implementación del nuevo sistema tedef para el procesamiento...
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FACULTAD DE INGENIERÍA
Carrera de Ingeniería Informática y de Sistemas
IMPLEMENTACIÓN DEL NUEVO SISTEMA TEDEF PARA EL PROCESAMIENTO DE TRAMAS EN LA POSITIVA SEGUROS
Tesis para optar el Título Profesional de Ingeniero
Informático y de Sistemas
JUAN CARLOS YDROGO CARHUAJULCA
Asesor:
Lizardo Silva Ubaldo
Lima – Perú
2016
DEDICATORIAS
A Dios
Que siempre está presente en todos los momentos de mi vida.
A mi Familia
Mis padres, Avelino y Lucy, por el esfuerzo y sacrificio que hicieron para brindarme mi educación. A mi hermana Soledad que siempre me apoyó en mi carrera universitaria.
A mi Esposa
Que ha sido el impulso de toda mi carrera y el pilar principal para la culminación de la misma, que con su apoyo constante y amor incondicional ha sido amiga y compañera inseparable.
AGRADECIMIENTOS
A mi Asesor
Lizardo Silva, por el tiempo, dedicación y paciencia que me brindo para la realización de mi tesis.
A La Positiva
A todas las personas que de alguna manera me ayudaron con la elaboración de mi tesis.
RESUMEN
La presente tesis describe una solución a un problema que se presenta en La
Positiva Seguros, con respecto al pago de facturas a las Clínicas que prestan
servicios de salud a sus asegurados. La Positiva recibe las facturas mediante
tramas TEDEF (Transacción Electrónica de Datos Estandarizados de Facturación)
las cuales contienen información de las atenciones de sus asegurados en las
Clínicas. Estas tramas están reguladas por SUSALUD (Superintendencia Nacional
de Salud) y son enviadas a la Positiva vía correo electrónico, las cuales son las
entradas al proceso de recepción y liquidación de las mismas.
El problema radica en el retraso que actualmente existe con el pago de las facturas
a las Clínicas, por los siguientes motivos: el sistema actual carece de una interfaz
automática, ausencia de controles y por último SUSALUD ha emitido una nueva
resolución donde se exige una nueva estructura específica para el envío de tramas.
Dada la situación descrita se ha visto conveniente implementar un nuevo sistema
que soporte el registro de tramas, con la finalidad de lograr el ingreso de
información correcta y oportuna, reduciendo errores, tiempo y beneficiando a las
Clínicas, asegurados y usuarios internos.
La estructura de la tesis consta de cinco capítulos:
En el Capítulo I, se detalla la justificación de la implementación de la solución,
definición del problema, el objetivo general y los específicos, mi contribución, el
alcance y limitaciones, finalmente un resumen de las fases de desarrollo.
En el Capítulo II, se presenta a la organización, los macro procesos, el área
funcional el cual presenta el problema y las tendencias de La Positiva.
En el Capítulo III, se describe el Marco Conceptual en donde se presentarán los
conceptos más relevantes para entender la tesis.
En el Capítulo IV, se detalla la metodología utilizada por La Positiva para
implementar la solución propuesta. Aquí se contempla las etapas que se siguieron
para implementar la solución.
En el Capítulo V, se presentará el desarrollo del proyecto, donde se describirá las
actividades previas, el análisis y diseño, la construcción, el control de calidad, la
implementación y cierre. Asimismo el costo del proyecto, y finalmente las
conclusiones y recomendaciones.
Palabras Clave: Clínicas, La Positiva, SUSALUD, tramas TEDEF, pagos de
facturas.
ÍNDICE
Capítulo I : Introducción ......................................................................................... 1
1.1 Justificación ................................................................................................ 1
1.2 Definición del Problema .............................................................................. 2
1.3 Objetivos ...................................................................................................... 6
1.3.1 Objetivo General ................................................................................. 6
1.3.2 Objetivos Específicos ........................................................................ 6
1.4 Contribución ................................................................................................ 7
1.5 Alcance, Limitaciones y Suposiciones ...................................................... 8
1.5.1 Alcance ............................................................................................... 8
1.5.2 Limitaciones ....................................................................................... 8
1.5.2 Suposiciones ...................................................................................... 8
1.6 Resumen de las Fases de Desarrollo ........................................................ 9
Capítulo II : Marco Contextual ............................................................................... 9
2.1 Presentación de la Organización ............................................................... 9
2.1.1 Reseña Histórica ................................................................................ 9
2.1.2 Visión ................................................................................................ 10
2.1.3 Misión ................................................................................................ 10
2.1.4 Valores .............................................................................................. 10
2.1.5 Participación de Mercado ................................................................ 11
2.2 Macro procesos de la Positiva ................................................................. 12
2.2.1 Procesos de Gestión ........................................................................ 13
2.2.2 Procesos Productivos ...................................................................... 13
2.2.2 Procesos de Apoyo .......................................................................... 14
2.3 Presentación del Área Funcional ............................................................. 15
2.4 Tendencias de La Positiva ........................................................................ 18
Capítulo III : Marco Conceptual ........................................................................... 18
Capítulo IV : Marco Metodológico ....................................................................... 24
4.1 Metodología para el Desarrollo de la Tesis ............................................. 24
4.1.1 Actividades Previas .......................................................................... 25
4.1.2 Análisis y Diseño .............................................................................. 25
4.1.3 Construcción .................................................................................... 25
4.1.4 Control de Calidad ............................................................................ 25
4.1.5 Implementación y Cierre .................................................................. 25
Capítulo V : Desarrollo del Proyecto ................................................................... 25
5.1 Actividades Previas................................................................................... 25
5.2 Análisis y Diseño ....................................................................................... 29
5.3 Construcción ............................................................................................. 38
5.4 Control de Calidad .................................................................................... 41
5.5 Implementación y Cierre ........................................................................... 42
5.6 Costo del Proyecto .................................................................................... 43
5.7 Indicadores de Mejora ............................................................................... 45
Conclusiones ........................................................................................................ 49
Recomendaciones ................................................................................................ 50
Bibliografía ............................................................................................................ 51
Anexos .................................................................................................................. 53
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 5.1 Regla de Negocios por Producto ........................................................... 35
Tabla 5.2 Costos identificados en La Positiva ........................................................ 43
Tabla 5.3 Costo Total del Proyecto ........................................................................ 44
Tabla 5.4 Evaluación Financiera del Proyecto ........................................................ 44
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1.1 Proceso para el ingreso de documentos a través de Tramas .................. 3
Figura 1.2 Árbol de Problemas ................................................................................. 4
Figura 1.3 Número de Services Desk por errores de Tramas TEDEF año 2014 ...... 5
Figura 1.4 Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas en el año 2014 .............. 5
Figura 1.5 Árbol de Objetivos ................................................................................... 7
Figura 2.1 Participación de Mercado ...................................................................... 12
Figura 2.2 Mapa de Procesos de La Positiva ......................................................... 12
Figura 2.3 Procesos de Apoyo ............................................................................... 15
Figura 2.4 Organigrama de La Positiva .................................................................. 15
Figura 2.5 Proceso general de la atención de los asegurados en las Clínicas y TEDEF .................................................................................................................... 17
Figura 5.1 Antiguo TEDEF ..................................................................................... 28
Figura 5.2 Cronograma para el desarrollo del Proyecto ......................................... 28
Figura 5.3 Casos de Uso Gestionar Lotes.............................................................. 30
Figura 5.4 Casos de Usos Generar Trama ............................................................. 30
Figura 5.5 Diagrama de paquetes del sistema ....................................................... 31
Figura 5.6 Proceso General de la atención de los asegurados en las Clínicas y TEDEF Web ........................................................................................................... 35
Figura 5.7 Nuevo Flujo de TEDEF Web ................................................................. 36
Figura 5.8 Pantalla para el ingreso al Sistema ....................................................... 38
Figura 5.9 Pantalla para gestionar lotes ................................................................. 39
Figura 5.10 Pantalla para cargar tramas ................................................................ 39
Figura 5.11 Pantalla para generar tramas .............................................................. 40
Figura 5.12 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 .............................. 45
Figura 5.13 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 .......................... 45
Figura 5.14 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015 ...................... 46
Figura 5.15 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015 ................. 46
Figura 5.16 Comparativo sobre montos de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 ............................................................................................ 47
Figura 5.17 Comparativo sobre cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 ............................................................................................ 47
Figura 5.18 Comparativo sobre cantidad de Services Desk generados por errores tramas del TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015 .................................................... 48
Figura 5.19 Comparativo sobre la Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas en el año 2014 y 2015 ............................................................................................ 48
1
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
1.1 Justificación
Actualmente La Positiva presenta retrasos en el pago de las facturas a la
Clínicas que atienden a sus asegurados, lo que viene generando
malestar en dichas Clínicas, motivo por el cual algunas de ellas ya no
quieren trabajar con La Positiva. Esta situación ha originado la reducción
de la cantidad de Clínicas disponibles en la Red que se ofrece a los
asegurados y a potenciales clientes. El tener disponible una menor
cartera de Clínicas que ofrecer deteriora la imagen como aseguradora y
con lleva a la migración de los actuales asegurados a otras compañías y
a los potenciales clientes, optar por la competencia. Además, para el
caso de pagos de las Pólizas de SOAT se está excediendo el plazo que
por ley tenemos para pagar y esto genera multas a la empresa.
