revisión bibliográfica del hepatocarcinoma, en el período enero 2009 a enero 2014

5/23/2018 Revisi n bibliogr fica del hepatocarcinoma, en el per odo Enero 2009 a Ener...

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Revisin bibliogrfica del hepatocarcinoma, en el perodo Enero 2009 a Enero 2014. 1

Margarita Antonia Ramrez Segura


Salamanca 2014.





Revisin bibliogrfica del hepatocarcinoma, en el perodo Enero2009 a Enero 2014.

UNIVERSIDAD DE SALAMANCA





Agradecimientos

A Dios sobre todas las cosas por permitirme llegar hasta aqu.

A mi esposo por toda su paciencia, su amor y ayuda que me ha brindado y quesiempre est dispuesto hacerlo.

A mi familia por el apoyo brindado.

Al equipo de profesionales de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital los

Mntalos, por toda la enseanza brindada.





ndiceAbreviaturas .................................................................................................................... 5

Introduccin ..................................................................................................................... 7

Objetivos ......................................................................................................................... 9Objetivo general ........................................................................................................... 9

Objetivos especficos ................................................................................................... 9

Marco Terico ............................................................................................................... 10

Hgado ....................................................................................................................... 10

Localizacin ............................................................................................................ 10

Generalidades ........................................................................................................ 10

Anatoma, Superficies y Caras ............................................................................... 10

Lbulos anatmicos ................................................................................................ 12

Subdivisin funcional .............................................................................................. 13

Segmentos hepticos (quirrgicos) del hgado ....................................................... 13

Irrigacin del Hgado ............................................................................................... 14

Material y mtodo .......................................................................................................... 15

Universo ..................................................................................................................... 15

Criterio de inclusin ................................................................................................... 16

Criterio de exclusin .................................................................................................. 16

Procesamiento de la informacin ............................................................................... 16

Resultados y Discusin ................................................................................................. 16

Carcinoma Hepatocelular........................................................................................... 16

Etiologa .................................................................................................................. 17

Patognesis ............................................................................................................ 18

Sntomas .................................................................................................................... 19





Diagnsticos .............................................................................................................. 20

Antecedentes mdicos y examen fsico .................................................................. 20

Estudios por imgenes ........................................................................................... 20

Tomografa computarizada ..................................................................................... 21

Imgenes por resonancia magntica ...................................................................... 21

Biopsia .................................................................................................................... 22

Angiografa ............................................................................................................. 23

Gammagrafa sea ................................................................................................. 24

Otros procedimientos ................................................................................................. 24

Anlisis de sangre de la alfafetoprotena (AFP)...................................................... 25

La prueba o escala de Child-Pugh ................................................................................ 26

Tratamiento ................................................................................................................... 27

Reseccin heptica .................................................................................................... 28

Las embolizaciones ................................................................................................... 31

Embolizacin arterial .............................................................................................. 31

Quimioembolizacin ............................................................................................... 32

Radioembolizacin (RE) ......................................................................................... 34

Trasplante de hgado ................................................................................................. 35

Sorafenib.................................................................................................................... 37

Conclusin .................................................................................................................... 47

Bibliografa .................................................................................................................... 48

Abreviaturas





CHC- Carcinoma Hepatocelular

VHB- Virus de Hepatitis B

VHC- Virus de Hepatitis C

DNA- Acido Desoxirribonucleico

RX- Radiografa

TAC- Tomografa Axial Computarizada

RM- Resonancia Magntica

Baaf- Biopsia De Aguja Fina

AFP- Alfafetoprotena

LFTs- Pruebas de la funcin Heptica

PT- Tiempo de Protrombina

BUN- Nitrgeno de Urea en Sangre

TACE- Quimioembolizacin

TAE- Embolizacin Transarterial





Introduccin

El hgado es la glndula ms voluminosa de las vsceras y una de los ms

importantes por su actividad metablica. El hgado se localiza en el receso subfrnico

derecho del abdomen. Es una de las ms importantes por su actividad metablica, elhgado almacena glucosa, protenas, factores de la coagulacin y secreta la bilis. Su

peso es de aproximadamente 1.5 gr y constituye el 2.5% del peso del cuerpo en el

adulto. Consta de dos lbulos principales: izquierdo y derecho, ste ltimo de mayor

tamao, y uno de menor tamao denominado caudado. (1)(2)

El hgado se localiza en el receso subfrnico derecho que est limitado por el

diafragma superiormente, lateralmente por el colon trasverso y el mesocolon trasverso

inferiormente y la regin celaca medialmente, en casi la totalidad de la regin del

hipocondrio derecho, est en el epigastrio y una porcin del hipocondrio izquierdo. Su

consistencia es firme y depresible y se deja deprimir por los rganos vecinos. (2)

El tejido heptico es un tejido estable, presenta una gran capacidad de

regeneracin en respuesta a estmulos externos, como lesiones o procesos tumorales.

Sin embargo son las lesiones crnicas que son producidas por factores como el

alcoholismo y las infecciones hepticas las cuales implican una prdida constante y

prolongada del parnquima, sin la proliferacin compensatoria necesaria; en

consecuencia, el parnquima heptico es reemplazado por tejido fibroso y acmulos de

grasa, produciendo as cncer y cirrosis.

Dependiendo del origen de las clulas cancergenas se diferencian dos grupos

de cncer de hgado: cncer de hgado primario y cncer de hgado secundario. El

cncer de hgado primario aparece cuando el tumor maligno se forma a partir de

clulas propias del hgado.

El cncer secundario se forma, cuando las clulas degeneradas no proceden

propiamente del hgado si no que se dirigen a l por trasporte (metstasis).

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es un cncer heptico que

constituye aproximadamente el 80-90% de los tumores hepticos malignos primarios.





Su incidencia es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, generalmente en

personas entre los 50 y los 60 aos de edad. Se reconocen importantes variaciones

geogrficas en su prevalencia. Su incidencia est en una tasa bruta de 10,8/100.000

habitantes. Este tumor se debe a una cirrosis heptica en alrededor del 90% de los

casos y se descubre en el 3-4% de los estudios necrsicos de pacientes cirrticos.

En el continente Americano y Europeo la incidencia es mucho menor, mientras

que el Africano y el Sudeste Asitico constituyen reas de alta incidencia. La causa de

estas diferencias geogrficas no se conoce, aunque se supone que est relacionada

con los diferentes factores oncognicos que pueden intervenir en el desarrollo del

tumor. (3)





Objetivos

Objetivo general

Revisin bibliogrfica del hepatocarcinoma, en el perodo Enero 2009 a Enero

2014.

Objetivos especficos

Describir los factores de riesgo asociado a la patologa.

Conocer los tratamientos utilizados para el hepatocarcinoma.

Identificar las complicaciones ms frecuente del tratamiento de ltima

generacin (Sorafenib).

Ver la eficacia del sorafenib.

Analizar la supervivencia de los pacientes con tratamiento de sorafenib.


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Marco Terico

Hgado

El hgado es el mayor rgano del cuerpo despus de la piel y la mayor glnduladel organismo, es una de las ms importantes por su actividad metablica, el hgado

almacena glucosa, protenas, factores de la coagulacin y secreta la bilis. Este

constituye el 2.5% del peso del cuerpo en el adulto y hasta el 5% en el feto. (1)(2)

Localizacin

El hgado se localiza en el receso subfrnico derecho que est limitado por el

diafragma superiormente, lateralmente por el colon trasverso y el mesocolon trasverso

inferiormente y la regin celaca medialmente, en casi la totalidad de la regin del

hipocondrio derecho, est en el epigastrio y una porcin del hipocondrio izquierdo. (2)

Generalidades

Coloracin: Rojo oscuro.

Consistencia: bastante firme; sin embargo, es fiable y frgil y se deja deprimir

por los rganos vecinos.

Sus dimensiones: en el adulto mide aproximadamente 28 cm de forma

trasversal, y 16 cm de forma vertical o en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a

nivel del lbulo derecho o de Souli, es la zona ms voluminosa.

Su peso es de aproximado: 1,500 g, en el cadver. (2)

Anatoma, Superficies y Caras

El hgado se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho del

abdomen, donde es protegido por la caja torcica y el diafragma. El hgado normal se

sita por debajo de las costillas 7 a la 11, del lado derecho y atraviesa la lnea media

hacia el pezn izquierdo. Por ello, el hgado ocupa la mayor parte de hipocondrio

derecho y el epigastrio superior, y se extiende hasta el hipocondrio izquierdo. (1)





El hgado tiene una cara diafragmtica convexa (anterior y superior y algo

posterior) y una cara visceral (postero-inferior) relativamente plana, o incluso cncava,

que est separado anteriormente por el agudo borde inferior que sigue el reborde

costal derecho, inferior al diafragma.

