2012Seminario-Hemorragia de vías digestivas

- Andrea Accini Díaz.- Paula A. Aristizábal.- Miguelangel Arango.- María C. Barrientos.- Luisa F. Bolívar

ANATOMÍA DEL APARATO DIGESTIVO.

Introducción.

Podemos dividir el aparato digestivo en dos grandes partes:

•Tracto gastrointestinal: también denominado conducto alimentario. Es un tubo de unos nueve o diez metros que va desde la boca hasta el ano, atravesando la cavidad corporal ventral.

•Estructuras accesorias: hay varios tipos de estructuras. Las más abundantes son las glándulas. Pero hay otras estructuras: dientes, lengua, etc.

Para estudiar el aparato digestivo estudiaremos el conducto, en su camino desde la boca hasta el ano, estudiando a la vez las estructuras accesorias de cada zona.

BOCA.

También denominada cavidad oral o bucal, es la puerta de entrada de los alimentos. Está formada por las mejillas, los paladares blando y duro y la lengua. Está separada del exterior por los labios, que son dos pliegues carnosos recubiertos de piel fina.

A la zona limitada por las mejillas se le denomina vestíbulo y al conducto que se abre tras la boca, fauces. La parte delantera de la boca posee un paladar óseo, constituido por los huesos palatinos y el maxilar superior y se denomina paladar duro. La parte posterior posee un paladar muscular y se denomina paladar blando. En el límite entre la cavidad bucal y las fauces se encuentra la úvula o campanilla.

En la boca encontramos varias estructuras accesorias:

•Lengua: se trata de un músculo esquelético, que constituye una estructura móvil situada en el suelo de la boca. Ayuda a movilizar el alimento, tanto entre los dientes

como hacia el interior. Además, sobres su superficie se encuentra la mayor parte del sentido del gusto.

•Glándulas salivares: segregan saliva de forma continua a la boca. De este modo se mantiene húmeda la mucosa bucal y la faringe. Cuando el alimento entra en la boca, la secreción aumenta. Lubrifica y disuelve parte del alimento e inicia la degradación química de algunos compuestos. Existen tres pares de glándulas salivares. Por un lado están las parótidas, situadas más o menos por debajo de los oídos. Las submaxilares, bajo la base de la lengua, en la parte posterior del suelo de la boca. Y las sublinguales, bajo la lengua, en la parte anterior del suelo de la boca.

•Dientes: estructuras accesorias localizadas en las apófisis alveolares de los huesos maxilares y mandíbula, recubiertas por las encías. La dentición del adulto estará constituida por 32 dientes, 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares. Su función es la trituración mecánica de los alimentos.

FARINGE.

Es una zona común al digestivo y al respiratorio. Los músculos de su pared conducen al alimento de la boca al esófago. La parte superior de la laringe, la epiglotis, evita que el alimento pase desde la faringe al aparato respiratorio.

ESÓFAGO.

Tubo muscular, situado detrás de la tráquea, de unos 20 o 30 centímetros de longitud, que comienza en el extremo inferior de la hipofaringe, pasa a través del mediastino, cruza el diafragma por el hiato esofágico y finaliza en la porción superior del estómago.

Transporta, mediante movimientos peristálticos, los alimentos desde la faringe al estómago.

La entrada del estómago está flanqueada por un esfínter llamado esfínter esofágico superior o cardias.

ESTÓMAGO.

Dilatación del tracto gastrointestinal, con forma de J, situado por debajo del diafragma. Su posición exacta y tamaño varían continuamente, se mueve arriba y abajo debido a los movimientos del diafragma. Tiene cuatro zonas. Por una parte está el cardias, que es la zona de abertura superior. A la izquierda, en la parte inferior y constituyendo parte de la base, encontramos el fondo. La parte central, cóncava, se denomina cuerpo y la región inferior, que conecta con el intestino, denominada píloro.

Dos esfínteres confinan el alimento en el estómago de forma que durante la digestión no puedan refluir hacia el esófago ni pasar al intestino antes de tiempo. Son el esfínter esofágico superior o cardias (entre el estómago y el esófago) y el esfínter esofágico inferior o píloro (entre el estómago y el intestino).

En el estómago tiene lugar una digestión mecánica, debida a sus movimientos ondulatorios y peristálticos. Además, estos movimientos mezclan los alimentos con los jugos gástricos, segregados por la pared del estómago y que provocan la digestión química. La digestión química se debe, sobre todo, al ácido clorhídrico (HCl), aunque existen otros productos digestivos, como enzimas proteolíticos encargados de degradar proteínas, y lipasas encargadas de degradar lípidos.

INTESTINO DELGADO.

Se trata de un tubo de unos dos centímetros y medio de diámetro y alrededor de seis metros y medio de largo, que comienza en el esfínter pilórico, que lo separa del estómago, se enrolla en la porción central e inferior de la cavidad abdominal y desemboca en el intestino grueso.

Se divide en tres zonas. El duodeno es la porción posterior al estómago, situada tras el esfínter pilórico, y cuya longitud es de unos 25cm. Tras el duodeno encontramos un tramo o porción intermedia, de alrededor de dos metros y medio y que se denomina yeyuno. La porción final, de entre 3,5 y 4m de longitud, se denomina íleon. Este está separado del intestino grueso por el esfínter ileocecal.

La pared del intestino delgado no es lisa, sino que está replegada sobre sí misma, formando entrantes y salientes, pliegues que consiguen aumentar su superficie y de este modo tener más superficie para absorber nutrientes. Las células epiteliales que revisten esta pared tienen sus propios repliegues, microvellosidades en su membrana apical.

Como hemos indicado, en el intestino delgado tiene lugar la absorción de nutrientes.

Además, se completa el proceso de digestión (que ya había comenzado, en menor medida, en la boca y se había intensificado en el estómago). Tiene lugar una digestión mecánica derivada de los movimientos de la pared, pero muy suave, mucho menos importante que la del estómago. En cambio, la digestión química es mucho más importante. Las células de la pared del intestino delgada segregan algunos enzimas digestivos importantes, pero los mayores responsables de la digestión química son las sustancias segregadas al intestino que son fabricadas en dos glándulas accesorias: el páncreas y el hígado.

•PÁNCREAS: Glándula alargada, de unos 12,5cm de largo y 2,5cm de ancho (en la parte más gruesa puede ser un poco más ancho). Se sitúa a la altura de la curvatura mayor del estómago y está conectado al intestino delgado por dos conductos. Se divide en cabeza, que es la porción ensanchada próxima al duodeno, y cola, que es la porción o extremo afilado. Tiene dos grandes funciones. Por un lado segregar el jugo pancreático, entre un litro y un litro y medio al día. Este jugo es el encargado de degradar azúcares, proteínas y lípidos al encontrarse cargado de enzimas denominados amilasas, proteasa y lipasas pancreáticas respectivamente.

Y por otro lado, segregar hormonas reguladoras del proceso digestivo y del control de los niveles de glucosa en la sangre. Esta última función es llevada por lo que se denomina páncreas endocrino. El conducto pancreático principal que comunica con el intestino suele unirse al conducto procedente del hígado y vesícula biliar antes de entrar en el intestino.

