Hernias y Principios Quirúrgicos

Facultad de Medicina y Cirugía Cirugía II

Dr. AlvarengaTeddy J. Salinas

Hernias VentralesPueden ser Según su localización

Espontaneas Adquiridas (incisionales)

Hernias epigástricas Hernias umbilicales Hernias hipogástricas

Incidencia• Las hernias incisionales representan el 15-20% de todas las hernias de la pared abdominal

y las hernias umbilicales y epigástricas constituyen el 10% de las hernias.

• Las hernias incisionales son dos veces mas frecuentes en mujeres que en hombres.• Factores de los pacientes relacionados con la formación de hernias ventrales: Obesidad Edad avanzada Sexo masculino Apnea del sueño Enfisema Prostatismo Destrucción del colágeno pulmonar Infección de heridas

Anatomía• La musculatura lateral esta formada por tres capas, y

los fascículos de cada una de ellas se orientan oblicuamente en ángulos diferentes para formar una envoltura muy resistente para el contenido abdominal.

• Cada uno de esos músculos forma una aponeurosis que se inserta en la línea alba, una estructura de la línea media que une ambos lados de la pared abdominal.

Musculatura lateral• Mm oblicuo externo• Mm oblicuo interno• Mm transverso del abdomen

Forman las capas aponeuróticas laterales al recto del abdomen y contribuyen a los estratos anterior y posterior de la vaina del recto

• Capa anterior de la vaina del recto abdominal: es la expresión medial de la aponeurosis del oblicuo externo.

• Línea alba tendinosa: se forma por las dos vainas de los rectos anteriores.

• Línea arqueada: se localiza 3-6 cm por debajo del ombligo. Marca el punto por debajo del cual desaparece la vaina posterior del recto abdominal.

• Capa posterior de la vaina del recto abdominal: formada por la aponeurosis del oblicuo interno y la aponeurosis del musculo transverso del abdomen.

Inervación Irrigación Nervios intercostales 7mo a 12avo 1-2 nervios lumbares

Inervan los mm laterales, recto y piel subyacente.

Atraviesan la pared abdominal lateral entre el transverso del abdomen y los mm oblicuos internos, y penetran la vaina del recto posterior en posición inmediatamente medial a la línea semilunar.

Musculos abdominales laterales: 3-4 arterias intercostales inferiores Arteria circunfleja profunda Arterias lumbares.

Musculo recto: Arteria epigástrica superior Arteria epigástrica inferior Arterias intercostales inferiores

Hernias Umbilicales

• Las hernias umbilicales de los lactantes son congénitas y muy corrientes. Se cierran espontáneamente en la inmensa mayoría de los casos antes de los 2 años de vida. Si persisten mas allá de los 5 años, suelen repararse en el quirófano, aunque las complicaciones de estas hernias infantiles son muy raras.

• Las hernias umbilicales de los adultos son, fundamentalmente, adquiridas y se dan mas en el sexo femenino y entre los pacientes cuyo estado motiva un aumento de la presión intraabdominal como las mujeres embarazadas y los sujetos con obesidad, ascitis o distensión abdominal crónica.• La hernia umbilical es mas común entre las personas que

muestran una única decusación aponeurótica en la línea media.

• La estrangulación ocurre rara vez, pero, en los estados de ascitis crónica, pueden observarse estrangulación y rotura de la hernia. • Las hernias umbilicales asintomáticas de pequeno tamano, que

apenas se reconocen en la exploracion, no precisan reparacion. • Hay que reparar las hernias de los adultos: con sintomas, sacos voluminosos, incarceracion,adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable.• La rotura espontanea de las hernias umbilicales de los

pacientes con ascitis puede ocasionar peritonitis y muerte.

• Los defectos pequeños se cierran por primera intencion despues de separar el saco herniario del ombligo que los recubre y la aponeurosis que los rodea. • Para cerrar los defectos de mas de 3 cm se emplea

una malla protesica.

Hernias Epigástricas• Aproximadamente del 3-5% de la población tiene hernias

epigástricas.• Son de 2 a 3 veces mas frecuentes en hombres.• Se localizan entre la apófisis xifoides y el ombligo y suelen situarse

en los 5 a 6 cm superiores al ombligo. El 80% se localizan justo al lado de la línea media.• Tratamiento:Escisión del tejido peritoneal incarceradoCierre simple del defecto aponeurótico.Los defectos pequeños pueden repararse con anestesia local.MallaReparación anterior

Hernias Incisionales•Las hernias incisionales (eventraciones) obedecen a una tensión excesiva y cicatrización inadecuada de una incisión previa, a menudo asociada con infecciones del sitio quirúrgico.•Aumentan de tamaño con el tiempo y producen: dolor, obstrucción intestinal, encarcelación y estrangulación.

Factores de riesgo: Obesidad Envejecimiento Malnutrición Ascitis Embarazo

Enfermedad pulmonar crónica

Diabetes mellitus Corticoesteroides Antineoplásicos

Complicaciones: Disfunción respiratoria Edema intestinal Congestión del sistema venoso

esplénico Retención de orina Estreñimiento

• Las grandes eventraciones pueden acabar con el derecho al domicilio y se produce una retracción frecuente de la musculatura del abdomen.

