400 mg ddI
Estavudina 40,30 mg d4T BMY-27857
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa INTR
Nombre genérico Abreviatura en ingles N° de código experimental
Abacabir 300 mg ABC 1592U89
RCV PSI5004
Amdoxobir AMDX o DAPD
Elvucitabine Beta-L-Fd4C ACH-126,443
AVX754 (SPD754)
Alovudine MIV-310
DPC 817 ó D-D4FC
KP-1461
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa INTR
Nombre genérico Abreviatura en ingles N° de código experimental
Delavirdine DLV U-90152S/T
Efavirenz EFV DMP-266
Nevirapine NVP BI-RG-587
(+)-calanolide A
Etravirine TMC-125
TMC-278
Capravirine S-1153
GS 9137
MK-0518
Inhibidores de transcriptasa inversa análogos a los nucléotidos
Nombre genérico Abreviatura en ingles N° de código experimental
Raltegravir 400 mg
GS 9137
MK-0518
Inhibidores de integrasa
Nombre genérico Abreviatura en ingles N° de código experimental
Tenofovir GS 9137
Inhibidores de proteasa
Nombre genérico Abreviatura en ingles
Amprenavir APV
Tipranavir TPV
Indinavir IDV
Saquinavir 200, 500 mg SQV
Lopinavir+ritonavir LPV
Fosamprenavir
Ritonavir 100 mg RTV
Atazanavir 150, 200 y 300 mg ATZ
Nelfinavir 50 mg NFV
Darunavir 300 mg
Brecanavir
Ventajas e inconvenientes de las combinaciones de TAR
CONSTRUCCIÓN DE HERRAMIENTAS
Protocolo de tratamiento VIH
Objetivos:
1. Mejorar la calidad de vida.
2. Disminuir la duración y la tasa de hospitalización.
3. Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas.
4. Disminuir la mortalidad por el SIDA
5. Disminuir la transmisión de la infección
6. Rehabilitar al paciente infectado en el ámbito familiar, social y
laboral.
Protocolo de tratamiento VIH
La actividad de control o vigilancia de adherencia se llevará a cabo de
manera independiente a la consulta médica regular y puede estar a
cargo de personal no médico, por ejemplo una enfermera o
farmacéutico. La no adherencia a pesar del apoyo otorgado justificará
la suspensión del tratamiento.
No adherencia Adherencia
Falta de confianza en el médico Apoyo emocional y socioeconómico
Uso de alcohol y/o drogas Inclusión de los medicamentos en la vida diaria del paciente
Enfermedad mental activa (depresión, psicosis, etc.)
Conocimiento de las consecuencias de la adherencia inadecuada y sus beneficios
Bajo nivel educativo Sentirse cómodo tomando medicamentos frente a los demás
No poder identificar sus medicamentos
Asistir a todas sus citas en el centro de salud
Falta de acceso a servicios de salud y medicamentos
Modo a los efectos adversos
Inestabilidad socio - económica
Violencia doméstica
Del cumplimiento terapéutico al acuerdo
“El grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma
de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de
hábitos de vida, coincide
con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal
sanitario”.
Haynes en 1976
drug defaulter, patient drop out o alianza terapéutica, observancia,
adhesión, adherencia, cooperación,concordancia y colaboración.
Conceptos relacionados con la adherencia terapéutica
1. Percepción del paciente acerca de la gravedad de la enfermedad.
2. Percepción del paciente acerca de su propia susceptibilidad a ella.
3. Sus creencias acerca de la efectividad o balance del beneficio/costo de la propuesta.
4. El sentimiento de eficacia personal, entendida como la creencia del paciente acerca
de su propia capacidad para realizar una conducta especifica como es la adhesión al
tratamiento
5. Conocimiento acerca de la enfermedad y su tratamiento, creencias acerca de la
enfermedad y de la salud en general, creencias acerca de la efectividad del
tratamiento, expectativas sobre resultados y establecimiento de metas.
6. Escenario donde el paciente se visita (organización sanitaria).
7. Estado cognitivo y emocional del paciente.
8. Apoyo social percibido.
Importancia de la adherencia
1. Disminución de la carga viral y recuperación inmunológica.
2. Evitar la aparición de resistencias.
3. Disminución de la morbilidad y mortalidad asociada al VIH.
4. Mejora de la relación costo-efectividad del TAR
• Los métodos para la valoración de la adherencia pueden clasificarse en
directos e indirectos.
• Métodos directos:
o Medida de concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales.
o Evolución clínica y datos analíticos.
• Métodos indirectos:
o Valoración del profesional sanitario.
o Sistema de control electrónico.
o Recuento de medicación.
o Recuento por sorpresa.
o Registros de dispensación.
o Cuestionarios
o Combinación de métodos
AF a pacientes HIV/SIDA HNCASE EsSalud
OBJETIVOS General • Evaluar los esquemas de tratamiento antirretroviral y establecer sus
costos en los pacientes con VIH, en el Hospital Nacional Carlos A. Seguín Escobedo, EsSalud.
Específicos • Evaluar demográficamente a la población estudiada • Revisar los esquemas terapéuticos utilizados en los pacientes con
VIH, HNCASE. • Comparar los esquemas utilizados con las guías de tratamiento de
EsSalud. • Determinar el precio de los esquemas utilizados en los pacientes con
VIH, HNCASE.