•HÍGADO: Es la glándula de mayor peso del cuerpo. Pesa alrededor de un kilo y medio. Está localizado debajo del diafragma, ocupando la mayor parte del hipocardio derecho y la parte del epigastrio del abdomen, está dividido en dos lóbulos, denominados derecho e izquierdo y

separados por el ligamento falciforme. Está irrigado por las arterias hepáticas, que le suministran la sangre oxigenada, y por la vena porta, que proviene del intestino y le aporta la sangre con nutrientes. El hígado segrega al día entre 800 y 1000ml de bilis, un líquido amarillo verdoso, responsable de aumentar el pH de los alimentos provenientes del estómago y promover la emulsión y descomposición de los grandes acúmulos de grasa que se van generando durante la digestión. Es decir, transforma las grandes gotas y bloques de grasa en pequeñas gotas que el intestino delgado sea capaz de absorber. Además, junto con las sales biliares, responsables de esta acción, se expulsan sustancias de desecho que se generan en el hígado y deben ser eliminadas, como la bilirrubina proveniente de la degradación de los glóbulos rojos y principal responsable del color marrón de las heces. El hígado segrega la bilis, pero no es expulsada directamente al intestino, sino que se acumula en la vesícula biliar.

•VESÍCULA BILIAR: Es un saco con forma de pera, donde se acumulan y concentran las sales biliares. Está situado

en una hendidura o depresión, en la parte inferior del hígado. Se comunica con el intestino por medio del conducto colédoco, que desemboca en el conducto

pancreático.

INTESTINO GRUESO.

Tubo de alrededor de un metro y medio de longitud y alrededor de seis centímetros y medio de diámetro, que se extiende desde el ciego hasta el ano. La abertura entre el íleon y el intestino grueso está cerrada por el esfínter ileocecal. Por debajo de la conexión hay un tramo de intestino grueso, de alrededor de 6cm de longitud y que se denomina ciego. En el extremo del ciego cuelga el apéndice vermiforme. Esto ocurre en la zona derecha del abdomen. El tubo que continua al ciego se denomina colon y se divide en varias zonas. Por un lado tenemos el colon ascendente, que asciende hasta zonas próximas al diafragma, el ángulo cólico derecho, que hace girar al colon 90 grados, el colon transverso, que corre paralelo al eje del diafragma, el ángulo cólico izquierdo, que vuelve a hacer girar al colon 90 grados, esta vez hacia abajo, y el colon descendente. A la altura de la creta iliaca el colon descendente pasa a denominarse colon sigmoide. Detrás del colon sigmoide encontramos el recto, cuyos últimos dos o tres centímetros constituyen el ano. Al colon llegan sustancias no digeridas o no absorbidas. Aquí son transformadas por las bacterias. Existe una pequeña absorción de determinadas sustancias generadas por el metabolismo bacteriano (alguna vitamina), pero la principal

absorción es el exceso de agua de las heces.

• A) y B) La línea vertical de cada lado corresponde a la línea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.

• C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.

• C) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas.

Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son:

• Hipocondrio derecho: En esta región se localiza el hígado y las vías biliares.

• Región epigástrica o epigastrio: Es la zona del estómago.

• Hipocondrio izquierdo: Aquí se localiza el bazo.

• Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la región del colon ascendente.

• Región del mesogastrio o umbilical: Región del intestino delgado.

• Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: Es la región del colon descendente.

• Fosa iliaca derecha o región inguinal derecha: Es la región del ciego y apéndice.

• Hipogastrio o región suprapúbica: Es la región de la vejiga urinaria cuando está llena.

• Fosa iliaca izquierda o región inguinal izquierda: Es la región del colon sigmoideo o sigma.

IRRIGACIÓN ABDOMINAL

Los órganos abdominales del sistema digestivo están irrigados por tres arterias impares

El tronco celíaco: es un vaso arterial corto que nace de la cara anterior de la aorta abdominal, del que se desprenden

• La Coronaria estomáquica

• La Hepática: Irriga ambas caras del estómago y la primera porción del duodeno, la cabeza del páncreas, la vesícula biliar y da irrigación nutricia al hígado, sus ramas son: (pilórica, cística, gastroduodenal y gastroepiploica)

La Esplénica (pancreática derecha, gástricas cortas, gastroepiploica izquierda): Da ramas para el cuerpo y cola del páncreas, para el fondo gástrico del estómago, y para la curvatura mayor del estómago, termina en varias ramas que penetran en el hilio del bazo.

El intestino delgado y el intestino grueso están irrigados por las arterias mesentéricas superior e inferior, que se originan de la cara anterior de la aorta abdominal por debajo del tronco celíaco

2.-La Arteria Mesentérica Superior: De la que se desprenden:

Las ramas yeyunales e ileales y la ileocólica

La Arteria mesentérica superior es el vaso principal para el intestino delgado y para la mitad derecha del intestino grueso. Además da ramas para el duodeno y la cabeza del páncreas.

3.- La Arteria Mesentérica Inferior: De la que se desprenden:

La Arteria Cólica Izquierda Superior e Inferior y la Hemorroidal Superior

La Arteria Mesentérica Inferior nace de la aorta abdominal por debajo de los orígenes de las arterias mesentéricas superior y renales, desciende hacia la izquierda, dando ramas para la mitad izquierda del colon y la porción superior del recto; se anastomosa con las arterias rectales media e inferior, las cuales se originan en la arteria ilíaca interna y en la arteria pudenda respectivamente.

De la aorta abdominal también se originan las arterias renales que proporcionan sangre a los riñones y las arterias espermáticas u ováricas, para irrigar a las gónadas.

El drenaje venoso de estas vísceras abdominales es tomado por la vena porta.

SISTEMA PORTA

Cualquier sistema en el que la sangre atraviesa una segunda red capilar antes de regresar al corazón se denomina porta.

Existen 3 sistemas porta en el organismo:

Dos son venosos y uno arterial.

Arterial: renal

Venosos: hepático e hipofisario

1) VCI. 2) Diafragma. 3) Anastomosis Porto sistémica. 4) Hígado. 5) Vena Hepática. 6) Vena Porta.7) Estomago. 8) Vena Esplénica. 9) Vena Gastroepiploica. 10) Bazo. 11) Venas Pancreáticas. 12) Páncreas. 13) Intestino Delgado. 14y15) Venas Mesentéricas Superior e Inferior respectivamente. 16) Vena Iliaca común. 17) Vena Hemorroidal Superior. 18) Colon Descendente. 19) Recto

SISTEMA PORTA HEPÁTICO

• Las venas procedentes del bazo, estómago, páncreas, vesícula biliar e intestinos se anastomosan formando la vena porta hepática que penetra en el hígado y luego es drenada a través de las venas hepáticas hacia la vena cava inferior.

• Ventajas del sistema: Control de la glucemia, detoxificación, aporte de nutrientes.

HEMORROIDALES

IRRIGACIÓN  Va a recibir una amplia y basta irrigación ya que las arterias que irrigan a esta víscera son en su mayor parte pares (vienen por los dos lados)

Arteria hemorroidal superior o rectal superior: Rama de la mesentérica inferior. Va a irrigar la cara anterior de la porción intra y extraperitoneal, excepto el canal anal. Se va a anastomosar con la del lado contrario.

Arteria hemorroidal media: Rama de la A. Hipogástrica. Corre por las aletas del recto. Se encuentra en la cavidad pelviana. Irriga las caras laterales del recto.

Arteria Hemorroidal inferior o rectal inferior: Rama de la A. Pudenda interna (que sale del tronco isqueopudendo que es rama de la hipogástrica). Irriga el canal anal. Prácticamente ubicada en la fosa isqueorectal.