• La devolución de las vísceras desplazadas a la cavidad abdominal durante la reparación, aumenta, en ocasiones la presión abdominal y genera un Sd Compartimental, así como una insuficiencia respiratoria aguda.

PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Técnica de superposición• Existe un consenso general sobre el hecho de que todas las hernias

incisionales, excepto las mas pequeñas, han de repararse con mallas.• La técnica de superposición implica el cierre primario del defecto

fascial y la aplicación de una malla sobre la fascia anterior.

La malla se coloca fuera de la cavidad abdominal, menor interacción con las vísceras.

Disección subcutánea extensaAumento de probabilidad de seromaLocalización superficial de la malla.La reparación suele realizarse bajo tensión

Colocación intraperitoneal de las mallas

• Técnica Abierta Malla se coloca 4 cm por el borde de la fascia Sutura: colchonero discontinua

Laparoscopia

Contenido de hernia se reduce y

adherencias se alisan

4 cm de mas de la malla en

torno al defecto

Introducción de malla en el abdomen

Fijación a la pared

abdominalColocación de

grapas

Colocacion retromuscular de la malla• Colocacion de la malla protesica: ExtraperitonealEspacio preperitonealRetrorrectal

• Reparacion de Stoppa: un trozo grande de malla se coloca en el espacio retromuscular, en la parte superior de la vaina del recto posterior o el peritoneo. • Disecciòn del lateral del espacio a ambos lados de la linea alba hasta 8

a 10 cm por fuera del defecto y se extiende la malla protesica 5 a 6 cm mas alla de los bordes superior e inferior del defecto.• Defectos pequeños: principio de pascal

Separacion de componentes endoscopica • Separacion de

componentes minimamente inavsico.

• Corte directo a travez de una incision de 1 cm junto a la punta de la 11 costilla, sobre el mm oblicuo externo y se divide siguiendo la linea de sus fibras, se colocar el disector de balon para hernia inguinal

Tipos de hernias•Hernia de Spiegel•Ocurre a traves de la faacia de Spiegel (capa aponeurotica situada entre el mm recto medialmente y la linea semilunar lateralmente). • Casi todas las hernias ocurren en o por debajo de la linea arqueada. • La ausencia de la fascia posterior del mm recto puede contribuir a la debilidad inherente de esta zona.• Son pequeñas (1-2cm) • 4ta a 7ma decada de vida• Sintimas: dolor localizado en la zona, sin protrusion•Dx: ecogradia o TAC•Debe repararse debido sl riesgo de incarceracion asociado con su cuello, relativamente esteecho.

Hernia obturador• Conducto obturador• El debilitamiento de la membrana puede dar lugar a un aumento del tamaño del conducto a la formacion de un saco herniario que a su vez da lugar a incarceracion y estrangulacion intestinales.• Sintomas:• Signo de Howship-Romberg

• Casi el 50% de los pacientes con hernia obturadora presenta una obstruccion intestinal total l parcial.

• Tx: abordaje posterior, abuerto o laparoscopico.• Agujero obturador se repara con malla protesica

Hernia lumbar Congenitas Adquiridas

•Region lumbar de la pared posterior del abdomen. •Son mas frecuentes las hernias que protruyen por el triangulo lumbar superior (triangulo de Gryngelt)•El debilitamiento de la fascia lumbodorsal determina la protrusion de grasa extrañeritoneal y un saco herniario. •No tienen predisposicion a encarceracion. •Doolor de espalda•Tac•Reparaciones abiertas o laparoscopicas

Hernia interparietal

• Raras • Ocurren cuando el saco herniario queda

entre las capas de la pared abdominal.• Suelen ocurrir sobre incisiones previas• Complicaciones: Obstruccion intestinal• Tac

Hernia ciatica

• Rarisimas y dificel de diagnosticad• Sintomas:• Asintimaticas hastabque se produce obstruccion intestinal•Masa molesta • Crecimiento lento en la region glutea o intraglutea• Casi nunca produce una neuralgia ciatica• Abordaje transperitoneal en caso de obstruccion o estrangulacion• Traccion suave• Reparacion con malla protesica• Abordaje transgliteo si se conoce el dx y la hernia parece reducible

Hernia perineal• Defectos congenitosno adquiridos• Rarisimos• Pueden ocurrir tras una reswccion abdorminoperineal

o una prostatectomia perineal.• El saco herniario protruye a traves del diafragma

pelvico.• Sintimas exacerbados al sentarse o levantarse.• Exploracion bimanual

Hernias con perdida de dominio• La presencia de una hernia masiva en la que el

contenido herniario ha permanecido tanto tiempo fuera de la cavidad abdominal que simplemente no oude ser reemplazado en ella.• Clasificacion:• Pacientes con defecto de hernia pequeña y saco

herniario masivo• Pacientes con defecto grande y saco herniario masivo

• Complicacion frecuente de la creacion de estomas.• La incidencia de las hernias paraestomales es mayor

para las colostomias y se produce en el 50% de los estomas.• Complicaciones: obstruccion y estrangulacion

intestinal( infrecuentes)• Tratamiento quieurgico: pacientes que presente.

Sintomas de obstruccion intestinal, problemas en el ajuste de la bolsa o alteraciones de caracter cosmetico.

ComplicacionesInfeccion de la mallaSeromas