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UNIVERSIDAD DE CARABOBOHOSPITAL MILITAR “CNEL ELBANO PAREDES VIVAS”

DIVISIÓN DE MEDICINAPOST GRADO DE MEDICINA INTERNA

MARACAY- EDO- ARAGUA

Ysnaly. C. Silva. A

Residente del 1er Nivel

Maracay, Junio 2008

COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

Es la cardiopatía relacionada con la sobrecarga de las cavidades derechas; dada por un aumento de tamaño del ventrículo derecho secundario a alteraciones del pulmón, el tórax y la ventilación o circulación pulmonar.

El Cor pulmonale puede sobrevenir de manera súbita, como en la tromboembolia pulmonar, o de forma crónica como en el EPOC

Giraldo H, Restrepo Molina J. Trastornos circulatorios del pulmón. Neumología. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, 1996

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

La OMS ha definido el corazón pulmonar en términos anatómicos:

“ La hipertrofia del ventrículo derecho resultante de alteraciones funcionales o estructurales del pulmón".

Alteraciones de la caja torácica y del control de la ventilación también pueden producirlo.

Corazón pulmonar Hipertrofia de ventrículo derecho, agrandamiento, disfunción o falla.



Aproximadamente el 20% de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca se deben a insuficiencia ventricular derecha asociada a Cor Pulmonale.

Mas de la mitad de los pacientes con EPOC tienen Cor Pulmonale

El Cor Pulmonale representa entre el 5 – 10% del total de cardiopatías del adulto

En la actualidad con la contaminación atmosférica, y el aumento de los hábitos tabáquicos, la incidencia de EPOC es superior y la frecuencia de Cor Pulmonale también.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIACOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Aumento de la Post-Carga

RVP está aumentada y es constante

Lesiones vasculares o parenquimatosas

La Post-Carga del VD aumenta con la

Hiperinsuflacion Pulmonar

Vasoconstricción PulmonarCrónica hipóxica

Aumento del Gasto Cardiaco

* EPOC Vasos pulmonares Alargados* Reseccion Pulmonar y Enf.Pulmonar

* Restrictiva Vasos pulmonares comprimidos* Vasoconstricción Pulm: Hipoxia o Acidosis

Elevación de la presión en la arteria pulmonar

Enfermedad Vascular Pulmonar

Tumefacción endotelial e Hipertrofia De la capa media


WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285. WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Insuficiencia ventricular derecha

Reducción del lecho vascular pulmonar

Enfermedad pulmonar crónica

Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho

Hipertensión pulmonar

Policitemia e Hiperviscosidad

Acidosis eHipercapnia

Hipoxia

WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285. WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285.


MECANISMO RESPUESTA CARACTERISTICA

Émbolos grandes o múltiples

Disminución del gasto por obstrucción aguda

Cor pulmonale agudo

Émbolos pequeños: vasculitis, SDRA

Hipertensión pulmonar por hipoxia

Cor pulmonale Subagudo

Émbolos medianos y recurrentes, HTP primaria

HTP por obstrucción vascular. Gasto bajo o normal

Cor pulmonale crónico Hipertrofia del corazón derecho

ETIOLOGIA ETIOLOGIA COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO

ENFERMEDADES VASCULARES PULMONARES

Wiedeman HP, Matthay RA. Wiedeman HP, Matthay RA. Cor pulmonaleCor pulmonale in chronic obstructive pulmonry disease. in chronic obstructive pulmonry disease. Clin Chest Med 111:523, 1990Clin Chest Med 111:523, 1990

ETIOLOGIA ETIOLOGIA COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO

OBSTRUCTIVAS:

EPOC HTP por hipoxia, distensión, perdida de vasos. Gasto normal o elevado

Cor pulmonale crónico

RESTRICTIVAS:

Intrínsecas: Fibrosis, reseccion pulmonar

HTP por hipoxia, distensión, perdida de vasos. Gasto normal o elevado

Cor pulmonale crónicoDisneaHiperventilación

Extrínsecas: Obesidad, mixedema, debilidad muscular, cifoescoliosis, obstrucción de las vías respiratorias superiores, etc

Hipertensión por hipoxia alveolar. Gasto normal o elevado

Cor pulmonale crónicoEdemas periféricosHipoventilación

MECANISMO RESPUESTA CARACTERISTICA

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS


ENTIDADES QUE PUEDEN DESARROLLAR COR PULMONALE

1. Enfermedades del parenquima pulmonar y las vías aéreas • Bronquitis crónica • Enfisema • Fibrosis pulmonar debida a: • Tuberculosis • Neumoconiosis • Bronquectasias • Enfermedades granulomatosas e inmunológicas • Sarcordosis • Fibrosis intersticial difusa • Lupus eritematoso diseminado • Resección pulmonar • Hipoxia de las grandes alturas 2. Afecciones de los vasos pulmonares • Afecciones primarias de la pared arterial • Hipertensión pulmonar primaria • Poliarteritis nudosa • Trastornos trombóticos • Embolismo 3. Patología de la caja torácica • Cifoscoliosis y otras deformaciones torácicas • Toracoplastia • Fibrosis pleural • Obesidad con hipoventilación alveolar


Puede estar causado por émbolos recurrentes de tamaño medio que no se disuelven, sino que se organizan y determinan una hipertensión pulmonar tromboembolica crónica.

El Cor Pulmonale Crónico puede obedecer también a hipertensión pulmonar primaria, o a cualquier vasculitis crónica difusa, como la asociada a las enfermedades del colágeno que a veces afectan el lecho pulmonar .