Adicionalmente, el proceso actual de registro de facturas ha originado
quejas por parte del área usuaria y un incremento de atenciones
reportadas en el Sevices Desk; este malestar está menoscabando la
imagen de la Gerencia de Sistemas, motivo por el cual es necesario
implementar mejoras sustanciales.
Además, según la nueva regulación de SUSALUD mediante Resolución
N°026-2014, se exige una nueva estructura específica para el envío de
las tramas de facturas y el sistema actual no contempla estas
especificaciones.
La reducción de nuestros asegurados por estar insatisfechos por nuestro
servicio y el pago de las multas está generando pérdidas económicas a
la empresa.
Por todo lo expuesto se ha visto por conveniente reestructurar el sistema
que soporta el registro de las tramas que ingresan las facturas de las
Clínicas para cumplir con el pago a tiempo y disminuir el malestar de las
Clínicas, asegurados y los usuarios internos.
2
1.2 Definición del Problema
La Positiva Seguros está presentando constantes atrasos en los pagos
de facturas a las Clínicas que atienden a sus asegurados, el promedio
de incumplimiento es de 4 a 5 días aproximadamente (Ver Figura 1.4);
asimismo, el actual sistema no soporta la reestructuración de las tramas
(mayor detalle de datos del asegurado, seguros, validaciones
adicionales y envió de tramas) que SUSALUD ha modificado en una
nueva normativa.
Se ha identificado que el problema está asociado a que el Sistema
actual de TEDEF presenta los siguientes inconvenientes:
a) Ausencia de una interfaz automática para el ingreso de tramas al
sistema por lo que las Clínicas realizan el envío por correo
electrónico y muchas veces los archivos adjuntos están corruptos y
no pueden ser procesados.
b) Ausencia de controles para el ingreso de tramas al sistema, lo que
conlleva a recibir tramas con información errada o incompleta.
c) Actualmente el sistema no valida las tramas que ingresan las
Clínicas, según los nuevos lineamientos normados por SUSALUD.
A continuación presentamos el flujo del proceso de tramas, el árbol de
problemas un cuadro estadístico sobre la cantidad de Services Desk
generados por errores de procesamiento de tramas TEDEF en La
Positiva y la evaluación del pago de facturas a las Clínicas:
3
Figura 1.1 Proceso para el ingreso de documentos a través de Tramas Fuente: La Positiva
4
Figura 1.2 Árbol de Problemas
Fuente: Propia
5
Figura 1.3 Número de Services Desk por errores de Tramas TEDEF año 2014
Fuente: Propia
Figura 1.4 Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas en el año 2014
Fuente: Propia
En la presente figura se puede apreciar que se presenta un retraso de 4
a 5 días en promedio sobre el cumplimiento del pago de las facturas a
las Clínicas en el año 2014.
6
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Implementar un nuevo sistema TEDEF que ayude al oportuno
pago de las facturas a las Clínicas y que permita cumplir los
lineamientos de la nueva normativa de SUSALUD.
1.3.2 Objetivos Específicos
a) Implementar una Interfaz Web amigable donde las Clínicas
puedan cargar masivamente las tramas de facturas.
b) Validar las tramas ingresadas por las Clínicas conforme a los
lineamientos establecidos por SUSALUD y La Positiva,
impidiendo el ingreso de tramas erradas; asimismo visualizar
los errores encontrados en el ingreso de sus tramas, de ser el
caso, antes del envío a La Positiva.
c) Permitir el seguimiento del estado de la trama ingresada a
través de la implementación de un módulo para gestionar
lotes.
d) Implementar un módulo que permite la generación de tramas
de pagos y su posterior envío a SUSALUD.
e) Mejorar la imagen de la empresa en relación con las Clínicas.
f) Cumplir con las fechas de pagos a las Clínicas en un máximo
de 25 días de recibidas las facturas, según el convenio
firmado con ellas.
A continuación presentamos el árbol de Objetivos
7
Figura 1.5 Árbol de Objetivos
Fuente: Propia
1.4 Contribución
He participado en la elaboración de las estrategias para la etapa de
planeamiento de la solución, brindado asesoría al equipo encargado del
desarrollo de la nueva aplicación en relación a la funcionalidad que debe
implementarse en el nuevo TEDEF, a fin que soporte los procesos de
gestión de tramas de facturas. La automatización de dichos procesos
optimizará los tiempos de atención de los pagos de las facturas
generando un ahorro de dinero y mejorando la atención de nuestros
clientes internos y externos, dándole valor a la imagen de La Positiva.
8
1.5 Alcance, Limitaciones y Suposiciones
1.5.1 Alcance
a) Implementar un nuevo Sistema TEDEF para automatizar los
procesos de envío y recepción de facturas. Este sistema contará
con una plataforma de transferencia electrónica mediante una
interfaz web, permitiendo validar las especificaciones indicadas
por SUSALUD y las requeridas por la Positiva, además podrá
informar sobre errores encontrados en las tramas enviadas por
las Clínicas y permitirá que estas le den seguimiento al estado de
los lotes ingresados al TEDEF, por último se tendrá un módulo
para generar tramas de pagos y ser enviadas a SUSALUD,
según normativa vigente.
1.5.2 Limitaciones
a) Abarcará solo la parte de recepción y procesamiento de las
tramas que envían las Clínicas a La Positiva, y no será
materia de investigación como las Clínicas generan dichas
tramas.
b) El proceso interno de La Positiva en cuanto a la liquidación
de siniestros y su posterior pago a las Clínicas. No será
materia de esta tesis.
1.5.3 Suposiciones
a) Las Clínicas cuentan con la infraestructura necesaria
para soportar el nuevo sistema TEDEF.
b) Las Clínicas se alinearan a la nueva estructura de tramas
indicada por SUSALUD.
c) Existe la disponibilidad de las partes interesadas para
reuniones, acuerdos, consultas, etc.
9
d) La Positiva cuenta con la infraestructura necesaria para
poner en marcha esta implementación.