Arteria sacra media: Rama terminal de la aorta. Irriga la cara posterior del recto.

DRENAJE VENOSO

Vena hemorroidal superior: Desemboca directamente en la mesentérica

inferior (y esta va a participar en la formación de la Vena porta) Importante porque si hay un paciente con cirrosis las venas que forman la porta se ingurgitan y se dilatan porque no hay pasaje al parénquima hepático entonces se dilata la mesentérica inferior y también la hemorroidal superior (que drena la cara anterior del recto) entonces si hay várices en la cara anterior del recto estamos frente a una posible CIRROSIS HEPÁTICA

Vena hemorroidal media y vena hemorroidal inferior. Son tributarias de la Vena Cava inferior a través de las iliacas; entonces si se encuentran várices en la cara posterior podemos tranquilizarnos porque no se trata de un problema hepático.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIORa) INFLAMATORIAS: Úlcera duodenal, gastritis

hemorrágica, úlcera gástrica, duodenitis, esofagitis, úlcera de stress.

b)MECÁNICAS: Hernia hiatal, Mallory Weiss, hematobilia – Bezoares.

c) VASCULARES: Varices esofágicasd)SISTÉMICAS: Discrasia sanguine,

colagenosis.e)NEOPLASMAS: Carcinoma, Pólipos simples,

múltiples, Peutz Jegher, leiomioma.

En nuestro medo la causa más común del sangrado digestivo superior es la úlcera péptica (54%) con proporción ligeramente mayor para la úlcera duodenal. Siguen en orden de frecuencia gastritis hemorrágica (24%), varices esofágicas (13%), hernia hiatal con esofagitis y

síndrome de Mallory Weiss (4%), quedando finalmente un 5% de sangrados sin diagnóstico etiológico. La etiología general de la hemorragia digestiva es la siguiente.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL BAJAa) INFLAMATORIAS: Colitis ulcerativa,

diverticulitis, enterocolitis.b)MECÁNICA: Diverticulosis.c) NEOPLASMAS: Carcinoma, pólipo (adenoma,

velloso, familiar, Peutz Jegher, pólipo juvenil), leiomiomas.

d)CONGÉNITAS: Divertículo de Meckel.e)VASCULAR: Hemorroides, trombosis,

malformaciones arteriovenosas congénitas.f) SISTÉMICA: Discrasia sanguínea, uremia.g) INFECCIOSA: Parásitos, fiebre tifoidea.

CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Se pueden clasificar según el sitio de origen, según la visibilidad y la cuantía de la hemorragia.

a) Según el Sitio de Origen: Pueden ser altas o bajas.

- Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior. La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja. El origen gastroduodenal es el más frecuente.

- Hemorragia digestiva baja. Son las producidas desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más útiles.

b) Según la Visibilidad de la Causa: Puede ser visible u oculta.

- Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o Hematoquezia y el origen es descubierto por exámenes de rutina.

- Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado. También se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el médico, sino por exámenes de laboratorio.

c) Según la Cuantía de la Hemorragia: Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994).

- Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la administración de 500 ml. de solución salina isotónica.

- Grado II o moderada- La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática.

- Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg o más de su

presión normal o menos de 100 mm. Hg), taquifigmia con pulso de amplitud disminuida. El relleno capilar es lento.

- Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil establecer la diastólica. La oliguria es franca.

HISTORIA CLÍNICA

Debe ser completa precisando muy bien:

a)Si fue hematemesis, pues este dato localiza el origen del sangrado en un 95% de los casos proximales al ligamento gastroduodenal.

b)Si son melenas, el origen del sangrado es proximal a la válvula ileocecal.

c) Si el vomito precedió a la hematemesis, lo cual sugiere un síndrome de Mallory Weiss.

d)Si hay historia ulcerosa previa.e) Ingesta de drogas o alcohol que inducen a pensar en

gastritis. f) Pérdida de peso, compromiso del estado general,

disfagia, datos estos que hacen pensar en neoplasia.g)Si hay historia de enfermedad pulmonar que sugiere

que se trato de un episodio de hemoptisis.h)Historia de cirrosis sugiere hemorragia por varices

esofágicas.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico nos permite valorar en principio la cuantía de la hemorragia y aportar datos que contribuyen al diagnóstico causal. La posición del paciente es importante. En hemorragia leve el paciente puede estar de pie, en la moderada estar en decúbito pero al pasar a la posición de sentado o de pie, está mareado, mientras que en las hemorragias graves el decúbito es obligado. Sumado a la frecuencia del pulso y de la respiración, caída de la presión arterial, se tendrá una evaluación rápida para comenzar con las medidas de reanimación. La palidez de piel y mucosas, como así también el relleno capilar a la compresión digital también sirven para valorar la hemorragia. Este es inexistente en la hemorragia masiva y lenta en las formas graves. La presencia de Teleangiectasia en labios y mucosas sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu..

La melanosis cutánea o de mucosas puede orientar el diagnóstico de Síndrome de Peutz-Jeghers. Signos de enfermedad hepática, como ascitis, hepatoesplenomegalia. Existencia de masas abdominales que hagan pensar en una neoplasia. Es importante el examen de lo eliminado por hematemesis y melena. Cuando la cantidad de hematemesis es grande valorar la pérdida. Tener presente que cuando es pequeña puede ser debido a que la sangre

puede seguir al peristaltismo normal. La sangre roja brillante generalmente es una hemorragia activa por varices o lesión de un vaso. Si es como borra de café señala que la sangre ha permanecido cierto tiempo y no se trataría de una hemorragia activa.

La evacuación intestinal también deben observarse. Si la materia fecal es marrón es improbable que se trate de una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre roja u oscura o de melena indica una hemorragia importante. En caso de hematemesis con sangre, como borra de café, y que no se exterioriza macroscópicamente en materias fecales (puede haber sangre oculta) indica que la hemorragia no es grave.

La inspección del ano y el tacto rectal deben formar parte del primer examen, ya que puede mostrar una hemorragia cuando se carece de otros datos y a diagnosticar lesiones sangrantes de la zona.

TÉRMINOS.

Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta (esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno). La cantidad mínima de sangre perdida para que haya melena es 50 cm3. Aunque puede llegar a 100 cm3. Para que se exteriorice.Melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana entérica. Su origen está por encima del colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir varios días dependiendo de la velocidad del tránsito digestivo.Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.Hematoquezia. Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. La presencia de coágulos indica cierto retardo en la evacuación. Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y

recto. Cuando tienen un origen más alto indican una aceleración del tránsito.Proctorragía. Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de coágulos indica cierto retardo en la ampolla rectal.Sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente siendo necesaria su investigación por el laboratorio.Hemorragia visible. La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral (hematemesis) o por vía rectal (melena, Hematoquezia, proctorragia). Lo contrapuesto es hemorragia digestiva oculta.Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatología local de su causa. Obliga a un estudio sistemático de preferencia endoscópico alto y en la negatividad una colonofibroscopía. Las causas más frecuentes con falta de sintomatología o escasa se encuentran en estómago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego). El estudio del intestino delgado puede ser necesario ante la negatividad de encontrar patologías más frecuentes.

HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS

INFLAMATORIAS. Ulcera Duodenal:

La úlcera gastroduodenal era la primera causa de hemorragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de la secreción ácida, pero sigue siendo una causa importante conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa.

