hernias fisicp

7/25/2019 Hernias Fisicp

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INTRODUCCIN

La presin intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar

ejercicio muscular enrgico, y puede causar protrusin o hernia de una visera,

generalmente del intestino delgado, por un punto dbil de la pared abdominal. Las

hernias son ms frecuentes en la regin inguinal; se denominan inguinales cuando

estn por arriba del arco crural, y crurales si estn por debajo del mismo. Sin

embargo, puede ocurrir herniacin en otros sitios, especialmente el ombligo o el

diafragma, en el orificio esofgico o en el hiato diafragmtico.


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-incarcelacin- en relacin con las hernias; la incarcerada no es nada ms !ue la

!ue no puede reducirse y no significa, como algunos cirujanos pretenden, !ue la

!ue no se reduce est al borde de estrangularse. Las maniobras necesarias para

reducir una visera atrapada en un saco herniario se conocen como tais.

Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en reas en !ue la aponeurosis

y la fascia estn desprovistas del apoyo protector del m+sculo estriado.

ormalmente eisten muchos de estos sitios, pero algunos pueden ad!uirirse por

atrofia muscular o cirug%a. Sin una fuer'a oponente, las reas aponeurticas

desnudas estn sujetas a los estragos de la presin intraabdominal y ceden si se

deterioran o tienen irregularidades anatmicas. )n consecuencia, cabe predecir

!ue los sitios comunes de herniacin son la ingle, el ombligo, la l%nea blanca, la

l%nea semilunar de Spiegel, el diafragma e incisiones !uir+rgicas. tros sitios

similares, pero muy raros, de herniacin son perineo, tringulo lumbar superior de

/rynfelt, tringulo lumbar inferior de 0etit, y los agujeros obturador y citico de la

pelvis.

1lgunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia hasta !ue se les

indica. Las sintomticas producen una gran variedad de molestias inespec%ficas

relacionadas con el contenido del saco y la presin !ue el mismo ejerce en el

tejido vecino. Las molestias !ue causan siempre son ms molestas al final del d%a

y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reducen. Las

inguinales no causan dolor testicular; el dolor inguinal sin una hernia demostrable

por lo general no indica ni anuncia su inicio. (asi todas las hernias se desarrollan

de manera insidiosa, pero algunas, en especial en pacientes con la posibilidad de

una compensacin se precipitan por un acontecimiento muscular for'ado aislado.

Las hernias se diagnostican con facilidad en el eamen f%sico. "e maneracaracter%stica, el saco herniario con su contenido crece y transmite un impulso

palpable cuando el paciente hace un esfuer'o o tose. 0or lo general, durante el

eamen el enfermo debe estar de pie por!ue es imposible palpar con certe'a una

hernia inguinal reducida si esta acostado. Los hidroceles pueden simular una

hernia inguinal irreducible, pero se transiluminan, situacin !ue no ocurre con las


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primeras. 1 las hernias no detectables en un eamen f%sico puede comprobarlas el

radilogo mediante sonograf%a, 2(, imgenes de resonancia magntica nuclear y

herniografia; en esta +ltima se inyecta un agente de contraste no irritante en la

cavidad peritoneal. La estrangulacin produce dolor intenso en la hernia seguido

con rapide' de hipersensibilidad, obstruccin intestinal y signos y s%ntomas de

sepsis. )n contraste con una hernia irreducible, la estrangulada no crece ni

transmite un impulso cuando tose el paciente. )st contraindicado reducir una

hernia estrangulada si hay sepsis o se piensa !ue el contenido del saco es

gangrenoso.

)n general todas las hernias deben repararse a menos !ue el estado local o

sistmico del paciente impida un resultado final seguro. La posible cepcin a esta

norma es una hernia con cuello ancho y un saco superficial !ue se anticipa

crecer con lentitud. Los bragueros y cinturones !uir+rgicos son +tiles en el

tratamiento de hernias pe!ue*as cuando esta contraindicada la cirug%a. Sin

embargo los primeros no deben utili'arse en pacientes con hernias femorales.

HERNIA INGUINAL

1natom%a del conducto inguinal.

)l conducto inguinal tiene 3.45 cm de longitud,

aproimadamente, es una abertura oblicua en la

pared abdominal entre los anillos inguinales interno

y eterno, situado un poco por arriba y paralelo al

arco crural. La pared anterior est formada por la

aponeurosis del oblicuo mayor refor'ado hacia

fuera, por delante del anillo interno, por la insercin de origen del oblicuo menor. )l

techo es constituido por las fibras ar!ueadas del oblicuo menor y el transverso, y


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entre estos dos m+sculos entra en el conducto el nervio abdominogenital menor.

