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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALDefina:

Oligomenorrea.Menorragia.Metrorragia.Hipermenorrea.Polimenorrea.Hemorragia uterina aguda.Hemorragia uterina crnica. HUAVERDADERO O FALSO:

Las variaciones en la duracin del ciclo menstrual estn determinadas por la duracin de la fase ltea.Hasta el 30% de las mujeres pueden presentar ciclos de menos de 21 das o ms de 35 das.La fase ltea usualmente dura entre 13-15 das.La mayor prevalencia de los ciclos anovuladores se presenta entre los 25-30 aos.

HUADe acuerdo a la clasificacin FIGO de HUA, que indica PALM-COEIN.

Nombre 2 ejemplos de Hemorragia causada por saturacin de Estrgenos (E2 altos) y 2 por supresin de Progesterona.

Verdadero o falso:Paciente con eco que reporta endometrio de 4 mm se le debe hacer biopsia.Paciente de 50 aos, menopausia a los 48 aos, refiere sangrado hace 2 meses, se le debe mandar Anticonceptivos para el manejo.

Hemorragia normal LOS CAMBIOS SON REFLEJO DE LA FASE FOLICULARHemorragia normal Hemorragia normal Hemorragia normal (menstruacin)Si el Endometrio respondi a una sucesin ordenada de estmulos por E y P:Tejido es estable, no se desintegra asincrnicamenteProceso generalizado del endometrio:Cambios menstruales ocurren simultneamente en todo el endometrio No descamacin en parchesMECANISMOS DE INICIODEPRIVACION HORMONAL: Necrosis isqumica por VC de As Espirales (capa basal) No apoyado por ensayos: induccin de hipoxia o reperfusin.

Liberacin lisosomal Autodigestin enzimtica de capa funcional (incluyendo vasos)

Liquido MestrualMECANISMO FINALHEMORRAGIA UTERINA ANORMALUna de las patologas ms comunes en la mujer y en la prctica diaria.

El 50% de las pacientes son mayores de 45 aos, el 20% adolescentes, y el 30% estn en edad reproductiva. Infrecuente en la niez.

Definiciones Definiciones Definiciones causasObsttricas Ginecolgicas Orgnicas Sistmicas Disfuncionales Estrgenos Progesterona Prostaglandinas Altos Bajos Altos Bajos Alteracin de arquitectura

Causas

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALEspectro de HUA que aparece en ausencia causa orgnica.

Se da en cualquier poca de la vida reproductiva, y puede ser anovulatoria o menos comn, ovulatoria (cuerpo lteo insuficiente o cuerpo lteo persistente)

Mecanismo: Patrn anormal de estimulacin hormonalAlteracin en la secuencia HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL1. Privacin de estrgenos:2. Disrupcin de estrgenos Disrupcin de estrgenos Hemorragia uterina anovulatoriaFalla retroalimentacin + de los estrgenosHemorragia uterina anovulatoria3. Supresin de progesterona:4. Disrupcin de progesterona: (Iatrognica)Ovulatoria

Diagnstico y Clasificacin

PALM COEIN

PALM COEIN

POLIPOS : HUA-PBenignos o con atipias o proliferacin maligna.

Presentes o ausentes.

No existedistincinactualcon respecto al tamaoonmero de los plipos.

Es probable que seaimportante para excluirde aparienciapolipoideendometrio deesta categora.

Desarrollo de unafutura subclasificacin: dimensiones delos plipos, la pubicacin, nmero,la morfologa y lahistologa.

Prevalencia: 5- 70%

Criterios diagnsticos tradicionales: se han basado enla evaluacin histopatolgica.

En esta clasificacion existencriteriosde diagnstico basados entantosonografay la resonancia magnticanuclear (RMN)

ADENOMIOSIS HUA -A

La mayora son asintomticas

Clasificacin primaria,secundaria yterciaria.Presentes o ausentesIndependientemente de la localizacin, el nmero ytamao.

Secundaria Submucosos Ms relacionados con HUASubserososIntramurales

Terciaria

No incluyeel tamao, nmeroy ubicacin de los tumores.LEIOMIOMAS HUA L

Subclasificacin de los miomas

Poco comn en mujeres en edad reproductiva

Factores predisponentes

Obesidad

Historia deanovulacin crnica.

MALIGNIDAD CONDICIONES PREMALIGNAS

Se utilizapara abarcarel espectrode trastornosde la hemostasiaque pueden causarHUA.

