hepatocarcinoma enarm 2013
TRANSCRIPT
CARCINOMA
HEPATICO
COLANGIO
CARCINOMA
TUMORES HEPATICOS
Se originan en los
hepatocitos, epitelio del los
conductos o tej.
Mesenquimatico o
propagarse hacia el hígado
desde lesiones primarias
localizadas en órganos
alejados o vecinos.
En los adultos son más
frecuentes las metástasis
hepáticas que los tumores
hepáticos malignos
primarios.
En los niños los tumores hepáticos malignos primarios son más frecuentes que las metástasis y los tumores benignos hepáticos.
Salvo los hemangiomas cavernosos, los tumores hepáticos benignos son raros en todas las edades de la vida y áreas geográficas.
NEOPLASIAS HEPATICASTUMORES BENIGNOS
HIPERPLASIA HEPATOCELULAR
ADENOMA HEPATOCELULAR (ANABOLICOS ESTEROIDES)
QUISTES HEPATICOS
ADENOMA DEL CONDUCTO BILIAR
TUMORES BENIGNOS MESENQUIMATICOS
MYXOMA
TUMORES DE TEJIDO HETEROGENEO DE ORIGEN INCIERTO
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS EPITELIALES
TUMOR HEPATOCELULAR
COLANGIOCARCINOMA
CISTOADENOCARCINOMA HEPATICO
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS MESENQUIMATICOS
ANGIOSARCOMA, HEMANGIOENDOTELIOMA, LEIOMIOSARCOMA,
FIBROSARCOMA, LINFOMA, OSTEOSARCOMA
• 95% son carcinomas.
De éstos:
• 90% son carcinomas
hepatocelulares (CHC).
• 10% colangiocarcinomas.
Una de las neoplasias
más frecuentes
mundialmente
4 : 1China, Sur de Asia y ÁfricaAlta prevalencia
• Incidencia: 150 por 100,000
Norte de África, Europa del este y GroenlandiaPrevalencia intermedia
América del norte, norte de Europa y AustraliaBaja prevalencia
• Incidencia: 4 por 100,000
Tumor hepático con coloración verdosa, cursan con elevación de AFP y
de fosfatasa alcalina por que obstruyen vías biliares en forma
localizada.
INCIDENCIA
7mo ca. Más frecuente en
el hombre.
9no ca. Más frecuente en
la mujer.
90% hepatopatía crónica.
Japón en los últimos 30
años.
DISTRIBUCION SEXUAL
Afecta mas frec. al hombre
que ala mujer/>50a
Es mas evidente en la
poblaciones de alto riesgo
Rel. Prom. 3.7:1
Poblaciones riego
intermedio o bajo
Rel. Prom. 2.4:1
En países industrializados
que padecen
hepatocarcinoma sin
cirrosis, la incidencia es
igual en ambos sexos.
ETIOPATOGENIA
Puntos blancos potenciales
Estress oxidativo e
inflamación
Oncogenes
Virales
Carcinógenos
Factores de
crecimiento
Acortamiento de
Telómeros
Células madre
de cáncer
Pérdida de
checkpoints del
ciclo celular
Antiapoptosis Angiogénesis
Higado Normal
Cirrosis hepatica
Hepatitis C
Hepatitis B
Etanol
NASH
Alteraciones epigeneticas
Alteraciones geneticas
HCC[2]
Nodulos displasicos[1]
Secuencia de Transformación maligna
TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO
TIPO POBLACION AFECTADA
CARACTERISTICAS DISTINTIVAS
OPCIONES TERAPEUTICAS
Hepatocelular, masa única, difuso, múltiple
encapsulado
Adultos Casi siempre asociado a cirrosis
Extirpación, trasplante,
quimioterapia
Histología fibrolaminar
Adultos No asociado a cirrosis Trasplante
Colangiocarcinoma Adultos Productor frecuente de ACE, indolente y difuso
Quimioterapia
¿Trasplante?
Cistadenoma Raro en adultos más frecuente en
mujeres
Pared quistica nodular Extirpación
Hemangioendoteliomaepiteloide
adultos Multifocal en ambos lobulos
Trasplante
Tumor de crecimiento
rápido
> deficiencia hepática
>agresividad
5 a 12 mesesDx tardío por
síntomas inespecíficos
PRESENTACION CLINICA El Ca hepatocelular avanzado
se presenta con síntomas y signos típicos, el Dx no es difícil
Antes de llegar al estadio tardío el Dx e difícil por varias razones:
Ninguna manifestación clínica tem. Es patognomónica.
