Hepatocarcinoma

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es un cáncer del hígado que constituye el 80-90% de los tumores hepáticos malignos primarios. Su incidencia es más frecuente en los hombres que en las mujeres, generalmente en personas entre los 50 y los 60 años de edad. Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. Su incidencia está en una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Es el tumor primario del hígado más frecuente y constituye el 90% de éstos. Este tumor se debe a una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos y se descubre en el 3-4% de los estudios necrópsicos de pacientes cirróticos.

Hasta hace pocos años su diagnóstico se realizaba en fases avanzadas, cuando el paciente presentaba síntomas relacionados con el tumor y éste había alcanzado gran tamaño, lo que impedía la aplicación de un tratamiento con finalidad curativa; por tanto, el pronóstico a corto plazo era malo. Sin embargo, en los últimos años la introducción de la ecografía, los avances en las técnicas de imagen y la inclusión de los pacientes con un riesgo elevado en un programa de seguimiento intencionado han permitido el diagnóstico de este tumor en un estadio más inicial, en el que es posible la aplicación de un tratamiento con intención curativa.

Causas

Las causas de hepatocarcinoma son aquellas que pueden producir una cirrosis hepática (infección por el virus de la hepatitis C, alcoholismo, hemocromatosis, etc). Además, en caso de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) no es necesario ni siquiera que exista cirrosis. Existe una coincidencia geográfica entre las áreas de alta incidencia de carcinoma hepatocelular y las zonas con una gran tasa de penetración del VHB. Además, la prevalencia de marcadores de infección por VHB en pacientes afectados por este tipo de cáncer es más elevada que en la población general, si bien esta diferencia se atenúa cuando el tumor se localiza sobre un hígado no cirrótico o cuando se compara con la observada en pacientes con cirrosis, enfermedad sobre la que usualmente se asienta el tumor.

Por otro lado, en estudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo relativo de desarrollar un carcinoma hepatocelular es superior en las personas infectadas por el VHB. El mecanismo oncogénico del VHB es desconocido, pero estudios recientes sugieren que actuaría a través de la integración de su DNA en el genoma del hepatocito. Determinadas hepatopatías, como la hemocromatosis o la porfiria cutánea tarda, poseen un mayor riesgo para el desarrollo de este tumor. Se ha demostrado que la incidencia anual en los pacientes con hemocromatosis es del 5% al año.

Otros factores de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma son el consumo de tabaco y el uso prolongado de anticonceptivos orales.

La población en riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular está compuesta por personas que con algunas de las siguientes características:

Cirrosis hepática secundaria a hepatitis B, hepatitis C, alcohol, cirrosis biliar

primaria o déficit de alfa-1-antitripsina.

Portadores del virus de la hepatitis B: varones asiáticos de más de 40 años,

mujeres asiáticas de más de 50 años o mujeres de origen africano de más

de 20 años.

Historia familiar de hepatocarcinoma.

Cirrosis secundaria a esteatohepatitis no alcohólica o a hepatitis

autoinmunitaria.

Síntomas

Habitualmente el hepatocarcinoma no presenta síntomas. Puesto que la mayoría de ellos se desarrollan sobre un hígado cirrótico, el paciente puede padecer los síntomas propios de la cirrosis.

La descompensación de un cirrótico debe hacer pensar en la aparición de un hepatocarcinoma entre otras causas de descompensación. Un porcentaje mínimo de pacientes, cuyo hepatocarcinoma se desarrolla sobre un hígado sano, puede presentar síntomas inespecíficos del tipo dolor, pérdida de peso, masa palpable, etc.

Los síntomas más frecuentemente descritos son:

Hipoglucemia (producida por el gran metabolismo energético del tumor y la

secreción de sustancias semejantes a la insulina).

Eritrocitosis (por secreción de eritropoyetina).

Hipercalcemia (por secreción de proteínas relacionadas con

la paratohormona).

Diarrea acuosa (por secreción de péptidos intestinales vasoactivos del tipo

de las prostaglandinas).

Síntomas cutáneos diversos (dermatomiositis, pénfigo, queratosis

seborreica, pitiriasis, porfiria cutánea tarda, etc.).

Sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior

derecho.

Agrandamiento del abdomen (ascitis).

Tendencia al sangrado o a la formación de hematomas.

Ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos).

Asintomático.

Patogénesis[

El hepatocarcinoma, como cualquier otro tipo de cáncer, se desarrolla cuando aparece una mutación en el mecanismo celular, provocando que la célula se reproduzca a un ritmo más elevado y/o genere una célula sin apoptosis. En concreto, las infecciones crónicas por hepatitis B y/o C pueden favorecer el

desarrollo de hepatocarcinomas al provocar que elsistema inmunológico ataque repetidamente a las células del hígado, algunas infectadas por el virus y otras no. Este constante proceso de daño y reparación puede llevar a errores durante la reparación que acabarían desembocando en una carcinogénesis. Esta situación es más probable en casos de hepatitis C, que ocasionaría el hepatocarcinoma tras una fase de cirrosis. En el caso de la hepatitis B, sin embargo, las últimas investigaciones apuntan a que la integración del gen viral en células infectadas puede llevar a un hígado no cirrótico a desarrollar la enfermedad.