)l tendn conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto

detrs del anillo inguinal eterno, pero por delante del tendn se halla la porcin

refleja del arco crural, y por detrs la fascia transversales, !ue forma el resto de la

pared posterior. La fascia transversales limita al conducto hacia abajo al unirse al

arco crural, pero parte de la porcin interna del suelo est formada por la porcin

pect%nea del arco crural o ligamento de /imbernat. 0or el conducto pasan el

cordn espermtico o el ligamento redondo del +tero, !ue llevan consigo

envolturas !ue contin+an las de la pared abdominal; a saber, 6ascia espermtica

interna o t+nica fibrosa, procedente de la fascia transversales en el anillo interno;

fascia cremastrica o t+nica muscular, derivada del tendn conjunto, y fascia

espermtica eterna o t+nica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuo

mayor en el anillo eterno. Incluidos en la fascia cremastrica se encuentran los

fasc%culos del cremster, festoneado sobre el cordn espermtico entre el oblicuo

menor y la espina del pubis; recibe su inervacin de la rama genital del

genitocrural 7L89.

Hernias

La ingle es una de las reas dbiles naturales de la pared abdominal y el sitio ms

com+n de herniacin. 1fecta ambos seos en todas las edades, pero es :5 veces

ms probable !ue los varones pade'can una hernia inguinal; se estima !ue su

frecuencia es de 3, lo !ue determina !ue constituyen un problema econmico

mayor.

La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por

el anillo inguinal eterno, por lo cual la tumefaccin superficial est

invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la

fascia espermtica eterna; puede alcan'ar el escroto. )stas hernias difieren en

cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. La hernia inguinal oblicua

entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal eterna por fuera de los


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vasos epigstricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por

delante del cordn espermtico, comparte con este +ltimo las envolturas

aponeurticas. La hernia inguinal directa entra en el conducto por detrs del

cordn espermtico y hacia adentro de la arteria epigstrica, por las fositas

inguinales media o interna; esto es< por fuera o por dentro del cordn fibroso de la

arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas estn cubiertas por aponeurosis

derivada de la fascia transversales e independiente de la fascia espermtica

interna !ue rodea al cordn, pero, por estar hacia fuera del tendn conjunto de

manera !ue sus envolturas, profundamente a la fascia espermtica eterna, son

independientes de las del cordn espermtico.

(on frecuencia no es posible diferenciarlas cl%nicamente y tiene poca importancia

ya !ue se reparan con la misma operacin. )n varones son ms frecuentes las

indirectas por :


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)l saco de una hernia indirecta es en

realidad un proceso vaginal

persistente dilatado. 0asa a travs delanillo profundo, se encuentra dentro

del cordn espermtico y sigue el

trayecto indirecto del mismo al

escroto. )n el anillo profundo el saco

ocupa el lado antero eterno del

cordn. (on frecuencia el saco de una

hernia indirecta se acompa*a de grasa

pre peritoneal y se conoce como lipoma del cordn, aun!ue la grasa no es un

tumor. Los lipomas del cordn espermtico pueden simular con eactitud al

primero.

)l saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los test%culos y llena el

lado del escroto e incompleto cuando no sucede. Si el proceso vaginal permanece

abierto por completo, el test%culo se encontrara dentro del saco. )ste tio de hernia

se conoce como hernia congnita o hidrocele comunicante. )s com+n en lactantes

y rara en adultos.

Los rganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y urteres, pueden

desli'arse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su

pared y son susceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. )stas hernias por

desli'amiento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles.

Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a travs del piso del conducto

inguinal, es decir, el tringulo de =esselbach; salen directamente y los reprime la

aponeurosis del m+sculo oblicuo mayor. Solo rara ve' crecen lo bastante para

for'ar una v%a a travs del anillo superficial y descender al escroto. Las hernias

directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso de conducto inguinal; las

discretas, menos comunes, tienen orificios pe!ue*os y sacos de forma diverticular.


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Las hernias inguinales directas tambin se originan laterales a los vasos

epigstricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a

travs de desli'amientos por 'onas de atrofia musculo adiposa de los m+sculos

!ue obturan el anillo profundo. )stos tipos de hernia inguinal directa son raros y

por lo general se denominan errneamente indirecta etra funicular e indirecta

intersticial, respectivamente. o siguen el cordn espermtico y crecen

interparietalmente. Los vasos epigstricos inferiores no son un l%mite anatmico

propiamente dicho !ue diferencia en todos los casos una hernia directa de una

indirecta, como piensan algunos cirujanos. )s com+n !ue la vejiga sea un

componente por desli'amiento del saco de una hernia directa.

Las hernias inguinales pueden ser congnitas o ad!uiridas, y en ambas suele

haber un antecedente familiar positivo. )n consecuencia, la mayor parte de ellas

retransmite genticamente. 2odas las indirectas son congnitas y resultan de la

persistencia del proceso vaginal con el !ue nace el paciente. )n >? de recin

nacidos y 5? de ni*os de un a*o se encuentra persistencia del proceso vaginal.

