UNIVERSIDAD DE VALPARAISO MEDICINA 3 AO 2010

DEFINICIONESy Las Hemorragias Uterinas Anormales (HUA)

corresponden a cualquier alteracin del ciclo por exceso, hemorragia acclica o de la postmenopausia , que obliga a realizar un estudio de sus posibles causas y manejo correspondiente. y En trminos prcticos cualquier eliminacin de cogulos tambin debe ser considerada como HUA.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALy Las HUA son el segundo motivo de consulta al

gineclogo, despus de las infecciones vaginales. y No es fiable considerar el nmero de tampones o toallas higinicas para estimar el sangrado , por el recambio variable segn la paciente y por la capacidad de absorcin dispar del material usado. y El diagnstico se basa en el relato detallado de la cuanta y duracin de la hemorragia que la paciente realiza.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALy Aunque la HUA es la causa ms frecuente de

Anemia en mujeres menores de 40 aos, la mayora de las pacientes que padecen HUA no tienen Anemia. y Por lo tanto no se recomienda la medicin rutinaria de Hemoglobina, salvo que clnicamente se justifique por severidad de la hemorragia o aspecto de la paciente.

DEFINICIONES Sangrado uterino a y Polimenorrea (Proiomenorrea):y y y y y y

intervalos menores de 22 das. Oligomenorrea ( Opsomenorrea) : Sangrado uterino a intervalos mayores de 34 das. Menorragia-Menometrorragias: Sangrado abundante e irregular ( mayor de 180 ml y por ms de 8 das) Hipermenorrea: Sangrado de gran intensidad ( ms de 180 ml) de ritmo y duracin normal. Hemorragia Intermenstrual: Sangrado entre menstruaciones normales. Sinusorragia: Sangrado asociado al coito. Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD): Sangrado uterino anormal que no se puede atribuir a enfermedades orgnicas, embarazo o iatrognicas.

CLASIFICACION DE LAS HUAy ORGNICAS:

- Enfermedades del Aparato Reproductor - Enfermedades Sistmicas - Iatrognicas : *Farmacolgicas *DIU y NO ORGNICAS y HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

HUA POR ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTORPATOLOGIAS LEIOMIOMAS (FIBROMAS) POLIPOS CARACTERISTICAS -Tu uterino benigno ms frecuente - 20-30% en mayores de 30 aos -Hipermenorrea predominante -Endometriales: < 2% de las D&L en mujeres premenopusicas. Patrn frecuente Hipermenorrea -Cervicales: 4 % de las especuloscopas Patrn asintomtico, sinusorragia, sangrado intermenstrual. -CUELLO: PREVALENTE EN CHILE. Enfermedad de mujeres en edad frtil y perimenopusicas. Patrn: Asintomtica, sinusorragia y hemorragia intermenstrual. -ENDOMETRIO . Ms frecuente en metrorragias de la post menopausia(75%) y solo el 5% ocurre en menores de 40 . -Endometritis : Hemorragia Intermenstrual -Cervicitis: sinusorragia

CARCINOMAS

INFECCIONES

HUA POR ALTERACIONES SISTEMICASALTERACIN SISTEMICA Alteraciones de la Coagulacin CARACTERSTICAS Con o sin exacerbacin de p.ej un mioma Enf. Von Willebrand (heredit. 1/1000)Leucemias, PTI, hiperesplenismo -Ambiente sin oposicin a los E2 -fracaso endometrial c/s endometrial -Hipotiroidismo - Hiperprolactinemia. -Disminucin metabolismo E2 y sntesis de factores coagulacin. -Hiperplasia Metrorragia. - Conversin perifrica de androstenediona en estrona. Aumento de los estrgenos Anovulacin -Ocurre en 30% de los embarazos -Descartar amenaza de aborto, embarazo normotpico o ectpico, mola

Endocrinopatas que producen anovulacin Insuficiencia Heptica

Obesidad Mrbida

Embarazo

CAUSAS IATROGNICAS DE HUAFARMACOS Psicotrpicos Anticonceptivos Hormonales Antidepresivos Antipsicticos Implantes Progestgenos (Norplant, Implanon) Medroxiprogesterona im 60-80% con hemorragias irregulares durante el primer ao. 30% de hemorragia irregular el primer ao, posteriormente 75% de amenorrea. 10-20% de hemorragia intermenstrual el primer mes. Sangrado irregular por atrofia endometrial, en uso prolongado.