La clasificación de Forrest es útil porque tiene correlación con la terapéutica y la posibilidad de resangradro. Se establecen 3 grupos: I, II y III.

En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento endoscópico es factible tienen un índice de

resangrado elevado y de necesidad de tratamiento quirúrgico. La hemorragia activa puede ser de un vaso sangrante (IA) o en napa (IB). Deben ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se efectúa tratamiento médico deben estar internado varios días (= o> 5 días) por la gran posibilidad de resangrado.

En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con vaso visible. IIB con coágulo y IIC con mancha blanca pigmentaria. La existencia de un vaso visible también puede realizarse en forma más precisa con ecodopler. Si el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor. La hemostasia con tratamiento médico en IIA se obtuvo en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco Carnero). La internación de estos pacientes es más corta que en el grupo I (alrededor de 3 días).

Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de hemorragia reciente serán tratados por su úlcera sin necesidad de internación. La necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuido I-126 considerablemente, y solo un 10% lo requieren. Tiene como finalidad primera el control de la hemorragia y si está indicado y las condiciones del paciente son aceptables, tratar la patología. Hay tendencia general a ser conservadores, haciendo la hemostasia directa de la úlcera sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes con úlceras crónicas y condiciones favorables.

La hemostasia directa en úlceras duodenales se efectúa a través de piloroplastia y de gastrostomía en las gástricas.

El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal consiste en vagotomía generalmente troncular o superselectiva. La asociación con una gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y más cuando se tiene una estrechez duodenal. La gastrectomía distal se efectúa cada vez menos.

La mortalidad de la cirugía por ulcera gastroduodenal sangrante postratamiento endoscópico (22%) se mantiene elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacientes graves.

Lesiones Agudas de la Mucosa Gástrica. (Erosiones)

Las erosiones gástricas provocan hemorragias y una de las causas más frecuente es la ingesta de AINES, le sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pacientes graves. La denominación de gastritis hemorrágica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor parte de los casos, porque no hay un verdadero proceso inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente no están afectados. La mayor parte de las hemorragias gástricas por erosiones responden al tratamiento médico. La terapéutica endoscópica es infructuosa, dado el número de erosiones y sólo puede tener éxito en erosiones aisladas. En un número muy reducido, la hemorragia es incontrolable y se requiere de tratamiento quirúrgico resectivo.

Ulcera o lesión de Dieulafoy

Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5% pero es mayor si se consideran los pacientes mayores de 65 años (10%). Se describe esta lesión como originada en un vaso arterial de calibre importante, muy superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosión lleva a la hemorragia. Generalmente es una úlcera pequeña con la mucosa restante bastante conservada. Estas lesiones pueden localizarse en cualquier parte del tracto digestivo pero en estómago son más frecuentes en cuerpo y parte alta, aunque también pueden encontrarse en duodeno y esófago distal. En intestino delgado y colon es infrecuente. La hemorragia generalmente es masiva y recurrente. La endoscopía contribuye al diagnóstico pero puede ser también negativa. La ecoendoscopía puede ser útil su

empleo en hemorragias de origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial superficial en la zona afectada. El tratamiento local por vía endoscópica logra el control de la hemorragia (escleroterapia, electrocoagulación, etc.) y la colocación de bandas en casos recurrente. Algunos casos se han tratado con embolización por arteriografía. Por último resta el tratamiento quirúrgico en alrededor del 10% de los casos.

Esofagitis.

La esofagitis péptica secundaria a reflujo gastroesofágico no tratada puede llegar a producir ulceraciones y lesiones de la mucosa que sangran. La mayor parte de las hemorragias de este origen se autolimitan ayudadas por el tratamiento médico. El diagnóstico se ve facilitado porque el paciente viene con un padecimiento de acidez, pirosis, dolor retroesternal, a veces disfagia y manifestaciones de reflujo gastroesofágico. El diagnóstico se efectúa por endoscopía. El tratamiento de esta lesión es dar inhibidores en dosis suficiente de la bomba de protones (omeprazol) y sustancias que actúan protegiendo la mucosa local como el sucralfato. Las lesiones sangrantes pueden ser tratadas por endoscopía (inyección de esclerosantes, electrocoagulación, argón).

Duodenitis. Puede ser de tipo aguda o crónica según el tiempo de evolución. Causas: Infección bacteriana: Helicobacter pylori, Infección viral: VIH, Reflujo gastroesofágico, AINES, Parásitos: Giardiasis. Síntomas: Dolor abdominal, Vómitos. Se diagnostica basándose en una endoscopía digestiva alta con su respectiva biopsia. El tratamiento irá orientado dependiendo de la causa subyacente, por ejemplo, en el caso por infección con Helicobacter pylori se realiza un tratamiento de erradicación basado en macrólidos y omeprazol.

Ulcera de Stress. Se llama úlcera de stress o de alarma al desarrollo de una diversidad de lesiones de la mucosa gástrica que varían desde pequeñísimas erosiones, hasta grandes úlceras en pacientes susceptibles a los efectos del stress fisiológico. No se trata de una úlcera péptica reactivada, no se trata de una úlcera esteroidea, ni se trata de una ulceración producida por una serie de medicamentos considerados ulcerogénicos de los cuales el prototipo es la aspirina. La etiología de las verdaderas úlceras por stress está relacionada a la isquemia y a la acidosis tisular, aunque la pepsina y el ácido luminal son requisitos para que ocurra la úlcera. Una de las principales manifestaciones clínicas de la úlcera por stress es la hemorragia. En la patogenia de esta patología se cree que está comprometido uno de los principales mecanismos de defensa de la mucosa gástrica contra la ulceración aguda que es el flujo sanguíneo mucoso. El flujo sanguíneo mucoso esta disminuido en todas las situaciones de stress que hemos citado más arriba. Esto lleva a la isquemia de la mucosa. Esta isquemia reduce la capacidad de la mucosa gástrica para neutralizar el ácido que entra al tejido, lo que genera acumulación de protones dentro del tejido, acidificación mucosa y ulceración. Diversos estudios experimentales demostraron que hay reducción del ATP mucoso y de otras moléculas de fosfato de alta energía que coincide con la necrosis de células epiteliales. Sin embargo cada uno de los cuadros desencadenantes tiene un mecanismo fisiopatogénico característico. En los grandes quemados se reproduce el mecanismo del modelo experimental isquémico, ya que la gran pérdida de líquido produce alteraciones en el medio interno que llevan a la acidosis tisular con la consiguiente lesión erosiva. 

