Tema 6Trastorno de angustia y agorafobia

1

Índice de contenidos

1 • Definición

2 • Criterios diagnósticos

3 • Edad de comienzo y curso. Epidemiología. Problemas asociados.

4 • Modelo etiológico

5 • Evaluación

6 • Revisión de los tratamientos

2

Trastorno de angustia y agorafobia: Introducción (1/3)• El trastorno de angustia y la agorafobia son problemas psicopatológicos

graves y relativamente frecuentes, que suelen ocasionar:• Un elevado nivel de perturbación emocional• Un deterioro ocupacional y social en las personas que los padecen.

• Estas características han propiciado un ingente esfuerzo investigador, especialmente en el ámbito de la eficacia y efectividad de los tratamientos utilizados, de hecho, se trata de uno de los ámbitos de la salud mental donde la eficacia de los tratamientos psicológicos se considera más consolidada.• De forma específica, son las intervenciones cognitivo-conductuales las que han

conseguido mayor evidencia empírica que avale su eficacia y efectividad para paliar el malestar y deterioro asociados a estos trastornos.

3

Trastorno de angustia y agorafobia: Introducción (2/3)• Aunque el trastorno de angustia y agorafobia son dos entidades

nosológicas diferenciadas, no dejan de estar claramente interrelacionadas.• Históricamente se había considerado el problema fóbico (la agorafobia) como

el foco principal de atención.• siendo las crisis de angustia o ataques de pánico meros indicadores de la gravedad de

dicho trastorno.

• Posteriormente esta conceptualización cambió y el trastorno de angustia empezó a verse como el trastorno primario a partir del cual se podía desarrollar o no agorafobia.

4

Trastorno de angustia y agorafobia: Introducción (3/3)• Actualmente:

• La crisis de angustia o ataque de pánico, se considera el elemento básico y nuclear para realizar el diagnóstico de trastorno de angustia.• siendo este trastorno un factor de riesgo potencial para el desarrollo de agorafobia.

• La agorafobia se considera un síndrome independiente del trastorno de angustia pues un número importante de casos no tienen síntomas de pánico.

• Los resultados de la investigación apuntan a que la agorafobia puede constituirse en un factor de riesgo potencial para el desarrollo de un trastorno de angustia

5

Trastorno de angustia (1/2)

• La presencia de crisis de angustia o ataques de pánico repetitivos e inesperados a lo largo del tiempo• Estas crisis producen en la persona que las padece, una severa sensación de miedo a estar en

peligro.

• El ataque de pánico es el síndrome central de este trastorno y se caracteriza por la aparición de un periodo de intenso temor o malestar acompañado de síntomas fisiológicos y cognitivos.

• En general, las crisis de angustia incluyen síntomas somáticos agudos de carácter cardiovascular, respiratorio, neurológico y gastrointestinal.

• Es frecuente que durante el ataque la persona presente sudoración y manifestaciones psicológicas, como mareos, inseguridad, llanto o temor a morir.

• El inicio del ataque de pánico suele ser brusco, alcanzando su máxima intensidad rápidamente• normalmente en los primeros 10 minutos.

• En algunos casos las crisis se suceden en oleadas, comenzando la siguiente al poco tiempo de haber terminado la anterior o incluso sin que haya finalizado totalmente.

6

Trastorno de angustia (2/2)

• El miedo característico del trastorno de angustia no se refiere a una causa externa, sino al peligro que supone enfrentarse al ataque de pánico, con su sintomatología fisiológica

• La aparición inesperada de ataques lleva a desarrollar una respuesta de ansiedad anticipatoria elevada, que provoca un estado de alerta y activación fisiológica permanente, que facilita la aparición de nuevas crisis.

• Variabilidad en el perfil y severidad de síntomas, subtipos:• Trastorno de angustia con síntomas respiratorios prominentes (hiperventilación y disnea)• Ataques de pánico con sintomatología más bien cognitiva (disociativa)• Trastorno de angustia sin miedo, con presencia de sintomatología fisiológica como elemento diagnóstico fundamental

(puede suponer entre el 20% y el 40% de los trastornos de angustia identificados en algunas poblaciones).

• Presencia de arousal autonómico intenso, criterio diagnóstico de validez limitada.

• Clasificación en función de: predictibilidad y existencia de un desencadenante identificable.