ACO combinados

Progestgenos

CAUSAS IATROGNICASUso de DIU y Alteracin local de la coagulacin y la fibrinolsis y Irritacin e inflamacin endometrial y Impedimento de la correcta contraccin miometrial

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALy Alteracin entre la sinergia de accin entre estrgenos y progesterona alteracin endometrial y Hemorragia uterina de causa no orgnica (Dg de exclusin). y 90% asociado a ciclos anovulatorios y Ms frecuente en la adolescencia y en la perimenopausia y Se debe a una Alt. del eje H-H y Ocasionalmente la HUD se asocia a ciclos ovulatorios en casos de cuerpo lteo persistente que no regresa en 12 a 14 das.

DIAGNSTICO PACIENTES MENORES DE 40 AOSy Descartar embarazo o anovulacin.

EVALUAR: y Preguntar por historia menstrual y patrn de sangrado y Uso de Frmacos y Factores asociados a anovulacin y Signos y sntomas de endocrinopatas y Antecedentes de Ditesis hemorrgica y Enfermedad conocida del aparato reproductor

EXAMEN FSICOy Aspecto general y Piel y mucosas y Tiroides y Especuloscopa y Palpacin bimanual

LaboratorioB-HCG Testosterona total >150ng/dl (Hipertecosis estromal o Neoplasia) Niveles menores pueden corresponder a SOP Cortisol en orina 24h, para descartar Sd. de Cushing. Prolactinemia TSH Hemograma completo con frmula leucocitaria y Pruebas de coagulacin si se sospecha Coagulopata. y Pruebas hepticas si se sospecha Hepatopata. y PPD si se sospecha endometritis TBCy y y y y y

DIAGNSTICO PACIENTES MAYORES DE 40 AOSy Historia y Exploracin Fsica igual y Laboratorio - Pruebas de embarazo y Hemograma obligatorios - Otras pruebas de acuerdo a hallazgos. y Ecografa ginecolgica para evaluar endometrio y PAP y Biopsia de endometrio

PACIENTES POSMENOPUSICASy Carcinoma de endometrio 10%

DEBE CONSIDERARSE ANORMAL: y Cualquier hemorragia en una paciente posmenopusica sin tto de sustitucin hormonal (Tsh) y Cambios en el patrn de sangrado en pacientes con Tsh y Sangrado antes del da 11 de tto con progestgenos en Tsh cclica y Estudiar cualquier sangrado durante el primer ao de Tsh continua

Historia Clnicay Cunto tiempo lleva en amenorrea? y Existen otros sntomas asociados? y En relacin al Tsh Est en tratamiento?, ha sido

cclico o continuo? Ha usado progestgenos? y Patrn de sangrado

Examen Fsicoy Aspecto general y Especuloscopa y Palpacin bimanual y Exploracin recto vaginal en busca de fisuras

Laboratorioy Hemograma completo y Ecografa ginecolgica y Biopsia endometrial

>5mm sin Tsh y >8mm con Tsh Valoracin de endometrio y Legrado bajo anestesia y Biopsia aspirativa ambulatoria y Histeroscopa y biopsia y Ecografa con endosonografa

TRATAMIENTO Pacientes menores de 40 aosI. PATOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR: - Leiomiomas ACO Progestgenos Agonistas GnRH AINEs Ciruga: Miomectoma, Ablacin endometrial, Histerectoma

y Plipos y y -

y

-

Polipectoma histeroscpica Endometritis Doxicilina por 10-14 das Cefotaxima Hiperplasia endometrial Tpica Gestgenos por 4 a 6 meses, Bp de control Atpica Histerectoma (1 eleccin) por riesgo de Carcinoma en un 23%, Progestgenos continuos por 6 meses, con Bp de control en caso de pacientes que deseen conservar fertilidad. CARCINOMA de endometrio y de crvix: HISTERECTOMA CON SALPINGOOFORECTOMA BILATERAL . RDT en pacientes con riesgo de recurrencia o metstasis o en casos de pacientes no susceptibles de ciruga.