La cara diafragmtica del hgado es lisa y con forma de cpula en la parte

donde se relaciona con la concavidad de la cara inferior del diafragma, que lo separa

de la pleura, los pulmones, el pericardio y el corazn. Los recesos (espacios)

subfrnico, que son extensiones superiores de la cavidad peritoneal (saco mayor), se

localizan entre las caras anterior y superior de la superficie diafragmtica del hgado y

el diafragma. Los recesos subfrnico estn separados por el ligamento falciforme. (1)

El receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) es la extensin posterosuperior delespacio supraheptico situado entre la parte derecha de la cara visceral del hgado, el

rin y la glndula suprarrenal derechos. El receso hepatorrenal es una parte de la

cavidad peritoneal y se comunica anteriormente con el receso subfrnico derecho.

La cara diafragmtica del hgado est cubierta por peritoneo visceral, excepto

posteriormente, en el rea desnuda del hgado, donde se encuentra en contacto directo

con el diafragma.

El rea desnuda est delimitada por la reflexin del peritoneo desde el

diafragma hasta ella como las hojas anterior y posterior-inferior del ligamento coronario.

Estas hojas se encuentran en el lado derecho para formar el ligamento triangular

derecho y divergen hacia la izquierda para englobar el rea desnuda triangular. La

hoja anterior del ligamento coronario se contina a la izquierda con la hoja derecha del

ligamento falciforme, la hoja posterior se contina con la hoja derecha del omento

menor, cerca del vrtice en el extremo izquierdo de la cua que forma el hgado, las

hojas anteroposterior de la parte izquierda del ligamento coronario se encuentra para

formar el ligamento triangular izquierdo. La VCI cruza el profundo surco de la vena cava

situado en el rea desnuda del hgado. (1)

La cara visceral del hgado se halla cubierta por peritoneo, a excepcin de la

fosa de la vescula biliar y el porta heptico, una fisura transversa que deja paso a los





vasos (la vena intraheptica, la arteria heptica propia y los vasos linfticos), el plexo

nervioso heptico y los conductos hepticos que entran y salen del hgado. A diferencia

de la cara diafragmtica que es lisa, la cara visceral presenta numerosas fisuras e

impresiones por el contacto con otros rganos. Dos fisuras orientadas sagitalmente,

unidas centralmente por la porta heptica transversos, forman la letra H sobre la cara

visceral. La fisura portal principal (sagital derecha) es el surco continuo formado

anteriormente por la fosa de la vescula hiliar, y posteriormente por el surco de la vena

cava inferior. La fisura umbilical (sagital izquierda) es el surco continuo formado

anteriormente por la fisura del ligamento redondo y posteriormente por la fisura del

ligamento venoso. El ligamento redondo del hgado es el vestigio fibroso de la vena

umbilical, que transporta sangre oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta hasta

el feto. El ligamento redondo y las pequeas venas paraumbilicales discurren por elborde libre del ligamento falciforme. El ligamento venoso es el vestigio fibroso del

conducto venoso fetal, que desviaba la sangre desde la vena umbilical hacia la VCI.

(1)

Lbulos anatmicos

El hgado se divide en dos lbulos anatmicos y dos lbulos accesorios por las

reflexiones que forma el peritoneo en su superficie, por las fisuras que se forman en

relacin a dichas reflexiones, y por los vasos que irrigan el hgado y la vescula biliar.

Estos lbulos superficiales en realidad no son lbulos en el sentido en que este

trmino se utiliza habitualmente al referirse a glndulas y solo se relacionan de forma

secundaria con la arquitectura interna del hgado. (1)

En la cara viveral inclinada, la fisura portal principal y umbilical discurren a cada

lado de dos lbulos accesorios (que forman parte del lbulo derecho anatmico)

separados por el porta heptico, el lbulo cuadrado (anterior e inferior) y el lbulo

caudado (posterior y superior). El lbulo caudado no se llama as, porque su posicin

sea caudal el cual no lo es, sino porque a menudo emite una cola en forma de proceso

papilar alargado. Los lbulos caudado y derecho estn conectados por un proceso

caudado que se extiende hacia la derecha, entre la VCI y el portal heptico. (1)





Subdivisin funcional

Internamente, donde el parnquima heptico se muestra continua, no estn

delimitados de manera clara, existen dos hgados (porciones o lbulos portales)

funcionalmente independientes, que son el derecho y el izquierdo. Las porcioneshepticas derecha e izquierda estn ms equilibradas en cuanto a su masa que los

lbulos anatmicos, aunque la porcin derecha sigue siendo algo mayor, cada porcin

tiene sus propias ramas primarias de la arteria heptica propia y de la vena porta

heptica, y su propio drenaje biliar. El lbulo caudado podra considerarse de hecho,

una tercera porcin, su vascularizacin es independiente de la bifurcacin del triado

portal y es drenado por una o dos pequeas venas hepticas, que desembocan

directamente en la VCI, distalmente a las venas hepticas principales. El hgado puede

subdividirse adicionalmente en cuatro divisiones y estas en ocho segmentos hepticos

resecables quirrgicamente, cada uno de ellos irrigado independientemente por una

rama secundaria o terciaria, respectivamente en la triada portal. (1)

Segmentos hepticos (quirrgicos) del hgado

Exceptuando el lbulo caudado (segmento l), el hgado se divide en porciones

(lbulos) derecha e izquierda segn la divisin primaria de la triada portal en ramas

derecha e izquierda; la fisura portal principal, en la cual se sita la vena hepticamedia, es el plano que delimita las porciones derecha e izquierda. En la cara visceral,

este plano est delimitado por la fisura portal principal (sagital derecha). En la cara

diafragmtica, el plano es delimitado por la extrapolacin de una lnea imaginaria (la

lnea de Cantlie (Cantlie, 1898) que discurre desde la escotadura para el fondo de la

vescula biliar hacia la VCI. Las porciones derecha e izquierda se subdividen

verticalmente en divisiones mediales y laterales por las fisuras portal derecho y

umbilical, donde se sitan las venas hepticas derecha e izquierda. (1)

Cada una de las cuatro divisiones recibe una rama secundaria de la triada portal.

La divisin medial del hgado divisin medial izquierda forma parte del lbulo anatmico

derecho; la divisin lateral izquierda es lo mismo que el lbulo anatmico izquierdo. El

plano heptico transverso, a nivel de las porciones horizontales de las ramas derecha e

izquierda de la triada portal, divide tres de las cuatro divisiones (todas menos la divisin





medial izquierda) creando as seis segmentos hepticos, cada uno de los cuales recibe

ramas terciarias de la triada.

La divisin medial izquierda tambin se considera un segmento heptico, por lo

que la parte principal del hgado, tiene siete segmentos (segmentos II a VIII). El lbulocaudado (segmento I, lo que hace un total de ocho segmentos) reciben ramas de

ambas divisiones y es drenado por sus propias venas hepticas menores. (1)

Irrigacin del Hgado

La irrigacin funcional del hgado est dada por la arteria heptica y la vena

porta que es el vaso funcional.

El hgado, al igual que los pulmones, recibe sangre por los vasos aferentes dedos fuentes: una fuente venosa, dominante, y otra menor, arterial. Por la vena porta

heptica circula el 75% a 80% de la sangre que llega al hgado. La sangre portal

contiene acerca de un 40% ms de oxgeno que la sangre que regresa al corazn por

el circuito sistmico, y es la que riega el parnquima heptico (clulas hepticas o

hepatocitos). La vena porta heptica transporta prcticamente todos las nutrientes

absorbidos en el tubo digestivo a los sinusoides del hgado; a excepcin son los lpidos,

que son absorbidos por el sistema linftico y no pasan por el hgado. La sangre arterial

de la arteria heptica propia, es nicamente el 20% a 25% de la sangre que recibe el

hgado, se distribuye inicialmente por las estructuras extra-parenquimatosas, en

particular por los conductos biliares intraheptica. (1)

La vena porta heptica, corta y ancha, se forma por la vena mesentrica

superior y esplnica posteriormente al cuello del pncreas. Asciende anterior a la VCI

en el ligamento hepatoduodenal formando parte de la triada portal.

La arteria heptica comn, una rama del tronco celiaco, se extiende desde el

tronco celiaco hasta el origen de la arteria gastroduodenal, y la arteria heptica propia,

desde el origen de la arteria gastroduodenal hasta la bifurcacin de la arteria heptica.