1.6 Resumen de las Fases de Desarrollo
1.6.1 Actividades Previas
1.6.2 Análisis y diseño
1.6.3 Construcción
1.6.4 Control de Calidad
1.6.5 Implementación y Cierre
1.6.6 Soporte Post Producción
CAPÍTULO II: MARCO CONTEXTUAL
2.1 Presentación de la organización
2.1.1 Reseña Histórica
Fundada en 1937, La Positiva Seguros tiene más de 77 años de
operación ininterrumpida en el Perú, con amplia experiencia en el
mercado asegurador peruano y con más de 4 millones de
asegurados a nivel nacional.
Entre las décadas 60 y 90 se incorporaron importantes accionistas
como: Insurance Company of North America (actualmente Ace
Internacional), Ferreyros S.A.A. (representante de Caterpillar en el
Perú), Corporación Cervesur, el Grupo Suramericana de Colombia
(perteneciente al Grupo Empresarial Antioqueño).
Asimismo, La Positiva Invierte como accionista de Seguros Alianza
en Bolivia, Seguros América de Nicaragua, Interoceánica de Seguros
de Panamá (hoy SURA). Conjuntamente con Cervesur y Citigroup
funda AFP Profuturo. En el año 2006 es accionista de MiBanco
(Banco de la Microempresa).
La innovación es una característica de La Positiva, siendo líder en el
desarrollo de nuevos productos. Así tenemos que en el año 1988 La
Positiva desarrolló el primer microseguro dirigido a los ahorristas del
10
sistema mutual, bancario y cooperativo del Perú. En el año 1995, La
Positiva fue la primera empresa en lanzar un microseguro de salud y
gastos de sepelio para personas del sistema cooperativo del Perú;
en el año 2002 lanza el seguro obligatorio SOAT, ramo en el que La
Positiva continúa siendo líder en el mercado; en el año 2008 gana el
premio de la Fundación Bill Gates por el desarrollo del Microseguro
Agrario y en el año 2009 lanza el primer seguro para interrupción de
negocios debido al Fenómeno del Niño. Uno de los objetivos más
importantes para La Positiva es brindar un servicio de excelencia a
sus clientes y en el año 2007 logra ser la primera Compañía de
Seguros del Perú en obtener la Certificación ISO 9001:2000 en sus
procesos de Atención de Siniestros y Servicio al Cliente. En el año
2010 se amplía el alcance a los procesos de Comercialización,
Suscripción y Emisión de Pólizas, logrando obtener la Certificación
ISO 9001:2008. [La Positiva]
2.1.2 Visión
Ser la mejor opción del mercado asegurador. [La Positiva]
2.1.3 Misión
Somos una empresa experta en gestión de riesgos enfocada en
lograr una alta penetración de mercado a través de nuestros
productos innovadores, utilizando múltiples canales de acceso,
con excelencia y rapidez de respuesta en nuestro servicio. [La
Positiva]
2.1.4 Valores
• Vida y Felicidad: Promover la conservación y
mejoramiento de la vida es nuestro valor supremo; junto
con ello estimulamos las acciones que permitan a
nuestros colaboradores tener un balance entre su vida
laboral y personal. [La Positiva]
• Integridad y Profesionalismo: Actuamos siempre con
transparencia y congruencia entre el pensamiento y la
acción. Reconocemos que somos parte de un equipo
11
donde cada quien juega un rol pensando en los objetivos
comunes, para ofrecer un mejor servicio a nuestros
clientes. [La Positiva]
• Respeto y Sensibilidad: Valoramos a las personas
considerando el respeto como base de la convivencia.
Escuchamos a los demás y reconocemos sus derechos a
través de un trato educado, correcto y justo. [La Positiva]
• Excelencia y Agilidad: Fomentamos la iniciativa y
rapidez en la toma de decisiones. Actuamos de forma
oportuna y logramos una gestión con procesos
dinámicos, flexibles y sobresalientes para maximizar la
creación de valor. [La Positiva]
• Liderazgo y Sustentabilidad: Construimos una
compañía sostenible a través del Modelo de Liderazgo
Extraordinario, desarrollamos líderes con capacidad de
inspirar en otros energía, pasión y entusiasmo. [La
Positiva]
• Innovación: Incentivamos la mejora continua de nuestros
procesos y la creación de nuevos productos generando
valor para nuestra compañía. [La Positiva]
2.1.5 Participación en el mercado.
Cuadro donde se ve reflejado la participación de La Positiva
Seguros en el mercado asegurador ocupando el cuarto lugar.
12
Figura 2.1 Participación de Mercado Fuente: La Positiva
2.2 Macro procesos de la Positiva
MACROPROCESOS
Gestión
Estratégica y de
Direccíón
Gestión
FinancieraGestión Técnica
Gestión de
Siniestros
Gestión de
Comisiones
Gestión de
Emisión
Gestión de
SuscripciónGestión Comercial
Gestión de
Auditorías
Gestión del
Riesgo
Gestión de
Marketing
Gestión de CajaGestión de
Servicio al Cliente
Gestión de la
Calidad
Gestión de
Cobranzas
Gestión Logística
y ComprasGestión de
Contabilidad
Gestión LegalGestión de TI
Gestión y
Desarrollo
Humano
Gestión de
Continuidad del
Negocio
PROCESOS DE GESTIÓN
PROCESOS PRODUCTIVOS
PROCESOS DE APOYO
Figura 2.2 Mapa de Procesos de La Positiva
Fuente: La Positiva
13
2.2.1 Procesos de Gestión
Los procesos de gestión de la empresa están orientados a la
planificación, definición de las estrategias necesarias para el
cumplimiento de los objetivos, así como el seguimiento del
cumplimiento de dichos objetivos.
Del mismo modo, es parte de estos procesos de gestión,
verificar el cumplimiento del Plan Estratégico, la rentabilidad de
los nuevos productos y efectuar el control de la gestión
financiera a nivel nacional.
Los procesos de gestión son los siguientes:
• Gestión Estratégica y de Dirección
• Gestión Técnica
• Gestión Financiera
2.2.2 Procesos Productivos
Los procesos productivos se orientan a la ejecución de las
actividades que permitan lograr los resultados esperados, las
metas a través de la colocación de los seguros, que los
productos en relación a costos y cobertura sean los requeridos
por los clientes, asegurando la rentabilidad.
Del mismo modo, estos procesos guardan relación con el
cumplimiento de las políticas de suscripción de pólizas, para
asegurar su oportuna emisión, mantener los intereses de la
compañía teniendo en cuenta la calidad de atención de los
asegurados, solucionando oportunamente sus inquietudes y
garantizando el cumplimiento oportuno con ellos.
Los procesos productivos son los siguientes:
• Gestión Comercial
• Gestión de Suscripción
• Gestión de Emisión
• Gestión de Comisiones
14
• Gestión de Siniestro
• Gestión de Servicio al Cliente
• Gestión de Caja
2.2.3 Procesos de Apoyo
Los diferentes procesos de apoyo brindan el soporte a nivel
transversal de toda la organización, permiten impulsar los
productos minimizando las pérdidas a través de la identificación
de los riesgos, asegurando la eficacia de los sistemas de gestión
de la organización y tener una respuesta oportuna para la
continuidad del negocio ante algún evento que genere
interrupción en las actividades.
También se preocupa de mejorar el desempeño del personal,
gestionar las compras y atender los pedidos de mantenimiento,
efectuar la recaudación (cobranzas) y atender los requerimientos
informáticos de todas las áreas de la organización.