El 13%de las mujeres consangradomenstrual abundante (SMA): alteraciones bioqumicas hemostasia, ms a menudodx es la enfermedad de von Willebrand.

90%de los pacientes conestas anomalasse incluyen enungrupo que puedeser identificado porunahistoriaestructurada.

Sin embargo,no est claroqu frecuenciaestas anormalidadescausar o contribuir a la gnesisde la HUA.COAGULOPATAS : HUA-C

Sangrado uterino variable en cantidad y duracin

Deficiencia o exceso de estrgenosDeficiencia o exceso de progestgenos

Etiologas:

Sndrome de ovario poliquisticoHipotiroidismo Hiperprolactinemia Estrs Obesidad Anorexia prdida depesoEjercicio Iatrognica :causado porlos esteroides, fenotiazinasy antidepresivos tricclicos

DISFUNCIN OVULATORIAHUA O

Trastorno primario presente en el endometrio

Trastorno primario de los mecanismos que regulanla hemostasia localdel endometrio.

Deficiencias enla produccin localde vasoconstrictores, tales como endotelina-1y F2aprostaglandina.

Lisis acelerada del cogulo endometrial debido ala excesiva produccindeactivador del plasmingeno

Aumento de la produccinlocal de sustanciasque promueven lavasodilatacin talescomola prostaglandina E2y prostaciclina

No existenpruebasdisponibles: DX EXCLUSIN.ENDOMETRIO HUA E

Dispositivos. Terapia estrognicaTerapia progestgenosUso de esteroidesAntibiticos.Tabaquismo. WarfarinaHeparinaFenotiazinas Antidepresivos tricclico.IATROGNICA HUA I

Malformaciones arteriovenosas

Hipertrofia miometrial

Trastornos no identificadosNO CLASIFICADA : HUA -N

Ejemplos de clasificacinNotation for each case, the presence or absence of each criterion is noted, using 0 if absent, 1 if present, and ? if not yet assessed. Each of these cases have one abnormality identified, from the top: at least one submucosal leiomyoma (LSM); adenomyosis, in this instance both focal and diffuse (A); endometrial polyps (P); and an absence of any abnormality leaving endometrial causes (E) as a diagnosis of exclusion. 49

Ejemplos de clasificacinEach of these cases has more than one positive category. In the top panel, there is a submucosal leiomyoma (LSM), as well as atypical endometrial hyperplasia (M) diagnosed by endometrial sampling. The second case is found to have both endometrial polyps (P) and adenomyosis (A). The next case is characterized by botha subserosal leiomyoma (LO) and endometrial polyps (P); and the bottom case has a subserosal leiomyoma (LO) as well asa coagulopathy determined by a positive screening test and subsequent biochemical confirmation of von Willebrand disease. 50EVALUACION DX1. HCAGO completos: CiclosEvolucinAsociados (postcoito, postparto)Coomorbilidad

2. Examen Fsico: Examen Plvico completo: descartar lesiones locales, evaluar tero

EVALUACION DX3. Laboratorio GravindexCH (trombocitopenia, anemia)P4 da 21 TSHEstudios coagulacinFuncin heptica y RenalBiopsia endometrial (endometrio secretor?, >40 aos, FR CA endometrio)

4. Estudios de imagen: (descartar patologa anatmica)Indicado en:Menorragia con EF normalHemorragia ovulatoria (endometrio secretor o P4 > 3ng/ml)Fracaso en tto mdico emprico.

Ecografa: (mioma, plipos, evaluacin endometrial)Endometrio: >12: biopsia endometrial5-12 mm: Biopsia si FR Sens y Esp que ecografaHisteroscopia: Invasor. Tto.

PliposHisteroscopia

En ocasiones de dificil diferenciacin con plipos como se ve en la segunda lmina en donde el resultado de la patologa fue fibroma uterino57MiomasHisteroscopia

En ocasiones de dificil diferenciacin con plipos como se ve en la segunda lmina en donde el resultado de la patologa fue fibroma uterino58DIAGNSTICOHUA en mujeres edad reproductiva considerarse como complicacin del embarazo

HUA en mujer peri o postmenopusica debe considerarse como resultado de neoplasia

Sangrado excesivo en adolescente que requiera hospitalizacin, HUD anovulatoria que no cede a tto. MD o Qx, y HUD ovulatoria sin lesin anatmica uterina, debe considerarse como 2 a coagulopata

Considerar neoplasia del TR en mayores de 40 aos, Pte. con Hx anovulacin crnica, Pte. obesas, Pt. en TRH con sangrado irregular.