• Crisis de angustia señaladas y no señaladas (espontáneas)

• Las crisis suelen tener relación con ciertas situaciones o actividades, a pesar de la creencia de los pacientes de que es imposible predecir los ataques de pánico. Es probable que las crisis más impredecibles estén asociadas a cambios fisiológicos internos demasiado sutiles para captar la atención del sujeto.

• Crisis de angustia nocturnas como extremo de falta de predictibilidad y espontaneidad. Se suele dar fuera de la fase de sueño REM

7

Criterios del DSM-5 para el diagnóstico de trastorno de pánico (APA, 2013)

8

Tabla 1 en página 293-294.

Agorofobia (1/2)

• La agorafobia (miedo al miedo –temor a sintomatología somática física/mental/social y cogniciones erróneas sobre consecuencias) es la aparición de ansiedad en situaciones/lugares (públicos, elevados, cerrados, abiertos, medios de transporte, etc.)en los que sería difícil escapar o disponer de ayuda en caso de necesidad y, junto a ello, la evitación o limitación de la permanencia en dichas situaciones. El elemento más perturbador de la vida diaria es la ansiedad anticipatoria.

9

Agorofobia (2/2)

• Principal característica: aparición de ansiedad en lugares o situaciones en los que sería difícil escapar o disponer de ayuda en caso de necesidad y, junto a ello, la evitación o limitación de la permanencia en dichas situaciones

• La ansiedad anticipatoria resulta el elemento más perturbador en la vida del paciente. La sensación de peligro físico y de descontrol conduce a evitar cualquier indicio físico o ambiental relacionado con su aparición. El paciente con crisis de angustia tiende a evitar síntomas corporales que atribuye al inicio de una crisis, así como ciertos lugares relacionados.

• El núcleo del miedo es el temor a sufrir un ataque de pánico o la anticipación de elevados niveles de ansiedad y malestar en dichas situaciones (no se temen lugares, personas o situaciones); miedo al miedo. Eso implica temor a la sintomatología somática y cogniciones sobre las consecuencias perjudiciales que tendrán los síntomas somáticos a nivel físico, social y mental

• Situaciones más evitadas por los agorafóbicos: lugares públicos, lugares elevados o cerrados, espacios abiertos, medios de trasporte, etc. Suelen tener en común la dificultad percibida para escapar o conseguir ayuda en caso de necesitarla. También se evitan actividades asociadas con la producción de síntomas corporales. En algunos casos no se da totalmente la evitación, sino que se desarrollan ciertas conductas de seguridad, con un efecto paliativo a corto plazo, pero refuerzan el miedo al impedir que se desconfirmen las expectativas dramáticas que se anticipan sobre la situación

• La agorafobia suele aparecer en el contexto de un trastorno de angustia.

• En ciertas personas con agorafobia, no se identifica historia de trastorno de angustia.10

11

Criterios del DSM-5 para el diagnóstico de agorofobia(APA, 2013)

Tabla 3 en página 298.

Trastorno de angustia y agorafobia: Epidemiología• La ocurrencia de crisis de angustia no es exclusiva del trastorno de angustia. En la población

general puede cifrarse su ocurrencia entre el 3% y el 5%.

• Las crisis de angustia son muy comunes en las patologías psiquiátricas, observándose en la mayor parte de los trastornos de ansiedad, en trastornos del estado de ánimo, en trastornos por somatización, esquizofrenia, y en ciertas enfermedades médicas e incluso en poblaciones no clínicas.

• Porcentaje de prevalencia anual en población adulta de cerca del 1.8%. Es más frecuente en las mujeres (3%)

• La edad de inicio varía considerablemente, aunque lo más frecuente es que se inicie al final de la adolescencia o la mitad de la cuarta década de la vida.

• Respecto a la agorafobia, prevalencia a lo largo de la vida del 6.7%, siendo más frecuente en mujeres (7.9%)

• Es frecuente que, si se acude a consulta por un problema de agorafobia, se presente un diagnóstico o historia de trastorno de angustia.

• La agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia es muy infrecuente en la clínica.

12

Trastorno de angustia y agorafobia: Modelo etiológicos (1/6)• Uno de los aspectos más importantes en el estudio del origen del

trastorno de pánico y la agorafobia es la vulnerabilidad:• La predisposición biológica y psicológica incrementa la probabilidad de

desarrollar miedo a las sensaciones corporales• especialmente aquellas asociadas con arousal autonómico, o a las consecuencias

aversivas y/ o vergonzantes derivadas de no poder escapar de determinadas situaciones.