La reserva hepática funcional es de gran magnitud.
A menudo coexiste en una cirrosis hepática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
No presentan síntomas
hasta un estadio
avanzado de la
enfermedad.
Sus síntomas mas
comunes son:
Dolor sordo y
continuo en H.D. ó
epigastrio.
Debilidad, astenia
adinamia.
Perdida de peso.
Triada tardía
Dolor abdominal
Pérdida de peso
Masa hepática palpable
Astenia y adinamia : 85%
Dolor abdominal : 50%
Perdida de peso: 85%
Anorexia : 30%
Hipertermia :30%
Hepatomegalia : sensible en el 30%
Esplenomegalia: 30%
Ascitis :50-75%
Ictericia :20-58%
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
BHc : anemia
PFHc : FA elevada:
TGO elevada (50%) 2-3 veces
AFP: se eleva en el 80%
Dx : 500 ng/dl
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Ventajas Desventajas
Alfa-fetoproteina En poblaciones con una incidencia elevada, 80-90 en poblaciones con una incidencia reducida,
50-70
90 Relativamente rapido y facil de
medir, es el metodoestudiado con
mayor profundidad
Relativamente costoso
DES-y-carboxiprotrombina
58-91 84
Rapido y facilde medir
Mucho mas costoso que la alfa FP
Alfa-L-fucosidasa 75 70-90
Rapido y facil de medir
relativamente barato
Isoenzima de la gammaglutamil tranferasa
60 96
Relativamente rapido y facil de
medir
Muy costoso
DIAGNOSTICO
POR IMÁGENES
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Tele de tórax:
Mest pulmonares.
Elevación de H.
Derecho e izquierdo.
Derrame pleural
derecho.
Atelectasias lineales.
•US:
Detecta
lesiones > 3
cm
TAC :
•
No invasiva
optima
para lóbulo
izq.
• Define
lesiones
hipovasc y
periféricas
ARTERIOGRAFIA
•Define vascularidad y variaciones anatómicas de vasos sanguíneos
•Determina compromiso de V. Porta y VCI
•Define pequeñas lesiones hipervasculares
•Determina la extensión de la enfermedad
•Mejor que TAC para lesiones hipervasculares < de 2 cm.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
(CUALQUIERA DE LAS 3)
1.- Demostración por anatomía patológica.
2.- Demostración por dos técnicas de imagen que
digan que es una lesión hipervascular (que capta
contraste).
3.- Demostración por una técnica de imágen+AFP
elevada (>400 ng/mL).
ANATOMIA PATOLOGICA
MASIVO Y NODULAR :
> 90%
DIFUSO :10%
TIPOS CELULARES
Trabecular
Compacto
Pseudoglandular
Células claras
NODULAR.
Representa aprox75% de todos los carcinomas, gral/ coexiste con cirrosis, esta variedad consiste en # nódulos redondos irregulares de diversos tamaños, diseminados en toda la extensión del higado.
El tejido por lo general es blando y abulta la superficie.
Es frecuente observar áreas de necrosis y hemorragia.
MASIVO.
Es el más frecuente en no cirróticos, pacientes jovenes, masa gde y circunscrita.
A menudo asoc. a pequeños nódulos satélites.
Se asocia mayormente a ruptura. (hemoperitoneo < 10%)
DIFUSO.
Es raro.
Hígado presenta un infiltrado homogéneo compuesto por nódulos tumorales diminutos e indistintos.
Difíciles de diferenciar de los nódulos cirróticos de regeneración.
FACTORES DE RIESGO PARA EL CARCINOMA
HEPATOCELULAR EN EL SER HUMANO
Mayores Menores
Infección por HBV crónica. Esteroides anticonceptivos
Infección por HCV crónica tabaquismo
Exposición rep. A Afatoxina ß1. Hemocromatosis hereditaria
Cirrosis. Enfermedad de Wilson
Def. de alfa-antitripsina
Tirosinemia hereditaria T 1
Obstrucción membranosa de la vena cava inf.
VIRUS HEPATITIS B
Es la resp del 80% de los Ca.