MATERIAL Y MÉTODOS
• Diseño de la investigación • Área de estudio • Universo muestral
• Criterios de inclusión:
o Prescripciones médicas del Servicio de Infectología para pacientes ambulatorios con tratamiento por el VIH.
o Haber sido entrevistados por el Farmacéutico en la Farmacia de Consultorios Externos.
o Tener un régimen terapéutico sostenido y una adherencia relativa aproximadamente del 95%.
• Criterios de exclusión:
o Prescripciones de antirretrovirales indicados para otra patología. o Pacientes hospitalizados. o Para efectos del presente trabajo se considera prescripción médica a la indicación
escrita de todos los medicamentos antirretrovirales que recibe el paciente. •
o Instrumentos
• METODOS o Procedimiento
14; 66%1; 5%
1; 5%
1; 5%
1; 5%
3; 14%
Heterosexual Homosexual Tatuaje Transfusión Violación NR
Esquema primario
Esquema a AZT o d4T 3TC EFV
Esquema b ABC ETC EFV
Esquema secundario
Esquema c ABC ddi SQV/RTV
Esquema d AZT ddi SQV/RTV
Esquema de rescate
LTV/RTV SQV
1 o 2 drogas que se consideren
activas
Tipos de esquemas Esquemas %
2 ITIAN + 1 ITINN 12 50
2 ITIAN + 1IP 7 29
2 ITIAN + 2 IP 4 17
4 IP 1 4
Total 24 100
Precio Unitario Dosis Dosis día Precio Total
Día
Zimivudina 100 mg AZT 0.388 200 mg c/8
horas 6 2.328
Lamivufina 150 mg 3TC 0.482 150 mg c/12
horas 2 0.964
Indinavir 400 mg IDV 1.190 800 mg c/8
horas 6 7.140
Didanosina 100 mg ddi 0.633 200 mg c/12
horas 4 2.532
Efavirens 200 mg EFV 2.343 200 mg c/8
horas 3 7.029
Nelfinavir 250 mg NFV 2.366 500 mg c/8
horas 6 14.196
Ritonavir 100 mg RTV 6.028 200 mg c/12
horas 4 24.112
Saquinavir 200 mg SQV 2.200 400 mg c/8
horas 6 13.200
Atazanavir 200 mg ATZ 21.370 200 mg c/12
horas 2 42.740
Lopinavir 133.3 mg mg/ritonavir 33.3 mg
LPV/RTV 7.997 2 c/8 horas 6 47.982
Esquema Precio total dosis día por antiretroviral del esquema (nuevos soles) Precio esquema día
(nuevos soles)
Precio esquema mensual (nuevos
soles)
1 RTV SQV LPV/RTV 24.112 13.200 47.982 85.294 2558.820
2 AZT 3TC LPV/RTV 2.328 0.964 47.982 51.274 1538.220
3 AZT 3TC RTV SQV 2.328 0.964 24.112 13.200 40.604 1218.120
4 AZT 3TC IDV RTV 2.328 0.964 7.140 24.112 34.544 1036.320
5 ddi 3TC NFV 2.532 0.964 14.196 17.692 530.760
6 AZT 3TC NFV 2.328 0.964 14.196 17.488 524.640
7 AZT 3TC NFV 2.328 0.964 14.196 17.488 524.640
8 AZT 3TC IDV AZT 2.328 0.964 7.140 2.328 12.760 382.800
9 ddi 3TC EFV 2.532 0.964 7.029 10.525 315.750
10 ddi 3TC EFV 2.532 0.964 7.029 10.525 315.750
11 AZT 3TC IDV 2.328 0.964 7.140 10.432 312.960
12 AZT 3TC EFV 2.328 0.964 7.029 10.321 309.630
CONCLUSIONES
1. De los 21 pacientes estudiados 14 fueron de sexo masculino y 7 de sexo femenino; 19
pacientes estuvieron entre 30 y 60 años; en lo relacionado al estado civil de los
pacientes estudiados la mayor cantidad 11 que corresponde a un 52% es soltero, 9
que corresponde a un 43% son casados y solo 1 es decir el 5% corresponde a viudos;
en cuanto a la situación laboral el 86% refiere que trabaja y el 14% no; en lo
relacionado al tipo de exposición que genero el contagio fue el heterosexual 14
pacientes con un 66%, seguido de homosexual 3 pacientes con un 14%, finalmente la
cantidad de pacientes infectados por cada año en el grupo estudiado fue de 5 en el
2000, 4 en el 2005 y 3 el 2001.
2. Los esquemas utilizados en los pacientes estudiados corresponde a 12 esquemas con
2 ITIAN + 1 ITINN, 7 esquemas con 2 ITIAN + 1 IP, 4 esquemas con 2 ITIAN + 2 IP
y 1 esquema con 1 IP.
CONCLUSIONES
1. En la comparación de los esquemas utilizados con los de protocolo
encontramos que: 11 esquemas cumplen con lo indicado en el protocolo, 13 no
responden estrictamente al protocolo de los cuales 4 responden a protocolos
anteriores, los demás son combinaciones que es probable que respondan a
casos clínicos específicos.
2. Los medicamentos de mayor precio son el atazanavir y el lopinavir/ritonavir,
los más baratos son lamivudina, zidovudina y efaviren; en cuanto a los
esquemas el de mayor precio son los de cuatro drogas y los que tienen
atazanavir y lopinavir/ritonavir como droga del esquema y el de menor precio
es el esquema a del primario aprobado por el protocolo compuesto por
zidovudina, lamivudina y efavirens.
La farmacia del siglo XXI
Integración plena en el proceso
asistencial
Refuerzo de su papel en el sistema
sanitario
Adaptación a las demandas de la
sociedad moderna