En el porta heptico, o cerca, la arteria heptica propia y la vena porta heptica





terminan dividindose en ramas derecha e izquierda; estas ramas primarias irrigan las

porciones hepticas derecha e izquierda. (1)

Dentro de cada porcin, las ramificaciones secundarias simultaneas de la vena

porta heptica y de la arteria heptica propia irrigan las divisiones mediales y lateralesde las porciones derecha e izquierda del hgado; tres de las cuatro ramas secundarias

sufren una nueva rarificacin terciaria para irrigar de manera independiente siete de

los ocho segmentos hepticos. Entre los segmentos se encuentran las venas hepticas

derecha, intermedia (media) e izquierda, cuya funcin y distribucin son

intersegmentarias, y que drenan partes de los segmentos adyacentes.

Las venas hepticas, formadas por la unin de venas colectoras que a su vez

drenan en las venas centrales del parnquima heptico, desembocan en la VCI inferioral diafragma. La unin de estas venas a la VCI ayuda a mantener el hgado en su

posicin. (1)

Material y mtodo

Para realizar ste trabajo se tom en cuenta el material bibliogrfico obtenido de

libros como son Medicina Interna De Harrison 18 Edicin Espaol; Farreras. Rozman

Medicina Interna, Anatoma con Orientacin Clnica Moore; Medicina Anatoma,

Rouviere Tomo II. Adems de diversas revistas cientficas tales como New England

Journal Medicine. A lo que se le sum los datos recaudados por Internet a travs de los

buscadores: PubMed, Uptodate, Instituto Nacional del Cncer, Medline y Google.

Se realiz un estudio de tipo retrospectivo, observacional debido a que

comprende de las revisiones bibliogrficas de los pacientes con carcinomahepatocelular primario en el periodo de Enero 2009 a Enero 2014.

Universo

El universo estuvo constituido por los artculos y revisiones encontradas en los

diferentes medios, en el periodo Enero 2009 a Enero 2014.





Criterio de inclusin

Se incluyeron las publicaciones en el periodo de estudio con referencias de los

artculos encontrados de carcinoma hepatocelular primarios.

Criterio de exclusin

Se excluyeron las publicaciones de los artculos encontrados que presentaban

carcinoma hepatocelular el cual no eran de carcter primario, sino que eran a causas

de metstasis.

Procesamiento de la informacin

Los datos fueron procesados mediante el programa de Microsoft Word.

Resultados y Discusin

Carcinoma Hepatocelular

El carcinoma hepatocelular representa aproximadamente el 80-90% de los

tumores hepticos primarios malignos. A escala mundial constituye la sexta neoplasiaen frecuencia. (3) Se reconocen importantes variaciones geogrficas en su prevalencia.

Su incidencia est en una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Este tumor se debe a

una cirrosis heptica en alrededor del 90% de los casos y se descubre en el 3-4% de

los estudios necrpsicos de pacientes cirrticos.

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es un cncer del hgado

que su incidencia es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, existe un

predominio del sexo masculino, con una relacin varn/mujer de 3-4:1, generalmenteen personas entre los 50 y los 60 aos de edad. (3) Sin embargo la edad vara en

diferentes partes del mundo.

El norte de Europa y el continente Americano poseen una incidencia menor,

aunque en los ltimos aos se ha constatado un aumento progresivo. Finalmente, en





frica Subsahariana y el Sudeste Asitico constituyen reas de alta incidencia. La

causa de estas diferencias geogrficas no se conoce con exactitud, aunque se supone

que est relacionada con los diferentes factores oncognicos que pueden intervenir en

el desarrollo del tumor. (3)

Etiologa

Las causas de hepatocarcinoma son aquellas que pueden producir una cirrosis

heptica, infeccin por el virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis B, el

alcoholismo, hemocromatosis, hormonas sexuales, sin que se conozca la razn de esta

preferencia, aunque el desarrollo de este tumor tras la administracin prolongada de

andrgenos apoya un posible papel de estas sustancias. (3)

La incidencia anual de CHC en portadores del VHB es de 0,5 a 1% por ao en

pacientes no cirrticos y de 2,5% por ao en pacientes cirrticos. El riesgo relativo de

CHC es de 100 (es decir, los portadores de VHB tienen 100 veces ms probabilidades

de presentar un CHC que las personas que no estn infectadas). (5,6)

En un estudio nico, prospectivo de poblacin que incluy a 12.008 pacientes, la

presencia de positividad para anti-VHC confiri un riesgo veinte veces mayor de CHC

que en personas anti-VHC negativas. (7) El CHC se puede presentar en pacientes

infectados por el VHC con fibrosis en puente, incluso en ausencia de cirrosis se

manifiesta. (8) Sin embargo, el riesgo es mayor entre aquellos pacientes con cirrosis

establecida relacionada con el VHC, que tiene una tasa de incidencia anual de CHC de

2 a 8% por ao. (9)

La aflatoxina B1 es producida por hongos del gnero Aspergillus y es un

contaminante comn de los cereales, frutos secos y verduras en algunas partes de

Asia y frica. La aflatoxina B1 tambin se ha sealado como un cofactor en la etiologa

del cncer primario de hgado en los portadores del VHB porque aumenta el riesgo

neoplsico al triple. (10)

Se han propuesto un nmero de sistemas para predecir el pronstico para el

carcinoma hepatocelular, ninguno de los cuales ha sido adoptado universalmente.





Estos esquemas variables incorporan cuatro caractersticas que han sido reconocidos

como importantes factores determinantes de la supervivencia; y son la gravedad de la

enfermedad heptica subyacente, el tamao del tumor, la extensin del tumor a

estructuras adyacentes, y la presencia de metstasis. (11)

La poblacin en riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular est compuesta

por personas con algunas de las siguientes caractersticas:

Cirrosis heptica secundaria a hepatitis B, hepatitis C, alcohol, cirrosis

biliar primaria o dficit de alfa-1-antitripsina.

Portadores del virus de la hepatitis B: varones asiticos de ms de 40

aos, mujeres asiticas de ms de 50 aos o mujeres de origen africano de ms de 20

aos.

Historia familiar de hepatocarcinoma y de alcoholismo.

Cirrosis secundaria a esteatohepatitis no alcohlica o a hepatitis

autoinmunitaria. (10)

Patognesis

El hepatocarcinoma como cualquier otro tipo de cncer, se desarrolla cuando

aparece una mutacin en el mecanismo celular, provocando que la clula se

reproduzca a un ritmo ms elevado y/o genere una clula sin apoptosis. En concreto,

las infecciones crnicas por hepatitis B y/o C pueden favorecer el desarrollo de

hepatocarcinoma al provocar que el sistema inmunolgico ataque repetidamente a las

clulas del hgado, algunas infectadas por el virus y otras no, este constante proceso

de dao y reparacin puede llevar a errores durante la reparacin que acabaran

desembocando en una carcinognesis.

El hepatocarcinoma se ha clasificado en funcin de su aspecto, en tres formas:

nodular, masivo y difuso. Asimismo, se ha propuesto una clasificacin que atiende a su

forma de crecimiento en tres tipos: expansivo, infiltrativo y multifocal. El carcinoma de

tipo expansivo posee una seudocpsula reticulnica, que permite una distincin entre el





tumor y el parnquima vecino; a medida que el tumor progresa se pueden detectar

pequeos ndulos satlites cercanos al ndulo inicial.

En el tipo infiltrativo, los mrgenes del tumor son ms indefinidos y los ndulos

de regeneracin de la hepatopata subyacente son sustituidos progresivamente porparnquima tumoral. Los tumores multifocales se caracterizan por la presencia de

mltiples ndulos neoplsicos de tamao similar distribuidos por todo el hgado lo que,

segn se ha sugerido puede apoyar su posible origen multicntrico.

La progresin tumoral da lugar a infiltracin de la vena porta en un porcentaje

elevado de pacientes, incluso si se hallan asintomticos; la invasin portal microscpica

ya puede aparecer en tumores de pequeo tamao, como son inferiores a 2cm. La

infiltracin de la va biliar es infrecuente.

Esta situacin es ms probable en casos de hepatitis C, que ocasionara el

hepatocarcinoma tras una fase de cirrosis. En el caso de la hepatitis B, sin embargo,

las ltimas investigaciones apuntan, a que la integracin del gen viral en clulas

infectadas puede llevar a un hgado no cirrtico a desarrollar la enfermedad.

