Primero la Seguridad en la Simulación*Un imperativo

Raemer, D., Hannenberg, A., & Mullen, A. (2018). Simulation Safety First. Simulation In Healthcare: The Journal Of The Society For Simulation In Healthcare, 13(6), 373-375. doi: 10.1097/sih.0000000000000341

Este editorial se publica simultáneamente en Simulation in Healthcare, Advances in Simulation, y Journal of Surgical Simulation.

Imagina que los directores médicos y de enfermería de la unidad de cuidados intensivos (UCI), y el director de seguridad del paciente habían acudido a usted, después de un desafortunado incidente clínico, con la oportunidad de realizar algunas sesiones de simulación de trabajo en equipo interprofesional en la UCI. Llegaste a un acuerdo sobre el escenario, conquistaste las barreras de la logística, llevaste los materiales a la unidad, y estuviste ensayando mentalmente un interesante debriefing durante una noche de insomnio. Con la aprobación del equipo de dirección de la UCI, decidiste usar solo medicamentos y suministros reales porque esto sería másrealista y generalmente tienes un mal presentimiento acerca de tener cosas simuladas cerca de un área de atención a pacientes. “¿Qué pasa con los narcóticos, otras sustancias controladas y medicamentos costosos o escasos?” preguntó el director de enfermería. "Oh, hagamos una excepción para esos. Lo haremos usando jeringas pre-etiquetadas llenas de agua ", contestó usted razonablemente.

Más tarde, ese día, disfrutó del brillo de una fantástica simulación y debriefing, y de todos los comentarios positivos de los participantes sobre su experiencia. Las sonrisas en los rostros de las autoridades lo decían todo: “Excelente”. Tres días después, te llaman a la oficina del director médico donde te das cuenta que una de las jeringas simuladas de fentanilo, etiquetada como real, terminó en el bolsillo de la chaqueta de un residente de anestesiología. Fue a la sala de operaciones después del escenario en la UCI y atendió a un niño pequeño antes de ir a su cirugía. De alguna manera, inadvertidamente utilizó la jeringa de “fentanilo" precargada con agua en lugar de la jeringa llena con la medicación real, que él había debidamente preparado y firmado. El niño, probablemente por la profilaxis antibiótica para la cirugía, hasta el momento no ha presentado secuelas. El residente de anestesiología está devastado. Los padres del paciente fueron informados y están molestos. Los informes de

Daniel Raemer, PhD;Alexander Hannenberg, MD;Ann Mullen, MSN, RN

From the Foundation for Healthcare Simulation Safety (D.R., A.H., A.M.), Newton Wellesley Hospital (A.H., A.M.), Ariadne Labs (A.H.), Center for Medical Simulation (D.R.), and Harvard Medical School (D.R.), Boston, MA.

Reprints: Daniel Raemer, PhD, 77 Toxteth St., Brookline, MA 02446 (e‐mail: draemer@mgh.harvard.edu).

The authors declare no conflict of interest.Received: January 18, 2018Accepted: July 22, 2018Copyright © 2018 The Authors. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License 4.0 (CCBY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.DOI: 10.1097/SIH.0000000000000341

incidentes han sido enviados, el cirujano está lívido, y el jefe de anestesiología se ha quejado con la presidencia del hospital. Se ha iniciado una investigación interna. La Agencia de Control de Drogas y la Administración Federal Alimentos (FDA) americanas deben ser informadas. ¿Cómo te sientes?

Aunque este es un escenario imaginado, la posibilidad de accidentes relacionados con la simulación puede llevar a un daño real para el paciente, el participante, el personal o el espectador. Un número de incidentes se han reportado en la literatura de forma anecdótica 1,2. Uno de tales incidentes ha sobresalido en el que se administró fluido intravenoso simulado a múltiples pacientes en una clínica, posiblemente resultando en la muerte de uno de ellos. 3,4 Sin embargo, nosotros hemos conocido de otros casos, porque hemos discutido el tema de seguridad en simulación con nuestros colegas. El peligro parece ser genuino y merece un enfoque sistemático para identificar y mitigar este riesgo de seguridad de la simulación.

Los medicamentos y suministros reales y simulados destinados para utilizar en entornos educativos tienen potencial de ser intercambiados y usados para un propósito equivocado. La gama de posibles accidentes es amplia: desde los errores de medicación descritos con anterioridad a los estudiantes de enfermería o medicina practicando inyecciones entre sí utilizando materiales educativos no estériles. Ellos podrían ser obvios, como dejar por error una botella de antibiótico intravenoso simulado después de un ejercicio in situ, o sutiles, como técnicos de primeros auxilios llenando sus bolsas de suministros con ampollas que han sido llenadas con agua o medicamentos caducados. Podrían llevar a incidentes bastante peligrosos como la inyección accidental en el pulgar de un participante de una simulación con 300 μg de epinefrina propveniente de un auto inyector operado erróneamente a un menos grave como la administración de un medicamento que ha caducado.