Los procesos de apoyo son los siguientes:
• Gestión de Marketing
• Gestión del Riesgo
• Gestión de Auditorías
• Gestión de la Calidad
• Gestión de Continuidad del Negocio
• Gestión y Desarrollo Humano
• Gestión Legal
• Gestión de Contabilidad
• Gestión Logística y Compras
• Gestión de Cobranzas
• Gestión de TI
15
2.3 Presentación del Área Funcional
El área funcional involucrada en el proceso del análisis es la Gerencia de
Administración y Finanzas, adicional a esta se encuentran involucradas la
Gerencia de Siniestros y la Gerencia de Tecnología de Información.
Figura 2.3 Procesos de Apoyo
Fuente: La Positiva
Figura 2.4 Organigrama de La Positiva
Fuente: La Positiva
16
Gerencia de Administración y Finanzas
Es el área encargada de asegurar el cumplimiento oportuno y confiable de
las obligaciones formales y sustanciales señaladas por ley, la recaudación
de ingresos a través de diversos medios y canales de cobranzas. Al mismo
tiempo, administrar, atender y supervisar los flujos de ingreso y egresos
diarios de la compañía, requerimientos de seguridad, telecomunicaciones,
mantenimiento, mensajería y logística.
Como parte de la operatividad de la Gerencia, se encuentra el área de COA,
que es el área encargada de la recepción de los comprobantes de pagos y/o
documentos autorizados, para ser ingresados al sistema contable de la
compañía, ya sea por gastos técnicos relacionados al pago de siniestros o
por gastos administrativos por servicios prestados a La Positiva.
En esta área se realiza la recepción de las tramas recibidas por los Clínicas
a través correos electrónicos y se efectúa la descarga “manual” para su
posterior almacenamiento en las carpetas asignadas.
Esta área es la que identifica si las tramas enviadas por las Clínicas se
encuentran con error o no pueden ser procesadas debido a archivos
corruptos, no cumplimiento de estándares, errores de las clínicas en el envío
de la información, entre otros, puesto que las facturas recibidas no pueden
ser verificadas en el TEDEF.
Una vez validada y procesada la información de las facturas recibidas, son
enviadas al Área de Siniestros para su respectiva liquidación.
A continuación se presenta el proceso general de atención del asegurado en
la Clínica y como interactúa con el Actual TEDEF La Positiva Seguros
17
Figura 2.5 Proceso general de la atención de los asegurados en las Clínicas y TEDEF
Fuente: Propia
Gerencia de Siniestros
Es el área encargada de administrar de forma eficiente y eficaz la atención
de los siniestros con la finalidad de salvaguardar los intereses de la
compañía y lograr la satisfacción de los asegurados asimismo garantizar el
pago a proveedores.
El área de siniestros recibe las facturas enviadas por el área de COA y se
encarga de gestionar los pagos a las clínicas y/o asegurados.
Gerencia de Tecnología de la Información
Es el área encargada de atender de forma oportuna, eficaz y eficiente los
requerimientos de desarrollo, mantenimiento y reparación del soporte
informático de las todas las áreas de la organización
Como parte de la operatividad de la Gerencia se encuentra el área de
Service Desk que es la encargada de resolver el mayor número de
incidentes reportados por los usuarios, realizar el escalamiento adecuado,
18
mantener a los usuarios informados del status de su incidente o solicitud y
cumplir los acuerdos de niveles de servicios.
El área de Services Desk recibe las llamadas del área de COA por los
inconvenientes presentados con las tramas y realizan las coordinaciones
con las Clínicas para el reenvío de la trama o la regularización de los errores
encontrados.
2.4 Tendencias de la Positiva Seguros
La Positiva Seguros se viene enfocando en grandes desafíos; a través de la
continua innovación, en la creación de seguros sencillos, económicos y de
fácil acceso para las grandes mayorías, en el perfeccionamiento de
procesos internos para elevar permanentemente el nivel de eficiencia y en el
enfoque continuo de mejorar el servicio a sus clientes.
CAPÍTULO III: MARCO CONCEPTUAL
La presente tesis se sustenta en base a las siguientes bases teóricas:
TEDEF
Transacción electrónica de datos estandarizados de facturación.
TRANSACCION ELECTRONICA
Cualquier actividad que involucra la trasferencia de información digital para
propósitos específicos.
TRAMAS TEDEF
Archivos planos de texto en los cuales contienen la información de la
atención de los asegurados en las Clínicas, estos se conforman por 5
archivos de textos comprimidos:
Cabecera de documento facturador
Características generales de la prestación
Detalle de los procedimientos y servicios de la prestación
Detalle de los productos de farmacia
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Detalle del servicio odontológico
LOTES
Es el número asignado por la Clínica para identificar la trama. Un Lote
puede tener uno o más facturas.
SUSALUD
La Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD- es un Organismo
Público Técnico Especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con
autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera y
encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento en salud así como supervisar
a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su
competencia.
También supervisa que el valor de las prestaciones y contraprestaciones
interinstitucionales por el intercambio de los servicios proteja los intereses
de los asegurados.
Para ejercer sus funciones la Superintendencia Nacional de Salud goza de
facultades sancionadoras. [SUSALUD]
COA
Área de recepción de los comprobantes de pagos y/o documentos
autorizados, para ser ingresados al Sistema contable de la compañía.
SEGURO
Es una protección ante un evento, contingencia o suceso desfavorable e
imprevisible. A cambio de este servicio, el asegurado paga al asegurador
una suma de dinero conocida como prima. [APESEG]
SOAT
Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, cubre los gastos
médicos de atención de ocupantes o terceros no ocupantes de un vehículo,
por lesiones corporales, muerte o invalidez permanente en caso de un
accidente de tránsito. [APESEG]
20
ASEGURADOR
Es la compañía de seguros debidamente autorizada por la Superintendencia
de Banca, Seguros y AFP, quien emite la póliza y se compromete a cubrir el
riesgo con el objetivo de indemnizar o reparar el daño o la pérdida, cuándo
ésta ocurra. [APESEG]
RIESGO
Es la incertidumbre que genera el que se presente un evento desfavorable.
El riesgo está presente cuando existe la posibilidad de una pérdida.
[APESEG]
SOLICITUD DE SEGURO
Es un documento previo a la suscripción del contrato de seguro (Póliza) y
que contempla la voluntad del Asegurado de adquirir una Póliza.
POLIZA
Es un contrato de seguro mediante el cual una de las partes (Compañía de
Seguros o Asegurador) se compromete a proteger un bien, una propiedad, o
la vida de una persona.
Partes fundamentales:
Condicionado general
Coberturas
Recargos / Descuentos
Intermediación
Datos particulares del bien / interés asegurable
Exclusiones
Anexos / endosos / cláusulas [APESEG]
COBERTURA
Es la definición de los riesgos cubiertos y representa el amparo ante un
daño o pérdida. [APESEG]
CONDICIONES GENERALES
Términos y condiciones registrados ante la SBS, que detallan las
condiciones, exclusiones y demás características de una póliza. Asimismo,
21
establecen las obligaciones y derechos del asegurador y el asegurado.
[APESEG]
CONDICIONES PARTICULARES
Términos específicos que forman parte de la póliza para aclarar o
complementar las condiciones generales y comprende datos particulares,
tales como los valores asegurados, las primas, vigencia, entre otros datos.
[APESEG]
SUMA ASEGURADA
Es la cantidad de dinero que figura en la póliza como límite de
responsabilidad del asegurador en caso de un siniestro. [APESEG]
ASEGURADO
Es la persona que en si misma está expuesta al riesgo y que necesita la
protección del seguro. [APESEG]
BENEFICIARIO
Es la persona o entidad designada por el asegurado o contratante como
titular de la indemnización en caso de siniestro o pérdida. [APESEG]
CONTRATANTE
Es quien solicita el seguro a favor de otra persona asegurada. En algunos
casos la condición de Asegurado y contratante coincide en la misma
persona. [APESEG]
VIGENCIA DE SEGUROS
Es la duración o plazo del seguro. Como regla general, los seguros son
contratados por un año, indicándose el día y la hora de inicio y término.