Alternativamente el consumo continuado de grandes cantidades de etanol puede tener

un efecto similar. Adems, la cirrosis es causada frecuentemente por el alcoholismo y

las hepatitis B y C crnicas. (12)

Sntomas

Habitualmente el hepatocarcinoma es asintomtico, puesto que la mayora de

ellos se desarrollan sobre un hgado cirrtico y el paciente puede padecer los sntomas

propios de la cirrosis. (3,4)

En menos del 1% de los casos la primera manifestacin es en el hemoperitoneo,

secundario a la rotura del tumor en la cavidad peritoneal o un dolor mecnico debido

a metstasis seas. (3) La descompensacin de un cirrtico debe hacer pensar en la

aparicin de un hepatocarcinoma entre otras causas de descompensacin.

Un porcentaje mnimo de pacientes, cuyo hepatocarcinoma se desarrolla sobre

un hgado sano, puede presentar sntomas inespecficos como son:





Asintomtico.

Dolor abdominal, malestar en general.

Inapetencia y prdida de peso.

Diarrea acuosa que se produce por secrecin de pptidos

intestinales vasoactivos del tipo de las prostaglandinas.

Sntomas cutneos diversos (raros) como son la dermatomiositis,

pnfigo, queratosis seborreica, pitiriasis, porfiria cutnea tarda, entre otras.

Sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en el cuadrante

superior derecho.

Distencin abdominal (ascitis).

Tendencia al sangrado o a la formacin de hematomas.

Ictericia, coloracin amarillenta de la piel y los ojos. (4,13)

Diagnsticos

Para el diagnstico de hepatocarcinoma se necesita lo siguiente:

Antecedentes mdicos y examen fsico

El mdico har preguntas sobre los antecedentes mdicos del paciente para

determinar los factores de riesgo y obtener ms informacin sobre los sntomas,tambin har una serie de exmenes para detectar signos de cncer de hgado y otros

problemas mdicos, prestar atencin especial al abdomen y examinar la piel y la

parte blanca de los ojos para saber si presenta ictericia.

Si los sntomas y/o los resultados del examen fsico sugieren que cualquier

persona pudiera tener sospecha de cncer heptico, se realizarn ms pruebas, donde

estas pruebas pudieran incluir estudios por imgenes, pruebas de laboratorio entre

otros procedimientos. (3,4)

Estudios por imgenes

Los estudios por imgenes utilizan rayos X, campos magnticos u ondas

sonoras para obtener imgenes del interior del cuerpo. Los estudios por imgenes se

realizan por numerosas de razones, como son:





Ayudar a encontrar reas sospechosas que pudiera ser cancerosas.

Para ayudar al diagnosticar.

Para ayudar al profesional a guiar una aguja (biopsia) en un rea

sospechosa con el fin de tomar muestra.

Para ayudar a guiar ciertos tratamientos en el hgado.

Ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz.

Para identificar una posible recurrencia del cncer.

Este estudio utiliza ondas sonoras y se puede usar para buscar tumores en el

hgado.

Tomografa computarizada

La tomografa computarizada (computed tomography, CT o TAC) es un estudio

de radiografa que produce imgenes transversales detalladas del cuerpo. Una CT del

abdomen es muy til para identificar muchos tipos de tumores del hgado. Puede

proporcionar informacin precisa sobre el tamao, forma y posicin de cualquier tumor

que se encuentre en el hgado o en cualquier lugar en el abdomen, as como de los

vasos sanguneos adyacentes.

Las tomografas computarizadas se usan tambin para guiar con precisin unaaguja de biopsia a las reas en las que se sospecha hay un tumor (biopsia con aguja

guiada por tomografa computarizada).

Imgenes por resonancia magntica

Al igual que la tomografa computarizada (TC), las imgenes por resonancia

magntica (RM) o magnetic resonance imaging (MRI) proveen imgenes detalladas de

los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, la RM utiliza ondas de radio e imanes

potentes en lugar de rayos X. Se absorbe la energa de las ondas radiales y luego se

libera en un patrn formado por el tipo de tejido corporal y por ciertas enfermedades.

Cuando se utiliza una RM para descubrir tumores de hgado, se pueden tomar varios

conjuntos de imgenes. Despus de tomar el primer conjunto de imgenes, se inyecta

en una vena un material de contraste, llamado gadolinio, para mostrar con ms claridad





los detalles. Luego se toman otros grupos de imgenes en los prximos minutos a

medida que el contraste pasa a travs del hgado y otras partes del cuerpo. Esto se

conoce como RM dinmica potenciada con agentes de contraste.

Las imgenes por resonancia magntica pueden ser muy tiles para observarlos tumores de hgado. En ocasiones se puede distinguir un tumor benigno de uno

maligno. Tambin se pueden usar para examinar los vasos sanguneos que estn en o

alrededor del hgado, y pueden ayudar a mostrar si el cncer de hgado se ha

propagado a otras partes del cuerpo.

Biopsia

Una biopsia es la extraccin de una muestra de tejido para ver si es cncer.

Sin embargo, en algunos casos los especialistas pueden estar bastante seguros

de que una persona tiene cncer de hgado basndose en los resultados de los

estudios por imgenes, tal como una TC y una RM. En estos casos, puede que no sea

necesario realizar una biopsia. A los especialistas les preocupa que colocar una aguja

en el tumor o afectarlo de cualquier otra forma sin extirparlo totalmente pueda ayudar a

que las clulas cancerosas se propaguen a otras reas.

sta es una preocupacin importante cuando el trasplante de hgado puede seruna opcin para tratar de curar el cncer, ya que cualquier propagacin del cncer

puede ocasionar que la persona deje de cumplir los requisitos para un trasplante. Por

esta razn, algunos expertos recomiendan que los pacientes que podran ser

candidatos para trasplantes slo se hagan las biopsias en un centro donde se

realizaran los trasplantes.

Si es necesaria una biopsia, se puede realizar de varias maneras:

Biopsia con aguja: se coloca una aguja hueca a travs de la piel en el abdomen

hasta llegar al hgado. Se pueden usar agujas de diferentes tamaos.

Para realizar una biopsia por aspiracin con aguja fina (fine needle aspiration,

FNA), se succionan clulas tumorales en una aguja muy delgada con una jeringa. Una





biopsia por puncin con aguja gruesa usa una aguja un poco ms grande para obtener

una muestra ms grande (FNA). Existen ventajas y desventajas con ambos tipos de

biopsias con aguja. Por lo general, la FNA puede confirmar un cncer, aunque algunas

veces no provee suficiente informacin para asegurar el tipo de cncer.

Algunos mdicos prefieren una biopsia por puncin con aguja gruesa en lugar de

una FNA, ya que provee una muestra ms grande, y por lo tanto, ms informacin

sobre el tumor. Sin embargo, el riesgo de complicaciones es menor con la FNA,

especialmente cuando los tumores estn cerca de los vasos sanguneos grandes.

El mdico puede usar una ecografa o una TC para guiar la aguja hacia el tumor.

En este mtodo, el mdico va avanzando lentamente la aguja mientras verifica su

posicin con uno de estos estudios por imgenes. Cuando las imgenes muestran quela aguja se encuentra en el tumor, se extrae la muestra.

Biopsia laparoscpica: las muestras de la biopsia tambin se pueden tomar

durante una laparoscopia. Esto le permite al mdico observar la superficie del hgado y

tomar muestras de reas que parezcan anormales.

Biopsia quirrgica: en algunos casos, no se obtiene una muestra de biopsia

hasta que se hace la ciruga para tratar el tumor. Durante una operacin quirrgica se

puede hacer una biopsia incisional con la finalidad de la extraccin de un pedazo del

tumor o se puede hacer una biopsia escisional que es la extraccin del tumor en su

totalidad con algo de tejido normal del hgado adyacente.

Angiografa

Una angiografa es un estudio radiolgico para examinar los vasos sanguneos.

Se inyecta un medio de contraste o tinte en una arteria para delinear los vasos

sanguneos mientras se toman las radiografas. La angiografa se puede usar para

mostrar las arterias que suplen sangre a un cncer de hgado, lo que puede ayudar a

los mdicos a decidir si un cncer se puede extirpar y ayudara planear la operacin.

Adems, se puede usar para ayudar a guiar algunos tipos de tratamientos no

quirrgicos, tal como las embolizaciones.





La angiografa puede causar molestias dado al que el especialista que realice el

estudio tiene que insertar un pequeo catter en la arteria que conduce al hgado para

inyectar el contraste. Usualmente el catter se coloca en una arteria en la parte interna

del muslo y se gua asa la arteria del hgado.

Adems, la angiografa se puede hacer con un explorador de TC (angiografa

por TC) o un explorador RM (angiografa por RM). Estas tcnicas se usan a menudo en

lugar de la angiografa por rayos X porque pueden proveer informacin sobre los vasos

sanguneos en el hgado sin la necesidad de un catter en la arteria, puede que an

necesite una va intravenosa.