Tales riesgos no se limitan a medicamentos y fluidos. Dispositivos modificados de alguna manera para simulación y equipos reales utilizados en el entorno de simulación tienen potencial para ser confundidos o intercambiados y resultar en un daño real para los pacientes. Los cables de desfibriladores diseñados para uso en maniquíes se utilizan comúnmente y podrían acaabar en el carro de paro, destinado a utilizarse en pacientes reales. Utilizar un desfibrilador externo automático real en una simulación puede dejar al centro de salud y al personal sin el equipo necesario cuando en un momento dado ocurra un paro cardíaco real.

Los sistemas institucionales pueden ser mal utilizados durante las simulaciones. Eso puede llevar a violaciones de la práctica segura. Muchos recursos como equipos de resucitación, equipos encargados de la oxigenación por membrana extracorpórea, personal del banco de sangre, socorristas, e individuos no involucrados han sido llamados erróneamente durante un ejercicio simulación. Se nos informó que, durante una simulación, un participante, desapercibido, llamó al operador del hospital para informar un paro cardíaco e inventó un número de habitación en otro edificio en el hospital. Tomó horas desenredar el desastre causado. En otro incidente, un obstetra que a su vez era el director del centro de simulación del hospital, pidió ayuda a una colega cuando se enfrentó con dos pacientes que llegaban a la clínica con raras emergencias obstétricas. La colega vino de mala gana porque pensó que todo era una simulación.

Un peligro sutil de la educación basada en simulación son los atajos tomados para implementar la simulación de manera eficiente que podrían engañar a un alumno. Por ejemplo, no insistir en que use guantes para una inserción de línea que podría sugerirles que esa práctica en el escenario clínico es innecesaria o, como mínimo, perder una oportunidad de modelar la práctica ideal. Del mismo modo, una mala elección sobre medicación hecha en un escenario de simulación que no se aborda durante el debriefing puede dejar al estudiante con la impresión que la elección fue apropiada. Nos han contado de una ocasión en el que estudiantes de enfermería practicaron la inserción de catéteres de Foley en un modelo de simulación durante la clase. Debido a que el enfoque de la lección fue conocer la anatomía involucrada en el procedimiento y la práctica se realizó con un modelo de silicona, el instructor abordó temas de esterilidad en formato de clase magistral. Más tarde, se descubrió que algunos de los estudiantes llevaron a casa los catéteres no estériles de Foley para practicar entre ellos.

Los riesgos de seguridad de la simulación no se limitan a los participantes. Se han reportado lesiones en el personal de simulación por la constante movilización de equipos de un lugar a otro. En un inusual incidente reportado por una estación de noticias de TV, se produjeron daños a la propiedad cuando un vendedor de simuladores dejó un maniquí completamente vestido en su carro durante la noche5. Un vecino llamó a la policía para informar de una persona anciana congelada en el asiento del pasajero. La policía rompió las ventanas del vehículo para poder entrar, solo para encontrar que la "persona" era de plástico.

Un enfoque recomendado para realizar simulaciones seguras es iniciar un análisis del modal de fallos y efecto (AMFE), un enfoque prestado del mundo de la ingeniería preocupado por la seguridad, para cada programa de simulación a realizar. El AMFE intenta descubrir riesgos y aplicar soluciones a potenciales problemas antes de que ocurran. Implementar un AMFE implica reunir un equipo responsable de un programa simulación particular y pensar en los posibles accidentes que podrían ocurrir y llegar a acciones diseñadas para prevenir que pasen. Por lo general, se crea un gráfico de “modos de fallos” y sus posibles consecuencias junto con un plan de prevención y luego se puede utilizar como base para las políticas y procedimientos de seguridad de la simulación. El aparentemente ilimitado rango de peligros posibles sugiere que hacer del AMFE una parte estándar de la planificación de las sesiones sería un valioso recurso.

Varias estrategias de mitigación están disponibles para disminuir la probabilidad de peligros identificados y deben ser probadas para su eficacia. Una estrategia es etiquetar prominentemente la medicación, suministros, y equipo para indicar si no son para uso humano o no. En segundo lugar, controlar el acceso a los suministros;y equipamientos y espacios de simulación puede ser efectivo. Esto puede ser apropiado cuando una simulación se lleva a cabo en o cerca de un entorno clínico y se utilizan medicamentos y suministros reales. Antes y después de la sesión la contabilidad de medicamentos y suministros, como se hace con los instrumentos quirúrgicos, podrían reducir el riesgo de que los artículos se extravíen. Las instalaciones individuales pueden desarrollar y hacer cumplir estrictas normas en toda la institución para abordar peligros específicos, como políticas y protocolos para realizar y cancelar simulaciones in situ. Finalmente, es esencial comunicar los riesgos y políticas para simulaciones seguras al personal, los participantes y otras personas en o cerca lugar de la sesión. Cabe señalar que ninguno de estas estrategias de mitigación por sí solas pueden anticipar todas las eventualidades.

La “Foundation for Healthcare Simulation Safety (FHSS)” (Fundación para la Seguridad en la Simulación en Salud (FHSS), ha desarrollado una lista de compromisos de 10 puntos con las "mejores prácticas" para que los programas de simulación puedan adoptarlos para reducir los peligros relacionados con la simulación. (Figura 1).

