ictericia en rn 1
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ICTERICIA NEONATAL
Hiperbilirrubinemia
Disfunción neurológica inducida por la bilirrubina (encefalopatía bilirrubínica aguda)
Kernicterus
Metabolismo de la bilirrubina
Hem
Biliverdina
Bilirrubina
En el hepatocito, la bilirrubina es transportada al reticulo endoplasmico liso por la glutatión-S-
transferasa (antes llamada proteina Y o ligandina)
Conjugación de la bilirrubina con una o dos moléculas de bilirrubina mediada por la transferasa (UDPGA) para formar glucorónido de bilirrubina (Bilirrubina directa o conjugada).
El glucorónido de bilirrubina puede hidrolizarse mediada por la beta-glucoronidasa y la bilirrubina ser reabsorbida (circulación
enterohepática )
La flora bacteriana puede transformar alternativamente el
glucurónido de bilirrubina en urobilinógeno
ETIOLOGIA
1. Aumento de la cantidad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hígado: anemia hemolítica, policitemia
1. Alteración de la actividad de la glucuroniltransferasa del ácido uridin-difosfoglucorónico (UDPGA): déficit genético, hipoxia, infecciones
3. Competencia con la transferasa: fármacos
Hiperbilirrubinemia indirecta severa
Instituto Especializado de Salud del Niño 1993 -2002
40 pacientes bilirrubinemia > 30 mg/dL
23 con incompatibilidad OAB (57 %)
8 con Coombs positivo
100 % presentaron lactancia materna exclusiva
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
MANIFESTACIONES CLINICAS
La ictericia es de progresión cefalo caudal .
La bilirrubina indirecta tiene una coloración amarilla o anaranjada.
La bilirrubina directa tiene un tono verdoso
o amarillo parduzco
Hiperbilirrubinemia indirecta severa
Instituto Especializado de Salud del Niño 1993 -2002
Cuadro clínico en 40 neonatos
Ictericia hasta palmas y plantas (100%), succión pobre 65 % , hipoactividad 68%,
irritabilidad 65 %, retrocollis 18 %, opistótonos 8 %, convulsiones 10 %,
hipertonia 58 %
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
Diagnóstico diferencial de ictericia neonatal
1. Aumento de bilirrubina directa : sepsis, infección intrauterina, atresia de vias biliares
2. Aumento de bilirrubina indirecta:
2.1 Test de Coombs +: Isoinmunización Rh,ABO, otros
2.2 Test de Coombs -:
Hemoglobina elevada: policitemia
Hemoglobina normal o baja: hemorragias,
asfixia,aporte calórico inadecuado, déficit G6PD
lactancia materna, hipotiroidismo, galactosemia
anomalias de morfologia eritrocitaria
Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia neonatal
Ictericia en el primer dia de vida Antecedentes de hermano con ictericia neonatal o anemia Hemólisis Alimentación insuficiente Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Infecciones. Hijo de madre diabética Prematuridad Cefalohematoma, hematomas; hematocrito mayor de 65 % Asiáticos orientales, mediterráneo, indios americanos
Niveles máximos de bilirrubina en la primera semana de vida (más desviación estándar)
Indios americanos: promedio 14, puede llegar a
20 mg/dL
Japoneses, chinos: promedio 11, puede llegar a
18 mg/DL
Griegos : promedio 8, puede llegar a 14 mg/dL
Caucásicos : promedio 6, puede llegar a 12 mg/dL
Pruebas de laboratorio
Determinación de bilirrubinemia directa e indirecta
Hemoglobina
Recuento leucocitario
Grupo y tipo sanguineos
Prueba de Coombs
Frotis de sangre periférica
Bilirrubina libre (unbound bilirubin) es aquella no unida albúmina
La bilirrubina tiene un peso molecular de 585 y la albúmina alrededor de 60,000.
El 99,99 % de bilirrubina está unida a albúmina .
A la fracción libre se le atribuye el daño neurotóxico.
Unida a albúmina no puede atravesar la barrera hematoencefálica
Datos de laboratorio
Niveles de bilirrubinemia: 1 < 30 mg/dL,
11 de 30 a 39,9,
20 de 40 a 49,9
8 > 50 mjg/dL
Niveles de albumina sérica:
< 3,5 g / dL 4 casos
> 3.5 o más 32 casos
Reticulocitos
21 de 36 tuvieron menos de 2 %
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
Potenciales evocados auditivos
Los registros anormales de los potenciales son se alteran cuando se eleva la bilirrubina libre (μg/ dl) en sangre,
independiente de la elevación de la bilirrubina indirecta (mg/dL).
Luego de un recambio sanguineo puede volver a valores normales
Niveles de bilirrubina libre en hiperbilirrubinemia y
potenciales evocados auditivos
Registro anormal
Controles 10 %
< 0,5 μg/ dl 30 %
0,5 a 0,99 μg/ dl 40 %
> 1,0 μg/ dl 90 %
Referencia: Pediatrics 1985; 75: 703-708
Ictericia fisiológica
Visible entre el segundo y quinto dia de vida, con un máximo de 5 a 6 mg/dL.
Descienden a valores del adulto entre el 10º y 14º dia .
