hernia inguinal
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Hernia Inguinal
• Salida o protrusión, ocasional o permanente de una víscera o tejido a
través de un defecto en la pared de la cavidad que
las contienen.
Concepto
ContinenteContenido
Elementos
LOCALIZACIÓN
HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL
HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL
1873 a. C. – papiro de Ebers, en el se describe su tratamiento con vendaje
1215 a.C. A la momia del faraón Meneptah se le descubrió una cicatriz transversal en el periné
Celso describe en su obra De medicinae una operación en la que tras incidir el escroto por debajo del pubis, se practicaba la quelotomía o extirpación del saco.
1252 - Güy de Chauliac, en su obra Inventorium sidecollectorium Artis Chirurgicalis Medicinae o Chirurgia Magna describe 6 diferentes cirugías para hernias
1871 – Marcy publica sobre la
herniorrafia antiseptica
1876 – Czerny describió la
ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo
Kocher – torcio e hizo una sutura transfixiante a
traves del anillo externo
1886 – MacEwen invagino el saco y coloco un tapón para bloquear el
anillo interno
Padre de la reparación moderna
En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernias reparadas en un periodo de 3 años
Bassini
Anatomía
12
12
33
4
4
Triangulo de Hesselbach
HD
HI
HC
INERVACION
Frecuencia de presentación
1,5% de la población padece algún tipo de hernia
EL 70 – 80% son inguinales
La relación hombre – mujer es 9 : 1
EL grupo etáreo mayor de 65 representa el 30% seguido del grupo de 15 a 44 con un 29%
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
Las hernias Inguinales pueden considerarse
CONGENITAS ADQUIRIDAS
• Principalmente en la población adulta
• Defectos adquiridos en la pared Abdominal
• Factores de riesgos Multifactoriales
Debilidad de la musculatura de la pared Abdominal
• Principalmente en la población pediátrica
Trastorno en el desarrollo normal
ETIOLOGIA congénita
El descenso del Testículo es precedido por el Gobernaculo y un divertículo del peritoneo (A-B)
Estos protruyen a través del conducto inguinal y dan origen al Proceso Vaginal (B-C)
El Proceso Inguinal se cierra entre las 36 y 40 semanas, y se elimina la abertura peritoneal al nivel del Anillo Inguinal Profundo (B-C)
La falta de cierre del peritoneo da origen a un Proceso Vaginal
Permeable (PVP)
Durante la evolución normal del desarrollo, los testículos desciende de la cavidad abdominal hace el escroto, en el 3er Trimestre de Gestación.
ETIOLOGIA adquirida
La presencia de PVP tal vez predisponga al paciente a
desarrollar hernia inguinal.La probabilidad depende de la presencia de estos factores de
riesgo
Segun su condición
ClasificaciónCLASIFICACIÓN DE GILBERT
Divide las Hernias 5 tipos, 3 Indirectas y 2 Directas
TIPO I Hernia Inguinal con Anillo Interno pequeñoTIPO II Hernia Inguinal con Anillo Interno moderadamente dilatadoTIPO III Hernia Inguinal con anillo mayor a 2 traveses de dedo
TIPO IV Hernia Inguinal con afectación del piso Inguinal TIPO V Hernia Inguinal con abertura diverticular pequeña
CLASIFICACIÓN DE GILBERT ampliada
TIPO VI Hernia Inguinal Directa e Indirecta «En Pantalón»TIPO VII Hernia Femoral
Clasificación
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
Divide las Hernias 4 tipos
TIPO I Hernia Indirecta: Anillo Interno normal; típico el lactantes, niños y adultos jóvenes
TIPO II Hernia Indirecta: Agrandamiento del Anillo Interno sin lesión del piso del Conducto Inguinal
TIPO III A Hernia directa; no se toma en consideración el tamaño
B Hernia Indirecta que ha aumentado de tamaño lo suficiente para afectar la pared posterior del piso de la region inguinal
C Hernia Femorales
TIPO IV Hernias Recurrentes
Clasificación
Diagnóstico
• Dolor inguinal (localizado)• Síntomas extrainguinales (intestinal o urinario)• Dolor irradiado• Presencia de protuberancia anormal
Sintomáticas
• Mediante examen físico generalHallazgo incidental
Identificar si la hernia es o no reductible
ANAMNESIS
Paciente debe ser explorado de pie con exposición completa de la región inguinal y el escroto.
