UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE MEDICINA

CATEDRA

GINECOLOGIA

DRA.NARCISA BRIONES

TEMA

SANGRADO UTERINO NORMAL Y ANORMAL

ESTUDIANTE: YULISA VERONICA ARANA ALCIVAR

GRUPO :11

AÑO LECTIVO

2014-2015

SANGRADO VAGINAL ANORMAL Y NORMAL

Se considera que la menstruación es normal cuando el sangrado uterino ocurre entre cada 25 y 35 días y no es excesivo. La duración normal del sangrado viene a ser de entre 2 y 7 días. La hemorragia uterina anormal se produce cuando o la frecuencia o la cantidad del sangrado uterino difiere de lo mencionado anteriormente o bien ocurren sangrados uterinos sin relación con el ciclo menstrual

El sangrado uterino anormal, puede deberse a anomalías estructurales del útero o a lo que se denomina hemorragia uterina disfuncional. Entre las anomalías estructurales se encuentran lesiones benignas, como los pólipos endometriales, los fibromas o miomas uterinos y la adenomiosis. También puede ser la manifestación de un cáncer de endometrio, más frecuente en mujeres de mayor edad. En otras ocasiones puede deberse a lesiones a nivel del cérvix o de la vagina, ya sean benignas o cancerosas, infecciones crónicas del endometrio (endometritis) o al uso de dispositivos intrauterinos (DIU).

Otras causas de hemorragia uterina anormal, no directamente relacionadas con anomalías estructurales, pueden ser el uso de medicaciones que afectan a la producción normal de estrógenos y progesterona, enfermedades médicas crónicas, tales como la diabetes o enfermedades del hígado, riñón, glándula tiroidea o glándulas suprarrenales. También el estrés físico o emocional puede inducir la aparición de una hemorragia uterina anormal. Por hemorragia uterina disfuncional se entiende cuando este sangrado anormal ocurre sin relación a anomalías estructurales del útero o del endometrio. La principal causa es la anovulación, es decir la falta de ovulación.

El flujo menstrual normal dura unos cuatro días (más o menos 2 a 3 días), ocasiona una pérdida de sangre total de 30 a 80 ml (aproximadamente de 2 a 8 cucharadas) y normalmente se presenta cada 28 días (más o menos 7 días).

Causas frecuentes

Miomas uterinos o pólipos uterinos o cervicales.Cambios en los niveles hormonales.Inflamación o infección del cuello uterino (cervicitis).Lesión o enfermedad en la abertura vaginal (causada por relaciones sexuales, infección, pólipo, verrugas genitales, úlcera o venas varicosas).Uso de DIU (puede causar manchado ocasional).Embarazo ectópico.Aborto espontáneo.Otras complicaciones del embarazo.Resequedad vaginal debido a la falta de estrógenos después de la menopausia.Estrés.Inicio o suspensión de estrógenos o de píldoras anticonceptivas.Tiroides hipoactiva (función tiroidea baja).Uso de diluyentes de la sangre (anticoagulantes).Cáncer o precáncer del cuello uterino, del útero o, muy rara vez, de las trompas de Falopio.Biopsia u otros procedimientos en el cuello uterino o el endometrio.

Terminología aplicada a los trastornos del ciclo:

Polimenorrea: Menstruaciones con intervalos menoresde 21 días.

Oligomenorrea: Menstruaciones con intervalos mayores de 35 ymenores de 90 días.

Amenorrea: Ausencia de 3 períodos menstruales; o ausencia menstrual de 90 días o más.

Metrorragia: Sangrado irregular en cantidad y duración variable, sin relación con el ciclo menstrual

Atraso Menstrual: En pacientes normo regladas, ocurrencia de retraso menstrual menor de 90 días

Genitorragia: Sangrado que se origina en cualquier segmento del tracto genital.

Sangrado de Posmenospausia: Sangrado luego de 1 año de ausencia del mismo.

Terminología aplicada a los trastornos de la menstruación:

Menorragia: Menstruación de duración mayor de 8 días. Cíclicas.

Dolicomenorrea: Menstruación de duración mayor. Cíclicas.

Hípermenorea: Menstruación de cantidad abundante-mayor de 80 cc/ciclo, regulares.

Menometrorragia: Menstruación abundante en cantidad y duración.

Hiperdolicomenorrea: Menstruación abundante en cantidad y duración

Pintas intermenstruales (spotting): sangrado escaso dentro de ciclo menstrual normal. Hipomenorrea: Menstruación escasa. Cíclicas.

NORMAL

CICLO MESTRUAL

Todos los meses, el cuerpo de la mujer se prepara para un eventual embarazo. A esta preparación se la llama “ciclo menstrual”, la sangre menstrual es sólo una parte de este ciclo.

El ciclo menstrual, puede durar entre 23 y 35 días, el promedio es de 28. Se cuenta como día 1 del ciclo al día en el que comienza la menstruación, aunque

sólo sean una gotitas. El ciclo termina con el inicio de la siguiente menstruación.

Es importante tener en cuenta que estos plazos no son fijos ni estables, porque el cuerpo no es una computadora ni una máquina.