• Esta vulnerabilidad se conceptualiza en el marco de la teoría de la triple vulnerabilidad a la ansiedad.• La dotación genética de un individuo constituiría la vulnerabilidad biológica al desarrollo

de ansiedad el afecto negativo, pero junto a ella existe también una vulnerabilidad psicológica

13

Trastorno de angustia y agorafobia: Modelo etiológicos (2/6)• Factores de vulnerabilidad

• Genética y temperamento

• Sensibilidad a la ansiedad: su papel en el trastorno de angustia

• Historia de enfermedades médicas y de abuso

• Conciencia interoceptiva

• Inicio de las crisis de angustia

• Posiblemente la preocupación por no poder escapar o estar lejos de un entorno seguro, sean ideas que predispongan al desarrollo posterior de una agorafobia.

14

Trastorno de angustia y agorafobia: Modelos etiológicos (3/6)• Los primeros estudios se centraron en identificar el proceso

fisiológico que subyacía al pánico, desde una perspectiva biologicista.

• Posteriormente, modelos de carácter psicobiológico, donde los elementos psicológicos, sobre todo cognitivos, empiezan a tener un peso relevante en la explicación de la respuesta del sujeto a los cambios fisiológicos y el desarrollo delos trastornos de angustia.

• Vulnerabilidad. De desarrollar miedo a las sensaciones corporales, sobre todo a las asociadas con arousal autonómico. Teoría de la triple vulnerabilidad a la ansiedad (biológica, psicológica generalizada y psicológica específica).

• Figura 1 en página 306 se presenta el modelo de la etiología del pánico.

15

Trastorno de angustia y agorafobia: Modelos etiológicos (4/6)

16

Trastorno de angustia y agorafobia: Modelo etiológicos (5/6)• Factores de mantenimiento

• Condicionamiento interoceptivo

• Interpretación catastrofista de las sensaciones corporales

17

Trastorno de angustia y agorafobia: Modelo etiológicos (6/6)• La angustia por las sensaciones corporales genera un mayor malestar a

través de diversos mecanismos:• La activación autonómica generada por la propia percepción de las respuestas

fisiológicas de miedo, intensifica las señales temidas, generando éstas, a su vez, una mayor activación ante su percepción.• así conforma un circulo vicioso que se mantiene hasta que el sistema está biológicamente

agotado o hasta que el individuo llega a un lugar seguro.• Las señales que originan las crisis de angustia no son inmediatamente obvias.

• por lo que éstas pueden percibirse como inesperadas e impredecibles, lo que causa aún mayor angustia.

• La falta de control percibido o la inhabilidad para escapar o terminar con las sensaciones, generará también un estado de ansiedad elevado.

• La interpretación catastrofista de los síntomas somáticos genera una mayor activación autonómica, que a su vez valida las cogniciones erróneas.

• La anticipación ansiosa incrementa también la probabilidad de un ataque de pánico• o ya que puede aumentar la presencia de las sensaciones que se han transformado en

estímulos condicionados, o la vigilancia de estas señales corporales, o bien las cogniciones distorsionadas.

18

Trastorno de angustia y agorafobia: Evaluación (1/3)• Entrevista: Aspectos que deberían explorarse

• Descripción de las crisis de ansiedad• Aspectos topográficos de la crisis• Situaciones en que suelen ocurrir las crisis• Ansiedad anticipatoria y situaciones evitadas• Si no hay evitación, grado de malestar al permanecer en las situaciones• Investigar la evitación de actividades para no tener síntomas físicos• Cogniciones respecto a la ansiedad y situaciones temidas• Conductas de seguridad• Historia y desarrollo del problema• Variables de personalidad, personales y ambientales• Consecuencias en los distintos ámbitos• Intentos de control• Tratamientos previos y actuales• Expectativas• Posibles trastornos asociados

19

Trastorno de angustia y agorafobia: Evaluación (2/3)• Cuestionarios y auto-informes

• Generales:• Cuestionario de miedos (FQ)

• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)

• Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad (STAI)

• Específicas:• Inventario de Movilidad para la Agorafobia (MI)

• Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia (SESA)

• Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas (ACQ)

• Cuestionario de sensaciones corporales (BSQ)

• Escala de Autovaloración del Cambio (Bados, 2000)

20

Trastorno de angustia y agorafobia: Evaluación (3/3)• Auto-registros

• Es recomendable el uso de ellos durante el período de evaluación y tratamiento.