II. ENFERMEDADES SISTMICAS. y Endocrinopatas Habitualmente secundario a anovulacin. Tto igual a HUD. y Obesidad mrbida o Hepatopata Exceso de estrgenos. Tto: progestgenos o ACO. y Alteraciones de la coagulacin: Progestgenos, ACO y si no funciona Depo-Provera (atrofia endometrial y amenorrea), Correccin de factores de coagulacin III. CAUSA FARMACOLGICA: lo ideal si se puede, es suspender el medicamento causal. y Si frmaco produce anovulacin tto como HUD y Exposicin crnica a progestgenos, que lleva a atrofia endometrial tto con suplementos de estrgenos y HUD tto Progestgenos o ACO

TRATAMIENTO Pacientes premenopusicas > 40 aosy Se realiza biopsia antes de iniciar el tratamiento y Tto. similar que en menores de 40 aos y No utilizar ACO en fumadoras de ms de 15 cigarrillos

al da

TRATAMIENTO Pacientes posmenopusicasy NUNCA iniciar tto sin haber valorado el Endometrio y ENDOMETRIO ATRFICO - No requiere tto - Si se inicia usar Estrgenos y ENDOMETRIO PROLIFERATIVO - No requiere tto - Si se trata usar tto hormonal cclico y ENDOMETRIO HIPERPLSICO - Uso de progestgenos en forma continua y mantenida - Realizar Biopsias seriadas - Histerectoma en caso de Hiperplasia endometrial atpica y CARCINOMA Histerectoma con Salpingooforectoma

HEMORRAGIA VAGINAL AGUDAy Historia y exploracin fsica

- Descartar embarazo y miomas, ( lo ms frecuente). Otros: desgarros vaginales, sangrado rectal y Laboratorio ( Hgma, TP, TTPK) y Tratamiento - Hemorragia orgnica tto segn la causa - HUD, se diferencian 3 situaciones

HUD aguda que requiere Hospitalizacin.y Mal estado general, Hb 40 aos) y ECE 0,625-1,25 mg/vo cada 4-6 horas (mx 10 mg/da) por 7 a 10 das, despus bajar la dosis a 1,25mg/da y mantenerlos por 21 a 25 das asociando gestgenos los ltimos 10-12 das del tto. y Ind: adolescentes, mujeres jvenes o si recientemente se realiz un legrado por igual razn

HUD aguda que requiere hospitalizaciny Si la hemorragia cede: continuar con ACO de dosis

media o baja y monofsicos durante 3-6 meses o gestgenos en la 2 fase del ciclo (das 16-25)

y Si la hemorragia no cede: legrado teraputico. Es la

forma ms rpida de detener la hemorragia aguda. Si es necesario puede colocarse un taponamiento intrauterino.

HUD aguda que no precisa hospitalizacin.y Hemorragia activa en paciente hemodinmicamente

estable con o sin anemia moderada y Si existe una cantidad de endometrio residual suficiente para responder se darn ACO monofsicos (1 c/8 hrs por 3 das, 1 c/12 hrs por 3 das y 1 c/24 hrs de 15-20 das. Si contina el sangrado tras 3 das de tratamiento, 1 c/8 h 7 das, 1/12 h 7 das y 1/24 h 15 das)

HUD aguda que no precisa hospitalizacin.y Si no existe cantidad de endometrio residual

suficiente para responder se dar: ECE vo asociados a gestgenos (2,5 mg/24 hrs de ECE los 7-10 primeros das, despus 1,25 mg/da hasta un total de 21-25 das , asociando gestgenos los ltimos 10-12 das). y En ambos casos se debe continuar 3-6 meses con ACO o gestgenos en la segunda fase del ciclo* y Si la hemorragia no cede se realizar legrado uterino

HUD CRONICAy Tratamiento mdico:

- ACO o gestgenos en 2da fase del ciclo

- Anti-PG: (-) ciclo oxigenasa. Reducen hasta un 30% la cantidad de sangrado, todos EXCEPTO LA ASPIRINA. Se usan: ac. Mefenmico , naproxeno , piroxicam, ibuprofeno, diclofenaco. - Antifibrinolticos: Reducen hasta en un 50% la cantidad de sangrado. (ac. Tranexmico) - Anlogos GNRH: Generalmente se utiliza si existe patologa orgnica (miomas, hiperplasia, plipos), pueden ser tiles en metrorragias con anemia* - DIU medicado con LNG (Mirena). Reduce sangrado hasta en un 90% por la accin directa endometrial.

Hemorragia

e requiere iruga

y Si no se logra reponer prdida de sangre con

transfusiones o si la Hemorragia no cede despus de 48 horas y Legrado + Tratamiento hormonal y Ligadura de Arteria hipogstrica e Histerectoma y Embolizacin de Arteria hipogstrica