RESOLUCIÓN DE PÓLIZA
Es la decisión del cliente (asegurado) o de la compañía de seguros
(asegurador) mediante la cual una póliza es dejada sin efecto. [APESEG]
22
SINIESTRO
Es la aparición, acontecimiento, suceso o materialización del riesgo cubierto
por el seguro. [APESEG]
INDEMNIZACIÓN
Es el importe que está obligado a pagar el asegurador en caso de
producirse un siniestro con el objetivo de resarcir al asegurado, ya sea a
través de la reposición del bien dañado o mediante la entrega de una
cantidad de dinero equivalente. [APESEG]
DEDUCIBLE
Es una cantidad fija o porcentaje de la suma asegurada o del monto
indemnizable que corre a cargo del Asegurado en cada reclamo de éste.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Empresas que brindan atención médica, como Clínicas, Hospitales, Centros
de Salud, Centros Odontológicos, Centros Oftalmológicos y Centros
Especializados.
SOLICITUD DE BENEFICIOS
Formulario diseñado por La Positiva mediante el cual autoriza la atención del
asegurado con determinado proveedor, previa verificación de sus datos. Se
debe contar con este documento para la atención del asegurado, salvo en
casos de emergencia.
CARTA DE GARANTÍA
Documento mediante el cual La Positiva garantiza ante el proveedor el pago
de la hospitalización y cirugía ambulatoria del asegurado previo V°B° del
Médico Auditor o Coordinadora Externa, según niveles de autorización.
AUTORIZACIONES
Documento mediante el cual La Positiva garantiza ante el proveedor el pago
de los exámenes especiales efectuados al asegurado previo V°B° del
Médico Auditor o Coordinadora Externa, según niveles de autorización.
23
CASOS AMBULATORIOS
Son las atenciones que se les otorga a nuestros asegurados para los casos
de consulta ambulatoria, emergencia médica, emergencia accidental, control
pre y post natal y control de niño sano en los establecimientos de salud
preestablecidos por la organización.
CIRUGÍA AMBULATORIA
Son todas aquellas intervenciones quirúrgicas menores, que no requieran
hospitalización y que son realizadas en un consultorio.
PAGO A PROVEEDORES
Proceso mediante el cual se carga en el sistema, las facturas presentadas
por los proveedores, previo V°B° del Departamento de Auditoria Médica y
Apoderado y/o Analista de Siniestro.
MÉDICO AUDITOR
Profesional Médico que evalúa, analiza y autoriza las atenciones de los
asegurados en los establecimientos de salud elegidos por los mismos, de
acuerdo a las condiciones de su póliza.
ETHICAL HACKING
Explora las vulnerabilidades existentes en el sistema de "interés" valiéndose
del test de intrusión, que verifican y evalúan la seguridad física y lógica de
los sistemas de información, redes de computadoras, aplicaciones web,
bases de datos, servidores, etc. Con la intención de ganar acceso y
"demostrar" que un sistema es vulnerable, esta información es de gran
ayuda a las organizaciones al momento de tomar las medidas preventivas
en contra de posibles ataques malintencionados. [UNAM, 2010]
24
CAPÍTULO IV: MARCO METODOLÓGICO
4.1 Metodología para el Desarrollo de la Tesis.
Consciente de la importancia de optimizar la gestión de nuestros
proyectos, La Positiva ha comenzado a poner en práctica una
metodología de gestión de proyectos, la cual está alineada a buenas
prácticas internacionales dadas por el PMI (Project Management
Institute) y con ello contribuir al éxito de los mismos.
Para una óptima gestión se ha definido 5 etapas, que cubrirán el ciclo
de vida del proyecto:
Iniciación: Tiene como objetivo formalizar el inicio del proyecto y
autorizar su conducción y/o gestión al Apoderado o Supervisor del
proyecto.
Planeamiento: Se determina cómo se va a realizar el trabajo en detalle.
Implica elaborar un plan de trabajo, donde se establece el alcance,
tiempo y costo del proyecto y se diseña la línea de acción para alcanzar
los objetivos.
Ejecución: Se llevan a cabo las actividades del proyecto identificadas
durante la etapa de planeamiento con la intención de lograr los
entregables aprobados para el proyecto.
Seguimiento y control: Tiene por objetivo supervisar, analizar y regular
el progreso y desempeño del proyecto, identificando oportunamente las
desviaciones que podrían comprometer su éxito y generando las
acciones de mejoras requeridas.
Cierre: Tiene como objetivo culminar formalmente el proyecto
verificando el cumplimiento de los objetivos y la entrega del producto
final.
25
La implantación del TEDEF Web, se realizó en base a esta metodología
y consta de las siguientes fases:
4.1.1 Actividades Previas
4.1.2 Análisis y diseño
4.1.2.1 Elaboración de Casos de Uso
4.1.2.2 Elaboración del Documento Funcional
4.1.2.3 Elaboración del Documento RDI (Requerimiento de
Infraestructura)
4.1.2.4 Elaboración de Documento Técnico
4.1.3 Construcción:
4.1.3.1 Desarrollo de Pantallas de Módulo de Seguridad
4.1.3.2 Desarrollo de Pantallas de Módulo de Gestión de
Lotes
4.1.4 Control de Calidad
4.1.4.1 Definición, preparación y ejecución de data para casos
de prueba.
4.1.5 Implementación y Cierre
CAPÍTULO V: DESARROLLO DEL PROYECTO
5.1 Actividades Previas
Para el desarrollo de este proyecto se realizaran las siguientes
actividades:
• Presentación de Kick Off.
Como parte de la metodología de La Positiva, en la fase de
iniciación, se ejecuta el lanzamiento del proyecto o
presentación de Kick Off, el cual es una reunión entre las
26
diferentes personas involucradas en el proyecto. El Objetivo
de este encuentro es el de recabar la mayor cantidad de
información posible sobre el proyecto y definir claramente los
objetivos que se pretenden conseguir en el mismo, sus
etapas, así como las funciones y responsabilidades de cada
miembro del equipo. Esta actividad tuvo mi participación
donde realicé en conjunto con el apoderado del proyecto el
levantamiento de información con los usuarios de siniestros y
COA.
• Contratación de Proveedores
El desarrollo de todos los proyectos de software que son
implementados en La Positiva se realizan a través de la
contratación de servicios (tercerización).
Para dichos proyectos de software La Positiva cuenta con
Jefes de Proyectos y Analistas Funcionales que se encargan
de la supervisión de los mismos; asimismo, con un área de
Control de Calidad que realiza únicamente las pruebas
funcionales al producto final.
• Inducción de la metodología utilizada por La Positiva al
proveedor.
Se describe la guía para la gestión, modelado y diseño de
aplicaciones. Este marco de trabajo común define un camino
para diseñar e implementar aplicaciones empresariales de
envergadura, con un volumen importante de lógica de
negocio, y con una vida y evolución de larga duración. Para
La Positiva esta guía ofrece importantes beneficios en cuanto
a calidad, estabilidad y especialmente, un incremento en la
facilidad del mantenimiento futuro de las aplicaciones.
• Revisión de los estándares de programación.