COR PULMONALE CRÓNICO

Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002

* Disnea

* Taquipnea

* Tos no productiva

* Dolor en la parte anterior del tórax

* Hepatomegalia

* Edema maleolar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HTP. Resultar molesta con ejercicio y no se alivia sentándose

Dilatación de la AP.Isquemia del VD.

Elevación de la presión venosa Sistémica



• Cianosis

• Latido del VD. Palpable

• Auscultacion: de un Clic de eyeccion pulmonar, galope ventricular derecho protodiastolico , soplo sistolico de insuficiencia tricuspídea o un soplo diastolico de insuficiencia pulmonar

• La auscultación pulmonar: estertores, roncus y sibilantes

• Pulso venoso yugular se ven ondas a - v prominentes

• Reflujo hepatoyugular

MANIFESTACIONES CLÍNICASCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO


Hallazgo Clinicos

Laboratorios: gasometria Hipoxemia, acidosis

Radiografia: Aumento del tronco pulmonar y de los vasos hiliares, asi como de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha.

Ecocardiograma: Muestra el crecimiento del VD.

Resonancia M: Mide la masa del VD., espesor de la pared, vol. de la cavidad, FE.

Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1995; 24: 44-46

DIAGNÓSTICOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO

Electrocardiograma: Onda P Pulmonar, desviacion del eje a la derecha, e hipertrofia del ventriculo derecho.


DIAGNÓSTICO


Gammagrafias pulmonares de ventilacion perfusion

Cateterismo Cardíaco: Mide las presiones vasculares pulmonares, la Resistencia vascular.

Biopsia pulmonar: Es util para demostrar vasculitis en ciertos tipos de enfermedades vasculares pulmonares.

DIAGNÓSTICOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO


Medidas generales

* Reposo * Monitorización continua

* Realizar estudios complementarios * Tratamiento de la enfermedad desencadenante

Oxigenoterapia: Se administra oxígeno en volumen suficiente para garantizar una

saturación arterial de oxígeno superior a 90%, teniendo especial cuidado con los pacientes que puedan retener CO2.

Durante la administración del oxígeno es importante controlar la aparición de

signos de retención de CO2 : somnolencia, asterexis y coma.


TRATAMIENTO

III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

La administración de oxígeno en forma ambulatoria (cuando la

PaO2 es menor de 45 mm de Hg) por lo menos durante 14 horas

al día, disminuye de manera significativa la morbilidad y

mortalidad

La oxigenoterapia domiciliaria está inidicada si la PaO2 se mantiene bajo 56 mmHg y en los pacientes con poliglobulia (Hto >54) o cor pulmonale con valores de PaO2 entre 56 y 59 mmHg.

TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO


AnticoagulaciónIniciar esquemas de anticoagulación inmediata

Heparinas de bajo peso molecular

Heparina no fraccionada

Warfarina

HNF debe administrarse en infusión continua.

Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT ò 80UI/kg IV y luego 18UI/kg/hora

A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 según normograma.

Enoxiparina 1mg/kg dosis BID.



Warfarina:

* Iniciar warfarina el primer día de tto 5mg VO OD

* Debe mantenerse la anticoagulaciòn parenteral por lo

menos 5 días hasta obtener INR terapéuticos con

warfarina, la cual se mantiene por 6 meses de acuerdo a

patología causal



Vasodilatadores:

Los vasodilatadores se utilizan durante un tiempo prolongado para tratar de dilatar la vasculatura pulmonar en el cor pulmonale.

Los vasodilatadores mejoran:La hemodinámia pulmonar La función ventricular derecha La oxigenación de los tejidos


Chest 1194; 105:17S

Vasodilatadores: Nifedipina: 30 – 240mg/díaDiltiazem: 120- 900mg/día Prostaciclina: en infusión continua Iloprost

“ Hay que tener especial precaución en no administrar vasodilatadores predominantemente venosos como los nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isorbide, etc) ya que al producir venodilatación, disminuye el retorno venoso, la precarga del ventrículo derecho y el gasto cardíaco con un incremento en la resistencia vascular pulmonar. ”


Chest 1194; 105:17S

El manejo de la falla cardiaca incluye: Inotrópicos: la betametildigoxina aunque de uso

controvertido en el Cor pulmonale, puede prescribirse en dosis de 0.05 a 0.1 mg/día.

Diuréticos:

Son de utilidad debido a la retención de sodio y agua que presentan esto pacientes; no es conveniente producir una diuresis exagerada debido a que puede ocasionar disminución de la precarga del ventrículo derecho con el inconveniente adicional de causar alcalosis metabólica, la cual puede empeorar la insuficiencia respiratoria.


N Engl J Med 1997; 336:111

Los diuréticos aconsejables son: la hidroclorotiazida 25 a 50 mg VO/día. Espironolactona 50 a 100 mg VO/día repartida en 2 dosis.

Flebotomía:

Siendo la expansión del volumen intravascular y el aumento de la viscosidad de la sangre factores importantes en la falla ventricular derecha, se recomienda practicar sangrías entre 250 y 500 ml, hasta lograr un hematocrito menor del 60%. Es ideal efectuar estas sangrías manteniendo un volumen intravascular estable.


N Engl J Med 1997; 336:111

Trasplante de pulmon:

Presion arterial pulmonar media mayor de 55mmhg. Presion auricular derecha media mayor de 15mmhg Registros estadisticos de supervivencia es 3 años., 65%


N Engl J Med 1997; 336:111


“El que es valiente no huye de la batalla de la vida. Todos tenemos nuestras luchas, pero solo quien sabe superarlas, puede ser clasificado de héroe.”

“ Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.”

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