Gammagrafa sea

Una gammagrafa sea puede ayudar a detectar cncer que se ha propagado a

los huesos, no ordenan este estudio a personas con cncer de hgado a menos que

haya sntomas, tal como dolor de hueso, o si existe una probabilidad de que el paciente

rena las condiciones para un trasplante de hgado como tratamiento.

Para la primera prueba, se inyecta una pequea cantidad de material de baja

radiactividad en la vena, la sustancia se asienta en las reas daadas de los huesos de

todo el esqueleto en el transcurso de un par de horas.

Otros procedimientos

Se pueden ordenar otros tipos de pruebas que el mdico crea necesarias para el

paciente con cncer de hgado.

El mdico ordenara una serie de pruebas de laboratorio por mltiples razones:

Para ayudar a diagnosticar el cncer de hgado, o para ayudar a determinar qu

pudo haberlo causado. Para saber cun bien estn las funciones hepticas, lo que puede influir en los

tipos de tratamientos.





Para obtener una idea de su estado de salud general y cun bien estn

funcionando sus otros rganos, lo que tambin puede influir en los tipos de

tratamientos.

Para saber cun bien est funcionando el tratamiento.

Para identificar signos de que el cncer ha vuelto a aparecer despus de un

tratamiento.

Anlisis de sangre de la alfafetoprotena (AFP)

La fetoprotena alfa es un marcador tumoral srico en el HCC. A un nivel bajo o

normal en esta prueba significa que existe una menor probabilidad de que el paciente

tenga cncer de hgado, mientras un nivel alto aumenta la probabilidad. Sin embargo,

esta prueba no siempre es precisa ya que puede salir elevada solo en el 50% de loscasos, de modo que tambin se tienen que tomar en cuenta los resultados de otras

pruebas y exmenes. (4)

Esta prueba tambin puede ser til en las personas que han sido diagnosticadas

con cncer de hgado. Adems, el nivel de AFP puede ayudar a determinar qu

opciones de tratamiento pudieran ser adecuadas. Durante el tratamiento, se usa la

prueba para ayudar a dar una idea de cun bien est funcionando el tratamiento, ya

que el nivel de AFP debe bajar si el tratamiento es eficaz. La prueba tambin se usa

despus del tratamiento para identificar posibles signos de que el cncer ha regresado.

Otros anlisis de sangre como son:

Pruebas de la funcin heptica como son tiempo de protrombina (PT) y tiempo

de tromboplastina parcial (PTT).

Pruebas de coagulacin de la sangre.

Pruebas de hepatitis viral. Pruebas de la funcin renal: como son nitrgeno de urea (BUN) y los niveles de

creatinina.

Recuento sanguneo completo.





Pruebas qumicas de sangre como son albmina, transaminasas, glutamil

gamma transpeptidasa y fosfatasa alcalina, vitamina B 12, ferritina entre otras

pruebas. (4)

La escala de Child-Pugh

La escala o clasificacin de Child-Pugh es un sistema de estadificacin usado

para evaluar el pronstico de una enfermedad heptica crnica, principalmente la

cirrosis. La clasificacin modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad heptica

se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmticas de bilirrubina

y albmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopata.

La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clnicos de la enfermedad

heptica, cada criterio medido del 1-3, siendo el nmero 3 el que indica ms severidad.

Una puntuacin total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada);

7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad

descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al ao

ya los 2 aos.

La Interpretacin se hace mediante el dao heptico crnico secundario a

cirrosis u otra enfermedad heptica, se clasifica en las clases A, B o C segn Child-

Pugh, usando la sumatoria de la puntuacin de la escala.





Esta escala est basada en un modelo iniciado en el ao 1964 por Child y

Turcotte, (14) con el objetivo de estratificar el riesgo quirrgico en pacientes con

descompensacin portal. Posteriormente fue modificada por Pugh, (15) en el ao 1972

al cambiar el parmetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, siendo esta

escala la vigente en la actualidad.

Es un score, por tanto, derivado empricamente al nacer para estratificar riesgo

quirrgico, sin embargo es el sistema ms usado para clasificar el grado de disfuncinheptica en hepatopatas, (16) siendo validado como buen predictor pronstico para las

complicaciones de la hipertensin portal.

Tratamiento

En esta enfermedad hoy en da estn disponibles terapias para todas las etapas

del tumor y este est dado segn el estadio en el que se encuentre el tumor.

Los distintos tratamientos disponibles actualmente son:

1. Para los pacientes que presentan un tumor pequeo de 1-2 centmetros, y con

una cirrosis con funcin totalmente normal, lo indicado es la reseccin heptica

quirrgica, siempre que la localizacin lo permita. (3,4)

2. Para aquellos pacientes que presentan cirrosis, con hasta tres tumores

pequeos, la mejor opcin es el trasplante de hgado.

3. En los pacientes con tumores ms grandes sin diseminacin extraheptica la

opcin es la quimioembolizacin, la radioembolizacin, y la embolizacin arterial, este

tratamiento logra reducir el tumor y luego, dependiendo del caso el paciente se puede

trasplantar o resecar.





4. Cuando el tumor desarrolla metstasis o es muy grande puede tratarse con un

medicamento de nombre sorafenib, que logra reducir el tumor y mejorar la esperanza

de vida de los pacientes. (3,4)

Reseccin heptica

En las resecciones hepticas es muy importante el conocimiento exacto de la

anatoma quirrgica del hgado, no debe ser realizada una ciruga exertica del mismo

sino somos capaces de identificar en el interior del rgano su circulacin sangunea y

biliar teniendo en cuenta las diferentes cisuras que representan las puertas de entrada

a su interior para el dominio de estos elementos anatmicos.

Para el estudio de la anatoma quirrgica del hgado debemos tener en cuenta

que posee cuatro cisuras principales que son:

Cisura sagital, mediana o principal.

Cisura porto umbilical (la nica visible en la superficie heptica).

Cisura lateral derecha.

Cisura lateral izquierda

En el estudio de la anatoma del hgado se han dado cuenta de la importancia

del conocimiento y manejo de la misma para la ciruga exertica de la glndula

teniendo en cuenta que la glndula heptica puede ser extirpada hasta un 75 a 80%,

siempre y cuando el tejido parenquimatoso restante sea funcionalmente til, lo que ha

permitido hacer grandes resecciones de la glndula, adems de tener en cuenta la

posibilidad de regeneracin que tiene la misma.

Hay varios tipos de recesiones hepticas como son:

Resecciones mayores:

Lobectomas

Hemihepatectomas

Hemihepatectomas ampliadas o trisegmentectomas

Resecciones menores:





Segmentectomas

Subsegmentectomas

Dentro de las hepatectomas mayores consideramos la derecha, izquierda y

medial, en hemihepatectomas. En cuanto a la medial se considera la reseccin de lossegmentos anterior y IV como lobectoma media (subsegmentos IV, V y VIII). En cuanto

a las hemihepatectomas ampliadas o trisegmentectomas como su nombre lo indica se

trata de las resecciones mayores que pueden ser realizadas resecando tres segmentos

a la vez, por ejemplo en una hemihepatectoma derecha ampliada quedara solamente

el segmento lateral o lbulo izquierdo, mientras que en una del lado izquierdo quedara

solamente el segmento posterior del hemihgado derecho.

La hemihepatectoma izquierda ampliada puede tratarse de una reseccin de

todo el hemihgado izquierdo ms alguna de las partes siguientes del resto del hgado:

El lbulo Caudado

El subsegmento VIII

El subsegmento V y VI

El segmento anterior (subsegmentos V y VIII)

La hepatectoma medial o lobectoma medial ampliada es aquella en queadems de resecar los segmentos anterior y medial o lbulo medio, se resecan los

subsegmentos VI III. Dentro de las segmentectomas la ms simple porque adems

fue el primer tipo de reseccin heptica que se realiz, est la segmentectoma lateral o

lobectoma izquierda, en la cual comienza todo cirujano dedicado a la exresis del

hgado pues es ms fcil tcnicamente de realizar.

Las subsegmentectomas son las operaciones menores pero muy tiles que

podemos realizar sobre el hgado, pueden ser utilizadas en las metstasis hepticas ypara el trasplante heptico de donante vivo. Estas tcnicas estn recomendada en todo

paciente que tenga indicacin de una ciruga exertica del hgado y dependiendo de la

patologa que muestre una reseccin heptica, se les indica los siguientes estudios:

Perfil heptico completo (anlisis de laboratorio).





Ultrasonido y Tomografa Axial Computarizada (TAC).

Biopsia aspirativa con aguja fina (FNA).

Angiografa de arteria heptica y mesentrica superior.

Laparoscopa con biopsia de la lesin y del hgado que se conservar.