Se describe en forma detallada las convenciones a utilizar al
momento de escribir el código, las que se convierten en una
norma de estándares de programación para los proyectos de
27
La Positiva. Es la intención que todo el código del software
escrito para La Positiva se adhiera a estos estándares. Tener
un estándar consistente para nombrar a los distintos objetos
en los programas ahorrará una enorme cantidad de tiempo,
tanto durante el propio proceso de desarrollo, como durante
los trabajos de mantenimiento posteriores. Además, se
describen un conjunto de buenas prácticas que buscan
prevenir errores de ejecución y problemas de rendimiento.
• Revisión de la Resolución emitida por SUSALUD
En esta etapa se revisarán en conjunto con el proveedor los
cambios que se requieren para poder cumplir con la nueva
normativa según Resolución de Superintendencia N° 026-
2014-SUSALUD/S, con la finalidad de cumplir estrictamente
los requerimientos del Ministerio de Salud, definidos a través
de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
La Resolución emitida por SUSALUD establece los
estándares para el envío de la información de las Clínicas a
las compañías de seguro y de las compañías de seguro a
SUSALUD. En esta actividad nos reunimos con la parte
técnica de SUSALUD y nos dio los lineamientos a detalle
sobre la modificación de sus tramas y la nueva funcionalidad
sobre el envío de pagos de siniestros.
• Revisión del Antiguo TEDEF (Funcional y Técnico).
En esta etapa el proveedor revisará a nivel funcional y técnico
el funcionamiento del actual TEDEF para poder identificar
cuáles son los cambios y el impacto operativo con respecto a
la solución propuesta, así como la reutilización de
componentes, uso de base de datos, entre otros. En esta
actividad capacité al proveedor sobre el funcionamiento del
aplicativo y como se guarda la información de las tramas en la
base de datos.
28
Figura 5.1 Antiguo TEDEF
Fuente: La Positiva
• Cronograma del Proyecto
Figura 5.2 Cronograma para el desarrollo del Proyecto
Fuente: La Positiva
29
5.2 Análisis y diseño
En esta etapa se realizará la elaboración de casos de uso, el
documento funcional, el RDI (Requerimiento de Infraestructura) y por
último el documento técnico.
5.2.1 Elaboración de Casos de Uso
Especificación de los Actores del Sistema
• Asistente de Clínica
Rol encargado de ingresar, anular y consultar lotes así
como de reportar y exportar los posibles errores que
éstos tuvieran antes de ser enviados a La Positiva.
• Asistente de COA
Rol encargado de consultar, aprobar u observar lotes.
• Asistente de Siniestros
Rol encargado de generar tramas de liquidación para
su posterior envío a SUSALUD.
30
Gestionar Lotes
Figura 5.3 Casos de Uso Gestionar Lotes
Fuente: Propia
Generar Tramas
Figura 5.4 Casos de Uso Generar Trama Fuente: Propia
Exportar Errores
Reportar Errores
Imprimir Constancia
Ingresar Trama
Asistente de Clínica
Anular Lote
<<include>>
<<extend>>
<<extend>>
Aprobar Lote
Asistente de COA
Observar Lote
Asistente de Siniestro
Generar Trama de Liquidación
31
Diagrama de Paquetes del Sistema
Figura 5.5 Diagrama de paquetes del sistema
Fuente: Propia
Especificaciones de Alto Nivel de los Casos de Uso del
Sistema
Caso de uso: Ingresar Trama
Actor del Sistema: Asistente de Clínica.
Propósito: Permite cargar las tramas generadas por las Clínicas.
Descripción: Mediante este caso de uso el Asistente de Clínica podrá cargar las tramas al sistema. Esta información es cargada desde un archivo comprimido, específicamente un .Zip
Caso de uso: Exportar Errores (Extend)
Actor del Sistema:
Propósito: Permite exportar los errores
Descripción: El caso de uso inicia cuando se selecciona una trama con error. El caso de uso termina cuando se exporta los errores en un archivo Excel.
Gestionar Lotes Generar Tramas
Seguridad
32
Caso de uso: Reportar Errores (Extend)
Actor del Sistema:
Propósito: Permite el envío de un correo electrónico para comunicar los errores encontrados al cargar una trama
Descripción:
El caso de uso inicia cuando se carga una trama con error. El caso de uso termina cuando se genera el envío de un correo electrónico al Asistente de Clínica, y/o Personal TI de la Clínica indicando que se ha intentado cargar una trama con error.
Caso de uso: Anular Lote
Actor del Sistema: Asistente de Clínica
Propósito: Anular lote generado por la clínicas
Descripción: Mediante este caso de uso se anulara los lotes generados por las clínicas.
Caso de uso: Aprobar Lote
Actor del Sistema: Asistente de COA
Propósito: Aprobar lotes enviados por las clínicas
Descripción: Mediante este caso de uso se aprobaran los lotes enviados por las clínicas.
Caso de uso: Observar Lote
Actor del Sistema: Asistente de COA
Propósito: Observar lotes enviados por las clínicas
Descripción: Mediante este caso de uso se observaran los lotes enviados por las clínicas.
33
Caso de uso: Generar Trama de Liquidación
Actor del Sistema: Asistente de Siniestro
Propósito: Generar trama de Liquidación
Descripción: Mediante este caso de uso se generaran las tramas que contienen los documentos liquidados contablemente, todos de un mismo periodo en forma mensual.
5.2.2 Elaboración del Documento Funcional
El documento funcional está compuesto por:
Los requerimientos del sistema, el impacto operativo y las
reglas de negocio.
Requerimientos Funcionales del Sistema
A continuación se detallan los principales requerimientos
funcionales del sistema que permiten el acceso al sistema por
parte de las Clínicas y La Positiva vía web, la gestión de lotes
(carga y envió), las validaciones necesarias para la
transmisión de la información de acuerdo a la normativa
vigente y permitir finalmente, el envío de las tramas con la
información a SUSALUD
• RSIS01: Acceso al sistema.
• RSIS02: Bandeja de lotes según su estado para la
gestión de las mismas.
• RSIS03: La carga de información de los archivos deben
cumplir con las normas emitidas en la Resolución de
Superintendencia No 026-2014-SUSALUD/CD y las
reglas de negocio de La Positiva (ver tabla 5.1). Debe
34
permitir mostrar el resultado de la carga así como el
reporte de la carga satisfactoria.
• RSIS04: Se debe generar los archivos de envío de
acuerdo con las normas emitidas en la Resolución de
Superintendencia No 026-2014-SUSALUD/CD y de
aquellos documentos liquidados contablemente
(cancelados), todos de un mismo periodo (mensual).
Impacto Operativo
Como resultado de la implementación del proyecto (Nuevo
TEDEF Web) se podrán evidenciar mejoras en los procesos
de envío de la información (desde las Clínicas hacia La
Positiva y desde La Positiva a SUSALUD), así como en la
recepción de la documentación física, a continuación se
detalla el impacto positivo que se tendrá a partir del pase a
producción del nuevo sistema:
• El envío de los lotes por parte de las clínicas se
realizarán a través del nuevo sistema TEDEF Web
dejando de lado el correo electrónico, permitiendo el
ingreso de tramas libre de errores con información
correcta y oportuna para su posterior liquidación.
• El nuevo sistema permitirá a La Positiva realizar controles
mediante el personal designado por el área de COA
verificando las facturas físicas enviadas con la
información cargada a través del sistema TEDEF Web
para su posterior aprobación.
• El personal designado por el área de Siniestros realizará
la generación y envío de las tramas TEDEF, cumpliendo
los lineamientos establecidos por SUSALUD.
35
Resumen de reglas del negocio por producto:
Tabla 5.1 Regla de Negocio por Producto
Fuente: La Positiva
Proceso general de atención del asegurado en la Clínica y como interactúa
con el Nuevo TEDEF Web.
