MARGARITA ROSA MEJÍA RODRÍGUEZRI OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 2010

HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL

DEFINICION

Hemorragia Uterina Anormal (HUA) : es el sangrado cuyas características de frecuencia y cantidad difieren de las menstruales normales.

MENSTRUACION

Duración 2 a 8 díasPatrón Intervalo 21 -35 días

2/3 de las mujeresVolumen 20-60 ml

Los extremos de la vida reproductiva : alto %

ciclos anovulatorios o irregulares

.

GLOSARIO

Menorragia: perdida sanguinea >80 ml, Hemorragia menstrual abundante y con coágulos (así sea de una duración normal).

Metrorragia: Hemorragia menstrual que dura ˃ 7 días, o hemorragia que se presenta en cualquier día del ciclo y no coincide con la ovulación

Polimenorrea: Ciclo menstrual de duración ˂ 21 días

Oligomenorrea: periodos escasos e infrecuentes, Ciclo ˃ 35 días

Hipomenorrea: Ciclo ˂ 2 días, con flujo menstrual escaso.

Hipermonorrea: Hemorragia menstrual que dura ˃ 7 días.

GLOSARIO

Hemorragia Postmenopáusica: Hemorragia menstrual que se presenta más de 12 meses después del último periodo menstrual en una mujer menopáusica.

Hemorragia Intermedia: Hemorragia intermenstrual un ciclo menstrual que es consecuencia de hormonas exógenos.

Amenorrea: Ausencia de periodo menstrual por un lapso ˃ 90 días o ausencia de por lo menos 3 periodos menstruales

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) presencia de sangrado anormal no causado por patología pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica es la causa más común de sangrado uterino anormal, es un Dx de exclusión.

 

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia acumulada 12mMenorragia 25% IC 95% 22–29%Metrorragia 29% IC 95% 26–32%Oligomenorrea 15% IC 95% 13–18%)

Shapley M, Jordan K & Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004; 54: 359–363.

EPIDEMIOLOGIA

Es una patología frecuente Afecta 10-15% de las mujeres.El 95 % adolescentes que consultan por

HUA presentan ciclos anovulatorios ( inmadurez del eje hipotalamo-hipofisis- ovario): HUD.

El 5 % restante presentan alteraciones patológicas locales o sistémicas.

INFANCIA ADOLECENTE REPRODUCTIVA

PERIMENO-PAUSIA

POSMENOPAUSIA

•Neonatal (1año)•Vulvovaginitis•E2 exógenos•Pubertad precoz•Metro aislada normal•Cuerpo extraño•Abuso sexual•Condiloma (<2 perinatal)•T. vaginales (rabdomiosarcoma y escleroso)•T. ovarico fxal

•Anovulación•Alt hemat.•Embarazo•E2 exógeno• (V Willebrand y PTI)•Infecciosas•Alt Anatóm (alt müllerianas)

Hipotiroidismo hepatopatía

•Embarazo •Anovulación•E2 exógeno•Miomas•Pólipos•Infecciosa• Dfx tiroídea

•Anovulación •Miomas• Pólipos•Hipotiroidism

•E2 exógenos•Atrofia endom-vag•Ca endometrial•Miomas, pólipos•H. Endometrial

Otros tumores

ETIOLOGIA

DIAGNOSTICO

PARACLINI COSHemograma FSPRecuento de reticulocitos PT y PTTT coagulación Recuento de plaquetas T embarazo Test de función hepática*. TSH PROLACTINA

La ECO pélvica: confirmar los hallazgos anormales del examen físico

o cuando no fue posible la exploración pélvica..

DIAGNOSTICO

Gonadotropinas realizar 2 sem después de una prueba de progesterona + estrógenos positiva. ↑ indica falla ovárica primaria.Menopausia fisiológica/precoz: ↑ inicial FSH. LH/FSH ˃ 2.5 : anovulación crónica (SOP)Gonadotropinas (↓ o N ) + hipoestrogenemia : Dfx o falla a nivel central.