• Su uso contribuye a generar una auto-conciencia más ajustada.

• En el caso del trastorno de angustia, se puede producir falta de cumplimiento por anticipación de una elevación de la ansiedad como resultado de la monitorización.

• Es útil explicar a los pacientes que, aunque la ansiedad se pueda incrementar por la actividad del registro, irá descendiendo a medida que se haga más frecuente.

• Durante periodo de evaluación y tratamiento. Reduce afectividad negativa. Inmediatamente después de una crisis. Conveniente 2º registro sobre estado de ánimo al final de cada día con revisión/valoración. Auto-registro concurrente (Bados, 2000)

21

Trastorno de angustia y agorafobia: Tratamiento (1/10)• Los protocolos de intervención que han recogido mayor evidencia

empírica evaluando su eficacia con el programa de terapia cognitiva para trastornos de angustia del grupo de Clark (énfasis en la detección y reestructuración de las cogniciones catastrofistas), y el programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow (La más estudiada, Exposición a las sensaciones interoceptivas).

22

Trastorno de angustia y agorafobia: Tratamiento (2/10)• Avance importante en las dos últimas décadas. A mediados de los

ochenta, la exposición en vivo se consideraba el ingrediente esencial. Se creía que las crisis de angustia eran producto de un Condicionamiento Clásico a partir de la experiencia del primer ataque y que la evitación fóbica estaba originada por la necesidad de escapar de la respuesta de miedo clásicamente condicionada y era mantenida por condicionamiento operante. Partía de considerar la agorafobia como una consecuencia de los ataques de pánico, dejando sin explicar los trastorno de angustia sin evitación agorafóbica y las agorafobias sin historia de crisis de angustia.

• Se sucedieron propuestas que combinaban la exposición en vivo con la exposición interoceptiva y con elementos cognitivos, que han supuesto una mejora en el tratamiento.

23

Trastorno de angustia y agorafobia: Tratamiento (3/10)• Elevada tasa de éxito de los programas actuales de TCC,

considerándose la primera línea de intervención.

• Los protocolos con más evidencia empírica sobre su eficacia son:• Programa de terapia cognitiva para el trastorno de angustia de Clark• Programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow

• En la práctica, son dos enfoques muy similares, pero difieren en la conceptualización del trastorno y en la lógica que guía alguno de sus procedimientos. • En el de Barlow se insiste en la exposición a sensaciones interoceptivas.• En el del grupo de Clark se da un mayor énfasis a la detección y

reestructuración de las cogniciones catastrofistas.

24

Trastorno de angustia y agorafobia : Tratamiento (6/10)• Clark /Salkovskis

• Componente educativo• Componente cognitivo• Exposición interoceptiva• Tareas para casa

• Barlow• Tratamiento bien establecido.• Educación.• Entrenamiento en respiración• Reestructuración cognitiva.• Exposición interoceptiva y en vivo.• Re-entrenamiento en respiración.• Tareas para casa.• Adaptado en atención primaria

combinado con fármacos: menor número de sesiones, contacto telefónico, y abordaje de la cormobilidad.

25

Trastorno de angustia y agorafobia: Tratamiento (4/10)• COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

• Es el tratamiento psicológico para el trastorno de angustia, con y sin agorafobia estudiado de forma más exhaustiva, considerándose como un tratamiento bien establecido. Suele incluir en sus programas:• Un componente educativo

• Una fase de reestructuración cognitiva

• Estrategias de exposición en vivo e interoceptiva

• Re-entrenamiento en respiración u otro procedimiento de desactivación fisiológica

• Relajación aplicada

• Entrenamiento en diversas habilidades de afrontamiento en función de las necesidades del caso concreto

26

Trastorno de angustia y agorafobia: Tratamiento (5/10)• OTROS ENFOQUES

• Terapia intensiva focalizada en las sensaciones:• Ha partido del hecho de que aquellos pacientes con trastorno de angustia y

agorafobia entre moderada y severa afrontan con más dificultad el proceso estándar de la TCC que los pacientes que no sufren agorafobia o presentan una agorafobia leve.