Durante la primera mitad del ciclo menstrual, los niveles de la hormona llamada estrógeno aumentan y hacen que la pared interna del útero (que se llama endometrio), crezca y se ensanche. Al mismo tiempo, por el estímulo de diferentes hormonas, el óvulo empieza a madurar en uno de los ovarios. En la mitad del ciclo, otra hormona hace que el óvulo abandone el ovario. A esto se le llama ovulación.

La ovulación es la salida de un óvulo maduro de uno de los ovarios de la mujer. Se produce en la mitad del ciclo, entre menstruación y menstruación. En un ciclo de 28 días la ovulación se da en el día 14 aproximadamente. El óvulo es expulsado por el ovario y absorbido por la trompa de Falopio, por donde viaja seis días y medio hasta llegar al útero.

Durante la segunda mitad del ciclo menstrual, mientras el útero se sigue preparando para un posible embarazo, el óvulo comienza a desplazarse a través de la trompa de Falopio hacia el útero. Si un espermatozoide se encuentra con el óvulo en las trompas, lo fertiliza, y luego el óvulo se adhiere a la pared del útero, la mujer queda embarazada.

Si el óvulo no es fertilizado o no se adhiere, se disuelve o es absorbido por el cuerpo. Como el embarazo no se produjo, los niveles de hormonas bajan y el recubrimiento ensanchado del útero (el endometrio con el que empezó esta explicación) es liberado en forma de sangre menstrual.

¿Qué es la menstruación?

La menstruación es el sangrado mensual de la mujer. También se le llama regla, período menstrual, días húmedos, “esos días”, “Andrés” y, algunas personas le dicen “estar enferma” o “enfermedad” (aunque sea un proceso natural del cuerpo). En realidad, la sangre menstrual es en parte sangre y en parte tejido del endometrio que se desprende porque no albergó a ningún óvulo fecundado. Fluye desde el útero y sale del cuerpo a través de la vagina. La mayor parte de los períodos menstruales duran entre tres y siete días. Pueden no ser igual todos los meses, ni ser iguales a los de otras mujeres.

Durante la adolescencia, las menstruaciones pueden ser muy irregulares. También pueden volverse irregulares a medida que una mujer se acerca a la menopausia. A veces se recetan píldoras anticonceptivas en casos de períodos irregulares u otros problemas del ciclo menstrual.

Más del 50 % de las mujeres sienten dolores durante la menstruación, a causa de los espasmos que se producen en este proceso. Para calmarlos, a algunas mujeres les sirve tomar ibuprofeno, a otras ponerse una bolsa de agua tibia en el abdomen y a otras hacer ejercicios físicos.

ANORMAL

ALTERACIONES GINECOLÓGICAS ASOCIADAS A LA HUA.

Causa orgánica o anatómica

Se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico en el útero. Tienen mayor incidencia en la edad media de la vida y con el paso de los años. Las alteraciones orgánicas más frecuentes son:

De Origen Endometrial

Pólipos Pediculados o sésiles; la hemorragia es producida por laceraciones o necrosis en su superficie.

Endometritis aguda y crónica: Secundaria a aborto, parto, instrumentación (curetaje, biopsia), aplicación de dispositivos.

Hiperplasia Endometrial: Proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales morfológicamente anormales. El estroma muestra también un cierto grado de proliferación, pero inferior a las glándulas. Se presenta, habitualmente, en mujeres en la etapa premenopáusica o postmenopáusica, por estimulación estrogénica prolongada y persistente.

Adenocarcinoma de Endometrio: Se presenta generalmente después de la 4ª década de la vida, es más común en pacientes con ciclos anovulatorios; a veces no produce ningún trastorno menstrual.

De Origen Miometrial

Miomatosis: Se asocia a fenómenos hemorrágicos de acuerdo con la localización del mioma: los submucosos están recubiertos por un endometrio atrófico y en ocasiones presentan áreas de necrosis y producen hipermenorreas. Los intramurales alteran tanto la capacidad contráctil de las fibras del miometrio como la función vascular y producen menorragias. Los subserosos no producen sangrado anormal. El sarcoma uterino, poco frecuente, produce hemorragia por necrosis y mayor vascularización del miometrio.

Adenomiosis la presencia de islotes de tejido endometrial dentro el músculo uterino, ocasiona dolor pélvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y pintas intermenstruales. En ocasiones se asocia con miomatosis o

miohipertrofia uterina. Se presenta más en grandes multíparas, después de la 3ª década.

ALTERACIONES ENDOCRINAS PRIMARIASASOCIADAS A LA HUA.

Denomina en la práctica clínica a la Hemorragia Uterina Disfuncional. (HUD). La HUD es la mayor causa de HUAy de mayor impacto en la salud de la mujer. Es la hemorragia que ocurre en ausencia de patología pélvica o sistémica, y como consecuencia de una disfunción endocrina primaria del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Se presenta en cualquier época de la vida reproductiva y en especial los extremos de la vida reproductiva, esto es en la posmenarca y en la época de la transición menopáusica.

