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Manejo del Paciente Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado Recientemente Diagnosticado

con VIHcon VIH

Residente

Carmelo Gallardo

Republica Bolivariana de VenezuelaHospital Militar Elbano Paredes Vivas

Post-grado de Medicina Interna

• Desde 1996 se dispone de tratamiento Antirretroviral de Alta Eficiencia (TAR), que ha permitido a los pacientes, extender su esperanza de vida en décadas.

• Desde el año 2000, Venezuela lo proporciona gratuitamente a los infectados en el Territorio nacional.

Manejo del Paciente Recientemente Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIHDiagnosticado con VIH


• Para lograr tener éxito en dar calidad de vida estos paciente necesitamos, diagnosticarlos precozmente; y ajustar su tratamiento para lograr el máximo control de la enfermedad. Individualizando cada caso; al estudiar adecuadamente al paciente.

• Objetivos de la Primera Visita

– Evaluar estado de salud actual

– Evaluar presencia de infecciones oportunistas, neoplasias o concomitantes

– Definir situación inmunológica y virológica



– Instaurar profilaxis de enfermedades oportunistas

– Apoyo sicologico, consejería, evaluación socioeconomica y familiar

– Planificar inmunizaciones y otras medidas profilácticas



– Realizar Historia clínica completa– Énfasis en antecedentes:

• Historia de enfermedades oportunistas, neoplasica, tratamientos recibidos• Antecedentes siquiatricos y de adicciones• Medicinas que recibe y método anticonceptivo utilizado• Abuso de alcohol y sustancias• Fuente de contagio• Inmunizaciones previas y fechas • Comorbilidades• Numero de parejas



• Pesquisa de Infectados por VIH

– Paciente Severamente Enfermos

– Enfermedades de trasmisión sexual

– Infecciones oportunistas



– Pacientes con conductas de alto riesgo

– Pacientes Inmunosuprimidos

– Protocolo Pre Quirúrgico



– Canceres asociados a VIH

– Pacientes con conductas de alto riesgo

– Control Pre Natal


• Pruebas Diagnósticas

– Elisa (Rutina y Ultra Rápidas)

– Reacción Cadena Polimerasa (Carga viral)

– Western Blot (Gp24)


• Evaluación del Paciente

– Antecedentes para determinas síntomas de la enfermedad

– Examen Físico

– Consejos (Tratamiento, Medidas No Farmacológicas, Apoyo Sicológico)



– Otras patologías no asociadas

– Determinar Interacciones Medicamentosas

– Riesgo Cardiovascular


Evaluación ComentarioAsesoría Post Prueba Todo paciente debe recibirla

Evaluación Psicológica Todo paciente debe recibirla

Evaluación Nutricional Todo paciente debe recibirla

Evaluación por Trabajador social Todo paciente debe recibirla

Evaluación Odontológica Todo paciente debe recibirla

Evaluación Cardio Pulmonar Pacientes que van a recibir TAR



– Estudios Paraclínicos Generales

– Estudios Paraclínicos Específicos


Pruebas

GeneralesComentario

Hematología Completa Anemia contraindica uso de Zidovudina

Electrolitos, Glicemia, Urea, Creatinina

Función renal anormal, puede contraindicar Tenofovir, y amerita ajuste renal de análogos de los nucleótidos.

Diabetes contraindica Inhibidores de Proteasas.

Perfil Hepático

Indinavir y atazanavir elevan la bilirrubina indirecta.

Los niveles elevados de enzimas hepáticas, ameritan control periodico con la terapia

Perfil Lipidico

Dislipidemia, amerita uso de Pravastatina o Fluvastatina. Los fibratos no reportan contraindicaciones. No usar IP.


Pruebas

GeneralesComentario

Creatin kinasa

Deben solicitarse valores basales

Valores elevados pueden deberse a ejercicio o miopatia por VIH. ZDV puede causar miopatia

Amilasa y Lipasa

Deben solicitarse valores basales

Didanosino, puede causar Pancreatitis, entre otras drogas, su control permite tomas decisiones

Perfil Hepático

Indinavir y atazanavir elevan la bilirrubina indirecta.

Los niveles elevados de enzimas hepáticas, ameritan control periódico con la terapia

VDRL

Evidencia de infección reciente o pasada amerita tratamiento, aunque se tenga evidencia de haber cumplido tratamiento adecuado


Pruebas

GeneralesComentario

Serología Para Hepatitis A, B y C

Si es negativo se aconseja vaqcunar contra virus hepatitis A y B; si hay infeccion por virus B y C, ajustar tratamiento antirretroviral e iniciar tratamiento anti hepatitis.

Serología Para Toxoplasmosis

Si es negativo, recomendar no tener gatos por mascotas y comer alimentos bien cocidos. Si es positivo y CD4<100cel/mm3, iniciar profilaxis

Serología Para Citomegalovirus

Si es negativo, se sugiere evitar trasfusiones, contactos intimos. El seguimiento de TAR disminuye la posibilidad de padecerlo

Citología Cervical Uterina

Importante por la alta tasa de infección por VPH, y el riesgo aumentado de desarrollar neoplasia


Pruebas

GeneralesComentario

Pesquisa Anal para VPH

No hay consenso en cuanto a esta practica; pero el PCR para VPH y Frotis anal, son la pruebas de lección. Se tiene en consideración el riesgo para desarrolla Carcinoma anal

PPD

Si es positivo >=5mm y no hay TBC activa, la profilaxis con Isoniacida por 9 meses esta justificada

EKG

Un EKG de base esta indicado , porque la TAR aumenta el riesgo cardiovascular.