Fig.1 Las 10 mejores prácticas para la seguridad en la Simulación en Salud, como se encuentran enlistados en la página web de la FHSS.

La FHSS es una organización educativa sin fines de lucro, reconocida como una fundación 501c3 por el Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos fundada por los autores y apoyada solo por filántropos particulares (http: //www.healthcaresimulationsafety.org). La FHSS ha estado recogiendo anécdotas de incidentes de simulación que han o podrían haber resultado en algún daño y han estado publicándolos en forma anónima para ayudar a definir el alcance del problema en la simulación. Además, la FHSS diseñó una etiqueta para colocar en todos los medicamentos de simulación, suministros, y equipamiento para identificar que solo se va a utilizar para fines

Los 10 mandamientos de la Seguridad en Simulación en Salud

1. Etiquetaremos todos el equipamiento, material y medicamentos con la etiqueta del logo oficial, denotando que el objeto no es para uso en humanos- solamente con fines educativos. 2. Educaremos continuamente a nuestro profesores y personal de los programas de simulación sobre los riesgos potenciales a pacientes, participantes y personal que puede ocurrir en los eventos simulados. 3. Informaremos siempre a nuestros participantes sobre los potenciales riesgos en las simulaciones que pueden afectar a pacientes, participantes y al personal. 4. Revisaremos, periódicamente, los programas, cursos, escenarios e instalaciones relacionadas con la simulación por posibles amenazas a la seguridad e instauraremos mecanismos para mitigarlos. 5. Evaluaremos a nuestras enseñanzas, para asegurarnos que inadvertidamente no estemos transmitiendo la legitimidad de “atajos” en las prácticas simuladas (No usar guantes, usar medicamentos caducados, etc.) 6. Evaluaremos a nuestras enseñanzas para garantizar que no se brinden información incorrecta, tratar temas controvertidos como verdaderos o dejen acciones incorrectas en las simulaciones sin ser tratados en el debriefing. 7. Haremos el esfuerzo de enseñar a aquellos que realizan simulaciones fuera de nuestra supervisión directa sobre los potenciales riesgos asociados a la simulación. 8. Tendremos un riguroso proceso de regreso de los equipos y materiales usados en la simulación de vuelta al ambiente clínico real de manera adecuada y segura. 9. Mantendremos un mecanismo abierto y transparente para notificar las violaciones de las normas de seguridad, los casi fallas y accidentes hayan causado daño directo o no a alguna persona involucrada en la simulación. 10. Siempre ponderaremos la seguridad frente al costo, conveniencia y fidelidad cuando se realicen las decisiones sobre la manera de conducir las simulaciones.

educativos (Fig. 2). Si se adopta universalmente, se convertirá en un diferenciador reconocido entre los materiales reales y los simulados.

Instamos a todo el personal involucrado con la simulación educativa en el cuidado de la salud a familiarizarse con los posibles riesgos para los pacientes, participantes y personal relacionados con las actividades educativas que llevan a cabo. Instamos a los programas de simulación a notificar los incidentes a FHSS para ser publicados en la comunidad. Adicionalmente, la práctica de simulación responsable exige la adopción de estrategias de mitigación, guiadas por las mejores prácticas basadas en la evidencia, para reducir el riesgo de incidentes. Por último, instamos a que se adopte una etiqueta universal para su colocación en todos los medicamentos, suministros y equipamiento utilizados en la educación basada en simulación para reducir las posibilidades de que se mal utilicen en un entorno real.

Fig. 2. Etiqueta para medicamentos, materiales y equipos utilizados en simulación proveniente de la página web de Foundation for Simulation Safety

REFERENCES

1. Raemer DB. Ignaz Semmelweis Redux? Simul Healthc 2014;9(3):153–155.

2. Torrie J, Cumin D, Sheridan J, Merry AF. Fake and expired medications in simulation-based education: an underappreciated risk to patient safety. BMJ Qual Saf 2016;25(12):917–920. PMID 26792816.

3. Notes from the Field: Adverse Events Associated with Administration of Simulation Intravenous Fluids to Patients—United States, 2014. Available at:

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6408a6.htm. Accessed August 10, 2018.

4. Schroeder J, O'Neal C, Jagneaux T. Practically saline. J Investig Med High Impact Case Rep 2015;3(4):1–4. PMID 26663812.

5. http://abcnews.go.com/US/police-break-car-window-rescue-frozenwoman-discover/story?id=44252757.

6. Davis S, Riley W, Gurses AP, Miller K, Hansen H. Failure Mode and Effects Analysis Based on In-Situ Simulations: A Methodology to Improve Understanding of Risks and Failures. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches, Vol. 3 Performance and Tools. AHRQ, Rockville, MD; 2008.

7. Bajaj K, Minors A, Walker K, Meguerdichian M, Patterson M. “No-go considerations” for in situ simulation safety. Simul Healthc 2018;13(3): 221–224. PMID 29621037.

* Traducción por Priscilla Carmiol-RodríguezRevisión por Demian Szyld y Jose M. Maestre