Figura 5.6 Proceso general de la atención de los asegurados en las Clínicas y
TEDEF Web
Fuente: Propia
36
Nuevo Flujo con el TEDEF Web
Flujo de Trabajo TEDEF WEB
SUSALUDÁrea de
SiniestrosÁrea COAClinica
Inicio
Generar tramas en Validador de
SUSALUD
Carga tramas en TEDEF Web
Es Valido?Envía notificación
por correo electrónico
Imprimir constancia de
resumen de Lote
Enviar Bandeja de Lotes válidos
Preparar Lote Físico
Enviar lote físico a LPG COA
Almacenamiento temporal
Recepción de Lote Físico
Es Válido?
Actualizar el estado del Lote en
TEDEF Web
Registra información en el
TEDEF Web
Registrar información en el
Sistema Administrativo
Almacenamiento temporal
Generar trama TEDEF
Envío a SUSALUD
Recepción de trama TEDEF
Fin
NO
SI
NO
SI
Figura 5.7 Nuevo Flujo del TEDEF Web
Fuente: Propia
37
5.2.3 Elaboración del Documento RDI (Requerimiento de
Infraestructura)
El Jefe de Proyecto y Analista Funcional de La Positiva
realizan las coordinaciones respectivas con el proveedor que
brinda el servicio de desarrollo del software, a fin de
determinar los requerimientos de infraestructura que serán
necesarios para el proyecto.
Dicho documento deberá ser evaluado y aprobado por el
Arquitecto de Aplicaciones, Arquitecto de Infraestructura y por
el Oficial de Seguridad de la Información con el objetivo de
determinar su conformidad respecto a la necesidad real del
software, así como el cumplimiento de las políticas de
seguridad de la información de La Positiva, respectivamente.
(Ver Anexo C)
5.2.4 Elaboración del Documento Técnico
El documento técnico detalla información diversa como el
lenguaje de programación a utilizar, motor de base de datos,
las capas en las cuales se va a desarrollar; asimismo, el
desarrollo de los requerimientos del sistema, considerando
sus objetos, diagramas de secuencia, validaciones de las
reglas de negocio, según corresponda, así como los
prototipos de pantalla.
Finalmente, este documento incluye también el modelo de
base de datos, la lista de componentes de la aplicación, los
objetos de base de datos y el detalle de las tablas a utilizar.
(Ver Anexo D)
38
5.3 Construcción
Como parte del proceso de desarrollo del nuevo TEDEF Web, se han
implementado nuevas interfaces para uso de los usuarios externos
(Clínicas), así como para uso de los usuarios internos (personal de La
Positiva), por lo que se muestran a continuación son las principales
formularios y el detalle de la funcionalidad de los mismos.
5.3.1 Desarrollo de Formulario de Módulo de Seguridad
Ingreso al sistema de TEDEF La Positiva
Figura 5.8 Pantalla para el ingreso al Sistema
Fuente: La Positiva
Funcionalidad
Este formulario permite a los usuarios de las Clínicas y La
Positiva acceso al nuevo TEDEF Web.
39
5.3.2 Desarrollo de Formularios de Módulo de Gestión de Lotes
Formulario para la gestión de los lotes.
Figura 5.9 Pantalla para gestionar lotes
Fuente: La Positiva
Formulario para cargar tramas
Figura 5.10 Pantalla para cargar tramas
Fuente: La Positiva
40
Formulario para generar tramas para SUSALUD
Figura 5.11 Pantalla para generar tramas
Fuente: La Positiva
Funcionalidad
El “Formulario para la Gestión de Lotes”, permitirá la gestión
de lotes por parte de las Clínicas y de La Positiva.
Las Clínicas podrán ingresar las tramas a través del
“Formulario para Cargar Tramas”, para lo cual el sistema
validará que estén conforme a los lineamientos establecidos
por SUSALUD y La Positiva, impidiendo el ingreso de
tramas erradas; de presentarse algún error la Clínica podrá
visualizar, exportar y/o reportar estos errores. De estar todo
conforme podrá imprimir la constancia con el detalle de cada
documento, listo para ser enviado a La Positiva.
Por otro lado La Positiva podrá aprobar u observar las
tramas enviadas por las Clínicas utilizando el “Formulario
para la Gestión de Lotes”.
Por último, La Positiva podrá generar los archivos de envío a
través del “Formulario para generar tramas para SUSALUD”
de acuerdo con las normas emitidas por SUSALUD de
41
aquellos documentos liquidados contablemente
(cancelados), todos de un mismo período en formal
mensual.
En el “Formulario para la Gestión de Lotes” se definen los
estados de los lotes, los cuales se detallan a continuación:
Cargado: Es cuando el lote ha sido cargado correctamente,
habiendo superado las validaciones de estructura y negocio.
Aprobado COA: Es cuando el personal de La Positiva (COA)
da la aprobación del lote una vez haya sido ingresado y
verificado de forma física y el lote (en el sistema) tenga
estado Cargado.
Anulado: Es cuando alguna área de La Positiva o la misma
clínica anula el lote correspondiente.
No conforme: Es cuando el lote ha sido cargado pero con
errores, no habiéndose superado las validaciones de
estructura y/o negocio.
Observado: Es cuando el usuario de COA detecta un
faltante en las facturas físicas permitiéndole ingresar una
observación.
5.4 Control de Calidad
5.4.1 Definición, preparación y ejecución de data para casos de
prueba.
Esta etapa del proyecto es muy importante ya que permite
comprobar que la aplicación cumple con los requisitos de
negocio. El control de calidad en La Positiva se realiza a
42
nivel funcional, pues no se considera la revisión del código
fuente, procedimientos u otros.
Entre las principales pruebas se considera revisar los
siguientes puntos:
• Verificar que la pantalla de logue funcione
correctamente.
• Verificar que los filtros de búsqueda funcionen
correctamente.
• Verificar que las acciones “Exportar Errores”,
“Observar”, “Anular”, “Cargar” y “Nuevo Lote” se
ejecuten correctamente.
• Verificar que la opción “Nuevo Lote” inserte un nuevo
lote correctamente.
• Verificar que se realicen correctamente la validación
de reglas de negocio. (siniestros válidos, consistencia
de los documentos)
• Verificar que la opción “Carga Vt/In” realice la
correcta inserción de data en los sistemas
administrativos de la Positiva Seguros.
• Verificar que los usuarios de La Positiva tengan
acceso a “Observar” y “Consultar” en el listado de
lotes.
• Verificar que los usuarios de La Positiva tengan
acceso a “Generar” y “Aprobar” en la generación de
la trama.
• Verificar la generación de tramas del periodo
seleccionado.
5.5 Implementación y Cierre
Como parte final de los proyectos de software, La Positiva verifica
que se cumpla con la documentación que debe ser elaborada
durante el proyecto, entre las cuales se detallan algunas de ellas:
43
• Actas de Capacitación: Se detallan las acciones realizadas
para instruir al personal de La Positiva y las clínicas, que les
permitan la operatividad del nuevo aplicativo.
• Manual de Usuario: Documento necesario como herramienta
de consulta y apoyo en el uso de la aplicación implementada
por La Positiva.
• Acta de Cierre del Proyecto: Este documento contiene la
información respecto a la aceptación del proyecto, los logros
del mismo, así como una lista de los entregables.
• Lecciones Aprendidas: Se detallan las situaciones positivas y
negativas del proyecto para la mejora continua de los mismos.
• Cumplimiento de Aseguramiento de Calidad: Valida el cierre,
para que todo lo documentado este completo y cumple los
lineamientos de la metodología.