Estas alteraciones requieren evaluación anatómica hipotálamo – hipofisiaria con neuroimágenes y de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinámicas de estimulación (GnRH. 100 mcg, TRH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.15U/Kg). El ↑ Gonadotropinas después del estímulo con GnRH debe ser verificado. El estímulo con TRH se evalúa en términos de la respuesta de TSH y PRL. La hipoglicemia inducida por insulina estimula la liberación GH y de ACTH (se evalúa midiendo el cortisol).

TRATAMIENTO

Hemorragia Aguda: significativa o prolongada, inestabilidad hemodinámica y Htcto ˂ 25%Hospitalizar -estabilizar - detener el sangrado y corregir la anemia. Descartar :complicaciones del embarazo, causas anatómicas y T hematológicosLa anovulación es la causa más común

Dosis altas de estrógenos: EEC : 25mg IV c/4 h -VO 10mg /día / en 4 dosis. hasta que desaparezca la hemorragia (24 h)Si es controlado con EEC IV continuar con dosis de 1.25 mg día VO por 21 – 25 días+ AMP 10 mg/día durante 10 días.La terapia oral se repite por 3 ciclos más Dosis altas de estrógenos+ progestinas ACO –C 4 tab/día hasta que se detenga la hemorragia (24 h) Disminuir gradualmente en 1 sem, hasta llegar a 1tab/día por 21 días. ACO -C se administra después a las dosis usuales por 3 ciclos más.

TRATAMIENTO

Hemorragia Uterina Disfuncional : si es leve, manejo con gestágenos cíclicos (AMP 10 mg /día del 15 al 25 del ciclo). El Tto con ACO o con gestágenos, se debe mantener a largo plazo si existe anovulación crónica.

Si es ˃ 35 años, progestágenos.También puede emplear

estrógeno + progestágeno de baja dosis, si no existen FR vascular

TRATAMIENTO : Legrado Biopsia

En pacientes ˂ 40 años iniciar terapia hormonal HUD persistente después de 24 h de terapia estrogénica → LEGRADO : detener la hemorragia y descartar otras causas. En casos de hemorragia recurrente a pesar de ttos médicos repetidos → sospechar miomas o pólipos endomentriales. El curetaje está indicado en pc perimenopáusicas y con FR para HE y CE. *HISTEROSCOPIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada, se requiere la realización de intervención quirúrgica.

PROCEDIMIENTO Qx INDICACIONESHisteroscopia Anormalidades de estructuras

intracavitariasMiomectomia LeiomiomaResección transcervical de endometrio

Resistencia al tto de la menorragia o menometrorragia

Ablación endometrial Resistencia al tto de la menorragia o menometrorragia o de otras alt. que produzcan HUA

Embolización de la arteria uterina LeiomiomaHisterectomía Hiperplasia atípica, CE, sangrado no

responde a otras Qx menos invasivas

Historia clínica y examen físico con o sin cuadro hematico completo

Determinar niveles de -HCG

Negativo Positivo

Determinar el estado ovulatorio Evaluación para embarazo

Ovulatorio Anovulatorio

AdolescentesDeterminar el patrón de sangrado

MenorragiaMenorragia PolimenorreaPolimenorrea OligomenorreaOligomenorrea Sangrado intermenstrualSangrado intermenstrual

Evaluar desorden hemorrágico

Evaluar desorden hemorrágico

Evaluación defectos

fase luteinica

Evaluación defectos

fase luteinica

ACO – C oClomifeno

Progesterona c/ 3 m o ACO o

Clomifeno

Progesterona c/ 3 m o ACO o

Clomifeno

DIU?DIU?

Patología cervical ?Patología cervical ?

Retirar DIU / observaciónRetirar DIU / observación

tratamientotratamientoHemorragia con

ovulación?Hemorragia con

ovulación?

ACOACO observaciónobservación

TSH PRLTSH PRL

Tranquilizar al paciente o

ACO

Tranquilizar al paciente o

ACO

Riesgo alt. hipotalamicas (estrés, Des alimenticios,

ejercicio)?

Riesgo alt. hipotalamicas (estrés, Des alimenticios,

ejercicio)?