 En el caso de shock séptico las lesiones son necrohemorrágicas difusas, inducidas en parte por la hipotensión y en parte por la liberación local en la mucosa de sustancias necrosantes. En el shock hipovolémico las lesiones son también hemorrágicas difusas y se producen por la formación de radicales libres de oxígeno, como consecuencia de la isquemia la consiguiente reperfusión de los tejidos.  En los traumatismos encefalocraneanos graves se producen generalmente lesiones erosivas más o menos difusas o una úlcera única de mayor tamaño y más profundas que las lesiones clásicas producidas por el stress y se cree que en su patogenia, la hipersecreción ácida desempeña un papel fundamental. Muchas de estas observaciones son experimentales y han sido aplicadas clínicamente en el manejo de pacientes enfermos críticos con alto riesgo de lesiones por stress. Como resultado de estas medidas preventivas, la incidencia y prevalencia de úlceras por stress se ha reducido significativamente en años recientes. En ausencia de profilaxis efectiva, el 30% de los pacientes con úlceras por stress desarrollan hemorragias severas que amenazan la vida o gastritis hemorrágicas agudas difíciles de tratar. Clínica: El cuadro es inespecífico y puede presentarse con anorexia, nauseas, ardores y malestar epigástrico. Lo más frecuente es que sean asintomáticas, y su primera manifestación sea una hemorragia digestiva en forma aguda con hematemesis o melena, o de forma crónica detectándose sangre oculta en materia fecal (SOMF) en el contexto de una anemia ferropénica crónica. En un paciente con hemorragia, suele detectarse palidez cutaneomucosa o signos hemodinámicos de hipovolemia, como taquicardia e hipotensión, aunque en hemorragias de escasa cantidad todos estos signos pueden no existir. 

MECANICAS. Hernia Hiatal. Es el prolapso del estómago proximal

hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. La hernia hiatal es una condición esencialmente adquirida que no sólo es la más frecuente de las hernias diafragmáticas, sino una de las anormalidades más frecuentes que afectan el TGI superior.

Clásicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos:

• Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unión esófago-gástrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia “por deslizamiento” ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago.

• Tipo II o hernia paraesofágica caracterizado por desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y lateral al esófago, con la unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal.

• Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unión esófago - gástrica como del fondo gástrico.

El 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I, en tanto que las hernias paraesofágicas puras son encontradas muy infrecuentemente.

La mayoría de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomáticos.

Cuando se hacen manifiestas, la sintomatología está dada básicamente por pirosis, regurgitación y dolor retroesternal, síntomas clásicos del RGE que es la manifestación más significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis, estenosis péptica, anillo de Schatzki o por la

compresión de la crura diafragmática en la porción herniada del estómago.

El dolor torácico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociación con RGE, aunque otros mecanismos, como desgarro o separación de la crura diafragmática por el estómago herniado, o algún grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor.

Las hernias paraesofágicas en general son asintomáticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaños. Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminución de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la compresión esofágica por la hernia o a la rotación de la UEG dentro del saco herniario.

Síntomas de RGE se presentan también en un alto porcentaje de pacientes con hernia paraesofágica.

SÍNDROME DE MALLORY-WEIS

Desgarro no perforante en la mucosa gastroesofagica, también se denomina desgarro de Mallory – Weiss o sindrome de laceración y hemorragia gastroesofagica.

Se trata de una lesión traumática penetrante longitudinal del esófago inferior producida por el aumento súbito de la presión abdominal, habitualmente producidos por vómitos. Nauseas, vómitos no hemáticos, reflujo gastroesofágico pueden preceder a vómitos mas intensos que producen el síndrome. Se considera como causa de hemorragia entre el 0,5 al 17% según diferentes series, siendo más frecuente en varones.

La hemorragia puede ser una hematemesis limitada (80 a 90%), y en pocos casos puede llegar a ser importante con melena y repercusión hemodinámica. La recurrencia hemorrágica es menor al 5%6. Afecta la región de la unión

esofagogástrica afectando al estómago y, con menor frecuencia, el esófago.

El diagnóstico presuntivo se efectúa con los antecedentes y se confirma con la endoscopía. Los hallazgos pueden ir desde la observación de una laceración limpia, a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado activo o vaso visible. Esta permite hacer procedimientos para detener la hemorragia, como la inyección de epinefrina o la electrocoagulación. También se utiliza el tratamiento angiográfico con infusión intraarterial de vasopresina o embolización, siendo exitoso en un porcentaje importante de casos. Rara vez requieren de tratamiento quirúrgico.

Bezoares. Bezoar Gastrointestinal una causa poco común, pero importante, de dolor abdominal y obstrucción del tubo digestivo.

Bezoar es el material orgánico no digerible que puede formar una colección en el estómago o intestino delgado. Un bezoar puede estar formado por pelo (tricobezoar), materia vegetal (fitobezoar) o por leche cuajada (lactobezoar). Los trico y fitobezoares se presentan más frecuentemente en niños y adolescentes y responde a menudo a un cuadro de trastorno emocional. Se presenta asociado a vómitos, anorexia y baja de peso.Luego de solucionado el cuadro orgánico agudo, el paciente debe ser derivado a salud mental para determinar y tratar la alteración psicológica primaria que condiciona esta síntoma de ingestión de substancias como las descritas y así prevenir la recurrencia.

Se pueden clasificar en cuatro tipos principales de acuerdo al material del que están compuestos: 1. Tricobezoar: cabello, cejas, pestañas2. Fitobezoar: plantas y fibras vegetales3. Lactobezoar: leche cuajada4. Concreciones: materiales sintéticos como esponjas, papel higiénico, goma de mascar, etc.

El tratamiento consiste en la resolución del cuadro obstructivo, generalmente mediante laparotomía exploratoria con extracción quirúrgica del bezoar, y procurando la inspección del resto del tracto gastrointestinal para descartar presencia de otras concreciones, y manejo psiquiátrico para prevenir la recurrencia.

VASCULARES. Varices Esofágicas.

La hemorragia por varices esofagogástricas (HVE) es una complicación grave de la cirrosis debido a su elevada morbilidad y mortalidad. La mortalidad por hemorragia (dentro de las primeras 6 semanas del episodio) se ha reducido en los últimos años debido a la mejor evaluación y tratamiento de los pacientes, de forma que ha pasado de un 45% a un 20% en la actualidad. En los pacientes en los que se obtiene hemostasia la recidiva hemorrágica se produce en el 30-40% de los casos ocurriendo ésta en el 40% de las ocasiones en los primeros 5-7 días (recidiva precoz)

La HVE cesa espontáneamente en el 40-50% de los pacientes, probablemente porque la hipovolemia provoca vasoconstricción esplácnica, lo que reduce la presión portal. La recidiva hemorrágica alcanza el 30-40% en las primeras 6 semanas, ocurriendo el 40% de estos episodios en los primeros 5-7 días (recidiva precoz), lo cual empeora el pronóstico. Un 5-8% de las hemorragias son de carácter exanguinante e incontrolado, y causan la muerte inmediata del paciente (8%), siendo la mortalidad a las 6 semanas del 20%.

Se han identificado diferentes factores pronósticos de fracaso en los primeros 5 días y de muerte relacionada con la hemorragia. Estas variables pronósticas estiman los factores teóricos de gravedad de la hemorragia, la que es directamente proporcional a la presión intravaricosa (estimada por el GPVH), al tamaño del desgarro en la pared de la variz (estimado por la presencia de hemorragia activa durante la endoscopia) y, por último, al grado de coagulopatía (estimado por el grado de insuficiencia hepática). Por estos motivos las medidas terapéuticas para lograr la hemostasia de la variz sangrante se dirigen a la reducción de la presión portal, ocluir el desgarro de la variz y corregir la coagulopatía.

Factores pronósticos en la hemorragia aguda por varices esofagogástricasFracaso en los primeros 5 días (fallo en el control inicial, recidiva hemorrágica o muerte)GPVH > 20 mmHgInfección bacterianaHemorragia activa al efectuar la endoscopiaTrombosis portalClase Child-PughValores de ASTMuerte relacionada con la hemorragia (primeras 6 semanas)Insuficiencia renalInfección bacterianaShock al ingresoRecidiva precozPresencia de carcinoma hepatocelularEncefalopatía hepáticaHemorragia activa en la endoscopia inicialClase Child-Pugh

La HVE es una urgencia médica que requiere atención inmediata en hospitales con disponibilidad de realizar endoscopias urgentes y dotadas de una unidad de cuidados intensivos.