La inf. temprana se asocia a un riesgo significativamente mayor.
La infección persistente de HBV precede al desarrollo de hepatoCa en varios años .
Un 25 al 50% de los portadores fallecen por concecuencia de un HepatoCA, cirrosis o ambos.
VIRUS HEPATITIS C
Potencial
carcinógeno igual
al HBV.
Asociación con
cirrosis o hepatitis
crónica.
Actúa como
carcinógeno
indirecto a través
de enf. Hep.
Necroinflamatoria.
AFLATOXINA ß1
Se deriva del hongo
aspergillus flavus.
Su exposición
intensa presenta
una mutación
tumoral p53 lo que
contribuye a la
génesis del hepato
Ca.
CIRROSIS
Gral/ macronodular y
secundaria HBV crónica.
Micro o macronodular en HCV.
Abuso de alcohol.
Sexo masculino.
No se sabe con certeza si el
Ca hepatocelular es una
consecuencia inevitable de la
cirrosis.
EVOLUCION
NATURAL
En su forma NATURAL:
Progresión rápida con Hepatomegalia.
Dolor.
Caquexia.
Intensificación de la ictericia.
Mueren en el curso de 4 meses.
TRATAMIENTO
Magnitud de la enfermedad.
De la presencia o ausencia de cirrosis.
Del grado de disfunción hepática.
Quirúrgicos:
- Resección:
Child A, tumor <5 cm, no
invasión portal,
bilirrubina normal.
Recurrencia a los 3 años:
50%.
- Trasplante hepático:
Child B-C, tumor <5 cm o
3 tumores <3 cm c/u, no
invasión portal, no
diseminado.
Percutáneos:
- Etanolización o
alcoholización.
- Radiofrecuencia.
- Otros (criocirugía)
Los tratamientos
percutáneos se indican
en:
- Tratamientos paliativos.
Resección
Quirurgica.* Ofrece prob curación.
*Rara vez es factible en enf. Sintomática.
* Se limite a un solo lóbulo.
* Lo ideal que tejido hep. Tumoral no sea Cirrótico.
* Indice elevado de recurrencia después de la operación.
* Sin mets a distancia.
IRRESECABLE:
1)Afectaciónbilobar.
2)Afectaciónmetastásicaperitoneal.
3)Ictericia.
4)Ascitis
Inyección de alcohol.
Paliativa en tumores pequeños(por gralmúltiples).
Inoperables debido a su loc / higado o a una disfunción hep. Severa.
Difícil determinar si destruye células malignas.
Puede favorecer la diseminación de la neoplasia.
Quimioembolizacion
(lipiodol o con agentes antineoplásicos)
Reduce el tamaño de la neoplasias voluminosas hasta convertirlas en operables.
Ruduce carga tumoral antes de la Cx.
En neoplasias localizadas pero inoperables esta modalidad es paliativa.
Mayor sobrevida que los paciente no tratados.
Trasplante hepático.
Indice de recurrencia elevado aprox70%.
Supervivencia extremadamente corta después de la recurrencia
TRASPLANTE HEPATICO PARA HCC:
CRITERIOS DE MILAN (ESTADIOS 1 Y 2)
Tasa de recurrencia a los 5-años: < 15%
+
Ausencia de invasión vascular macroscópica,
Ausencia de diseminación extrahepática
Tumor único , no > 5 cm Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm
Quimioterapia.
Exclusivamente
paliativa.
Adyuvante de la
resección
quirúrgica.
Adyuvante en el
trasplante
hepático.
Su toxicidad es su
gran problema
frecuente.
METÁSTASIS
PULMÓN
COLON
PÁNCREAS MAMA
ESTÓMAGO
MELANOMA
CLASIFICACIÓN OKUDA
CARCINOMA
FIBROLAMELAR
Constituye el 10% de
los hepatocarcinomas.
Aparece en el adulto
joven.
Su etiología es
desconocida.
En el 90% casos no
aumenta la AFP.
Es un tumor circunscrito con laminillas fibrosas en su interior.
Crecimiento lento.
Buen pronóstico tras la cirugía (50% de supervivencia a los 5 años).
Si no es resecable, se puede optar por el trasplante hepático.
MUCHAS
GRACIAS
POR LA
ATENCION
PRESTADA