Atazanavir prologa el PR

Telerradiografía de Tórax

Importante por la alta tasa de infección gérmenes oportunistas en las vías respiratorias


Pruebas

EspecialesComentario

Contaje de CD4

Indispensable para determinar estadio y el riesgo para desarrollar a corto y mediano plazo

infecciones oportunistas y para asesorar la profilaxis contra infecciones oportunistas; así

como para inicio de la TAR. 2 valores obtenidos con una distancia de 4 semanas permite

establecer el valor que servirá de referencia basal

Carga Viral

Conjunto la tasa de destrucción de CD4, permite evaluar el riesgo de desarrollar complicaciones a

mediano y largo plazo. Aunado al Contaje de CD4 permite establecer la TAR, Dos valores con

una distancia entre 1 a 4 semanas permite establecer el valor basal. Es el parámetro más

confiable para evaluar la respuesta al TAR

• Clasificación OMS 1993

Categoría Clínica A:Categoría Clínica A:

1. Infección asintomática

2. Linfadenopatía generalizada persistente

3. Infección Aguda (Primaria)



Categoría Clínica B:Categoría Clínica B:1. Angiomatosis bacilar.2. Candidiasis vulvovaginal persistente más de un 1

mes, con pobre respuesta al tratamiento.3. Candidiasis orofaríngea.4. Displasia cervical o carcinoma in situ.5. Síntomas constitucionales: fiebre (38,5°C) o diarrea

mayor de 1 mes.



Categoría Clínica C:Categoría Clínica C:1. Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar.

2. Cancer Cervical Invasivo.

3. Coccidiodomicosis, extrapulmonar.

4. Cryptococosis, extrapulmonar.

5. Cryptosporidiosis con diarrea mayor de un (1) mes..

6. Retinitis por Citomegalovirus o infección por Citomegalovirus en bazo, hígado o nódulos linfáticos.



Categoría Clínica C:Categoría Clínica C:7. Ulceras muco-cutáneas de un (1) mes o más de duración, bronquitis

neumonitis o esofagitis por Herpes simplex.8. Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada.9. Isosporiasis con diarrea mayor de un (1) mes10. Neumonía por Pneumocystis carinii.11. Neumonía bacteriana recurrente (más de dos episodios en un año).12. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.13. Infecciones por Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar o

diseminada.



Categoría Clínica C:Categoría Clínica C:14. Nocardiosis.15. Toxoplasmosis del S.N.C.16. Salmonelosis recurrente o diseminada.17. Strongiloidiasis extraintestinal.18. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.19. Sarcoma de Kaposi .20. Linfoma primario del S.N.C, linfoma inmunoblastico o linfoma de Burkitt21. Síndrome de desgaste.



• Profilaxis contra Gérmenes Oportunistas

– Pueden ocurrir infecciones oportunistas en cualquier momento

– Contaje Linfocitos CD4 menores a 200cel/mm3 asociadas a mayor riesgo


• Profilaxis contra Gérmenes Oportunistas

– Proteger contra Infecciones más frecuentesMycobacterium Avium

Pneumocistis

Toxoplasmosis

Criptococosis


• Profilaxis Primaria

contra

Gérmenes Oportunistas


PatogenoContaje

CD4Agente

Efectos Adversos

Terapia

Alternativa

Pnuemocystis jiroveci

<200TMP/SMX

160/800mg/dia

Eritema, Fiebre, Elevación de enzimas hepáticas, Toxicidad hematologica, Pancreatitis

Dapsona 100mg/d

Si el nivel de la glucosa 6 deshidrogenasa es normal

Toxoplasma Gondii

<100TMP/SMX

160/800mg/dia

Eritema, Fiebre, Elevación de enzimas hepáticas, Toxicidad hematologica, Pancreatitis

Dosis semanal de: Dapsona 200mg

Pirimetanida75mg

Leucovorina 25mg


PatogenoContaje

CD4Agente

Efectos Adversos

Terapia

Alternativa

Complejo Mycobactium avium

<50Dosis semanal de: Azitromicina 1200mg

Sintomas gastrointestinales

Claritromicina 500mg BID

Streptococo

pneumoniae

Cualquier momento, pero ideal cuando: CD4 >200

Pneumo23, necesidad de refuerzo a los 5 años, no ha sido establecida

Reacción local en el sitio de inoculación. Sistomas sistémicos transitorios


PatogenoContaje

CD4Agente

Efectos Adversos

Terapia

Alternativa

Virus de la Influenza

CualquieraVacuna de Virus de influenza Inactivado

Reacción local en el sitio de inoculación

Oseltamivir 75mg diarios, durante el riesgo, si no está vacunado

Virus de la Hepatitis A y B

CualquieraVacuna contra virus de Hepatitis A y B

Reacción local en el sitio de inoculación


• Inicio de Terapia Antirretroviral– SIDA clínico independiente del recuento de

Linfocitos T CD4

– Estadio 3; con un recuento de Linfocitos CD4 inferior a 200/mm3

– Estadios B y C; con un recuento total de linfocitos inferior a 1200/mm3


• Inicio de Terapia Antirretroviral

– Mujer VIH positiva embarazada

– Post Exposición Laboral ó Sexual



– Seroconversión menor a 6 meses

– Sindrome Anti Retroviral Agudo



– Disminución del Contaje CD4 mayor a 100cel/mm3 al año

– Carga Viral mayor a 10.000 copias/mm3



– Las Terapias Deben ser TRIPLES

– Ajustar a individualidades del paciente

– Reducir la complejidad

– Reducir Efectos Adversos


– Reducir complejidad

• Numero de Pastillas

• Número de Fármacos

• Números de tomas al día

• Restricciones alimentarías

• Características organolépticas

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