• Terapia cognitivo-conductual de aceptación incrementada para el pánico:• Desarrollada tratando de paliar las tasas de abandono, rechazo y falta de

respuesta asociadas a los resultados de los ensayos cognitivo-conductuales.• Esta terapia incorpora al procedimiento cognitivo-conductual estándar

técnicas como ejercicios de mindfulness, y la discusión acerca de la importancia de incluir o incrementar actividades valiosas frente a la ansiedad.

27

Trastorno de angustia y agorafobia : Tratamiento (7/10)• PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO Y LA

AGORAFOBIA (Barlow, Craske 2007)• Está estructurado por Capítulos (12), y éstos en fases (5) o módulos

temáticos, 12 sesiones 1 porsemana, flexible, de modo que cada uno va abordando, de forma secuencial y progresiva, las diferentes habilidades y estrategias de utilidad en estos trastornos.

• Tabla 4 en página 329 se presentan los contenidos y estructura del programa.

• Se elimina entrenamiento en relajación y se incide en la importancia de otras habilidades no como estrategias de reducción del miedo sino como habilidades de afrontamiento de situaciones de ansiedad (respiración, estrategias cognitivas) y exposición incluso interoceptiva como estrategia de tolerancia al miedo y la ansiedad.

28

Trastorno de angustia y agorafobia : Tratamiento (8/10)

29

Trastorno de angustia y agorafobia : Tratamiento (9/10)• PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA DE BARLOW Y CRASKE

• Estructura temática con doce capítulos. Tabla 5 en página 330, estructuración del programa por semanas.

• Capítulo 1. La naturaleza del trastorno de pánico y la agorafobia

• Capítulo 2. Aprendiendo a registrar el pánico y la ansiedad: Registro de los ataques de pánico, Ansiedad y estado de ánimo diario, Registro de progresos

• Capítulo 3. Ciclos negativos del pánico y la agorafobia.

• Capítulo 4. Los ataques de pánico no son peligrosos.

• Capítulo 5. Estableciendo la jerarquía de situaciones agorafóbicas.

• Capítulo 6. Entrenamiento en respiración: Educación y respiración diafragmática, Revisión y respiración lenta, Aplicaciones de afrontamiento, Revisión.

• Capítulo 7. Estrategias cognitivas: Los pensamientos influyen en las emociones, Conclusiones precipitadas y probabilidades realistas, Afrontar lo peor y poner las cosas en perspectiva, Revisión de las estrategias de pensamiento y manejo de los recuerdos atemorizantes.

• Capítulo 8. Afrontando las situaciones agorafóbicas: Planificación y práctica del afrontamiento de situaciones agorafóbicas, Revisión y continuación de la planificación y práctica, Afrontamiento de los síntomas físicos en las situaciones agorafóbicas.

• Capítulo 9. Implicando a los allegados.

• Capítulo 10. Afrontando los síntomas físicos: Afrontamiento, Revisión y continuación de la práctica, Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades, Revisión y planificación del afrontamiento continuado de actividades.

• Capítulo 11. Medicación: Medicación para la ansiedad y suspensión de la medicación.

• Capítulo 12. Logros, mantenimiento y prevención de recaídas. 30

Trastorno de angustia y agorafobia : Tratamiento (10/10)

31

Trastorno de angustia y agorafobia: Consideraciones finales• Los tratamientos cognitivo-conductuales para el trastorno de angustia y la

agorafobia son altamente efectivos y son un éxito indiscutible en el ámbito de la psicoterapia. Entre el 80% y el 100% de los pacientes sometidos a estos tratamientos estarán libres de pánico al final del tratamiento y mantendrán las ganancias a los dos años de haber finalizado la intervención. Mayor duración que los tratamientos farmacológicos.

• Quedan por resolver algunos aspectos, como sintomatología residual en el 50% de los pacientes tratados.

• A pesar de que los protocolos cognitivo-conductuales alcanzan resultados muy exitosos al ser aplicados por terapeutas bien entrenados, no están disponibles para todos los pacientes, pues son más costosos y difíciles de aplicar que los farmacológicos. Parece necesitarse, también, una mayor difusión de estos tratamientos.

32

Gracias por vuestra atención

33