hospital municipal de vicente lópez ¨prof. dr. b. houssay ¨ servicio de ginecología y...

Hospital Municipal de Vicente López Hospital Municipal de Vicente López

¨Prof. Dr. B. Houssay ¨¨Prof. Dr. B. Houssay ¨

Servicio de Ginecología y MastologíaServicio de Ginecología y MastologíaDr. Osvaldo G. SánchezDr. Osvaldo G. Sánchez

Carcinoma y EmbarazoCarcinoma y Embarazo

La deteccíón de un Carcinoma durante un embarazoLa deteccíón de un Carcinoma durante un embarazoademás de la angustia y la desesperanza que provoca,además de la angustia y la desesperanza que provoca,plantea muchos interrogantes:plantea muchos interrogantes:

1- Es necesario la interrupción del embarazo?1- Es necesario la interrupción del embarazo?2- El Cáncer puede afectar al feto?2- El Cáncer puede afectar al feto?3- El tratamiento, puede perjudicar al feto?3- El tratamiento, puede perjudicar al feto?4- Puede retrasarse el tratamiento hasta después del 4- Puede retrasarse el tratamiento hasta después del parto.parto.


A veces resulta difícil dar respuesta a estos A veces resulta difícil dar respuesta a estos interrogantes y no siempre existen decisiones interrogantes y no siempre existen decisiones terapéuticas claras.terapéuticas claras.

Por suerte la edad de mayor incidencia para la mayoríaPor suerte la edad de mayor incidencia para la mayoríade los carcinomas, no coinciden con las edades de mayor de los carcinomas, no coinciden con las edades de mayor frecuencia de los embarazos. Por lo que son situacionesfrecuencia de los embarazos. Por lo que son situacionespoco frecuentes.poco frecuentes.


La serie más importante de Ca. y embarazo La serie más importante de Ca. y embarazo publicada es de:publicada es de:

Barber y Brunschwig - 1968 => 700 casosBarber y Brunschwig - 1968 => 700 casos

Los más frecuentes Carcinomas son:Los más frecuentes Carcinomas son:1- Ca. de mama.1- Ca. de mama.2- Ca. Ginecológicos.2- Ca. Ginecológicos.3- Leucemias y linfomas.3- Leucemias y linfomas.4- Melanomas.4- Melanomas.5- Tumores óseos.5- Tumores óseos.

Los menos frecuentes:Los menos frecuentes: 1- Ca. de colon. 1- Ca. de colon. 2- Ca. de tiroides.2- Ca. de tiroides.


Los cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo, Los cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo, sugieren posibles influencias sobre el proceso maligno.sugieren posibles influencias sobre el proceso maligno.

Barnavon y Wallack - 1990 - sostienen:Barnavon y Wallack - 1990 - sostienen:

• Factores biológicos desfavorables.Factores biológicos desfavorables.• Factores Hormonales.Factores Hormonales.• La baja inmunidad en el embarazo.La baja inmunidad en el embarazo.

Favorecen el Favorecen el crecimientocrecimientotumoral.tumoral.

Favorecen la Favorecen la diseminacióndiseminaciónprecoz.precoz.

• El aumento de la vascularización.El aumento de la vascularización.• El aumento drenaje linfático.El aumento drenaje linfático.

Ca. Cérvix y EmbarazoCa. Cérvix y Embarazo

El carcinoma de cuello uterino es curable si es El carcinoma de cuello uterino es curable si es diagnosticado y bien tratado en estadios precoces, diagnosticado y bien tratado en estadios precoces, por lo que es indispensable el estudio citológico y por lo que es indispensable el estudio citológico y colposcópico en toda mujer esté o no embarazadacolposcópico en toda mujer esté o no embarazada

La evolución de esta patología es lenta => 10 años,La evolución de esta patología es lenta => 10 años,por lo que hay estadísticas donde con un simple estudiopor lo que hay estadísticas donde con un simple estudiocitológico y colposcópico cada tres años, se pueden citológico y colposcópico cada tres años, se pueden detectar lesiones premalignas.detectar lesiones premalignas.


La asociación de Ca. de cuello uterino y gestación, a pesarLa asociación de Ca. de cuello uterino y gestación, a pesarque no es frecuente, puede observarse con alarmante que no es frecuente, puede observarse con alarmante frecuencia, en tanto se la busque en forma sistematizadafrecuencia, en tanto se la busque en forma sistematizadadurante el embarazo.durante el embarazo.