Su cierre contin+a hasta los : a*os de edad. La frecuencia de persistencia del

proceso vaginal en adultos es del :?. )l tener la posibilidad de una hernia no

significa !ue se desarrollar. "eben eistir otros factores !ue originen la

incapacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio

miopect%neo. La postura erecta de hombre promueve la herniacin al estirar y

eponer la ingle y, cuando eiste una hernia, permitir !ue los intestinos caigan por

gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniacin. Las

insuficiencias congnitas o ad!uiridas de los m+sculos oblicuos internos del

abdomen en la ingle eponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a

los estragos de la presin intraabdominal. La destruccin del tejido conjuntivo !ue

resulta del esfuer'o f%sico de la presin intraabdominal, el taba!uismo, la edad,enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistmicas reducen la fuer'a de la

aponeurosis y la fascia transversales. Se han demostrado en las estructuras de

tejido conjuntivo de pacientes con hernias la fractura de fibras elsticas y

alteraciones en la estructura, cantidad y metabolismo de la colgena. )n

ocasiones son importantes diversos elementos. La distensin abdominal y el


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aumento constante de la presin intraabdominal por ascitis y dilisis peritoneal

pueden da*ar el orificio miopect%neo y originar la dilatacin de un proceso vaginal

persistente. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varones

sedentarios y f%sicamente activos. La actividad f%sica enrgica no es una causa por

s% misma de herniacin inguinal, aun!ue un esfuer'o intenso puede agravar

factores predisponentes y precipitarla.

Hernias crurales

Anato!a"

)l arco crural es conveo hacia abajo y tendido sobre

el psoasil%aco, el pect%neo, los vasos femorales y el

nervio crural, se contin+a con la aponeurosis del

muslo. =acia fuera, la cara superior presenta un canal

profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma

el suelo del conducto inguinal, conduce el cordn

espermtico y se epande a la cresta pect%nea del

pubis en una prolongacin triangular casi hori'ontal

llamada porcin pect%nea del arco crural o ligamento

lacunar de /imbernat; el vrtice de este tringulo es

la espina del pubis y la base, cncava, forma el borde

interno del anillo crural, prolongndose hacia la cresta pect%nea como el ligamento

pect%neo de (ooper, formacin resistente. "esde la porcin medial de la cresta

pect%nea, algunas fibras, a menudo mal desarrolladas, se etienden hacia arriba y

adentro por detrs del cordn espermtico y se entrela'an en la l%nea alba; esta

formacin se denomina porcin refleja del arco crural.

)l anillo inguinal eterno es un espacio triangular entre las inserciones del oblicuo

mayor en la s%nfisis p+bica y la espina del pubis, inserciones !ue forman

respectivamente el pilar interno o superior, delgado y aplanado, y el pilar eterno o

inferior, fuerte y curvo. "esde su base en la cresta del pubis, el tringulo se


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etiende hacia arriba y afuera en la longitud aproimada de :.5 cm; forma el

orificio eterno del conducto inguinal, por el !ue pasan el cordn espermtico en el

hombre y el ligamento redondo en la mujer; los bordes del anillo estn unidos

cerca del vrtice por fibras arciformes. )l anillo inguinal eterno puede palparse en

el sujeto vivo invaginando con el dedo el escroto y siguiendo el cordn

espermtico, pero sus bordes no se identifican fcilmente por la diseccin

mientras no se liberen de la fascia espermtica eterna o t+nica celular del cordn

espermtico, hoja delgada !ue se prolonga desde los pilares y rodea al cordn

espermtico.

0or detrs del arco crural y por delante del psoasil%aco y del origen del pect%neo, la

fascia de revestimiento del abdomen forma alrededor de los vasos femorales un

divert%culo llamado vaina de los vasos femorales o conducto crural. 2iene la forma

de t+nel aplanado !ue abarca una etensin de 3.45 cm, profundamente en

relacin con la fascia lata del muslo; termina unindose a las paredes de los vasos

y se divide en tres compartimientos. )l compartimiento eterno da paso a la arteri

a femoral y la rama crural del nervio genitocrural, !ue atraviesa la pared eterna;

el compartimiento medio contiene la vena femoral, y el compartimiento interno

cnico, llamado infund%bulo crural, est ocupado por tejido conjuntivo lao, un

ganglio linftico y abundantes vasos linfticos. La pared anterior de la vaina

femoral es atravesada por la safena interna y por vasos linfticos.

