HERNIAS.ADRIANA AQUINO

Historia:

Como enfermedad, es tan antigua como el hombre.

Su patogenia se vincula a defecto de estructuras anatómicas regionales, condicionado al adoptar la bipedestación.

Es accesible a la inspección y a la palpación y, por lo tanto fácilmente detectable.

Se mencione en el papiro de Ebers. 1500 a.C. y en terracotas griegas muy antiguas.

No obstante ello, en el Corpus Hipocraticum ha sido omitida toda cita al tratamiento de las hernias, según lo acotan Zimmerman y Veith.

Las bases anatómicas para el desarrollo de esta cirugía fueron establecidas por Scarpa, Cloquet, Gimbernat, Cooper, Hesselbach, etc.

Lucas Championniere quien fue el primero que descubrió el trayecto inguinal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor.

1887: nace la Cirugía moderna de la Hernia Inguinal con Eduardo Bassini (1844-1929), al presentar su exposición de 42 hernioplastias, sin mortalidad ni recidivas.

Generalidades:

Definición:

Partes de la hernia:

Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no están cubiertas por musculo estriado:

1. Región inguinal, crural y umbilical.

2. Línea alba.

3. Parte inferior de la línea semilunar.

4. Zonas de incisión previa.

Tipos de hernias:

A) De acuerdo a la situación:

1. Hernia externa:

2. Hernia interna:

A-2)De acuerdo a su Localización:1. Inguinal2. Crural3. Umbilical4. Obturatriz5. Isquiática6. Perineal7. Diafragmática, etc.

B) De acuerdo al contenido del Saco Herniario:1. Intestino Delgado2. Intestino Grueso3. Vejiga4. Apéndice

C) De acuerdo a su Condición

1. Reducible:

Coercible

Incoercible

2. Irreductible o Incarcerada:

3. Estrangulada:

D) De acuerdo a su Etiología

1. Congénita:

2. Adquirida:

3. Recidivada:

4. Traumática:

Incidencia: Inguinal 75 %

Incisional 15-20 %

Umbilical/Epigástrica 10 %

Crural 5 %

Raras 1-2 %

Incidencia:

5 % de la población sufrirá una hernia de la pared abdominal.

El riesgo aumenta 25 veces en hombres.

Relación 2:1 de indirectas sobre las directas en el masculino.

Las directas en el femenino son raras.

Relación 10:1 y 2:1 de predominio femenino de las crurales y umbilicales respectivamente.

Incidencia:

Las crurales se ven poco en varones.

Las inguinales son las mas frecuentes en mujeres.

Las hernias inguinales indirectas y las crurales son mas frecuentes del lado derecho.

Prevalencia:

La estrangulación (complicación mas grave) solo ocurre en 1-3 %.

El riesgo aumenta con la edad.

La mayoría son inguinales indirectas.

Anatomía inguinal:

Etiología y Patogenia:

Base Etiológica: Combinación de factorespredisponentes y factores desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.

Factores predisponentes:

Herencia

Edad

Sexo

Obesidad

Factores Desencadenantes:

Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros:

Enfermedad prostático, vesical.

Estreñimiento.

Asma.

Bronquitis crónica.

Enfisema pulmonar

Déficit de colágeno.

Estrechez uretral en la mujer.

Clasificación de las hernias inguinales

Indirectas:

Directas:

Mixtas (en pantalón):

Clasificación de Nyhus: Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.

Tipo II. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta.

Tipo III. Defectos de la pared posterior.

A. Hernia inguinal directa.

B. Hernia inguinal indirecta con:

- Anillo profundo muy dilatado.

- Vasos epigástricos desplazados

- Destrucción de la fascia transversalis del triangulo de Hesselbach

C. Hernia crural

Tipo IV. Hernia recurrente.

A. Directa.

B. Indirecta.

C. Femoral

D. Combinada

Clasificación de Gilbert:

Tipo 1: Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto.

Tipo 2: Anillo profundo dilatado <4 cm y presencia de saco indirecto.

Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados

Tipo 4: Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo profundo normal.

Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior >2 cm, generalmente suprapúbica.

Tipo 6: Hernia mixta o en Pantalón (combinada).

Tipo 7: Hernia Crural (femoral).

Diagnostico:

Presentación Clínica:

Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:

Dolor:

Síntomas gastrointestinales: “Dispepsia Herniaria”.