De manera resumida, las afecciones que pueden causar varices esofágicas son:

cirrosis; hepatitis viral;

esteatohepatitis; cirrosis biliar primaria y secundaria; fármacos hepatotóxicos; toxinas ambientales; esquistosomiasis; hepatitis autoinmune; deficiencia de alfa-1 antitripsina; hemocromatosis; enfermedad de Wilson; síndrome de Budd-Chiari; galactosemia; enfermedades por almacenamiento de glucógeno; carcinoma pancreático; pancreatitis crónica.

Las varices esofágicas no conllevan síntomas primarios por sí mismas, viéndose más afectada la salud del paciente por la enfermedad que provoca la hipertensión portal. Si no se han detectado en una endoscopia anterior, el primer signo visible suele ser la hematemesis provocada por la rotura en una de las lesiones varicosas. Normalmente se da un vómito en el que se observan sangre y coágulos. También se puede manifestar por melenas al producirse el goteo de sangre de una de las varices. Al aumentar la tensión de los vasos afectados, pueden romperse las paredes de las varices con lo que se daría una hemorragia masiva, potencialmente mortal (entre el 17 y 57% de los afectados). Estos pacientes presentan a menudo inestabilidad hemodinámica, taquicardia e hipotensión.

SISTÉMICAS.- DISCRASIA SANGUINEA: Se trata de un término

muy amplio que designa todo trastorno sanguíneo en el que cualquiera de los constituyentes de la sangre es cualitativa o cuantitativamente anormal. Podemos encontrarnos ante discrasias de las células de la sangre (leucemia, anemia o trombopenia), pero también de cualquiera de los componentes sanguíneos (como ocurre por ejemplo en la hemofilia).

- Las COLAGENOSIS: Se caracterizan por una reacción autoinmune dirigida contra las fibras de colágeno

ubicadas en distintos tejidos del organismo. Si bien no tienen cura, existen distintos tratamientos para cada una de estas afecciones. El denominador común para todas las afecciones autoinmunes es que el propio sistema inmunológico del paciente se confunde por alguna razón (hasta ahora desconocida) y ataca a ciertas células.Son enfermedades de tipo crónico y autoinmune; en ellas entran en juego una cantidad de mecanismos inmunológicos que participan de un proceso de autoagresión protagonizado por los anticuerpos del paciente contra su propio organismo.En la mayoría de los casos, estas enfermedades tienen manifestaciones severas, y en algunos casos pueden llegar a causar la muerte de los pacientes. Además de ser autoinmunes, todas ellas tienen en común el ser afecciones en las que los que se ven atacados son los tejidos de sostén o tejidos conectivos del organismo que contienen fibras de colágeno: las articulaciones, la piel, los vasos sanguíneos, los riñones, el corazón, el cerebro, etc.Las enfermedades del colágeno más frecuentes son el lupus eritematoso, la dermatomiocitis, la esclerodermia, la poliarteritis y la artritis reumatoidea.

NEOPLASMAS.

- Carcinoma: Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos más frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los cánceres. Se presentan en general en pacientes mayores de 45 años, la mayoría en la séptima década de la vida.

En general se diseminan primero por invasión local, luego por metástasis linfógenas y después por metástasis hematógenas. Macroscópicamente son de consistencia firme, color blanco amarillento o grisáceo, superficie de corte granulosa y opaca; los gránulos corresponden al parénquima neoplásico. Los carcinomas de la piel y de las

superficies mucosas se presentan en tres formas macroscópicas principales:

Solevantados. Poliposos o exofíticos. Ulcerados y endofíticos, o de forma macroscópica

«infiltrativa».

- Un pólipo: Es una tumoración o protuberancia circunscrita visible macroscópicamente que se proyecta en la superficie de una mucosa.

- El síndrome de Peutz-Jeghers: Es una rara enfermedad humana que se caracteriza por la asociación de numerosos pólipos distribuidos por el aparato digestivo y zonas de pigmentación oscura en la mucosa de la boca y alrededor de los labios. Los pólipos son hamartomas y tienen carácter benigno.

Es una enfermedad hereditaria que se transmite de padres a hijos siguiendo un patrón autosómico dominante, lo que significa que el hijo de una persona afectada tiene el 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad, independientemente de su sexo.[]

La causa del síndrome es la mutación de un gen situado en el cromosoma 19. Esta alteración produce la inactivación del gen. Las personas que presentan el síndrome de Peutz-Jeghers tienen una probabilidad más alta que la población general de desarrollar distintos tipos de cáncer.

- Leiomioma en el intestino. Es un tumor benigno (no canceroso) compuesto en su mayor parte por células del músculo liso. Estos tumores generalmente se presentan en la pared intestinal.

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Es una afección en la cual hay un aumento en la producción de la hormona gastrina. Por lo regular, un pequeño tumor (gastrinoma) en el páncreas o en el intestino delgado produce los altos niveles de gastrina en la sangre.

Causas, incidencia y factores de riesgo El síndrome de Zollinger- Ellison es causado por tumores que por lo general están localizados en la cabeza del páncreas y en la parte superior del intestino delgado. Estos tumores producen la hormona gastrina y se denominan gastrinomas. Los altos niveles de gastrina ocasionan demasiada producción de ácido estomacal.

Los gastrinomas aparecen como tumores únicos o como pequeños tumores múltiples. Aproximadamente, de la mitad a dos tercios de los gastrinomas únicos son tumores cancerosos (malignos) que frecuentemente se diseminan al hígado y a los ganglios linfáticos cercanos.

Muchos pacientes con gastrinomas tienen algunos tumores como parte de una afección denominada neoplasia endocrina múltiple tipo I (NEM I). Los pacientes con NEM I a menudo tienen tumores de la hipófisis (cerebro) y de las glándulas paratiroides (cuello), al igual que tumores del páncreas.

Síntomas

Dolor abdominal Diarrea Vómitos con sangre (ocasional)

ANGIOGRAFÍA.

La angiografía es un examen de diagnóstico por imagen cuya función es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiología convencional. Su nombre procede de las palabras griegas angeion, "vaso", y

graphien, "descripción". Podemos distinguir entre arteriografía cuando el objeto de estudio son las arterias, y flebografía cuando se refiere a las venas.

En casos especiales, la angiografía selectiva celíaca y mesentérica es útil tanto en el diagnóstico como el tratamiento de pacientes con hemorragia gastrointestinal. Es de gran utilidad cuando el sangrado se presenta en un sitio no asequible a la endoscopia o cuando la hemorragia es muy intensa y dificulta el procedimiento endoscópico. Para lograr éxito en el procedimiento se requiere un sangrado activo superior a 0.5 cc/minuto y así la extravasación del medio hace posible la identificación del medio hace posible la identificación del sitio de la hemorragia. Desafortunadamente este procedimiento requiere de implementos muy especializados que no lo hacen posible en todas las instituciones. La angiografía como terapia también es útil, en especial en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico y para ello se emplea la inyección de sustancias vasopresoras (pitresin, Epinefrina) directamente en el sitio del sangrado a través del catéter utilizado en la angiografía.

