tratamiento hernia inguinal
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TRATAMIENTO
Se pueden tratar por vía:
1) Abiertaa) Anteriorb) Posterior (Preperitoneal)
2) Videoendoscópicaa) Intraperitonealb) Extraperitoneal
TRATAMIENTO
El material de reconstruccion puede ser:
ANATOMICO Con estructuras del paciente Habitualmente con tension
CON INJERTOS (utilizan mallas protésicas)
TÉCNICA DE BASSINI
Descrita en 1890 por Edoardo Bassini
Disección del saco y resección en su base
Cierre del defecto herniario con puntos simples
Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento inguinal con puntos simples.
SUTURA NO ABSORBIBLE
Indice de complicaciones 7-10%
Indice de Recidivas 15-25%
TÉCNICA DE BASSINI
Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)
Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada
Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor
Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.
Tips para quirofano: Diseccion adecuada hasta la fascia
transversalis Realizar TODOS los puntos y dejarlos
referidos con pinzas hemostaticas Anudar al final corroborando la tension
adecuada
TÉCNICA DE Mc VAY
1967, Chester McVay
Disección del saco y resección en su base.
Cierre del defecto herniario con puntos simples
Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.
Indice complicaciones7-15%
Indice de recidivas 15-20%.
Hernias inguinales grandes, hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle.
Tips para quirofano Ayudarse de incision de relajacion oblicua en
aponeurosis del oblicuo mayor. Cuidado con incisiones verticales por riesgo
de denervacion y laxitud de pared secundaria Preferir otra alternativa debido a intenso
dolor postoperatorio (bastante cotidiano, muy molesto)
TÉCNICA DE SHOULDICE
Diseñada en 1945 por Earl Shouldice
Disección y ligadura del saco en su base
Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis
Indice de complicaciones del 5-10%
Indice de recidivas del 1% en clínica Shouldice.
= 10% en el resto de los cirujanos =
Sutura en 4 planos Vaina del recto a cintilla
iliopúbica Arco del transverso a
ligamento inguinal Tendón conjunto a
ligamento inguinal Tendón conjunto a
aponeurosis del oblicuo mayor
Tips para quirofano No olvidar de tomar el munon del cremaster
al reconstruir el anillo inguinal profundo. Incidir aponeurosis del oblicuo mayor mas
alto de lo normal para lograr realizar el translape adecuado al suturar con el segundo hilo de sutura
Cuidado con los nervios sensitivos!
TÉCNICA DE STOPPA
Diseñada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives
Acceso anterior por línea media
Disección del espacio preperitoneal
Disección del saco uni o bilateralmente
Colocación de malla preperitoneal
Indice de recurrencias del 5%
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• Diseñada en 1974 por Irving Lichtenstein• Disección del saco sin ligarlo. Solo se reduce• Colocación de malla plana
Indice de complicaciones del 1.1- 7%Indice de recurrencia del 0.1 al 2%
• Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno
Tips para quirofano Cortar la malla con forma de “bala”, punta hacia
medial Dejarla “ligeramente” abombada, ya que se
tensara con la bipedestacion y con las maniobras de valsalva
Dejar 2/3 de la malla hacia arriba y 2/3 hacia la parte lateral al cortar el trayecto en pantalon para el cordon espermatico/ligamento redondo
Translapar ramas al menos 2.5cm lateral al anillo profundo
Rama superior por encima de rama inferior al fijarla al ligamento ingiunal y dar dos puntos hacia ligamento inguinal para que la malla haga efecto de “esfinter” durante la valsalva
Corroborar que el orificio no haya quedado muy cerrado (debe de pasar un dedo, aprox)
Gilbert (PHS) Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert
Disección e invaginación del saco indirecto o “circuncisión” del saco directo
Disección del espacio pre-peritoneal
Introducción del dispositivo interno en espacio preperitoneal
Conector en el defecto herniario
Fijación de flap superior en piso inguinal
Indice de complicaciones 2,7%
Indice de recidivas 0.0067%
Tips para quirofano Dejar los puntos que sostienen la forma del
cono hacia arriba, evitando dejarlos en direccion a los vasos iliacos(hacia abajo)
Tecnica original describe fijar la malla con sutura no absorbible; evidencia controversial al dejar sutura absorbible en porcion superior (al absorberse “libera” la tension sobre los nervios sensitivos de area/tendon conjunto ; sugiere teoricamente menor inguinodinia) y no absorbible hacia ligamento inginal.
Disección del espacio preperitoneal con gasa, introducción del dispositivo y fijación del flap superior al tendón conjunto, ligamento inguinal y pubis con puntos simples
TECNICA DE KUGEL
Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
Totalmente Extraperitoneal (TEP) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
COMPLICACIONES Estrangulación.
Más del 25% de las hernias estranguladas son crurales.La cifra relativa en las crurales es casi 10 veces superior.
Irreducibilidad.
Según Watson casi el 50% son irreducibles o estranguladas al momento de operarse.
TÉCNICA DE NYHUS
Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.
Por delante del peritoneo se coloca la malla
Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior
Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.
Reparacion con malla Polypropylene (PP): Tiene la mayor induccion de tejido de
granulacion, ideal para casos sin/limitada contaminacion. En caso de infecion se puede manejo antibiotico.
Polyester: Sufre de degradacion hidrilitica con el paso del tiempo.
ePTFE: No adherente a la serosa intestinal. Seguro para uso intraperitoneal. DEBE ser retirado al presentar cualquier indicio de infeccion.
Absorbibles/biologicas: Solo en contaminacion. Se degradan y provocan hernias incisionales.
1. Eur J Vasc Endovasc Surg 13, 540-548 (1997)
Reparacion Onlay Cierre primario
La malla se sutura a la aponeurosis de forma soperficial.
Pros: Separada de cavidad abdominal
Contras: Cierre de herida con tension, posibilidad de infeccion de la malla en caso de complicacion en herida.
Inlay o reparacion en puente
Se diseca saco herniario
Se sutura la malla a la circunferencia del defecto herniario.
Epiplon disponible: malla de polipropileno
No epiplon disponible/asas expuestas: malla de ePTFE.
ALTAS TASAS DE RECIDIVA, ya
NO se utiliza.
Sublay
• La menor tasa de recidivas
• Abordaje al espacio preperitoneal.
J Am Coll Surg. 2010 May;210(5):648-55, 655-7.
Valorar extension del defecto
Cubrir 2-3cm despues del borde
No corrige alteraciones funcionales ni esteticas.
Otras tecnicas Retention tension line (RTL)
Reparacion retrorectalSeparacion de componentes
Colgajos pediculadosColgajos libres
Aloinjertos
RTL (mas actual) Reinforced tension line
Logra los mejores resultados hasta el momento
NUNCA utilizar otros puntos de retencion (eg nakayama, subtotales, totales) por altas complicaciones y desgarros a la aponeuroisis
Principios de reparacion
Reparacion SIN Tension
Incision adecuada
No exponer intestino a malla reactiva
Exponer y reavivar bordes adecuadamente
Adecuados antisepticos cutaneos
Profilaxis antibiotica
Eleccion de anestesia
Evitar contraaberturas
Reseccion del saco.
Aspectos tecnicos clave
Cierre primario durante la laparotomia: 4:1 sutura:herida monofilamento no absorbible/absorcion lenta “1 cm bites with 1 cm travel”