CAUSAS
1. Destrucción de hematíes fetales
2. Limitación transitoria de la conjugación de la
bilirrrubina
3. Vida corta de hematíes
4. Aumento de la reabsorción intestinal de
bilirrubina
Ictericia fisiológica en prematuros
Dura más y alcanza niveles más altos
(8 a 12 mg/dL)
El pico ocurre entre el 5º y 7º dia de vida y puede durar del 4º hasta pasados los 10 dias de edad
Se debe sospechar de ictericia patológica cuando
La ictericia aparece antes de las 24 horas de vida Si la bilirrubinemia aumenta a un ritmo superior
a 5 mg/dL por 24 horas Si la bilirrubinemia es superior a 12 mg/dL en a
tèrmino y de 10 a 14 mg /dL en prematuros La ictericia persiste más de 10 a 14 días La bilirrubinemia directa sea mayor a 2 mg/dL
TENER EN CUENTA LAS DIFERENCIAS
ETNICAS
Niveles de bilirrubinemia y riesgo de hiperbilirrubinemia significativa
Percentil 40
Zona de bajo riesgo
Percentil 75Zona de alto riesgo
Percentil 95
0
24
68
10
1214
1618
20
12 16 20 24 28 40 44 48 60 72 84 96 120 132 144 156 168
Edad (horas)
Bili
rrub
ina
séri
ca to
tal (
mg/
dl)
Ictericia asociada a lactancia materna
En la primera semana puede deberse a poca ingesta de leche (deshidratación o
déficit de aporte calòrico) .
Después de la primera semana, puede persistir por 3 a 10 semanas con picos en
la segunda o tercera semana.
MANEJO DE ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
En la primera semana , aumento de las lactadas, a cada 2 horas , o más de 10 lactadas
en 24 horas
Desde la segunda semana, interrumpir la lactancia de pecho por 48 horas, dar fórmula, y
luego reiniciar el pecho. Fototerapia si es necesario.
Incompatibilidad sanguinea
Madre Rh negativa Madre O
Niño Rh positivo Niño Ao B
Incidencia en primeros hijos 5 % 40 a 50 %
Cuadro clinico más severo Menos severo
Prueba de Coombs positivo Coombs negativo
Recambio sanguineo Fototerapia
Patogenia de la enfermedad hemolitica del recien nacido
Hematies fetales que tienen un antígeno ausente en hematies de la madre ingresan a la circulación
materna donde estimulan la producción de anticuerpos
Estos anticuerpos retornan a la circulación fetal donde se adhieren a los receptores antigenico y
provocan su destrucción (anemia )
La hemolisis es seguida por hematopoiesis compensadora
Hidropesia fetal
Anemia, palidez
Edema generalizado, anasarca, ascitis, derrames pleurales, insuficiencia cardiaca
congestiva,
Hepatoesplenomegalia
Petequias, hemorragias
Incompatibilidad sanguinea por sistema RhFACTORES D,d,C,c,E,e
El 90 % de los casos se deben al
factor D
La incompatibilidad ABO protege
contra la sensibilización Rh
Tratamiento : recambio con sangre
O Rh negativo
Prevención: vacuna RhoGAM
Colestasis neonatalMás del 20 % de la bilirrubinemia sea conjugada;
hipocolia, acolia o coluria
Atresia biliar (extrahepática)
Sindrome de hepatitis neonatal: virus, metabólica
Colestasis intrahepática : hipoplasia de conductos biliares intrahepáticos
Encefalopatia bilirrubínica
Forma aguda
1.primeras 24-48 horas: pobre succión, estupor, hipotonía, convulsiones
2. Mediados de la primera semana: hipertonia, opistotonos, retrocolis, fiebre
3. Despues de la primera semana: hipertonia
Secuelas de la encefalopatía bilirrubínica o forma crónica (kernicterus)
En el primer año: hipotonía
Luego del primer año: anomalias extrapiramidales (coreoatetosis),
Hipoacusia neurosensorial
KERNICTERUS
Depósito de bilirrubina en los ganglios basales, núcleos cerebelosos y nucleos de los pares craneales.
La bilirrubina interfiere con la utilización del oxígeno por el tejido cerebral (lesión de la membrana celular). La hipoxia previa predispone al daño neuronal.
PRONOSTICO
El 75 % de los neonatos con signos neurológicos manifiestos mueren y el 80 % de
supervivientes presentan coreatetosis, espasmos musculares involuntarias, sordera.
Hiperbilirrubinemia indirecta severa
Instituto Especializado de Salud del Niño
1993 -2002
Seguimiento en 7 pacientes
Potenciales evocados auditivos
Hipoacusia
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
PREVENCION
1. Seguimiento temprano (a las 24 o 48 horas) luego del alta precoz
2. No subestimar los factores de riesgo
3. No confiarse en la estimación visual
4. Estar atentos a la preocupación de los padres
5. No retardar el inicio de la fototerapia
Manejo de hiperbilirrubinemia (mg/dL) en prematuros
Peso al nacer Sin complicaciones Con complicación
< 1000 g 12-13 10-12
1000-1250 12-14 10-12
1251-1499 14-16 12-14
1500-1999 16-20 15-17
2000-2500 20-22 18-20
Fototerapia: al llegar al 50 a 70 % de los valores
Recambio sanguíneo: si llega al pico, falla la fototerapia o hay signos neurológicos
Manejo de la hiperbilirrubinemia indirecta (mg/dL) en neonatos a término, sin hemólisis
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Edad (horas) FT ET ET
si falla FT + FT
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< 24 horas los neonatos sanos no presentan ictericia el primer día
24 – 48 horas 15 – 18 20 25
49 – 72 18 – 20 25 30
73 20 25 30
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Nota: si hay hemólisis ET con bilirrubinemia 20 mg/dL a cualquier
edad
Fototerapia
Transforma la bilirrubina natural ZZ
En fotoisómeros EE.EZ.ZE, que son hidrosolubles y no requieren conjugación para excretarse.
CUBRIR LOS OJOS
Recambio sanguineo
Objetivos
Remover la bilirrubina
Remover anticuerpos
Corregir la anemia
ESTAÑO-PROTOPORFIRINAVia parenteral, IMBloquea la hem-oxigenasaLimita la producción de bilirrubina
Inmunoglobulina
Diminuye la hemólisis , en anemia hemolítica.