Mc Gregor, en 1979: “ el embarazo es la única oportunidad deMc Gregor, en 1979: “ el embarazo es la única oportunidad de detección precoz, que tienen las detección precoz, que tienen las

mujeres, más expuestas al ca. de cuello mujeres, más expuestas al ca. de cuello uterino.” uterino.”

ConsideracionesConsideraciones

FrecuenciaFrecuencia

• DiagnósticoDiagnóstico

• PronósticoPronóstico

• TratamientoTratamiento– PartoParto– Tiempo Tiempo –ModalidadModalidad– ComplicacionesComplicaciones


FrecuenciaFrecuencia

• 1 de cada 2000 / 10000 embarazos.1 de cada 2000 / 10000 embarazos.

• 1 - 3% de los carcinomas de Cx.1 - 3% de los carcinomas de Cx.

• Obstetra ( > 15 partos mensuales)Obstetra ( > 15 partos mensuales)– 1 caso cada 10 años1 caso cada 10 años

• Oncoginecólogo en un Centro EspecializadoOncoginecólogo en un Centro Especializado– 1 caso anual1 caso anual

1982 -1982 - N. HackerN. Hacker



• FrecuenciaFrecuencia DiagnósticoDiagnóstico

• PronósticoPronóstico

• TratamientoTratamiento– PartoParto– Tiempo Tiempo – ModalidadModalidad– ComplicacionesComplicaciones



METODOLOGIA DE DETECCION:METODOLOGIA DE DETECCION:

SE DEBE REALIZAR SIEMPRE COLPOCITOLOGÍA SE DEBE REALIZAR SIEMPRE COLPOCITOLOGÍA SISTEMATICA.SISTEMATICA.

La práctica de la colposcopía sistemática, y la mayor presiciónLa práctica de la colposcopía sistemática, y la mayor presiciónde las biopsias dirigidas, son la forma más sensible y específica,de las biopsias dirigidas, son la forma más sensible y específica,para el correcto diagnóstico.para el correcto diagnóstico.

FUNDAMENTOS: con la sistemática, hay mayor incidencia de lesiones premalignas, y menor proporción de carcinoma invasor.

DiagnósticoDiagnóstico

Citología sola demuestra sólo 50% ó Citología sola demuestra sólo 50% ó menos.menos.

Colposcopía y biopsia dirigida.Colposcopía y biopsia dirigida.Biopsiar toda lesión sospechosa.Biopsiar toda lesión sospechosa.Evaluar la “factibilidad” de conización.Evaluar la “factibilidad” de conización.



Biopsia dirigida por colposcopíaBiopsia dirigida por colposcopía

LIE GradoLIE Grado CISCIS

MicroinvasiónMicroinvasión Ca. InvasorCa. Invasor

Reevaluar Reevaluar y tratar despuésy tratar despuésdel puerperio.del puerperio.

ConoConoBiopsia?Biopsia?

Histerectomía RadicalHisterectomía RadicalRadioterapiaRadioterapia

CITOLOGIA SOSPECHOSA O COLPOSCOPIA POSITIVACITOLOGIA SOSPECHOSA O COLPOSCOPIA POSITIVA

Metodología Diagnóstica LIE Alto Metodología Diagnóstica LIE Alto GradoGrado


• Ante un informe citológico sospechoso Ante un informe citológico sospechoso y/o una colposcopía Positivay/o una colposcopía Positiva

BIOPSIA DIRIGIDABIOPSIA DIRIGIDA

CIN alto grado CIN alto grado

Control colposcópico + biopsiasControl colposcópico + biopsias

Parto o cesárea según criterio obstétrico.

Puerperio Bp. Endocervical y/o coniz. ( 6 semanas).


CARCINOMA MICROINVASORCARCINOMA MICROINVASOR

Igual metodología a las CIN + Cono.Igual metodología a las CIN + Cono.

Según Mormandi, Chao, Boutselis, la conización lleva a granSegún Mormandi, Chao, Boutselis, la conización lleva a grancantidad de accidentes materno fetales, y a conos insuficientescantidad de accidentes materno fetales, y a conos insuficientesy lesiones residuales. ( hemorragia, parto prematuro o aborto,y lesiones residuales. ( hemorragia, parto prematuro o aborto,infección).infección).

CARCINOMA INVASORCARCINOMA INVASOR

Biopsia dirigida, cono?, estadificación clínica y diagnósticoBiopsia dirigida, cono?, estadificación clínica y diagnósticopor imágenes.por imágenes.