Se realiza la liberacin del hgado de sus ligamentos de acuerdo al tipo de

reseccin a realizar: ligamento redondo y falciforme y los ligamentos triangulares

derecho e izquierdo, esto permite una liberacin amplia del hgado pudindose

movilizar casi hasta exteriorizar y hacer ms fcil la operacin. Se debe recordar al

seccionar el ligamento falciforme que este posee un tringulo de insercin posterior

donde en su mitad derecha corresponde a la vena Cava inferior y en su mitad izquierda

corresponde al tronco comn de las venas suprahepticas media e izquierda.

Las complicaciones postoperatorias que pueden ser vistas despus de las

resecciones hepticas son:

Hipertensin portal aguda post-operatoria

El absceso subfrnico

Peritonitis biliar o fstula biliar

Trombosis de venas supraheptica

Insuficiencia heptica aguda

La hipertensin portal aguda postoperatoria se debe a la supresin de una o dos

vas principales de retorno despus de la hepatectoma, por esto se recomienda tratar

de conservar el lbulo Caudado como territorio de drenaje supraheptico, adems de

que se debe tratar por todos los medios siempre de conservar una vena supraheptica

ms el lbulo Caudado.

La trombosis cancerosa postoperatoria despus de la hepatectoma ha sido

descrita en la reseccin de grandes tumores en que no se ha detectado la invasin de

vena Porta o de venas suprahepticas.

La insuficiencia heptica aguda postoperatoria es una complicacin grave que

se observa en el cncer primario con cirrosis. El problema importante es el





conocimiento de la calidad del parnquima restante, pues en una reseccin en el

cirrtico hay que tener en cuenta esto por la posibilidad de que quede poco parnquima

til o funcional. (17)

Las embolizaciones

La embolizacin es un procedimiento en el que se inyectan sustancias para

tratar de bloquear o reducir el flujo de sangre a las clulas cancerosas en el hgado.

El hgado es especial porque tiene dos fuentes sanguneas, la mayora de las

clulas del hgado se alimentan de ramas de la vena porta, mientras que las clulas

cancerosas en el hgado se alimentan usualmente de ramas de la arteria heptica, al

bloquear la rama de la arteria heptica que alimenta el tumor, se ayuda a eliminar las

clulas cancerosas, pero deja la mayora de las clulas sanas del hgado sin afectar

debido a que obtienen el suministro de sangre de la vena porta.

La embolizacin es una opcin para algunos pacientes con tumores que no

pueden extirparse mediante ciruga. Se puede usar para tumores que son demasiado

grandes como para ser tratados con ablacin, usualmente miden ms de 5 cm de

dimetro. Tambin puede emplearse con la ablacin. La embolizacin reduce el

suministro de sangre al tejido normal del hgado, que puede que esta no sea una buena

opcin para algunos pacientes cuyos hgados han sido afectados por enfermedades, tal

como hepatitis o cirrosis. Este tipo de tratamiento por lo general no requiere

hospitalizacin. An no est claro cul de los tres tipos principales de embolizacin es

el mejor en trminos de resultados a largo plazo.

Embolizacin arterial

La embolizacin de la arteria tambin se conoce como embolizacin transarterial

(TAE). En este procedimiento, se coloca un catter (un tubo flexible y delgado) en unaarteria a travs de un pequeo corte en la parte interna del muslo y se gua hasta la

arteria heptica en el hgado. Por lo general, se inyecta un contraste en el torrente

sanguneo en ese momento para permitir al mdico vigilar el paso del catter mediante

angiografa, un tipo especial de radiografa. Una vez que se coloca el catter, se

inyectan pequeas partculas en la arteria para taparla.





Quimioembolizacin

Este mtodo, tambin conocido como quimioembolizacin transarterial combina

la embolizacin con la quimioterapia. Con ms frecuencia, esto se hace mediante el

uso de partculas diminutas que suplen un medicamento de quimioterapia para laembolizacin. La TACE tambin se puede hacer al administrar quimioterapia a travs

del catter directamente en la arteria, y luego tapando la arteria. (18)

La quimioembolizacin arterial transcatter se utiliza para el tratamiento paliativo

del carcinoma hepatocelular. Las microesferas de liberacin de frmacos son

biocompatibles, es decir, no daan los tejidos, no reabsorbibles y al organismo no las

descompone y estn impregnadas con un agente quimioteraputico (medicamento,

como la doxorubicina o el irinotecn, que destruye las clulas cancerosas). Con laayuda de una angiografa y examen de rayos X de los vasos sanguneos, las

microesferas se colocan directamente en el tumor y lo privan de sangre, a la vez que

liberan una alta dosis de medicamentos anticancerosos dentro del tumor mismo.

La quimioembolizacin transarterial tiene diversos beneficios como son:

El suministro de sangre que reciben los tumores hepticos suele provenir de la

arteria heptica, por lo que al cortar el suministro de sangre a los tumores mediante las

microesferas se enlentece su crecimiento. La embolizacin ocurre cuando se corta el

suministro de sangre al tumor. Las microesferas tambin mantienen el medicamento

quimioteraputico dentro del tumor, al obstruir el flujo de sangre a otras partes del

cuerpo, esto permite utilizar dosis ms altas de medicamento, ya que la cantidad de

medicamento que circula por las clulas sanas es menor. (19)

Beneficios

En los dos tercios de los casos tratados, la quimioembolizacin puede impedir elcrecimiento o reducir el tamao de los tumores. Este beneficio dura 10 a 14 meses en

promedio, segn el tipo de tumor, y por lo general se puede repetir si el cncer vuelve a

crecer.





Se pueden usar otros tipos de tratamiento (ablacin del tumor, quimioterapia,

radioterapia, junto con la quimioembolizacin para controlar el tumor). La

quimioembolizacin puede ayudar a prevenir el crecimiento del tumor y posiblemente

conservar la funcin del hgado y una calidad de vida relativamente normal.

Riesgos

Cualquier procedimiento en el cual se penetra la piel conlleva un riesgo de

infeccin. La posibilidad de necesitar un tratamiento con antibiticos ocurre en menos

de uno de cada 1.000 pacientes. Cualquier procedimiento que implique la colocacin

de un catter en un vaso sanguneo conlleva ciertos riesgos, los mismos incluyen dao

al vaso sanguneo, hematoma o sangrado en el sitio donde se coloca la aguja, e

infeccin. Siempre existe la posibilidad de que el material de embolizacin se quede enun sitio equivocado y as privar el tejido normal de su suministro sanguneo. Existe un

riesgo de infeccin despus de la embolizacin, aunque se haya tomado antibiticos.

Debido a que la angiografa es parte del procedimiento, existe el riesgo de

una reaccin alrgica al medio de contraste. Debido a que la angiografa es parte del

procedimiento, existe el riesgo de dao de los riones en diabticos o personas con

enfermedad renal preexistente.

Las reacciones a la quimioterapia pueden ser nuseas, prdida del cabello,

disminucin de los glbulos blancos de la sangre o de las plaquetas, y anemia. Debido

a que la quimioembolizacin atrapa la mayor parte de los medicamentos

quimioteraputicos dentro del hgado, estas reacciones son por lo general leves.

Las complicaciones graves de la quimioembolizacin ocurren en

aproximadamente uno de cada 20 procedimientos, la mayora de las complicaciones

graves consisten en infeccin o lesin en el hgado, los informes indican que

aproximadamente uno de cada 100 procedimientos causa la muerte, habitualmente por

insuficiencia heptica. La quimioembolizacin no se recomienda en casos de

problemas hepticos o renales graves, trastornos de la coagulacin de la sangre,

stenting o ciruga previa del conducto biliar, o un bloqueo de los conductos biliares. En

algunos casos, a pesar de la insuficiencia heptica, la quimioembolizacin se puede





hacer en pequeas cantidades y en varios procedimientos para tratar de reducir su

efecto sobre el hgado normal.

La quimioembolizacin es un tratamiento, no una cura. En aproximadamente el

70% de los pacientes se produce una mejora en el hgado, y segn el tipo de cncer,como es en el cncer hepatocelular, se puede prolongar la vida. (19)

Radioembolizacin (RE)

Esta tcnica que combina la embolizacin con la radioterapia.