Exploración de lado contralateral
Útil en caso de hernias pequeñas
PALPACIÓNExploración del conducto inguinal Realizar maniobras para incremento de la
presión intraabdominal
INSPECCIÓNProtrusión anormal en región inguinal o
escroto. Si no se observa protrusión…
EXPLORACION FISICA
• Ecografía• Tomografía
computarizada• Resonancia nuclear
magnética
Se realizan en pacientes dudosos: pacientes obesos,
hernias que no pueden ser detectadas
mediante la exploración física, hernias inguinales
recurrentes.
Estudios de imagen
diagnóstico diferencial
Hernia FemoralAdenitis Inguinal
Testículos Ectópicos Lipoma
VaricoceleHematoma
Absceso del PsoasAdenitis Femoral
Hidrocele
LinfomaTuberculosis
Neoplasia MetastasicaEpididimitis
Torsión TesticularAneurisma o pseudoaneurisma Femoral
Quiste SebáceoHidradenitis de glándulas apócrinas
inguinales
Tratamiento
Acceso
Abierto laparoscópico
anterior posterior
Reparaciones con tensión vs reparaciones sin tensión.
Dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial
6 a 8 cm hacia línea media tejido subcutáneo
fascia de Camper y fascia de Scarpa{divide}
aponeurosis del músculo oblicuo externo se cortan en el sentido de las fibras
corta la aponeurosis, separando el anillo inguinal externo y exponiendo el conducto inguinal su contenido
ACCESO ABIERTO
Pueden valorarse los anillos inguinales interno y externo, el piso del conducto
inguinal
MOVILIZACION DE LAS ESTRUCTURAS DEL CORDON
Las hernias directas se hacen evidentes
conforme se diseca el conducto inguinal.
Sutura para reducir la hernia directa
Saco de una hernia indirecta la
encontramos en la superficie anteroexterna del cordón espermático
Identificar el conducto deferente y los vasos del
cordón espermático
Dos capas de peritoneo {Identificación del saco}
Disección roma del cordón*
Ligadura alta del saco
Inspeccionan el contenido del saco
Extirpación del saco
Saco herniarioMuy adherido
Saco herniario con extensión al
escroto
IDENTIFICACION Y REDUCCION DEL SACO HERNIARIO
Disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal
Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal
REPARACION DE BASSINI
Tendón conjunto – ligamento inguinal
principio fundamental del procedimiento
incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto
inguinal
El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la
ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas
Reparación de Shouldice
Reparación de McVayTendón conjunto - Ligamento de Cooper
• Capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.
Reparación sin tensión de Lichtenstein
No incluye la división sistemática de la fascia
transversalis
No se reconstruirá el anillo inguinal interno utilizando
las estructuras del conducto
Se reforzará el piso y el anillo interno mediante la
aplicación de la malla
Reconstruye el conducto inguinal
El cordón se coloca en su posición anatómica
Se aproxima la aponeurosis del oblicuo externo*
Se reconstruye el anillo inguinal externo {cierra la aponeurosis}**
Evitar la compresión del anillo inguinal externo-suficientemente pequeño para contener las estructuras***
CIERRE DE LA HERIDA
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Generalidades
PROCEDIMIENTO TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL
PROCEDIMIENTO TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL
Indicaciones:• Hernia inguinal bilateral• Hernia inguinal recidivante• Patologías como el dolor inguinal
de origen incierto en deportistas.• Osteopatía del pubis.
Contraindicaciones:• Absolutas:
• Las hernias estranguladas• No poder practicar anestesia general.
• Relativas:• Antecedentes de cirugía extraperitoneal.• Hernias inguinoescrotales con sacos muy
voluminosos.• Cirugía abdominal con incisión media.• Niños.• Antecedente de Apendicectomía
convencional.
Dos procedimientos
Procedimiento transabdominal preperitoneal
Utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
Procedimiento totalmente extraperitoneal
Permite al cirujano trabajar en el espacio preperitoneal, con lo que se evita la penetración a la cavidad abdominal.
