HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS

sangrado que se origina distal al ligamento de

Treitz

anemia inestabilidad hemodinámica

necesidad de trasfusión

epidemiologia

Representa 20 a 30% de las HVD

Incidencia aumenta con la edad

Mayor riesgo en hombres

autolimitada en 80-90%de los casos

recidiva en 10-25% causa de muerte en 6.000 ptes/año.

8-12% de los pacientes con

HVDB no es posible identificar el origen

del sangrado.

HVDB aguda es más frecuente en

los >50 años.

tasa de mortalidad en casos de

hemorragia Masiva en >65 años es 10-

15%.

mortalidad global inferior al 5%.

etiología

Intestino delgado

Enf. Chron

angiodisplasia

Divertículo de meckel

Fistula aortoenterica

neoplasias

Colon y rectodivertículos

Angiodisplasia

enf. inflamatoria

neoplasia

Isquemia

Colitis actínica o infecciosa

hemorroides

10%

80%

Diagnostico clínico

Hematoquezia:

la evacuación rectal de sangre roja fresca o de color marrón.

En 11-20% HVDA

tiempo de tránsito intestinal menor de tres horas

alta rata de sangrado.

Melena:

evacuación de material negro, fétido.

degradación bacteriana de la hemoglobina de la sangre

estancada en la luz intestinal.

Requiere 8 horas en intestinos y 100 – 200 cc

Usualmente en HVDA, pero en pacientes con tránsito

colónico lento, puede presentarse como melena.

Diagnostico clínico

SEGÚN GRUPO ETAREO

DOLOR ABDOMINAL

• isquemia• inflamación

SIN DOLOR

• divertículos• angiodisplasia

DOLOR ANAL

• Fisura anal• hemorroides

Diagnostico clínico

• SEGÚN DOLOR ASOCIADO

Diagnostico clínico

• SEGÚN CAMBIOS DE LAS DEPOSICIONES

diarreicas

EII

infección

estreñimiento

neoplasia

hemorroides

Cambio del ritmo +

rectorragia

Proceso neoplasico

•Ppal causa luego delos 65 años

•Riesgo de sangrado 4 – 48 %

•Riesgo resangrado: 1er ep: 25%, 2do ep:50%

diverticulosis

•Ectasias vasculares, angiodisplasia y angiomas

•Usualmente en ciego y colon derecho

•Asociadas a ins. Renal, colagenosis, cirrosis hepatica

Malformacioness arteriovenosas

•21% relacionado a colitis

•Colitis isquemica, infecciosa, EII proctitis post irradiacion

colitis

•13% de todos los sangrados son por causas orificiales

•Hemorragias intermitentes y de poca perdida

•Hemorroides internas, la fisura anal, las fístulas anales, las várices rectales y el sx de la úlcera rectal solitaria.

Rectal bajo

Diagnostico clínico

• SEGÚN PERDIDA SANGUINEA

EN

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DIG

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TIV

A A

GU

DA

•Valorar las vías respiratorias, la respiración y la circulación

•Valorar la magnitud de la hemorragia

•Iniciar la monitorización adecuada

•Pruebas de laboratorio

Evaluación inicial y

reanimación

•Identificar los factores de riesgo

•Cirugía previa

•farmacoterapia

Anamnesis y exploración

•Aspiración mediante sonda nasogástrica

•Endoscopia

•Otras pruebas si fueran necesarias

Localizar la hemorragia

•Farmacológico

•Endoscópico

•Angiográfico

•quirúrgico

Iniciar el tratamiento

•Tiempo de evolución del sangrado

•Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios del hábito intestinal, pérdida de peso, fiebre,tenesmo

•Antecedentes familiares y personales

•Uso de medicamentos: AINES, Asa, anticoagulantes

•Dx previo de: coagulopatía, hepatopatías, diverticulosis, neoplasias, EII, Qx anal