La radioembolizacin heptica consiste en un mtodo teraputico de tumores

hepticos no candidatos a ciruga, tanto primarios como secundarios, mediante la

infusin va intraarterial de microesferas cargadas con el radioistopo Itrio 90 (emisorbeta), siguiendo un procedimiento de Radiologa Intervencionista. El radioistopo se

infunde en las arterias hepticas y consigue aplicar selectivamente altas dosis de

radiacin intratumoral, respetando el parnquima heptico sano adyacente o al menos

recibiendo ste unas dosis de radiacin no lesivas, el tamao de partculas utilizado

hace que la embolizacin arterial sea mnimas, lo que permite tratar a enfermos con

trombosis venosa portal asociada. La indicacin de la tcnica pasa necesariamente por

un enfoque mdico multidisciplinar y la discusin individualizada de cada uno de los

posibles candidatos. (20)

En los Estados Unidos y resto del mundo, se realiza al inyectar pequeas

esferas radiactivas (microesferas) en la arteria heptica, una vez inyectadas las esferas

se alojan en los vasos sanguneos cercanos al tumor donde emiten pequeas

cantidades de radiacin hacia el lugar donde est el tumor por varios das, la radiacin

se desplaza a una distancia muy corta de modo que sus efectos son limitados

principalmente al tumor.

Efectos secundarios de la embolizacin

Las complicaciones graves son poco comunes, pero es posible que ocurran. Las

posibles complicaciones despus de la embolizacin incluyen dolor abdominal, fiebre,

nusea, infeccin en el hgado, inflamacin de la vescula biliar y cogulos sanguneos





en los vasos sanguneos principales del hgado. Debido a que el tejido heptico sano

puede ser afectado, existe un riesgo de que la funcin del hgado empeore despus de

la embolizacin, este riesgo es mayor si se hace la embolizacin a una rama grande de

la arteria heptica. (19,20)

Trasplante de hgado

El trasplante de hgado es un eficaz tratamiento para los pacientes con

carcinoma hepatocelular. El hepatoma, otro nombre por el que se conoce tambin al

carcinoma hepatocelular o cncer de hgado, es un tumor muy comn que afecta

especialmente a los enfermos que padecen cirrosis, esta patologa no es ms que una

inflamacin crnica del hgado que acaba por destruirlo y que se debe a causas tan

distintas como la hepatitis viral o el alcoholismo. En ocasiones, la cirrosis mantenida alo largo de los aos hace que algunas de las clulas del hgado se malignicen, dando

lugar a un hepatoma. Cuando este cncer aparece en una sola localizacin dentro del

hgado puede ser operado, si no es muy grande. Sin embargo, es frecuente que

aparezca en varios sitios a la vez (lo que se denomina hepatoma multicntrico), una

situacin que no permite la ciruga y acaba rpidamente con la vida del paciente. Es

precisamente en estos sujetos, que suponen en ms de un 80% de los pacientes con

carcinoma hepatocelular, en los que se ha confirmado que lo mejor es el trasplante.

(21)

El estudio que se publica en el 'Journal of Clinical Oncology' (22)realizado en los

Estados Unidos, para examinar la supervivencia entre los pacientes con carcinoma

hepatocelular avanzado, que se han sometido a un trasplante de hgado. En l se

lograron excelentes ndices de supervivencia con trasplantes de hgado entre pacientes

con hepatoma, lo que confirma resultados anteriores de experiencias individuales en

distintos centros hospitalarios.

Empleando la base de datos de la Red de Donantes de Estados Unidos, los

investigadores recogieron datos de 48.887 pacientes que se haban sometido a

trasplante de hgado en dicho pas entre 1988 y 2001. De este grupo, 985 sujetos se





haban sometido a un trasplante como consecuencia de un carcinoma hepatocelular, el

resto (33.339 personas) fueron trasplantados por otras causas.

Los pacientes fueron separados en tres perodos de tiempo: de 1987 a 1991; de

1992 a 1996 y de 1997 al 2001. Se estudi su supervivencia despus del trasplanteobservndose una mejora significativa en todos estos perodos. Sin embargo, las

buenas noticias no acaban aqu. El estudio ha demostrado que a medida que han

mejorado las tcnicas operatorias y los tratamientos contra el rechazo, ha mejorado

progresivamente la supervivencia cinco aos despus del trasplante.

As, si entre 1987-1991 sta fue de un 25,3%, pas a un 47% durante 1992-

1996, mientras que entre 1997 y 2001 la supervivencia de los trasplantados por un

cncer de hgado es nada menos que del 61,1% cinco aos despus de laintervencin. Y es que, dejando aparte los elevados costes de la intervencin, el

hepatoma ha dejado de ser una sentencia de muerte para un alto porcentaje de

pacientes.

De acuerdo con la Organ Procurement and Transplantation Network, alrededor

de 1,200 trasplantes de hgado se realizaron en personas con cncer de hgado en los

Estados Unidos en 2011, ao con las cifras ms recientes disponibles. En la mayora

de los casos, los pacientes tuvieron cncer de hgado, aunque algunos tenan cncer

de conducto biliar. Con un trasplante, no slo se reduce significativamente el riesgo de

un segundo cncer de hgado, sino que el hgado nuevo funcionar normalmente.

Las oportunidades para un trasplante de hgado son limitadas. Slo alrededor de

6,000 hgados estn disponibles para trasplante cada ao, y la mayora de stos se

usan en pacientes con enfermedades distintas a cncer de hgado. El aumento en el

conocimiento sobre la importancia de la donacin de rganos es una meta de salud

pblica esencial que puede hacer que este tratamiento est disponible a ms pacientes

de cncer de hgado y de otras enfermedades graves del hgado.

La mayora de los hgados para trasplantes provienen de personas que han

acabado de fallecer. Sin embargo, en aos recientes, un pequeo nmero de pacientes

ha recibido parte de un hgado para trasplante proveniente de un donante vivo, que





usualmente es un familiar cercano. El hgado puede regenerar algo de su funcin

perdida con el pasado del tiempo si parte del mismo se ha extrado. Aun as, la ciruga

conlleva algunos riesgos para el donante. En los Estados Unidos, cada ao se realizan

menos de 250 trasplantes de donantes vivos. Slo un pequeo nmero de ellos es para

pacientes con cncer de hgado.

Las personas que necesitan un trasplante tienen que esperar hasta que un

hgado est disponible, y esto puede tomar mucho tiempo para algunas personas con

cncer de hgado. En muchos casos, una persona puede recibir otros tratamientos, tal

como embolizacin o ablacin, mientras espera por un trasplante de hgado. O los

mdicos podran sugerir primero ciruga u otros tratamientos y luego un trasplante si el

cncer regresa. (21,22)

A nivel de terapia sistmica, de ltima generacin y de administracin oral est

el Sorafenib.

Pero los frmacos utilizados ante de esta diana son: Gemcitabina, Vorinostat, 5-

fluorouracilo, entre otros.

Sorafenib

Actualmente, es el tratamiento sistmico estndar para el carcinomahepatocelular avanzado es la monoterapia con sorafenib. El estudio se realiz para

evaluar la eficacia y seguridad de la combinacin novedosa de sorafenib y gemcitabina

en el tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado.

Entre marzo de 2008 y octubre de 2010, los pacientes con carcinoma

hepatocelular avanzado patolgicamente demostrado que no haban recibido

tratamiento sistmico previo y tenan Child-Pugh hgado funcin de clase A o B

recibieron sorafenib y gemcitabina. El tratamiento incluy ciclo de 4 semanas de

gemcitabina (1000 mg/m2 da 1, 8, 15) hasta el mximo de seis ciclos junto con

sorafenib (400 mg dos veces al da). Paciente continu sorafenib hasta progresin de la

enfermedad o la retirada de otras razones. El criterio principal es la supervivencia libre

de progresin.Cuarenta y cinco pacientes fueron incluidos en este estudio. La mediana





de la supervivencia libre de progresin fue de 3,7 meses (95% IC 3.5 a 3.8). La tasa de

respuesta global fue del 4%, con respuestas completas y la tasa de control de la

enfermedad fue del 66%. La mediana de supervivencia global (SG) fue de 11,6 meses

(IC del 95%: 7,4 a 15,9). La mediana del tiempo hasta la progresin fue de 3,6 meses

(95% IC 3.4 a 3.7). El grado ms frecuentemente reportado 3/4 eventos adversos

relacionados con el tratamiento incluyeron trombocitopenia 33%, neutropenia 16% y la

reaccin cutnea mano-pie 13%. El rgimen de estudio fue bien tolerado. (23)

Sorafenib es un frmaco de terapia dirigida, se le conoce con el nombre de

Nexavar. Sorafenib est clasificado como inhibidor de la tirosina quinasa, inhibidor de la

angiognesis o antiangiognico, inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF), este frmaco es indicado en pacientes con cncer que no es posible

realizarles la ciruga ya que no son candidatos y que las otras medida de tratamiento

que han fallado. El sorafenib es eficaz para los pacientes con carcinoma hepatocelular

avanzado (HCC) y sobre todo para aquellos que no son aptas para recibir la quimio-

embolizacin transarterial que prolongan la vida. El beneficio de supervivencia del

sorafenib, sin embargo, no fue satisfactorio porque los resultados frente al placebo

fueron muy pocos ya que la media fue de 3 meses.