)l anillo crural, el etremo superior ovalado del conducto crural, est situado entre

la vena femoral y la base curva de la porcin pect%nea del arco crural; la porcin

no ocupada del anillo es cerrada por el septum crural, condensacin del tejido

etra peritoneal !ue contiene un ganglio linftico y es cru'ada por muchos vasos

linfticos. )l peritoneo suprayacente puede evaginarse por el anillo y formar el

saco de una hernia crural, llevando consigo una envoltura del septum crural. )sta

clase de hernia puede ser pe!ue*a y circunscrita al infund%bulo crural; en

ocasiones distiende ela pared anterior de la vaina femoral y puede presentarse por

el orificio de la safena interna o fosa oval en la fascia lata, evaginando la fosita

cruciformes !ue cierra este orificio. $na ve' !ue ha llegado al tejido subcutneo


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lao, la hernia puede etenderse hacia arriba por delante del arco crural. )n las

mujeres, el anillo crural es mayor y, en consecuencia, esta variedad de hernia es

ms frecuente.

Hernia Crural

)l orificio crural est limitado por arriba por la

arcada crural, abajo por el ligamento de

(ooper, por dentro por el ligamento de

/imbernat y por fuera por la cintilla

ileopectinea, si bien la 'ona de mayor

desli'amiento est limitada por la vena

femoral.

Las hernias pueden ser pre vascular,

intervascular, etravascular, pero lo ms

com+n es !ue salgan por dentro de la vena

femoral. 2ambin eisten las hernias del

ligamento de /imbernat, hernia crural

pectinea o de (loc@et, hernia de Aeclard, la

!ue sale por el orificio de Safena interna. Las

v%sceras se dirigen hacia el tringulo de

Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis !ue constituir%a el

orificio eterno.

La hernia crural tiene escasa sintomatolog%a, rara ve' produce dolor y lo hace por

fraccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un

orificio r%gido, !ue compromete la circulacin arterial. 0uede estar ocupada por

epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera !ue la tornan

irreductible.

"iagnstico diferencial< (on adenitis por criptitis, o intertrigo mictico, o papilitis,

adenopat%a neoplsica de origen ginecolgico, anal o rectal.


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0uede dar sintomatolog%a de oclusin intestinal, con dolores abdominales altos y si

el mdico no eamina la 'ona herni gena puede ser interpretado como otra

patolog%a y no hacerse el diagnstico correcto.

Las hernias femorales o crurales suelen considerarse una entidad separada, pero

en realidad son una forma de herniacin inguinal directa. )n general son raras y

en varones ecepcionales. curren en ocasiones en mujeres, en especial de edad

avan'ada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. )l 8? de mujeres y

el 5? de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la

desarrollarn. Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa

irreducible del tama*o aproimado de una nue' en la base interna del tringulo

femoral de Scarpa. 1l parecer no se reducen, aun!ue el saco puede estar vac%o

por la grasa y ganglios linfticos del conducto femoral !ue rodean el saco. $n

ganglio linftico crecido aislado o un !uiste sinivial pueden simular eactamente

una hernia femoral. )s posible !ue las reducibles, raras, se confundan con una

varice safena.

Las hernias femorales tipo #ichter estranguladas son relativamente frecuentes y

conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnstico siempre se

retrasa por!ue se presentan sin obstruccin intestinal y con manifestaciones

locales m%nimas hasta !ue se gangrena el nudillode intestino delgado atrapado.

$n soplo sobre la vena femoral indica !ue la hernia femoral adyacente est

incarcerada o estrangulada por!ue la hernia implacable comprime la vena. Son el

doble de frecuentes en el lado derecho. )llo se atribuye al taponamiento del

conducto femoral i'!uierdo por el colon sigmoide.

1natom%a "e La =ernia

Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto femoral a travs de un

defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. )l conducto femoral

contiene uno o dos ganglios linfticos, de los cuales al mayor lo denominan de

(lo!uet los franceses y de #osenmBller los alemanes. )stas estructuras se


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epulsan del conducto femoral por una protrusin peritoneal y con frecuencia

originan una masa palpable. Las hernias femorales tambin ocurren a travs de la

vaina femoral anterior; el pre vascular son raras y se encuentran con mayor

frecuencia como recurrencias despus de una hernioplast%a inguinal en la cual se

ha utili'ado en la reparacin la vaina femoral o el fasc%culo iliop+bico.

Hernia u#ilical

1natom%a del ombligo

)s una cicatri' hundida situada

aproimadamente al nivel de la parte ms

alta de las crestas il%acas, enfrente del disco

intervertebral !ue separa la tercera y la

cuarta vrtebra lumbares. La l%nea blanca o

alba, banda media vertical y vascular

formada por las aponeurosis fusionadas de

los m+sculos rectos mayores del abdomen, tiene 8.:5 cm de ancho y tambin

presenta la cicatri', y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la

vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto

onfalomesentrico, cordn fibroso !ue va al %leon. 0ueden ocurrir estas anomal%as

hernias fisicp

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