Anamnesis

•Completo •Proctológico:

inspección, tacto rectal anoscopia, rectosigmoidoscopia rígida

•Endoscopia tanto de VDA como VDB

•Colonoscopia diagnóstica: paciente estable

•Arteriografía selectiva: paciente inestable con sangrado masivo

Examen físico

•Hemoclasificacion•Hemograma •Perfil hepático•Creatinina sérica•Proteinemia•BUN•Pruebas de

coagulación•Electrolitos •Glicemia •EKG•Monitorizacion del

gasto urinario

Laboratorio

Ayudas diagnosticas

Tacto rectal proctosigmoidoscopia colonoscopia angiografia

Rx con contraste Gammagrafia Capsula endoscopica enteroscopia

TACTO RECTAL :• Posición genupectoral• Hemorroides, fisura

anal y masas en recto• Evaluación del tipo de

sangrado

PROCTOSIGMOIDOSCOPIA• Visualización del colon

sigmoides • hemorroides, fisuras,

proctitis ulcerosa o infecciosa, úlcera o câncer rectal.

COLONOSCOPIA• Pte estable :diagnóstico

+ 70% /24 h).• preparación : 4-6 h

polietilenglicol +10 mg de Metoclopramida iv.

• 6 h desde el final de la preparación hasta la colonoscopia.

ARTERIOGRAFIA• Hemorragias minimo de

0.5 – 1 ml/min• Diagnostico y TTO• DX + 50 %• Complicaciones por

trombosis arterial distal y falla renal

Gammagrafía:• Eritrocitos marcados con Tc 99• Identifica sangrados desde 0.1-

0.4 ml/min• HD por divertículo de Meckel :

una sensibilidad del 75-85% y una especificidad del 95%.

Laparotomía exploradora:• HD grave persistente si los

demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado.

• 5% y 10% de los casos son sometidos

• a laparotomía exploratoria sin identificación

• previa del sitio de sangrado

Tratamiento

•Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en Trendelenburg.

•oxígeno: cánula nasal.

Vía aérea:

•PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAS >100 mmHg y FC <100.

•Acceso venoso: Dos vías periféricas gruesas.

•Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes cardiópatas.

Reposición de la volemia:

•QUIRURGICO •Iniciar la

perfusión con 500 ml de solución coloide / 30-60 min,

•administración de SSN O lactato ringer

•Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica.

•Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.

Inestabilidad hemodinámica:

•Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30%

•síntomas de hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, palidez mucocutanea

•factores de riesgo : Hb <7 mg/dl (Hto <25%).

•riesgo alto de recidiva : Hb <9 mg/dl (Hto <30%).

•N °concetrados trasfundidos ˃ 6 : administrar plasma y plaquetas.

Transfusión de concentrados de hematíes:

•Ptes anticoagulados o con coagulopatías

•vit K y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir estudio.

•Trombopenias <50.000/mm3 y hemorragia activa: trasfundir plaquetas (1u/10 kg de peso).

Situaciones especiales:

• termo y electrocoagulación (alto riesgo de perforación).

• fotocoagulación con láser Nd- YAG para malformaciones arteriovenosas.

Endoscópico:

• vasopresina supraselectiva y selectiva

•malformaciones A-V, y enfermedad diverticular.

•embolización selectiva

•tasa de morbilidad de 14-72 %, por trombosis arterial distal y falla renal.

Angiográfico:

•El tratamiento quirúrgico de emergencia en 10-25% de los casos.

Quirúrgico

PARA RECORDAR:

•Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo es la sangre eliminada.

•Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial.

•Melena precediendo a la Hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos: descartar HVDA

•Prurito y/o dolor anal, sugieren patología orificial.

•Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia.

•Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.

•Antecedentes de importancia: traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento anticoagulante.

Indicaciones de procedimiento quirúrgico

Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (transfusión mayor a 6 Unidades)

Imposibilidad de detener la hemorragia con las técnicas endoscópicas

Repetición de la hemorragia tras la estabilización inicial (hasta 2 tentativas de lograr la hemostasia endoscópicamente)

Shock asociado a hemorragia recurrente

Hemorragia lenta y continuada con necesidad de transfusión de más de 3 unidades/día.

Complicaciones

Deshidratación Trastornos respiratorios Anemia Shock muerte