Trastornos en la micción.

Signos físicos: signo principal de la hernia es la “Tumoración”.

Síntomas de Hernia Estrangulada

Locales: Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Generales: Taquicardia, shock, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal; dolor abdominal difuso, ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y vómitos; taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

Exploración física:

Maniobras de Taxis:

Maniobra de Landivar:

Maniobra de Valsalva:

Imágenes:

Radiografía:

Tomografía:

Sonografia:

Diagnostico diferencial de masas inguinales: Hernia inguinal.

Hernia crural.

Hidrocele.

Adenitis inguinal.

Varicocele.

Ectopia testicular.

Lipoma.

Hematoma.

Absceso del Psoas.

Linfoma.

Neoplasia metastasica.

Epididimitis.

Torsión testicular.

Aneurisma de arteria femoral.

Quiste sebáceo

Hidradenitis inguinal.

Reparación Laparoscópica:

Ventajas:

Recuperación mas rápida.

Menos dolor.

Mejor visualización de la anatomía.

Disminución de infecciones del foco quirúrgico.

Hernia Crural: Discurre a través del conducto femoral. Produce una masa bajo el

ligamento inguinal, pero algunas se manifiestan a través del conducto.

Se puede repara con la técnica de McVay, de Stoppa o el laparoscópico.

Problemas especiales:

Hernia por deslizamiento: ocurre cuando parte de la pared del saco es un órgano interno, mas frecuente intestino o vejiga. El mayor peligro es no reconocer las estructuras al momento de la reparación. Se puede corregir con cualquiera de las técnicas descritas.

Problemas especiales:

Hernias recidivantes: casi siempre debe colocársele una prótesis para repararlas sastifactoriamente.

Hernia estrangulada: en estos casos el abordaje preperitoneal es el mas sencillo para su recuperación.

Hernias bilaterales: en este tipo esta indicada la reparación de Stoppa.

Hernia Umbilical:

Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.

Hernia Epigástrica:

Aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados los orificios de Rieder.

Hernias incisionales o ventrales:

También llamada eventración, ventrocele o laparocele, obedecen a una tensión excesiva y cicatrización inadecuada en una incisión previa, a menudo asociada a infección del foco quirúrgico. Se reparan mediante mallas.

Hernias raras:

Hernia de Littré: el contenido del saco herniano es el divertículo de Meckel.

Hernia de Spiegel: se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.

Hernia lumbar: Hernia de Grynfelt: hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt. Hernia de Petit: emerge por el triángulo de Petit.

Hernia de Aymart: contiene una apendicitis aguda.

Hernia de Gibbon: hernia inguinal con un hidrocele.

Hernia Omental: sólo existe epiplón dentro del saco herniario.

Hernia obturatriz: el conducto obturatriz se forma por la unión del pubis y el isquion, cubierto por una membrana perforada por el nervio y vasos obturadores. La hernia se produce por debilitamiento de esta membrana.

Hernia de Richter: contiene una porción del borde antimesenterico.

Hernia de Garengeot: hernia femoral con una apendicitis.

Hernia Interparietal: ocurren cuando el saco herniario queda entre las capas de la pared abdominal.

Hernia isquiática: discurren por el agujero ciático mayor. Son muy raras.

Hernia perineal: son rarísimas y se deben a defectos congénitos o adquiridos.

Complicaciones:

Infección del foco quirúrgico.

Hematoma.

Embolia pulmonar.

Hemorragia.

Orquitis isquémica.

Atrofia testicular.

Lesiones nerviosas.

Lesión del conducto deferente y de las vísceras.

Recidiva herniaria.

Complicaciones por abordaje laparoscópico:

Dolor en área quirúrgica.

Seroma/Hematoma.

Orquitis/epididimitis.

Hidrocele.

Infección de la incisión.

Infección protésica.

Sección del conducto deferente.

Calidad de vida.

Los indicadores principales evaluados durante una reparación de hernia son el dolor postoperatorio y el retorno al trabajo.

Los métodos sin tensión y laparoscópicos, basados en malla, producen menos dolor que las reparaciones sin malla.

Calidad de vida.

Las reparaciones laparoscópicas son las que menos dolor postoperatorio producen y, según parece, ofrecen una mínima ventaja a la hora de reducir el periodo de inactividad laboral.