{HERNIA DE SPIEGEL.

Luis Benito Mogollón Atoche

DR. CARLO MARIO CORNEJO MOZO.

La hernia de Spiegel es toda protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa preperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido en la aponeurosis de Spiegel.

Esta hernia se denomina:1. hernia ventral lateral espontánea.2. hernia del tendón conjunto3. hernia de la línea semilunar4. hernia intersticial ventral.

Definición

Anatomía: HS. Se producen en la línea

semilunar, situada entre el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen y la inserción de músculos oblicuo externo e interno y transverso abdominales.

El contenido herniado puede yacer entre los músculos obturador interno y externo o entre el obturador externo y el pectíneo, quedando el contenido como hernia interparietal o intersticial.

Incidencia La HS es rara. Supone: 0,1-2% de las hernias de pared abdominal.

Predisposición: Sexo femenino. De acuerdo a algunos estudios: la edad media de casos revisados es 60,3 años; rango es 17-92 años.

La primera HS descrita fue en 1935 en un niño, fue HS congénita asociada a criptorquidia. El paciente falleció después de 6 días por encarcelación de la HS.

Extraído de:MOLES MORENILLA, DOCOBO DURÁNTEZ, MENA ROBLES, QUINTA FRUTOS. 2005. “Hernia de Spiegel en España. Análisis de 162 casos.” España. Rev.: Revista Española de Enfermedades Digestivas; Vol.: 97; Núm.: 05; 338-347 pp.

Etiología

Teoría Vasculo-Nerviosa

Propuesta por Astley Cooper. Propone que el saco herniario emerge a

través de orificios aumentados de tamaño en la aponeurosis de Spiegel, por donde penetra la arteria circunfleja profunda ilíaca, (rama de la arteria epigástrica inferior) o las ramas perforantes de los nervios abdominogenitales.

Sin embargo, pocas veces se han encontrado los haces neurovasculares en la vecindad de la hernia, por lo que esta teoría no es satisfactoria.

Teoría de la Fasciculación músculo-aponeurótica. Defendida por Zimmerman y cols.

Propone que los músculos oblicuo menor y transverso presentan una disposición fasciculada con zonas fibroadiposas de menor resistencia. Estos defectos o hendiduras se encuentran superpuestos en el 6% de los casos y proporcionan sitios para una posible herniación.

La grasa pre-peritoneal infiltraría la musculatura profunda y la debilitaría, actuando como una cuña que abre camino a la hernia y traccionaría del peritoneo subyacente.

Esta teoría es la más aceptada por los diversos autores.

Teoría de la Transición Embiológica.

La línea semilunar sería, como la línea alba, un rafe de menor resistencia entre los músculos rectos anteriores (derivados del mesodermo mediano) y los músculos largos (derivados de los miotomos torácicos inferiores y lumbares).

Teoría de Watson e Iason

Una debilidad de la unión de la arcada de Douglas y la línea semilunar originaría estas hernias. El concepto de un único punto débil debido a la tracción de la línea arqueada sería incompatible con los múltiples sitios donde puede presentarse la HS

Factores Predisponentes.

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES IMPLICADOS

• Obesidad• Broncopatía Crónica• Multiparidad• Estreñimiento• Ascitis• Esfuerzos musculares

repetidos-

• Diálisis peritoneal• Pérdida de peso rápida• Incisiones abdominales

previas.• Edad avanzada

(desgaste de tejido conectivo).

• Defectos musculares congénitos (neonatos).

AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

Plural y confusa; depende del contenido sacular.

Puede ser asintomática. Dolor inespecífico, aumentando con esfuerzos,

la tos y la maniobra de Valsalva; y mejorando con el decúbito dorsal.

Síntomas de masa abdominal. Otros síntomas: náuseas, vómitos, hiperestesia

local, alteración del ritmo intestinal. Tasa de complicaciones es alta. Otras complic: H. Tipo Ritcher y Flemón

Pioestercoráceo.DIAGNÓSTICO CLÍNICO.

Complicaciones del Estudio.

Incarcelación Estrangulación Obstrucción Intestinal Suboclusión Intestinal0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

14.00%

10.40%

6.70%

12.90%

5.50%

PREVALENCIA

Palpación de masa blanda Auscultaación de ruidos intestinales sobre la masa palpable.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE.• Imágenes de asas

intestinales en áreas extraabdominales.

• Ortotatismo: nivel hidroaéreo.

• Signos radiológicos de obstrucción intestinal.

RADIOLOGÍA BARITADA• Permite la visualización

de la asa llena de contraste fuera de la cavidad peritoneal.

ECOGRAFÍA.• Interrupción de la línea de

ecos de la aponeurosis de Spiegel.

• La maniobra de Valsalva permite apreciar el movimiento deslizante del contenido del saco por el orificio herniano.

• “Reloj de arena”.

TAC• Precisa el diagnóstico, y

permite diferenciar el contenido del saco herniano.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.

PROCESOS PARIETALES

PROCESOS INTRAABDOMINALES

• Hemangiomas• Fibromas• Sarcomas• Seudohernia• Miotendinitis• Lipomas• Enfermedad de Dercum• Metástasis• Otras Hernias

abdominales• Seromas• Abscesos• Tumores Desmoides• Hematomas.

• Diverticulitis.• Tumores de Colon.• Implante tumoral-

peritoneal o epiploico.• Tumoración pélvica.• Embarazo ectópico.• Quiste de ovario.• Obstrucción Instetinal.• Apendicitis• Trastornos

genitourinarios • Colecistitis.

Diagnósticos Diferenciales.

Principal Objetivo: EVITAR COMPLICACIONES. Vía de abordaje lateral es la más utilizada,

recomendada en las Hernias palpables. Otra vía de abordaje: Laparotomía media, recomendada

para Hernias Estranguladas. Vía Preperitoneal, recomendada para Hernias no

palpables. Otros autores recomiendan: 1)Plastía de la vaina de los

retos; 2) Injerto de la Fascia Lata. Es recomendable el uso de material protésico de

material sintético cuando la aponeurosis es trófica, presenta defectos grandes y en casos recidivantes.

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

Presenta dos variedades: 1) TRANSPERITONEAL; y 2) EXTRAPERITONEAL.

En la VÍA TRANSPERITONEAL(1992), se cierra el defecto colocando material protésico grapado a la pared abdominal, con o sin sutura previa del orificio herniano. Permite la exploración contralateral de la cavidad abdominal y una visualización operatoria. Ventajas: 1)Evita la apertura de la aponeurosis del músculo Oblicuo Mayor, 2) Disminuye el dolor post-operatorio, 3) Disminuye el riesgo de dehiscencias, 4) Reducción de las infecciones, y 5) Recuperación post-operatoria en menor tiempo.

En la VÍA EXTRAPERITONEAL (1998), se realiza por la disección con balón. Ventajas: 1) No necesita de anestesia general, 2) Realización ambulatoria, y 3) Evita la posible morbilidad de la vía intraabdominal.Tratamiento Quirúrgico

Endoscópico.