Alternativamente, el consumo continuado de grandes cantidades de etanol puede tener un efecto similar. Además, la cirrosis es causada frecuentemente por el alcoholismo y las hepatitis B y C crónicas. Las aflatoxinas producidas por ciertas especies del hongo Aspergillus son un carcinógeno y favorecen la aparición de hepatocarcinomas si se alojan en el hígado. Los elevados niveles de aflatoxinas y hepatitis B en zonas como China y África Occidental ha hecho aumentar la incidencia del cáncer en estas regiones. Otras hepatitis víricas como la hepatitis A no tienen potencial para convertirse en una infección crónica, por lo que no se pueden relacionar con el cáncer de hígado.

Diagnóstico

El hepatocarcinoma aparece más frecuentemente en pacientes con hepatitis crónicas virales (B o C) en un 20% de los casos, o con cirrosis (80%). Los pacientes con estas patologías quedan sometidos a vigilancia mediante pruebas de ecografía, debido al coste-efectividad. En pacientes en los que la sospecha de hepatocarcinoma sea elevada (como niveles elevados de alfa-fetoproteína), el mejor método de diagnóstico sería la realización de un TAC abdominal con uso de un agente de contraste intravenoso y un escáner de tres fases (escáner antes de administración del contraste, inmediatamente después de la administración, y un poco más tarde), lo que permite al radiólogo la mejor detección de tumores pequeños o sutiles. Es importante optimizar los parámetros del TAC, ya que las patologías subyacentes que presentan muchos de los pacientes de HC pueden complicar la detección de la enfermedad.

Al revisar el TAC, el hepatocarcinoma puede presentar tres patrones de crecimiento:

Un único tumor de gran tamaño.

Múltiples tumores.

Un tumor poco definido con patrón de infiltración.

Una biopsia no sería necesaria en el caso de encontrarse ciertos elementos en la prueba.

Una alternativa al TAC sería la realización de una resonancia magnética. Esta prueba suele ser más costosa.

Pruebas de imagen y estudios serológicosEl examen físico es de poca utilidad en fases precoces o intermedias, cuando el tumor es tratable.

La alfa-fetoproteína en suero a menudo está aumentada en pacientes con

hepatocarcinoma, aunque sus valores no se relacionan con el tamaño del

tumor, estadio o pronóstico.

El diagnóstico se basa en el estudio del hígado

mediante ecografía, tomografía abdominal o resonancia magnética - RNM

(MRI, resonancia nuclear magnética) de abdomen- con inyección de

contraste (la lesión típica tiene una captación iso-hipo-hipo).

La biopsia del hígado confirma el diagnóstico.

Las pruebas de la función hepática pueden estar alteradas.

Ocasionalmente se emplean técnicas de imágenes más invasivas para

confirmar el diagnóstico como la angiografía hepática. Actualmente se

reserva casi exclusivamente cuando se planea un tratamiento en la misma

sesión (quimioembolización). El PET (positron emission tomography) scan

no se usa rutinariamente para el diagnóstico de hepatocarcinoma:

verhttp://hepatitis.cl/833/hepatocarcinoma , Dr. Alejandro Soza.

Complicaciones[Las asociadas a la enfermedad hepática subyacente: hemorragia gastrointestinal, ascitis, insuficiencia hepática, etc.

Las asociadas a cualquier proceso tumoral: pérdida de peso, astenia, etc.

Las derivadas de la progresión local (trombosis de la vena porta, in

frecuentemente a ganglios linfáticos) o a distancia (metástasis).Cáncer de hígado: Estadios

.

En el caso del cáncer de hígado, la información sobre la estadificación que aparece a continuación es específicamente para el HCC, en función de si un tumor puede extirparse quirúrgicamente. Cuando la cirugía no es una opción, el médico usará factores adicionales, como la función hepática general, para determinar el plan de tratamiento y predecir un pronóstico.Localizado extirpable. El cáncer está en solo un lugar del hígado y el resto del hígado está sano. El cáncer es extirpable, lo que significa que se puede extirpar con cirugía.Localizado no extirpable. El cáncer se encuentra en solo una parte del hígado pero no se lo puede extirpar con cirugía. Esto hace que el tumor sea “no extirpable”. Un tumor más pequeño no siempre se puede extirpar con cirugía debido a que el hígado está gravemente dañado, generalmente con cirrosis, y

no quedaría hígado suficiente después de la operación para mantener sana a una persona.Avanzado. El cáncer se ha diseminado por todo el hígado y/o a otras partes del cuerpo, como los pulmones y los huesos.Recurrente. Cáncer recurrente es aquel que ha vuelto a aparecer después del tratamiento. Si se produce una recurrencia, es posible que sea necesario volver a estadificar el cáncer (denominado reestadificación) mediante el uso del sistema mencionado anteriormente.A fin de describir el estadio con mayor detalle, a veces, los médicos usan el sistema de tumor, ganglios y metástasis (tumor, node, metastases, TNM), que se describe a continuación. TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y metástasis (M). Los médicos tienen en cuenta estos tres factores para determinar el estadio del cáncer: ¿Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde está ubicado? (Tumor, T) ¿El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos? (Ganglio, N) ¿El cáncer se ha metastatizado hacia otras partes del

cuerpo? (Metástasis, M)Los resultados se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona. Existen cuatro estadios: estadios I a IV (uno a cuatro). El estadio es una forma frecuente de describir el cáncer, de manera que los médicos puedan planificar en forma conjunta los mejores tratamientos.