Bruising: equimosis o hematomas o moretonesGum bleeding: sangrado gingival60TratamientoIdentificar el mecanismo responsable

Corregir la anomala en el crecimiento y desarrollo endometrial Inducir y restaurar la regularidad

Depende si el sangrado es agudo o crnico, y de la causa de base

TRATAMIENTO SANGRADO AGUDO EN URGENCIASOpciones manejo Agudo2 comprimidos ACO x 5-7 das. Debe cesar el sangrado en 24-48h. Puede continuar o no el sello hasta completar

Se educa sobre posibilidad de siguientes ciclos abundantes, continuar ACO 3 meses: disminuir el sangrado.

Si ACO contraindicado:P4 20 mg daNo usar de depsito: en caso de fracaso no se puede suspender.

AINES (acido mefenamico y naproxeno): En ovulatoria con hipermenorrea o usuaria de DIU.Iniciar con hemorragia y por 3-5 dias

Mirena.Danazol. RAMAgonistas GnRH. Amenorrea.Acido tranexmico.Indicacin Curetaje Sangrado agudo con inestabilidad hemodinmica

Toma de biopsia en mujer con FR CA endometrio.

Mujer de 40 aos de edad, con cuadro de polimenorreas e hipermenorreas, ciclos de 20 x 7. FUM hace 10 das, G2P2, PF: ligadura de trompas, no patolgicos.Ecografa TV: tero tamao normal, endometrio de 7 mm.Al examen fsico es normal Caso 1Mujer de 47 aos, G1P1, con cuadro actual de Oligomenorreas, hipermenorreas. Con ciclos de 60 90 das / 7 8 das, FUM hace 45 das, PF: no, patolgicos: Colesterol alto, buen control, no qcos.Examen fsico:Cuello aspecto sano, no sangrado vaginal, al TV tero en RVF, no aumentado de tamaoEcografa TV:tero tamao y forma normal, endometrio de 18 mm Caso 2Mujer de 22 aos, G0P0, consulta por cuadro de dismenorreas e hipermenorrea, con ciclos de 26 28 das / 5 6 das, PF: condn, FUM hace 7 das, no patolgicos o quirrgicos Examen fsico:Cuello aspecto sano, escaso flujo blanquecino, no maloliente, al TV: cuello largo, OCE cerrado, tero en RVF, no aumentado de tamao

Caso 3Mujer de 30 aos, G3P3, quien hace 9 meses planifica con depo-provera, consulta por cuadro de metrorragias.Sin antecedentes de importanciaExamen fsico:Sangrado proveniente de cavidad, tero de forma y tamao normalCaso 5 Mujer de 65 aos, con una FUM hace 7 aos, quien consulta a usted por metrorragias hace 2 semanas, las citologas han sido normales. Antecedentes personales: Gastritis, no qcosExamen fsico:Escaso sangrado proveniente de cavidad, tero de forma, tamao y consistencia normal Ecografa TV: endometrio de 1 mmCaso 6Mujer de 14 aos, menarca a los 10 aos, quien consulta por cuadros de menorragia, desde la menarca, ciclos 30 x 8, no refiere antecedentes, no relaciones sexuales. Examen fsico normal, Hb 9.5 Caso 7Mujer de 28 aos de edad, quien ingresa al servicio por cuadro de sangrado vaginal de 4 das de evolucin, moderada cantidad, planificacin con ACI.Antecedentes: FUM hace 10 das, ciclos 28 x 4, no patolgicos o qcos.Examen fsico:Sangrado proveniente de cavidad, tero normalCaso 8Mujer de 32 aos, quien consulta por cuadro de hemorragia uterina severa, ingresa al servicio de urgencias con TA 90 / 60, FC: 100, FR: 20, al examen fsico: abundante sangrado con cogulos, tero normalPrueba de embarazo normal, eco TV, tero de forma normal: endometrio de 7 mmCaso 9Mujer de 35 aos, quien consulta por polimenorreas, hipermenorreas, dismenorrea, ciclos 28 x 7, no ha tenido hijos, relaciones sexuales negativas. Patolgicos: HTA en tto, qcos: colecistectoma hace 3 aosExamen fsico:tero aumentado de tamao, irregular.Caso 10