5.6 Costo del Proyecto
A continuación se describen los costos identificados en el ciclo de vida del
proyecto
Tabla 5.2: Costos identificados en La Positiva
Fuente: Propia
Esta tabla presenta parte de los costos que se han identificado en este
proyecto, el cual muestra los gastos del personal propio de La Positiva
44
Tabla5.3: Costo Total del Proyecto
Fuente: Propia
Esta tabla presenta los costos totales del Proyecto donde se incluyen los
costos por parte del proveedor que desarrollo el aplicativo más los costos
del personal de La Positiva.
Tabla5.4: Evaluación Financiera del Proyecto
Fuente: Propia
Esta tabla presenta la evaluación financiera del proyecto, en el cual se
muestra el flujo de caja y se puede apreciar un retorno de la inversión en
12 meses.
45
5.7 Indicadores de Mejora
A continuación se presentan algunos indicadores donde se ve reflejada la
mejora después de la puesta en producción del TEDEF Web.
Figura 5.12 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF 2014
Fuente: Propia
En la presente figura se puede apreciar los montos del total de facturas
ingresadas por el TEDEF mes a mes en todo el año 2014.
Figura 5.13 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014
Fuente: Propia
En la presente figura se puede apreciar la cantidad de facturas
ingresadas por el TEDEF mes a mes en todo el año 2014.
46
Figura 5.14 Monto de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015
Fuente: Propia
En la presente figura se puede apreciar los montos del total de facturas
ingresadas por el TEDEF Web concerniente al primer trimestre del año
2015.
Figura 5.15 Cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF Web 2015
Fuente: Propia
En la presente figura se puede apreciar la cantidad de facturas
ingresadas por el TEDEF Web concernientes al primer trimestre del año
2015.
47
Figura 5.16 Comparativo sobre montos de facturas ingresadas por el TEDEF 2014
y el TEDEF Web 2015
Fuente: Propia
En la presente figura se compara los montos de facturas ingresadas en
el primer trimestre de los años 2014 y 2015 los cuales han sido
procesados por el TEDEF y el TEDEF web respectivamente, donde se
ve una mejora significativa en el año 2015
Figura 5.17 Comparativo sobre cantidad de facturas ingresadas por el TEDEF 2014
y el TEDEF Web 2015
Fuente: Propia
En la presente figura se compara la cantidad de facturas ingresadas en
el primer trimestre de los años 2014 y 2015 los cuales han sido
procesados por el TEDEF y el TEDEF web respectivamente, donde se
ve una mejora significativa en el año 2015
48
Figura 5.18 Comparativo sobre cantidad de Services Desk generados por errores
tramas del TEDEF 2014 y el TEDEF Web 2015
Fuente: Propia
En la presente figura se compara la cantidad de Services Desk
generados por errores de tramas en los años 2014 y 2015 los cuales han
sido procesados por el TEDEF y el TEDEF web respectivamente, donde
se ve una disminución significativa de errores en el año 2015, la
tendencia es a la baja, llevándolo a cero errores, en los meses de Mayo
a Diciembre 2015.
Figura 5.19 Comparativo sobre la Evaluación del pago de Facturas a las Clínicas
en el año 2014 y 2015
Fuente: Propia
En la presente figura se puede apreciar el cumplimiento del pago de
facturas a las Clínicas en el año 2015 en comparación al 2014, esto
gracias a las facturas procesadas por el TEDEF web.
49
Conclusiones
a) Se implementó el nuevo sistema TEDEF Web el cual cuenta con una
interfaz amigable donde las Clínicas pueden cargar sus tramas, dejando
de lado el correo electrónico.
b) El nuevo sistema permite realizar validaciones a las tramas conforme a
los lineamientos establecidos por SUSALUD y La Positiva impidiendo el
ingreso de tramas erradas, logrando el registro de información correcta y
oportuna, reduciendo errores, tiempo y beneficiando a las Clínicas,
asegurados y usuarios internos. Asimismo el nuevo sistema permite a
Las Clínicas visualizar los errores presentados en el ingreso de sus
tramas, de esta manera se les facilita la identificación y corrección de los
mismas.
c) Las Clínicas y La Positiva podrán realizar un seguimiento a las tramas ya
que el actual sistema cuenta con un módulo para gestionar lotes,
permitiendo conocer el estado de los lotes en tiempo real.
d) Se implementó un módulo para generar tramas correspondientes a los
documentos liquidados contablemente todos de un mismo periodo de
forma mensual, para su posterior envío a SUSALUD, cumpliendo con la
normativa vigente.
e) El cumplimiento normativo ha permitido estandarizar el proceso de
recepción y pago de facturas permitiendo reducción de tiempos en las
inclusiones de nuevas Clínicas que desean automatizar la liquidación de
facturas con La Positiva, asimismo la aplicación ha permitido mejorar la
imagen de la empresa y del área de TI con relación a las Clínicas y
usuarios internos.
f) Con la implantación del TEDEF WEB se procesan una mayor cantidad
de las facturas enviadas por las Clínicas, asimismo está permitiendo el
pago oportuno dentro de los 25 días de plazo acordados en el convenio,
mejorando así la confianza y satisfacción de las Clínicas con La Positiva.
50
Recomendaciones
a) Realizar en una segunda fase el despliegue a nivel nacional, ya que
actualmente el flujo está funcionando para las Clínicas de Lima, tal cual
el alcance del proyecto.
b) Automatizar el proceso de liquidación, dentro del área de Siniestros, ya
que teniendo el detalle de las atenciones de los asegurados y facturas en
forma de tramas, se podría optimizar dicho proceso.
c) Se recomienda en estos primeros meses de implementación realizar el
seguimiento a las Clínicas reforzando las capacitaciones sobre el manejo
del aplicativo.
d) Para garantizar la disponibilidad del servicio se recomienda realizar un
Ethical Hacking al menos una vez al año. e) Se recomienda realizar un estudio de dimensionamiento de sus
capacidades en función su demanda, debido a que La Positiva va a
realizar más convenios con nuevas Clínicas a nivel nacional.
51
Bibliografía
Libros
• Guía de los Fundamentos para la Dirección de Proyectos (Guía
del PMBOK), quinta edición publicada por: Project Management
Institute, Inc., 14 Campus Boulevard Newtown Square,
Pennsylvania 19073-3299 USA.
Páginas Web
• Resolución de la Superintendencia N°094-2013-SUSALUD/S.
Disponible en
http://app3.susalud.gob.pe/ES/50/74/3/Publicacion-721.aspx?b=TEDEF
[Consulta: 15 Febrero 2015].
• Resolución de la Superintendencia N°026-2014-SUSALUD/S.
Disponible en
http://app3.susalud.gob.pe/Temp/23.07.2014_R_026-2014-SUSALUD.pdf
[Consulta: 15 Febrero 2015].
• UNAM. Universidad Nacional Autónoma de México
2010 Coordinación de Seguridad de la Información/UNAM-CERT.
http://www.seguridad.unam.mx/documento/?id=7
[Consulta: 16 Enero 2016].
• APESEG. Asociación Peruana de Empresas de Seguros.
Terminología de Seguros
http://www.apeseg.org.pe/glosario.html
[Consulta: 16 Enero 2016].
52
• La Positiva.
https://www.lapositiva.com.pe
[Consulta: 18 Febrero 2016].
• SUSALUD. Superintendencia Nacional de Salud
http://portales.susalud.gob.pe/web/portal/nosotros
[Consulta: 18 Febrero 2016].
53
Anexo A: Resolución de la Superintendencia N°026-2014-SUSALUD/S
54
55
56
Anexo B: Resolución de la Superintendencia N°094-2013-SUSALUD/S
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Anexo C: Documento RDI (Requerimiento de Infraestructura)
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Anexo D: Documento Técnico
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