• FrecuenciaFrecuencia

• DiagnósticoDiagnóstico PronósticoPronóstico

• TratamientoTratamiento– PartoParto– Tiempo Tiempo – ModalidadModalidad– ComplicacionesComplicaciones


PronósticoPronóstico

• Peor pronóstico?Peor pronóstico?–pacientes jóvenes.pacientes jóvenes.– retraso en diagnóstico.retraso en diagnóstico.–aumento de vascularización.aumento de vascularización.–estadificación dificultosa.estadificación dificultosa.

– tardanza en el inicio del tardanza en el inicio del tratamientotratamiento..


Embarazo empeora el pronóstico?Embarazo empeora el pronóstico?

• Todd 1941Todd 1941– 15% menor sobrevida por cada mes de15% menor sobrevida por cada mes de

gestación.gestación.

• Sall 1973Sall 1973 corrobora a corrobora a ToddTodd– estadío por estadío igual sobrevida.estadío por estadío igual sobrevida.


PronósticoPronóstico

Estadío por estadíoEstadío por estadío– el pronóstico es el mismo que en la no el pronóstico es el mismo que en la no

embarazada.embarazada.

D. Zemlickis D. Zemlickis ‘91‘91 Van der Vange Van der Vange ‘95‘95



• FrecuenciaFrecuencia

• DiagnósticoDiagnóstico

• PronósticoPronóstico TratamientoTratamiento

• PartoParto• Tiempo Tiempo • ModalidadModalidad• ComplicacionesComplicaciones


TratamientoTratamiento

Terminación del EmbarazoTerminación del Embarazo

• Demora en el tratamientoDemora en el tratamiento

• Tratamiento específicoTratamiento específico

• ComplicacionesComplicaciones


Terminación del embarazoTerminación del embarazo

• Parto vaginal o cesárea ?Parto vaginal o cesárea ?

• Cesárea segmentaria o corporal ?Cesárea segmentaria o corporal ?


CIN y Microinvasor: parto vaginal.CIN y Microinvasor: parto vaginal.Invasor IB a IIA: cesárea corporal seguida de WM. Inmediato,Invasor IB a IIA: cesárea corporal seguida de WM. Inmediato, después de 24 semanas de gestación. después de 24 semanas de gestación.

Terminación del embarazo

Opiniones contra el Parto NaturalOpiniones contra el Parto Natural

• Riesgo Riesgo – lasceración cervical.lasceración cervical.– de sangrado incohercible.de sangrado incohercible.– sepsis postparto.sepsis postparto.– tumor previo.tumor previo.– embolias linfovasculares. embolias linfovasculares. – diseminación metastásica.diseminación metastásica.

Nevin ‘95 - Cliby ‘94Nevin ‘95 - Cliby ‘94



• Terminación del EmbarazoTerminación del Embarazo Demora en el tratamientoDemora en el tratamiento

• Tratamiento específicoTratamiento específico

• ComplicacionesComplicaciones


Demora en el TratamientoDemora en el Tratamiento

““La Demora = peor pronóstico?” La Demora = peor pronóstico?”


En los estadíos iniciales, según Spinillo 1996 y En los estadíos iniciales, según Spinillo 1996 y Madej 1996, no se demostró en la espera, progresión Madej 1996, no se demostró en la espera, progresión a Ca. Invasor.a Ca. Invasor.

IB a IIA: Magrina en 1996, la sobrevida a 5 años:IB a IIA: Magrina en 1996, la sobrevida a 5 años: 80 a 92 % ,realizar tratamiento de inmediato.80 a 92 % ,realizar tratamiento de inmediato.III y IV: sobrevida a 5 años, Hacker, 16%, no justificaIII y IV: sobrevida a 5 años, Hacker, 16%, no justifica trtamiento inmediatotrtamiento inmediato

Embarazo = peor pronóstico?Embarazo = peor pronóstico?

• Prem 1965Prem 1965– el pronóstico no empeora.el pronóstico no empeora.

• Thompson 1975Thompson 1975 – la sobrevida es igual, estadío por estadío.la sobrevida es igual, estadío por estadío.


Demora = peor pronóstico?Demora = peor pronóstico?

• Hacker and Berek 1982Hacker and Berek 1982– no demora en 1 y 2 trimestre.no demora en 1 y 2 trimestre.– demora hasta 6s. en 3er trimestre.demora hasta 6s. en 3er trimestre.



• B. Greer 1989B. Greer 1989– demoras entre 6 y 17 semanas.demoras entre 6 y 17 semanas.– no empeoramiento pronóstico.no empeoramiento pronóstico.– más demora??más demora??



• Hopkins and Morley 1992Hopkins and Morley 1992– demora de hasta 3 mesesdemora de hasta 3 meses– si el diagnóstico es en las 20 semanas. si el diagnóstico es en las 20 semanas.