El estudio realizado del sorafenib y el vorinostat se identific la eficacia delfrmaco. El vorinostat tambin conocido como suberoilanilida del cido hidroxmico

(SAH) es una histona desacetilasa (HDAC) con la eficacia anti - CHC en estudios

preclnicos. SAHA induce el factor nuclear - cadena - potenciador de luz de las

clulas B activadas de actividad (NF-kB) in vitro, que pueden conducir a la progresin

de clulas de cncer y poner en peligro efecto citotxico de SAHA en el CHC.

El objetivo de este estudio fue investigar si sorafenib mejora SAHA citotoxicidad

contra HCC travs de la inhibicin de la actividad inducida por SAHA NF -kB. La lneade HCC humano de clulas Huh7 transfectadas con genes de doble reportero,

luciferasa (luc) y timidina quinasa (tk) con elementos de respuesta a NF -kB, fue co-

transfectadas con la protena fluorescente roja gen (RFP) para la imagen molecular no

invasiva para evaluar NF - kappa B y la actividad de las clulas vivas de forma

simultnea.





Ensayo de viabilidad celular, la fragmentacin del ADN, el Western Blot, ensayo

de cambio de movilidad electrofortica (EMSA) y mltiples modalidades de imagen

molecular se utilizaron para evaluar la eficacia y mecanismo de combinacin de

sorafenib y SAHA.

Se realizaron La administracin de altas dosis de SAHA (10 mM) con el tiempo

de tratamiento largo (48 h) in vitro, y 25 mg / kg / da mediante alimentacin por sonda

en portadores de HCC ratones desnudos para inducir la actividad de NF -kB.

Sorafenib inhibi inducida por SAHA la actividad de NF - kappa B y la expresin

de protenas efectoras regulados por NF - kappa B mientras que aument la eficacia de

SAHA contra HCC tanto in vitro como en vivo. El mecanismo de sorafenib para mejorar

la eficacia de SAHA en HCC es a travs de la supresin de la va ERK / NF - kappa B,que induce la extrnseca y la intrnseca de apoptosis. La combinacin de sorafenib y

SAHA puede tener el potencial como nueva estrategia contra el CHC. (24)

Forma de actuar del sorafenib

El sorafenib pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la

cinasa (Inhibidores de la proteinkinasa), que acta retardando la propagacin de las

clulas cancerosas.

La terapia dirigida es el resultado de aproximadamente 100 aos de

investigacin dedicada a comprender las diferencias entre las clulas cancerosas y las

clulas normales. En la actualidad, el tratamiento del cncer se ha centrado

principalmente en destruir las clulas que se dividen rpidamente, al ser sta una

caracterstica de las clulas cancerosas. Desafortunadamente, algunas de nuestras

clulas normales tambin se dividen rpidamente; por lo que se producen mltiples

efectos secundarios.

La terapia dirigida se basa en la identificacin de otras caractersticas de las

clulas cancerosas. Cada tipo de terapia dirigida funciona de manera un tanto

diferente, pero todas interfieren con la capacidad de las clulas cancerosas para





crecer, dividirse, repararse o comunicarse con otras clulas. Algunas terapias dirigidas

se centran en los componentes internos y el funcionamiento de la clula cancerosa.

Las terapias dirigidas pueden introducirse en la clula e afectar su

funcionamiento, provocando su muerte. Hay varios tipos de terapias dirigidas que secentran en las partes internas de las clulas. Otras terapias dirigidas estn destinadas

a los receptores (c-KIT, FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 y PDGFR-) que se encuentran en

el exterior de la clula.

Las terapias dirigidas a los receptores tambin se conocen como anticuerpos

monoclonales. Los frmacos antiangiognicos actan en los receptores (CRAF,

VEGFR-2, VEGFR-3 y PDGFR-) que se centran en los vasos sanguneos que

suministran oxgeno a las clulas, provocando finalmente que las clulas carezcan denutricin.

El sorafenib se dirige a varias enzimas (proteincinasas) que se encuentran en la

superficie de las clulas cancerosas, as como tambin a dianas en el interior de las

clulas, se cree que varias de estas dianas influyen en la angiognesis que es la

produccin de vasos sanguneos.

Eficacia

La seguridad y eficacia clnica de sorafenib han sido estudiadas en pacientes

con carcinoma hepatocelular, carcinoma de clulas renales, entre otros tumores.

Sorafenib fue ms eficaz que el placebo para alargar el tiempo de supervivencia

de los pacientes. En el estudio del carcinoma hepatocelular, los pacientes que tomaron

sorafenib sobrevivieron un promedio de 10,7 meses, en comparacin con los 7,9

meses que sobrevivieron quienes tomaron placebo. (25)

Llovet y colaboradores publican en el mes de julio del 2008 en New England

Journal of Medicine el estudio multicntrico de fase 3, aleatorizado, doble-ciego y

controlado en el cual se evaluaron los efectos sobre la supervivencia de la

administracin oral de sorafenib (400 mg/12h) versus placebo en 602 pacientes

cirrticos compensados (Child-Pugh A) con hepatocarcinoma avanzado. (26)





El estudio fue interrumpido prematuramente tras el segundo anlisis preliminar

por existir claras diferencias en la supervivencia entre ambos grupos. La supervivencia

media de los pacientes que recibieron sorafenib fue de 10,7 meses en comparacin

con los 7,9 meses en el grupo placebo (riesgo relativo en el grupo sorafenib 0,69; IC

95%: 0,55-0,87; p





Posologa y administracin

El tratamiento con sorafenib debe ser supervisado por un mdico experimentado

en el uso de terapias contra el cncer. La dosis recomendada de sorafenib en adultos

depender del especialista. El tratamiento debe continuarse mientras se observe unbeneficio clnico o hasta que se produzca una toxicidad inaceptable. (25)

Ajustes de la posologa se hace bajo el control de la sospecha de reacciones

adversas puede hacer necesaria la interrupcin transitoria o reduccin de la dosis del

tratamiento con sorafenib.

Forma de administracin: Va oral.

Se recomienda administrar sorafenib fuera de las comidas o con una comidamoderada o baja en grasas. (25)

Farmacocintica

Absorcin

Despus de la administracin oral, Sorafenib alcanza picos plasmticos en

aproximadamente 3 horas, la biodisponibilidad relativa media es del 38 - 49%, cuando

se compara con una solucin oral. No se conoce la biodisponibilidad absoluta, con

comidas rica en grasas, la absorcin de sorafenib se reduce en un 30%, en

comparacin con la administracin en ayunas. (25)

Distribucin y Metabolismo

La unin in vitro de sorafenib a protenas plasmticas humanas es del 99,5%.

Las concentraciones plasmticas de sorafenib en estado estacionario se alcanzan en 7

das. La semivida de eliminacin es de 25-48 h. Se metaboliza principalmente en

hgado por metabolismo oxidativo (por CYP3A4), as como por glucuronizacin

mediada por UGT1A9. El principal metabolito circulante de sorafenib en plasma, la N-

xido piridina, presenta una potencia in vitro similar a la del sorafenib. (25)





Eliminacin

En su mayora (77% de la dosis) por heces y el 19% por orina, como

metabolitos glucuronizados. La excrecin biliar del frmaco inalterado puede

contribuir a la eliminacin de sorafenib.

Insuficiencia renal y heptica leve y moderada: la exposicin en estos

pacientes fue similar a la de pacientes con funcin normal. No hay estudios en

pacientes con alteracin heptica o renal severa. No se dispone de datos en

pacientes que requieren dilisis. No hay datos de pacientes con insuficiencia

heptica Child Pugh C (grave). (25)

Contraindicacin

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

Complicaciones

Los eventos adversos ms frecuentes en un estudio realizado fueron diarrea

(sorafenib frente a placebo: 11% frente a 2%) y la reaccin de la piel de manos y pies

(sorafenib frente a placebo: 8% frente a < 1%) , fatiga y prdida de peso. (27)

Hipertensin

En los pacientes tratados con sorafenib, se ha observado un incremento de la

incidencia de hipertensin arterial. Habitualmente la hipertensin fue leve a moderada,

se produjo al principio del tratamiento y fue controlable con un tratamiento

antihipertensivo estndar. La presin arterial debe controlarse regularmente y tratarse,

en caso necesario, se

revisión bibliográfica del hepatocarcinoma, en el período enero 2009 a enero 2014

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