La causa del origen del sangrado se explica por cuatro mecanismos:

Deprivación de estrógenos: Es el mecanismo del manchado preovulatorio con la caída del pico de los estrógenos, o al suspenderlos Trans-estrogénica: Éstos sin oposición de progesterona, causan hiperplasia endometrial.

Cuando se elevan, bajan las gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferación endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia.

Deprivación de progesterona: Cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lúteo.

Trans progestacional: Ocurre en tratamientos con concentraciones de progesterona superiores a las de estrógenos.

La HUD se divide atendiendo su etiología en: anovulatoria y ovulatoria. En la práctica clínica - para el manejo del sangrado - se estudian atendiendo el mecanismo que desencadena el mismo.

Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA).

Puede presentarse por:

Deprivación - Supresión de Estrógenos.

El sangrado ocurre por caída del pico de los estrógenos, o al suspenderlos. En el primer caso la caída es resultado de la atrofia folícular sin llegar a la maduración completa. Se produce necrosis y descamación irregular del endometrio. Se manifiesta con polimenorreas y metrorragias que alternan con oligo y amenorreas, principalmente en adolescentes y en la premenopausia.

1. Trans- Estrogénica.

En las patologías anovulatorias asociadas a cuadros clínicos de oligo y amenorrea ocurre proliferación excesiva del endometrio secundaria a la acción persistente de E2; estos niveles eventualmente son insuficientes para mantener esta proliferación y se hacen insuficientes, lo cual produce isquemia y necrosis distal, y se manifiesta con hemorragia severa debido a que las arterias rectas no presentan vasoconstricción fisiológica. Además aparecen coágulos porque no existen las sustancias fibrinolíticas, que aparecen en el endometrio secretor. La hemorragia suele ser moderada a severa y persiste por más de 8 días, mientras se regenera el endometrio.

En los casos de estímulo estrogénico persistente, el endometrio es proliferativo o hiperplásico, según la duración y persistencia del estímulo y puede alcanzar hasta 25 mm de espesor.

. Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria.Se presenta en la edad media de la vida y se asocia en algunas ocasiones a infertilidad; la menstruación es irregular, se asocia a pintas pre y posmenstruales y a veces a menorragias o polimenorreas. La hemorragia puede deberse a dos entidades: o Cuerpo Lúteo Insuficiente –Deprivación de Progesterona: En este caso el cuerpo lúteo tiene una vida corta, menor a 9 días (fase lútea corta). La progesterona (P4) es <10 ng/mL. Ello se debe a:

Niveles bajos de FSH durante la fase folicular y alteraciones en la relación FSH/LH en la fase proliferativa.

Disminución de receptores hormonales en el folículo primordial necesarios para provocar una maduración folicular adecuada.

Incremento bajo en el pico de la LH, necesario para el desarrollo inicial del cuerpo lúteo.

Secreción baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.o Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de Halban – Trans - progestacional. Este cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo lúteo con una vida media mayor a 11 días, de lenta regresión, con caída igualmente gradual de Es y P4. Hay además una alteración en el endometrio secretor que se origina en el mismo momento en que se inicia la maduración folicular: los niveles bajos de FSH y de E2 producen un endometrio proliferativo que tiene baja concentración de receptores principalmente de P4.

Por ello ocurre un trastorno en la maduración endometrial que se manifiesta por disociación entre el desarrollo del estroma y de las glándulas, presencia de áreas con diferentes períodos de crecimiento. Hay además déficit en la síntesis de prostaglandina F2 y aumento en la producción de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, fenómeno que agrava la hemorragia.

Se produce descamación del endometrio en forma irregular o por parches, que origina una menstruación prolongada y abundante de difícil tratamiento hormonal. En caso de fertilización del óvulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidación, lo que origina infertilidad o aborto recurrente del 1º trimestre. Se ha dicho que algunos embarazos extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de esta manera.

ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIASASOCIADAS A LA HUA.

Son las denominadas HUD Secundarias. Comprometen el eje hipotálamo hipofisiario.

Hipertiroidismo: Se asocia con anovulación y trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea. El aumento de T4 incrementa la síntesis de SHBG en el hígado y como consecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el centro cíclico.

Hipotiroidismo: Cursa con disminución de la secreción de gonadotrofinas y por ende de E2 y de SHBG, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial.

Disfunción suprarrenal: Cuando el déficit enzimático es parcial, da lugar a una insuficiencia que se aumenta por la producción elevada de ACTH como compensación al déficit de cortisol.

Secundariamente se produce hiperplasia de la zona reticular de la suprarrenal, con aumento en la secreción de As 5, los cuales al aromatizarse alteran el funcionamiento del hipotálamo, frenan la maduración folicular y aumentan la atresia del ovario; el endometrio responde con una descamación anormal. Se producen varios tipos de manifestaciones según la intensidad del déficit enzimático; van desde la oligomenorrea hasta la amenorrea y solamente se presentan en la edad adulta o en situaciones de alarma u obesidad.

Anorexia Nerviosa: Ocurre cuando el índice de masa corporal (IMC) está por debajo de 20. Se presenta un hipogonadismo hipogonadotrópico, con amenorrea secundaria y atrofia endometrial.