Esperar viabilidadEsperar viabilidad??


Demora en Estadíos InicalesDemora en Estadíos Inicales

• Sorosky 1995 - Sorosky 1995 - 8 pacientes8 pacientes– demora promedio 112 díasdemora promedio 112 días– en 1 paciente 282 díasen 1 paciente 282 días

• Duggan 1993 - Duggan 1993 - 8 pacientes8 pacientes– demora promedio 144 díasdemora promedio 144 días



• Terminación del EmbarazoTerminación del Embarazo

• Demora en el tratamientoDemora en el tratamiento Tratamiento específicoTratamiento específico ComplicacionesComplicaciones


Tratamiento Estadíos InicialesTratamiento Estadíos Iniciales

• Ib a IIa: Quirúrgico, luego de madurez fetalIb a IIa: Quirúrgico, luego de madurez fetal– WM feto “in situ”, antes de 20 sem..Decisión WM feto “in situ”, antes de 20 sem..Decisión

materna.materna.– WM post cesárea, luego 20 sem..WM post cesárea, luego 20 sem..

• III y IV:III y IV: Radiante Radiante– Post evacuación/parto, luego de 20 sem..Post evacuación/parto, luego de 20 sem..


Est. InicialesEst. Iniciales: CIS y LIE se pospone hasta después: CIS y LIE se pospone hasta después del parto.del parto.Carcinoma InvasorCarcinoma Invasor::


Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia)Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia)

Hasta 20 semanas de gestación:

I-IIa

4500Pc Histerectomía radical opcionalaborto espontáneo no aborto

6.000 B W.M.



Hasta 20 semanas de gestación:

II b-III b

5000 Pc Histerectomía radical + 5.000 Baborto espontáneo no aborto

5.000 B Wertheim sin Meigs



Más de 20 semanas de gestación:

I-II a II b- III b

Cesárea a termino Cesárea a término + 5.000 PC + 5.000 B5.000 a 6.0000 PC

5.000 B W.M.

Cirugía vs. RadioterapiaCirugía vs. Radioterapia

• Igual tasa de curaciónIgual tasa de curación• ComplicacionesComplicaciones

– Cirugía 3-6%Cirugía 3-6%– Radioterapia 12-27%Radioterapia 12-27%

Nisker and Shubar Nisker and Shubar ´83´83 Sood and Sorosky Sood and Sorosky

‘97‘97


Ventajas de la CirugíaVentajas de la Cirugía

• Permite estadificar.Permite estadificar.

• Permite conservar:Permite conservar: – actividad ovárica.actividad ovárica.– vagina sexualmente más apta.vagina sexualmente más apta.

• Evitar complicaciones de RT:Evitar complicaciones de RT:– Gastrointestinal.Gastrointestinal.– Genitourinarias.Genitourinarias.


Conclusiones Conclusiones

No existe evidencia contundente de que el No existe evidencia contundente de que el embarazo empeore sobrevida ni que el ca. embarazo empeore sobrevida ni que el ca. tenga efecto sobre la concepción.tenga efecto sobre la concepción.

Pronóstico y tratamiento es igual estadío Pronóstico y tratamiento es igual estadío por estadío. por estadío.

Se debe tratar de evitar el parto vaginal en Se debe tratar de evitar el parto vaginal en Ca. invasor. Ca. invasor.

Cirugía es el tratamiento de elección.Cirugía es el tratamiento de elección.


Conclusiones Conclusiones

Tratamientos adyuvantes p.o. no varían.Tratamientos adyuvantes p.o. no varían. Existe consenso sobre demora del tto. Existe consenso sobre demora del tto.

hasta viabilidad fetal cuando:hasta viabilidad fetal cuando:20 semanas de gesta.20 semanas de gesta.estadíos iniciales.estadíos iniciales. tumores no bulky.tumores no bulky.


ConclusionesConclusiones

• A pesar que existe evidencia de cierta A pesar que existe evidencia de cierta seguridad en la demora del tto. desde el seguridad en la demora del tto. desde el primer trimestre primer trimestre

– decisión consensuadadecisión consensuada– deseos de la paciente y parejadeseos de la paciente y pareja– creencias religiosas (aborto)creencias religiosas (aborto)– estado emocionalestado emocional– “ “necesidad de maternidad”necesidad de maternidad”


Servicio de Ginecología y Servicio de Ginecología y MastologíaMastología

Hospital Municipal de Vicente LópezHospital Municipal de Vicente López

Muchas gracias por su atención.Muchas gracias por su atención.

hospital municipal de vicente lópez ¨prof. dr. b. houssay ¨ servicio de ginecología y...

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