TratamientoTratamiento

Considerar evaluación SOP (EF, LH, FSH, sulfato de dehidroepiandrosterona y

testosterona libre en el 3er día del ciclo

Tratamiento con ACO

Sínd ovario poliquisticoAnovulacion crónica

ACO, progesterona c/3 meses o Clomifeno

Lesión del tracto genital ↑ de tamaño uterino

realización de Bx y tto Descartar embarazo, considerar ecografía

No

No

No

Si

Si

Si

Si

AnormalNormal Realizar Bx y ECO

para excluir patología uterina

Realizar Bx y ECO para excluir

patología uterina

MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

Historia clínica y examen físico

con o sin cuadro hematico completo

Historia clínica y examen físico

con o sin cuadro hematico completo

Determinar niveles de HCGDeterminar niveles de HCGLesión del tracto genital

Lesión del tracto genital

Aumento del tamaño uterino

Aumento del tamaño uterino

Tratamiento

biopsia

Tratamiento

biopsia

ECO transvaginal

sonohisterografia

ECO transvaginal

sonohisterografia

NegativoNegativo PositivoPositivo

Realizar biopsia endometrialRealizar biopsia endometrialSi la Bx no es

posibleSi la Bx no es

posible

Evaluación de embarazo

Evaluación de embarazo

Patología normal o atrofiaPatología normal o atrofia

HiperplasiaHiperplasia Atípia o carcinomaAtípia o carcinoma

Regulación hormonal cíclica/ observación

Regulación hormonal cíclica/ observación

Terapia cíclica con progesterona

Terapia cíclica con progesterona

Remitir a la paciente para tratamiento

Remitir a la paciente para tratamiento

Realización de ecografía,

sonohisterografiahisteroscopia

Realización de ecografía,

sonohisterografiahisteroscopia

Etiología no claraEtiología no clara Etiología

identificada

Etiología identificad

a

Realización de

histeroscopia

Realización de

histeroscopia

Tratamiento

Tratamiento

MUJERES PERIMENOPAUSICAS

Historia clínica y examen físico con o sin cuadro hemático

completo

Historia clínica y examen físico con o sin cuadro hemático

completo

Hallazgos normales Terapia de reemplazo hormonal?

Hallazgos normales Terapia de reemplazo hormonal?

Lesiones tracto genital

Lesiones tracto genital

Aumento del tamaño uterino

Aumento del tamaño uterino

Tto, realizar Bx o remitir

Tto, realizar Bx o remitir

Ecografía TV o sonohisterografiaEcografía TV o

sonohisterografia

Determinar cual régimen y duración de TRH Determinar cual régimen y duración de TRH

Bx endometrial o Eco TV para excluir CE

Bx endometrial o Eco TV para excluir CE

Duración > 6 meses

Duración > 6 meses

Duración < 6 mesesDuración < 6 meses

Biopsia endometrialBiopsia endometrial

Hallazgos anormalesHallazgos anormales

Hallazgos normalesHallazgos normales

Remitir para tto

Periodo de observaciónPeriodo de observación

Paro la hemorragia?

ECO TV/sonohisterogafia/histeroscopia

según las sospechas clínicas.

Observación

Realización de ultrasonografia transvaginalRealización de ultrasonografia transvaginal

Endometrio < 5 mm

Endometrio < 5 mm

Endometrio > 5 mm

Endometrio > 5 mm

Pat. uterina identificadaPat. uterina identificada

Endometrio atrófico Bx endometrial o histeroscopia + Bx

Remitir para TTO

Si el sangrado es de aparición temprana,

incrementar las dosis

Si el sangrado es de aparición temprana,

incrementar las dosis

Si el sangrado es abundante / sangrados íntermenstruales en >

de dos ciclos

Si el sangrado es abundante / sangrados íntermenstruales en >

de dos ciclos

Si

Si

MUJERES POSTMENOPAUSICAS

BIBLIOGRAFIA

Palep-Singh M, Prentice A, Epidemiology of abnormal uterine bleeding, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2007), doi: 10.1016/j.bpobgyn.2007.03.012

Shapley M, Jordan K & Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004; 54: 359–363.

Mohan S et al., Diagnosis of abnormal uterine bleeding, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2007), doi:10.1016/j.bpobgyn.2007.03.013