Otro método utilizado en algunos centros es la embolización del gel foam ® o sustancias afines a través del catéter, con el fin de taponar el sitio del sangrado.

TRATAMIENTO – H. vías digestivas altas.

Fisiopatología: Las principales respuestas fisiológicas a las hemorragias gastrointestinal se producen a nivel cardiovascular, hormonal, y hematológico.

Respuesta cardiovascular: dependen de la cantidad y la velocidad de la perdida sanguínea y de la capacidad del paciente de responder a la perdida de volumen, esto último puede verse afectado por la edad, enfermedad cardiovascular preexistente, drogas, patologías asociadas, etc.

Respuesta hormonal: Se manifiesta básicamente con la secreción de la hormona ADH y aldosterona las cuales

actúan para restablecer el volumen a expensas del líquido extravascular y el flujo urinario.

Respuesta hematológica: el sistema hematopoyético responde de una manera bimodal. Inicialmente hay un súbito incremento de glóbulos blancos como respuesta al estrés y posteriormente de modo lento, como respuesta a la estimulación de la medula ósea, hay un aumento en la producción de glóbulos rojos, con reticulocitosis periférica.

Analítica: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales, alcanza su nivel más bajo a las 24 – 72 hrs), perfil de coagulación, pruebas cruzadas.

Urea y creatinina (aumento de urea/crear >100).

Radiografía de tórax y abdomen (para descartar perforación)

ECG Sonda nasogástrica (lavado y aspiración)

o Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa).o Aspirado en “posos de café” (confirma HDA y

orienta a inactividad). o Aspirado limpio (descarta HDA activa en

esófago y estomago, pero no en duodeno. Gastroscopia:

o Indicaciones:- Sangrado activos (hematemesis, aspirado

hemático).

- Previa estabilización hemodinámica.

- Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar el riesgo de residida (clasificación de Forrest).

Arteriografía: - Indica en HDA grave, masiva, persistente, con

endoscopia no diagnosticada.- Permite tratamiento angiográfico (embolización o

inyección intraarterial de vasopresina. Laparotomía:

- Indica en HDA grave, masiva o persistente, cuya hemostasia no conseguimos con endoscopia y arteriografía.

HEMORRAGIA DE VIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia digestiva baja es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante.

Representa el 20% al 30% de las hemorragias digestivas.

cerca del 80% cesan espontáneamente. su incidencia se incrementa con la edad. hay mayor probabilidad de presentarse en el sexo

masculino. tiene menor repercusión hemodinámica comparada

con las hemorragias de vías digestivas alta. sus causas de origen principalmente es de tipo

colónico. su mortalidad es cercana a un 23% en las

hemorragias severas.

Formas de presentación: Varía en función de la localización, cuantía del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal.

-Melena: Deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la degradación de la hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200cc. Generalmente se debe a lesiones en el tramo digestivo superior, o puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el transito es lento.

-Rectorragia y Hematoquezia: expulsión de sangre rojo rutilante, con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (Hematoquezia). Procede normalmente del recto o colon, pero si el sangrado es masivo (>100cc) y de transito acelerado se puede deber a hemorragia de vía digestiva alta.

Las causas pueden dividirse en 7 grupos:

MECANICAS Diverticulosis: Bolsas que se forman en las

paredes del colon, normalmente en el colon descendente o en el colon sigmoide, pero pueden abarcar todo el colon. Se hace más común con la edad. La mayoría de las personas con Diverticulosis no tiene síntoma, pero los que lo presentan tienen dolor abdominal en cuadrantes bajos, urgencia para defecar y Hematoquezia.

INFLAMATORIAS Diverticulitis: Si la diverticulosis se inflama o

infecta recibe este nombre. El síntoma más común es el dolor abdominal, que suele localizarse sobre el lado izquierdo, también puede haber fiebre, nauseas, vómitos, escalofríos y estreñimiento. En los casos más graves es que

produce los desgarros hemorrágicos u obstrucciones.

Colitis ulcerosa: Afecta el revestimiento del intestino grueso y el recto. Puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque hay picos de edades comprendida entre los 15 y 30 años y entre los 50 y 70 años. Esta enfermedad comienza por lo general en el área del recto y puede comprender todo el intestino grueso con el tiempo.Los síntomas varían en gravedad y pueden comenzar de forma gradual o repentinamente. Aproximadamente la mitad de las personas solo tienen síntomas leves como dolor abdominal tipo cólico, sangre y pus en las heces, diarrea frecuente durante el día, tenesmo y pérdida de peso.

Enfermedad de Crohn: Inflamación continua del tracto gastrointestinal, que puede comprender intestino delgado, el intestino grueso, el recto o la boca. La inflamación lleva al engrosamiento de la pared intestinal. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad pero generalmente se presenta en personas entre los 15 y 35 años.Los síntomas dependen de la parte del tracto gastrointestinal que este afectada. Estos pueden fluctuar de leves a graves, y pueden aparecer y desaparecer con episodios de reagudizaciones, los principales son dolor abdominal tipo cólico, tenesmo, diarrea acuosa y persistente, estreñimiento, sangrado rectal y sangre en las heces.

Enterocolitis: Que ocurre cuando el revestimiento intestinal muere y el tejido se desprende, se cree que la disminución del flujo sanguíneo hacia el intestino impide que este

produzca moco que protege el tracto gastrointestinal. Por lo regular se presenta en un bebe ya enfermo o que es prematuro o cuando está en el hospital.Los síntomas pueden aparecer de manera lenta o súbita y pueden abarcar: distención abdominal, sangre en las heces, diarrea, intolerancia alimentaria, vómitos.

CONGENITAS Divertículo de Meckel: es una bolsa en la parte

inferior del intestino que está presente al nacer. Es un tejido remanente de estructuras en el tubo digestivo del feto que no se reabsorbió por completo antes del nacimiento. Los síntomas abarcan malestar abdominal o dolor que va de leve a severo y presencia de sangre en las heces, los síntomas con frecuencia se presentan durante los primeros años de vida, pero pueden no comenzar hasta la adultez.

SISTEMICAS Discrasia sanguínea: trastorno en el que

cualquiera de los constituyentes de la sangre es anormal o está presente en una cantidad anormal. Pueden parecer sangrados debido al mal funcionamiento de las plaquetas o reducción de las plaquetas, o pérdida de los factores de la coagulación, ictericia debido al mal funcionamiento de los glóbulos rojos o disminución de los glóbulos rojos.

Síndrome urémico: trastorno que ocurre generalmente cuando una infección en el aparato digestivo produce sustancias toxicas que destruyen los glóbulos rojos. Comienza con síntomas como vómitos y diarrea los cuales pueden tener sangre.

NEOPLASICAS Carcinoma: el cáncer de colon comienza en el

intestino grueso o en el recto. Casi todos empiezan como pólipos no cancerosos que lentamente se van convirtiendo en cáncer. Muchos casos de cáncer de colon no presentan síntomas. Sin embargo, puede aparecer sensibilidad y dolor abdominal en la parte baja del abdomen, sangre en heces, diarrea, estreñimiento u otros cambios en las deposiciones y pérdida de peso sin razón conocida.