Este sistema de determinación de estadios es más útil para los pacientes cuyo tumor puede extirparse quirúrgicamente. Aquí le mostramos más detalles sobre cada parte del sistema de TNM para el cáncer de hígado.

Tumor. Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una letra o número (0 a 4) para describir el tamaño y la ubicación del tumor. Algunos estadios se dividen en grupos más pequeños que permiten describir el tumor aun con más detalle. Si hay más de un tumor, la letra minúscula “m” (múltiple) se agrega a la categoría “T”. A continuación, se incluye información sobre los estadios específicos del tumor del HCC.TX: No se puede evaluar el tumor primario.T0: No hay evidencia de tumor primario.T1: El tumor mide 2 centímetros (cm) o menos. No compromete los vasos sanguíneos cercanos.T2: Cualquiera de estas condiciones: Cualquier tumor que compromete los vasos sanguíneos cercanos. Más de un tumor, pero ninguno de más de 5 cm.T3a: Hay más de un tumor y al menos uno mide más de 5 cm.T3b: El tumor (cualquiera sea su tamaño) compromete las venas principales alrededor del hígado.T4: Cualquiera de estas condiciones: El tumor se ha diseminado a los órganos cercanos al hígado (excepto la

vesícula biliar).

El tumor ha penetrado en el peritoneo visceral (capa de tejido que recubre internamente el abdomen).

Ganglio. La “N” en la abreviatura del sistema de determinación de estadios TNM corresponde a los ganglios linfáticos, unos órganos minúsculos con forma de poroto que ayudan a combatir las infecciones. Los ganglios linfáticos que se encuentran cerca del hígado se llaman ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios linfáticos distantes.NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.N0: El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales.N1: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales.Metástasis a distancia. La “M” del sistema TNM indica si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.MX: No se puede evaluar el tumor.M0: El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.M1: El tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo.Agrupación de los estadios del cáncerLos médicos asignan el estadio del HCC combinando las clasificaciones T, N y M.

Estadio I: Es el estadio más temprano del HCC. El tumor no se ha diseminado a los vasos sanguíneos, los ganglios linfáticos ni otras partes del cuerpo (T1, N0, M0).Estadio II: El tumor compromete los vasos sanguíneos cercanos, pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales ni a otras partes del cuerpo (T2, N0, M0).Estadio IIIA: El cáncer no se ha diseminado más allá del hígado, pero el área del cáncer es más grande que en el estadio I o II (T3a, N0, M0).Estadio IIIB: El cáncer compromete una vena principal alrededor del hígado, pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo (T3b, N0, M0).Estadio IIIC: Cualquier tumor que se haya diseminado a los órganos cercanos al hígado (excepto la vesícula biliar), o el tumor ha penetrado en el peritoneo visceral. No se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos ni a otras partes del cuerpo (T4, N0, M0).Estadio IVA: Cualquier tumor que se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales, pero no a otras partes del cuerpo (cualquier T, N1, M0).Estadio IVB: Cualquier tumor que se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T, cualquier N, M1).

Hepatocarcinoma en Bolivia

Si bien en Bolivia el cáncer de hígado no es tan frecuente como otros, médicos especialistas en Santa Cruz indican que el 80% de este mal se asienta sobre hígado cirrótico y solo el 20% se lo encuentra en un hígado sano, lo que

significa que la cirrosis es la principal causa del cáncer de hígado. Sin embargo, los males que producen las cirrosis son las hepatitis B y C, por lo que recomiendan evitar estos males.“Un pequeño número de la población está con cirrosis, de esos cirróticos, no todos, muchos van a tener cáncer y por eso se habla que el 80% de este mal se produce en personas cirróticas, pero lo que es raro, pero puede ocurrir, es que un cáncer aparezca en un hígado sano y por eso se habla de un 20El Cáncer de hígado es letal en BoliviaSi bien no se tiene un índice elevado y no se tiene el porcentaje de cáncer de hígado en Bolivia, tener esta enfermedad representa la muerte segura para quienes la tienen sino la detectaron a tiempo, porque en nuestro país no se hacen trasplantes de hígado, lo cual necesita una persona con cáncer.“Una persona que agarra un cáncer de hígado está en un gran problema, porque necesita con urgencia un trasplante de hígado y en Bolivia no se hacen esas cirugías, aunque a veces vienen extranjeros a realizar estas operaciones a Santa Cruz. Es alto el porcentaje de muerte de estas personas; son casos muy letales. De 100 pacientes con este mal se mueren casi todos.