Evita la necesidad de cierre peritoneal y por tanto puede realizarse con mayor rapidez que TAPP.
Disminuye la incidencia de obstrucción intestinal y erosión intestinal por malla
Reparación Laparoscópica vs. Reparación Abierta
Tiempo de Cirugía
La cirugía laparoscópica es más laboriosa y
por tanto el tiempo
quirúrgico se prolonga más,
aumentando los costos tanto en quirófano como
en equipo de cirugía.
Complicaciones
La cirugía laparoscópica tiene un mayor índice de complicaciones, de lesiones a órganos y lesiones vasculares,
aunque son poco frecuentes en ambos casos.
Complicaciones de la anestesia en la
cirugía laparoscópica
Días de estancia hospitalaria
Son exactamente iguales. 1 día.
Retorno a las actividades normales
y al trabajo
La cirugía laparoscopica es
superior, retornan a sus actividades
normales en 4 a 6 días incluso el
dolor y la sensación de malestar en la
región inguinal desaparece con
mayor rapidez en una cirugía
laparoscopica.
Recurrencia
Considero el punto más importante para tomar una decisión. actualmente con el
uso de nuevos instrumentos y
sobre todo con la experiencia
adquirida por los cirujanos en
laparoscopía, las recurrencias son iguales en ambos
grupos.
Tratamiento conservador
La mayoría de los cirujanos recomienda la cirugía en cuanto se descubra la hernia inguinal, pues la evolución natural se caracteriza por un ensanchamiento y debilitación progresivos, a los que se suma el riesgo de incarceración y estrangulación.
Los pacientes que optan por el tratamiento no quirúrgico pueden ocasionalmente experimentar una mejora de los síntomas usando un braguero. Esta solución se emplea con mayor frecuencia en Europa.
Los bragueros de resorte son más versátiles que los elásticos, aunque la mayor parte de la información sobre ellos es de carácter anecdótico
Complicaciones PostQx
RECURRENCIA
• Ha disminuido debido a la utilización de mallas. Aprox. 1% en manos experimentadas. 10% en las eventraciones.
• La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los 2 o 3 años iniciales.
DOLOR INGUINAL CRÓNICO
• Definido como aquel que dura mas de 3 meses y suele ser consecuencia del atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla
• Ocurre con un promedio del 25%
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
• Los pacientes varones pueden experimentar un hematoma escrotal significativo como consecuencia de hemorragia tardía desde estructuras vasculares del cordón y suelen ceder en forma espontánea.
• Las lesiones más amplias a las estructuras del cordón pueden ocasionar orquitis isquémica o atrofia testicular• Lesión del conducto deferente, que puede ocasionar infertilidad
INFECCIÓN DE LA HERIDA
• Las hernias inguinales primarias se consideran cirugía limpia y tienen tasas bajas de infección de herida, por lo común de 1 a 2%.
• El tratamiento inicial de la infección de la herida son los antibióticos; el fracaso de éste puede requerir la incisión ydrenaje de la herida.
Complicaciones PostQx
OTRAS COMPLICACIONES
• Seroma: acumulación de suero y es común con el uso de mallas, generalmente se resuelven espontáneamente.
• Osteitis púbica: puede ocasionar dolor por suturas o grapas en el periostio del pubis• Complicaciones de la malla: enrollamiento de la malla, disminución del tamaño, obstrucción intestinal o
fistulizacion.
HERNIA INGUNINAL EN NIÑOS
En el niño se debe prácticamente siempre a la persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Es la más frecuente. No se resuelve sin intervención
En edad pediátrica casi el 100% de las hernias inguinales son de tipo indirecto, es decir la salida se produce indirectamente a través del CPV persistente, pudiendo permanecer el contenido herniado en el conducto inguinal o llegar a escroto o labios mayores.
La incidencia de hernia inguinal en edad pediátrica oscila entre 1 y 5% ,alcanzando un 7-30% en varones prematuros. Su diagnóstico es sencillo y se hace sobre la base del interrogatorio a los padres y el examen físico.
La complicación más temible en una hernia es el atrapamiento de la estructura herniada en las paredes que la contienen. Esta situación ocurre generalmente en niños menores de 1 año, alcanzando el pico máximo en los recién nacidos prematuros.
Gracias…!