Pólipos colorrectales: Es una masa que sobresale del revestimiento del colon o del recto, generalmente son benignos, lo que significa que no son cáncer ni se diseminan. Puede haber uno o múltiples pólipos y se vuelven más comunes a medida que la gente envejece.Pueden ser pólipos adenomatosos que se pueden convertir en cáncer de colon con el tiempo y pueden ser pólipos hiperplásicos que generalmente no se transforman en cáncer de colon.Generalmente no hay síntomas, sin embargo se puede presentar sangre en las heces, fatiga causada por pérdida de sangre a lo largo de cierto periodo de tiempo.

Leiomioma: Este tipo de tumor se origina en las células del músculo liso que hacen parte de la pared del tubo digestivo. Son más comunes en el estómago y sólo el 3% ocurren en el colon. Respecto al recto, se considera que por cada 2.000 tumores que aparecen en éste, sólo 1 es de este origen.La sintomatología es causada principalmente por la localización del tumor y por su tamaño. Principalmente son, sangrado rectal, dificultad en la evacuación, sintomatología obstructiva y dolor abdominal.

VASCULAR

Hemorroides: Son venas hinchadas y dolorosas en la porción baja del recto o del ano. Éstas resultan del aumento de la presión en las venas del ano. Dicha presión provoca que las venas se hinchen, haciendo que duelan, particularmente cuando se está sentado. La causa más común es el esfuerzo durante la defecación.

Las hemorroides pueden ser causadas por:

Esfuerzo durante las deposiciones. Estreñimiento. Sentarse durante períodos de tiempo prolongados. Infecciones anales. Ciertas enfermedades, como la cirrosis hepática.

Las hemorroides pueden estar dentro o por fuera del cuerpo: las internas se presentan justo dentro del ano y las externas ocurren en el orificio anal y puede colgar fuera de él.

Los síntomas de hemorroides incluyen: Prurito anal, dolor anal especialmente mientras se está sentado, Hematoquezia y rectorragia, dolor durante la defecación y protuberancias duras y sensibles cerca del ano.

Trombosis mesentérica: La trombosis venosa mesentérica es un coágulo que bloquea el flujo de sangre en una vena mesentérica, una de las dos venas a través de las cuales la sangre sale del intestino. Esta afección interrumpe el riego sanguíneo al intestino y puede ocasionarle daño.Los síntomas incluyen Dolor abdominal que puede empeorar después de comer y con el tiempo, distensión, diarrea, fiebre, sangrado gastrointestinal y vómitos.

Aneurisma aórtico: Un aneurisma aórtico abdominal se presenta cuando la aorta que irriga el abdomen, la pelvis y las piernas se agranda o se ensancha anormalmente. Un aneurisma aórtico abdominal se puede presentar en cualquier persona,

aunque se observa con más frecuencia en hombres mayores de 60 años que tienen uno o más factores de riesgo. Cuanto más grande sea el aneurisma, mayor será la probabilidad de que se presente ruptura.Se desarrollan lentamente durante muchos años y a menudo son asintomáticos. Si un aneurisma se expande rápidamente, se rompe o la sangre se filtra a lo largo de la pared del vaso (disección aórtica), los síntomas se pueden desarrollar de manera súbita.Los síntomas de ruptura abarcan: Dolor de abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante. El dolor puede irradiarse hasta la ingle, los glúteos o las piernas, náuseas y vómitos.

Angiodisplasia: Es la presencia de vasos sanguíneos inflamados y frágiles en el colon que ocasionalmente provoca una hemorragia desde el tracto gastrointestinal, está en gran parte relacionada con el envejecimiento y la degeneración de los vasos sanguíneos. Por lo general, ocurre en adultos mayores y casi siempre se ve en el lado derecho del colon.Los síntomas varían. A menudo, en las personas de edad, los síntomas son debilidad, fatiga y dificultad respiratoria debido a la anemia. Es probable que no haya ningún signo de sangrado directamente del colon. Otras personas pueden presentar episodios ocasionales de sangrado intenso o leve con sangre roja brillante proveniente del recto.

DIAGNÓSTICO

Mientras que en las hemorragias alta la endoscopía es el principal medio diagnostico en las bajas la endoscopía sigue siendo importante pero la imposibilidad de contar con un colon limpio y que algunas hemorragias se originan en intestino delgado obligan a emplear otros medios.

ENDOSCOPIA

El examen endoscópico comprende la anoscopía, la rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía.

Anoscopía y rectosigmoideoscopìa: Se puede ver como causa de hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes, pólipos o tumores rectosigmoideos, lesiones inflamatorias sangrantes como la colitis ulcerativa, etc. El inconveniente más importante de la rectosigmoideoscopìa es que el estudio está limitado a la parte terminal del intestino grueso, colonoscopía.

La colonoscopía: Es el método diagnóstico de primera elección, en la hemorragia digestiva baja. Las ventajas están dadas por la alta frecuencia de diagnósticos, la posibilidad de inferir un pronóstico y que muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lograr la hemostasiaLa posibilidad de arribar al diagnóstico supera el 90% siempre que el intestino esté limpio y la hemorragia no sea tan intensa que interfiera la visión Los mejores resultados se obtienen en las hemorragias no graves y en aquellas en donde se detuvo espontáneamente.La colonoscopía permite, cuando su realización es satisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia. La hemostasia se puede lograr con la infiltración local de solución de epinefrina o electrocoagulación.Pese a las limitaciones que pueda tener la colonoscopía en enfermos graves y las dificultades en la preparación del colon, es el método que cuenta con mayor aceptación como seguro y efectivo y su empleo temprano, en hemorragias graves, contribuye a disminuir los pacientes que requieren cirugía de urgencia.

ENTEROSCOPIA PREOPERATORIALa principal indicación es cuando se sospecha hemorragia del intestino delgado y la endoscopía superior y colonoscopía fueron negativas. Se puede realizar con el endoscopio común o con el enteroscopio de doble balón el

cual permite en forma escalonada visualizar zonas del intestino delgado que eran inaccesibles. La posibilidad del empleo de este instrumento en casos especiales para estómago, colon y modificaciones del tubo digestivo quirúrgicas han hecho preferir la designación de endoscopía de doble balón a la original y limitativa de enteroscopia.

La endoscopía de doble balón permite el diagnóstico de lesiones sangrantes como lesiones ulcerosas o erosiones, angiodisplásicas, tumores y pólipos, divertículos y otras; y realizar su tratamiento en muchos casos (electrocoagulación, coagulación con argón plasma, polipectomía, dilatación de estenosis, esclerosis, biopsias).

TRATAMIENTO – H. vías digestivas bajas

Los medios para obtener la hemostasia ya sea por vía endoscópica o endovascular son los señalados también en las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomarse en colon deben ser mayores dada el menor grosor y características de la pared. El peligro de isquemia y perforación es mayor. Los procedimientos endovasculares deben ser realizados por especialistas. El procedimiento se considera de elección cuando es posible individualizar por arteriografía el lugar del sangrado. Los resultados favorables están en alrededor del 80%, siendo mejores en hemorragias de origen diverticular que de otros orígenes. Cuando no puede ser administrado en forma selectiva queda el recurso de la inyección endovascular de vasopresores.Por último en los casos graves y fracaso del tratamiento médico no invasivo, queda el recurso de la laparotomía exploradora y el cirujano deberá precisar el diagnostico del sitio del sangrado con el recurso de la transiluminación, la enteroscopia y la colonoscopía intraoperatoria realizar el diagnóstico y ver la conducta quirúrgica a seguir.