HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Jorge Urrutia Vera FECHA: 29/8/2012EDAD: 71 añosOCUPACIÓN: JubiladoESTADO CIVIL: CasadoHIJOS: 1DOMICILIO: Santiago, RM

Alumno: Miguel Valdés VargasIV Medicina UDP

ANAMNESIS PRÓXIMAPaciente de sexo masculino, 71 años, con antecedentes de DM2 e HTA en tratamiento que consulta hace 3 días por un cuadro de 6 días de evolución caracterizado por tos con expectoración mucopurulenta acompañada de sensación febril, disnea de reposo y compromiso del estado general. Refiere que al tercer día de iniciado el cuadro comenzó con dolor en la base hemitórax izquierdo, EVA 3/10, de carácter sordo, sin irradiación, constante, de inicio insidioso y que no cedía con cambios de posición ni fármacos (Ibuprofeno), motivo por el cual se decidió a consultar. No refiere otros síntomas ni hospitalizaciones recientes.

ANAMNESIS REMOTA1) Antecedentes médico-quirúrgicos

Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 años HTA hace 10 años Hernioplastía inguinal izquierda hace 15 años

2) Fármacos Metformina 850 mg cada 12 hrs Glibenclamida 5 mg cada 12 hrs Enalapril 10 mg cada 12 hrs

3) Antecedentes familiares Padre: Alcohólico, falleció a los 78 años de un IAM. Madre: DM2, no recuerda causa de muerte.

4) Hábitos Tabaco: (-) OH: (+) 1-2 litros de cerveza los fines de semana. Detenido hace 20 años. Drogas ilícitas: (-) Urinario: 5 veces/día, 1-2 vez/noche. Sin cambios característicos en la orina. Intestinal: 1/día. Sin cambios característicos en las deposiciones. Dieta: Equilibrada, baja en carbohidratos. Consume 3 comidas al día más colaciones a media mañana y

tarde. Ejercicio: (-) Sueño: Duerme 6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a orinar durante la noche.

5) Alergias: (-)

6) Vacunas: (-)

7) Viajes recientes: (-)

EXAMEN FÍSICO GENERAL

- Presión Arterial: 135/77 mmHg- Frecuencia Cardíaca: 85 lpm- Frecuencia Respiratoria: 17 rpm- Temperatura: 36,5 ºC- Saturación de O2: 97% con 2L de O2 por naricera- HGT: 235 mg/dL - Posición y decúbito: Paciente en decúbito supino, activo- Facie: Simétrica, no característica- Constitución: Endomorfo.

o Peso 75 Kgo Estatura 1,69 mto IMC: 26,2

- Estado de conciencia: Vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al interrogatorio, Glasgow 15

- Piel y fanéreos: Piel tibia, pálida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene capilar < 2 segundos- Linfático: No palpo adenopatías

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

1) CABEZA Y CUELLO- Normocráneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo sin lesiones- Ojos: Pupilar isocóricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas- Oídos: Sin alteraciones auditivas. Pabellón auricular sin lesiones- Boca: Mucosa húmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial- Sin soplos carotídeos - Sin ingurgitación yugular a 45º - No palpo adenopatías- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo nódulos

2) PULMONAR- Tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices. No se observa uso de musculatura accesoria- Elasticidad y expansión conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos pulmonares,

simétricas - No percuto áreas de matidez ni de hipersonoridad. Excursión pulmonar de 4 cm- Murmullo pulmonar audible simétricamente en ambos campos pulmonares acompañado de

crepitaciones en base izquierda

3) CARDIACO- No se observa choque de la punta- Palpo choque de la punta a nivel del 5to espacio intercostal, línea media clavicular. No palpo actividad

de ventrículo derecho ni frémitos- Ritmo regular en 2 tiempos. No ausculto soplos

4) ABDOMINAL- Abdomen globuloso. Se observa cicatriz en fosa ilíaca izquierda de 4 cm. No se observa latido

epigástrico- Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes- Proyección hepática desde 5to espacio intercostal línea media clavicular hasta 1 cm bajo el reborde

costal. Borde liso y de consistencia dura- Proyección esplénica entre 7ª y 9ª costilla, que no sobrepasa la línea axilar anterior

- Riñones no palpables. Puño-percusión (-)

5) EXTREMIDADES- Piel frágil con algunas zonas descamativas y con pérdida de fanéreos. No se observa aumento de

volumen - Empastamiento y signo de Homans ausentes- Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simétricos. Intensidad disminuida en pulsos pedios

bilateralmente en comparación con el resto de los pulsos

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA1. NAC (ATS III)2. Diabetes Mellitus tipo 2 no IR3. HTA

PLAN1. Hospitalizar en sala de cuidados generales para estudio y tratamiento 2. Solicitar exámenes complementarios para confirmar sospecha diagnóstica3. Iniciar tratamiento ATB empírico con Ceftriaxona según indicaciones

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año - Medicina

TABLA DE INDICACIONES

NOMBRE: Jorge Urrutia Vera FECHA: 29/8/2012EDAD: 75 años

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS1. NAC (ATS III)2. Diabetes Mellitus tipo 2 no IR

EXÁMENES DE LABORATORIO Hemograma – VHS BUN/Crea – Electrolitos plasmáticos Perfil Bioquímico PCR Glicemia – HbA1C Orina completa - Urocultivo Radiografía de Tórax AP y lateral ECG

INDICACIONES NO FARMACOLÓGICAS Reposo relativo Régimen bajo en carbohidratos Oxigenoterapia, 2L por naricera Control con HGT cada 8 horas

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS- Ceftriaxona EV 2 g/día durante 10 días- Enalapril 10 mg cada 12 horas- Insulina Cristalina 6 U cada 8 horas

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina