Hemorragia de vas digestivas

Hemorragia de vas digestivas DEFINICION La hemorragia digestiva se define como la extravasacin de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esfago-gstrica, intestinal o colnica Manifestaciones HEMATEMESISMELENAHEMATOQUEZIAHEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OCULTASINTOMAS DE ANEMIA O DE PERDIDA DE SANGRECLASIFICACION La hemorragia digestiva aguda se clasifica en :

1. Hemorragia proximal: El sangrado tiene su origen proximlmente al ngulo de Treitz2. Hemorragia distal: El sangrado tiene su origen distlmente al ngulo de TreitzETIOLOGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMAL HEMORRAGIA DIGESTIVA DISTALABORDAJE INICIAL ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTEI. Evaluar el estado hemodinmico del paciente

Sensacin de mareos o de desvanecimiento Confusin, somnolencia o prdida de la conciencia Palidez de piel Baja temperatura de la piel por palpacin Presin arterial y pulso en decbitoPACIENTE QUE PUEDE SER DADO DE ALTA POSTENDOSCOPIA: Hemodinmicamente ESTABLE

Hemoglobina de 10 g/dl o mayor o hematocrito de 33%

La edad es menor de 60 aos

No padece comorbilidades

La endoscopia NO muestra signos de:

sangrado reciente,vrices esofgicas alto riesgo de resangrado cncerPaciente inestable: debe ser reanimado Reanimacin Administracin de cristaloidesSolucin salina isotnicaSolucin lactato de ringer ( solucin Hartman )

Velocidad:De acuerdo a la pvc, presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar y evolucin del ortostatismo Paciente que requiere catter para medicin de pvc y oxigeno hmedo : mayor de 60 aos y/o padece una enfermedadimportante adicional (cerebral, cardiovascular, pulmonar, heptica o renal)Reanimacin hdrica Reanimacin hdrica En general, 1-2 litros de solucin salina normal corrigen la volemia. El objetivo es llevar la TA sistlica por encima de 100 mm/Hg, corregir el ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora

Transfusin sangunea Persistencia del sangrado activo

Sntomas o signos de hipoxia tisular: alteraciones del sensorio, cianosis, ondas T negativas diagnsticas de isquemia en el EKG

Hematocrito menor de 25%Indicada en paciente inestable a pesar de reanimacin adecuada y uno de los siguientes:Tipo de transfusin

Si el sangrado activo persiste: ST

Si el sangrado ya se detuvo: GRE

Si el paciente sufre cirrosis: Se adiciona plasma fresco congelado

Despus de cada 10 unidades de ST o de GRE se debe aplicar concentrado de plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000Volumen de la transfusin

La transfusin se contina hasta cuando se logra lo siguiente:

Estabilidad hemodinmica

Detencin de la hemorragia

Hematocrito de 30%

HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMALRealizar una esofagogastroduodenoscopia cuando el paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las maniobras de reanimacin, el sangrado persista.HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMALHemorragia digestiva proximal

ulcera pptica Causa mas comn

50% ulcera de base limpia

80% de los sangrados se detieneespontneamente y no hay resangrado

20% restante o persiste con la hemorragia o sangra nuevamente. Mortalidad 35% mortalidad global de 8-10%, ocurre principalmente en este ltimo subgrupo

Factores principales de la patogenia ulcerosa Grupo etario mas susceptible: ancianos

Localizacin : generalmente estomago y duodeno

Dosis: cualquier dosis, inclusive aspirina en dosis bajas indicada para profilaxis cardiovascular

ISRS aumentan el riesgo de sangrado alto

Los anticoagulantes no causan sangrado GI per se, pero pueden desenmascarar o agravar la hemorragia de lesiones previasFactores principales de la patogenia ulcerosa

Criterios endoscopicos Endoscopia teraputica

Ulcera con alto de riesgo de sangrado: aplicacin local de adrenalina

La inyeccin se aplicar primero en los 4 cuadrantes de la lcera y luego en el vaso sangrante, hasta un total de 4-16 ml. de la solucin

En lugar de adrenalina o en combinacin con ella, pueden usarse otras sustancias, como etanolamina y polidocanol, o mtodos trmicos

Terapia farmacolgica

Luego de endoscopia teraputica, iniciar:

Omeprazol bolo iv 80 mg

Seguido de infusin 8 mg durante 72 horas: riesgo de resangrado. Si la hemorragia no reaparece, se contina con omeprazoloral 20 mg/da.

Resangrado: realizar endoscopia teraputica nuevamente

Pacientes en espera de endoscopia: realizar terapia similar con bomba de protones

Sangrado e inestabilidad persistente: llevar a ciruga

En caso de que no disponer de ciruga: angiografa teraputica ( solo si el dx no es sangrado por varices esofgicas y gastricas NORMAS ADICIONALES

A todo paciente con sangrado secundario a lcera pptica se le investigar, porserologa, infeccin por Helicobacter pylori, el cual, si est presente, ser erradicado.

En los pacientes con bajo riesgo endoscpico de resangrado se iniciar va oral24 horas despus de la endoscopiaVarices esofgicas o gstricas Sangrado evidente e importante de inicio sbito. Hematemesis de gran volumen con sangre rojo brillante o cogulos

Inestabilidad hemodinmica severa

Debido a la naturaleza catrtica de la sangre, los pacientes pueden presentar tambin hematoquezia. Varices esofgicas o gstricas 75 % esofgicas y 25 % gastricas.

El sitio ms comn de sangrado: 5cm distales del esfago

Presentes en el 40 a 60% de los pacientes con cirrosis

en el 25% a 35% de estos ocurre sangrado

Los pacientes clase A tienen muy poco riesgo de morir por un sangrado variceal, mientras que los pacientes clase C tienen alto riesgo.

Clasificacin endoscpica de varices esofgicasSe aplica un bolo iv de 100 ug de octreotido

Seguido de una infusin iv de esta sustancia a 25 ug/hora hasta cuando se realice satisfactoriamente el tratamiento endoscpico y hasta un mximo de 5 dasTerapia farmacolgicaENDOSCOPIA TERAPUTICA

Si existen vrices esofgicas como causa de la hemorragia, se realizar la ligaduraendoscpica, como mtodo de eleccin. Recomendacin

La medida alternativa es la esclerosis de las vrices con etanolamina al 5%, u otrasustancia esclerosante disponible, o una combinacin de esclerosis y ligaduracomo manejo inicial.

Si con la terapia endoscpica se controla el sangrado, se iniciar programa deerradicacin de las vrices esofgicas con ligadura endoscpica MEDIDAS ADICIONALES

Si el sangrado no se logra controlar, se colocar un baln de Senstaken-Blakemore mientras se realiza terapia definitiva.

Si no se logra el control de la hemorragia, el paciente se llevar a ciruga o a lacolocacin de TIPS.OTRAS SITUACIONES

Si el paciente tiene vrices esfago-gstricas, el manejo es igual al de las vricesesofgicas solas.

Si el sangrado es por vrices gstricas fndicas, se llevar a ciruga o a colocacinde TIPS. RecomendacinVarices esofgicas o gstricas Tratamiento

Administracin de octretido ( iv 50 microgramos o 50 microgramos/h en venoclisis durante 2 a 5 das ) + tratamiento endoscpico para el control de la hemorragia aguda

Administracin de frmacos vasoactivos como: somastotina, terlipresina

Administracin de antibioticoterapia ( ptes ceftriaxona ) en los pacientes con cirrosis + hemorragia del tubo digestivo

En caso de hemorragias recurrentes por varices esofgicas : tto con bloqueadores B no selectivos.

Hemorragia persistente o recurrente pese al tratamiento tto derivacin portosistemica intrahepatica transyugular Desgarro de Mallory - weiss Laceracin longitudinal de la mucosa en la uningastroesofgica o cardias gstrico provocada por:arqueo forzado vmito endoscopa alta cuando el paciente lucha o arquea durante el procedimiento

Localizacin: 2 cm de la unin gastroesofgica del lado de la curvatura menor del cardias.

causan el 5 a 11% de todas las hemorragias GI altas importantes.Hematemesisasociada al uso de alcohol.sangrado macroscpico levecese espontneo

En este caso, la hemorragia casi siempre se detiene espontneamente y su pronsticoes similar al de los sujetos con lcera pptica cuya imagen endoscpica muestra unabase limpia. Ocasionalmente, el sangrado persiste y debe manejarse con inyeccinlocal de adrenalina, con o sin esclerosantes, o tratarse con mtodos trmicos.Otras causas de hemorragia gastrointestinal alta: Duodenitis erosiva

Neoplasias

Fistulas aortointestinales

Lesiones vasculares

(Telangiectasia hemorrgica hereditaria de)

Ectasias vasculares del antro gstrico

Lesin de dieulafoy

Gastropata por prolapso

Hemobilia

Hemorragia del coldoco o conducto pancretico

Hemorragia gastrointestinal baja Suele manifestarse como sangrado colnico o anorrectal

Los pacientes suelen ser mayores hematoquecia indolora sin ortostatismo.

Causas GI baja grave: la diverticulosis. Otras causas frecuentes son hemorroides internas, neoplasias y colitis isqumicaHemorragia gastrointestinal baja Causa mas comn de sangrado gastrointestinal bajo en ancianos

Edad promedio: sexta dcada de la vida

Ocurre hemorragia a causa de una arteriola en el cuello o techo del divertculo

Los divertculos se encuentran con ms frecuencia en el colon izquierdo

Hematoquesia de gran volumen no dolorosa.

Tiende a detenerse en forma espontanea

Diverticulosis Es una ectasia vascular adquirida que se considera de origen degenerativo, dada la propensin a ocurrir en el anciano.

Tpicamente los pacientes tienen entre 60 y 80 aos de edad.

La patogenia: obstruccin leve, crnica o intermitente de las venas submucosas que causa dilatacin de los capilares musculares.

lesiones pequeas (2 a 5 mm de dimetro) nicas o mltiples.

Localizacin: colon proximal (alrededor del 80 por ciento), en especial en el ciego.

Menos del 10 por ciento de los pacientes con angiodisplasia sufrirn sangrado

se detiene en forma espontnea en la mayora de los pacientes, pero son comunes las recurrencias.Angiodisplasia Si clnicamente la hemorragia parece ser distal, se realizar una colonoscopia cuandoel paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las maniobras de reanimacin, el sangrado persista.

Este procedimiento ser teraputico con maniobras de coagulacin si hay sangrado activo al momento de realizarseSi hay hemorragia masiva y la colonoscopia no se ha podido realizar por inestabilidad del paciente, o si la colonoscopia no ha sido diagnstica, se har arteriografa selectiva, la cual puede ser teraputica, mediante la infusin intraarterial de vasopresina, o por medio de la embolizacin selectiva del punto sangrante, en los pacientes con alto riesgo quirrgicoLa escintigrafa con eritrocitos marcados es un estudio complementario, que aunque es slo diagnstico, ofrece una gran ayuda en los casos de sangrado intermitente queno haya sido detectado.

CIRUGA Los pacientes con hemorragia masiva, en los cuales no se consigue la detencin del sangrado con las medidas previas, sern llevados a ciruga, en lo posible con localizacin prequirrgica del sitio de la hemorragia, con lo cual se logra disminuir morbimortalidad.

Si el sangrado digestivo se detiene espontneamente y no se ha logrado determinarel sitio de sangrado, se debe estudiar el intestino delgado con enteroscopia o cpsulaendoscpica, segn disponibilidad.