GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTO DE LA

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Autores: Montserrat González Platas, Cristina Croissier Elías, Miguel Ángel Hernández Pérez, Miguel Hervás García, Santiago Díaz Nicolás, Virginia Araña Toledo, Yessica Contreras Martín, Adela Rodríguez Fuentes, Emilio Otermín Domínguez, Vicente Martín García, Alicia Díez del Pino, Gádor Amelia Callejón Callejón, Gloria Julia Nazco Casariego, María Lourdes García Reina, M. Milagros Varela González, Pilar Díaz Ruiz, Nora Yurrebaso Eguilior, M. Teresa Flórez-Estrada Fernández, Roberto Gómez Pescoso, Francisco José Hernández Díaz, Javier Lobato González y Paloma García de Carlos.

Edita: Gobierno de CanariasConsejería de SanidadServicio Canario de la SaludDirección General de Programas Asistenciales

Imprime: Litografía A. Romero S.L.

Depósito Legal: TF 284-2016I.S.B.N.: 978-84-16878-01-7

Fármacos modificadores de la Enfermedad

(FMDE)Posología Vía Indicación Seguimiento Efectos secundarios

relevantes descritos en FT

Interferón β 1-b Embarazo Cat. C Niños> 12 años65-18 años

250 µg/48h SC

SNAEMRREMSPcon brotes

Pruebas de función tiroidea. Fórmula leucocitaria.Recuento plaquetario. Pruebas de función hepática. Anticuerpos antiinterferón.

Flu-like reacción local,elevación enzimas hepáticas, linfopenia, depresión, suicidio, psicosis.Reacciones anafilácticas. Enfermedades autoinmunes.S. urémico hemolítico.Necrosis en el punto de inyección.

Interferón β 1-a Embarazo Cat. C 65-18 años

Pegilado125 µg/15días SC EMRR

Interferón β1-aEmbarazo Cat. C> 12 años

30 µg/semana IM SNA EMRR EM

Interferón β1-aEmbarazo Cat. C>12 años.

22 ó 44 µg tres veces semana SC SNA EMRR EM

3

FMDE Posología Vía Indicación Seguimiento Efectos secundarios

Acetato de GlatirámeroEmbarazo Cat. B> 12años

20mg/24h. 40mg/3 veces semana.

SC SNA EMRR Hemograma. Pruebas de función hepáticas

Reacción local, dolor, lipoatrofia-necrosis sc.

Reacción sistémica (15%).Enrojecimiento, tirantez torácica,

disnea, palpitaciones.

FMDE Posología Vía Indicación Seguimiento Efectossecundarios

DimetilfumaratoEmbarazo Cat. C 55-18 años

240 mg/12h VO EMRR

AntiVJC*Analítica previa 6 meses antes. Hemograma completo cada 6 meses.Función renal y hepática de 3-6 meses de iniciado tratamiento y después cada 6 meses a partir del 12 mes. Disminución de linfocitos de un 30% basal.

Flushing. Alteraciones GI.Elevación transaminasas.

Linfopenia, infecciones,

LMP*

4

Alemtuzumab

Previo al tratamiento Recuento sanguíneo, formula leucocitaria, creatinina, orina microscópica y pruebas de función tiroidea.

Infusión Monitorización FC y TA, saturación de O2 y temperatura. Efectos adversos: fiebre, urticaria, prurito, bronco espasmos, anafilaxia.

Motorización 48 meses después del tratamiento

Anterior al tratamiento Anterior al tratamiento

Recuento sanguíneo y fórmula leucocitaria X Recuento sanguíneo y fórmula

leucocitaria X

Creatinina X Creatinina X

Orina (proteinuria) X Orina (proteinuria) X

Prueba de función tiroidea X Prueba de función tiroidea X

Post tratamiento Infecciones, linfopenia, leucopenia, PTI, tiroiditis autoinmune, insomnio, ansiedad, rubefacción, dispepsia, AAT elevada, mialgia, proteinuria, menorragia.

5

FMDE Posología Vía Indicación Seguimiento Efectos secundarios

AzatioprinaEmbarazo Cat. DAutorizado en niños.

2,5 mg/kg/día o según niveles de TPMT.

VO EMRR

TPMT dosificación correcta.Recuento sanguíneo. (VCM)/primeras 8 semanas.Función renal y hepática.Seguimiento cada 3 meses.

Reacciones de hipersensibilidad,↑VCM y leucopenia, infecciones, náuseas,vómitos, pancreatitis, hepatoxicidad,neumonitis reversible, pérdida de cabello.

MitoxantronaEmbarazo Cat. D

12mg/m2 cada tres meses. Dosis límite 140mg/m2

.

IV

EMRR alta actividad

EMSPCon brotes frecuentes.

Hemograma completo. Función hepática y renal.*Ecocardio y Electrocardiograma*Seguimiento después de haber suprimido el tratamiento.

Coloración azul de esclera y orina.Necrosis en extravasación. Infecciones, tumores, leucemias,Cardiotoxicidad (12%), Infertilidad.

6

FMDE Posología Vía Indicación Seguimiento Efectos secundarios

NatalizumabEmbarazo Cat. C65-18años

300 mg/4 semanas IV

EMRR de rápida evolución no respondedora a 1ª línea

Anti VJC semestrales. Anti Natalizumab confirmatorio a las 6 semanas.Hemograma (Aumento en linfocitos monocitos, basófilos, eritrocitos, eosinofilos 35- 40%)/3meses.Función renal, hepática y tiroidea/3meses

Infecciones,LMP, encefalitis herpéticas, hipersensibilidad,cefalea, fatiga

FingolimodEmbarazo Cat. C65-18años

0,5 mg/día VO

EMRR de rápida evolución no respondedora a 1ª línea

Función hepática y bilirrubina a los 1, 3, 6, 9, y 12 meses y después cada 6 meses.Hemograma con recuento de linfocitos a los 1, 3 meses y luego trimestral. Suspender si linfocitos absolutos <0,2.Control oftalmológico a los 3 meses (edema de macula)Control tensión arterial.

Bradiarritmias, linfopenia (LA <0,2), edema macular, infecciones, hipertransaminasemia, HTA, PRES,alteración respiratoria

7

FMDE Posología Vía Indicación Seguimiento Efectos secundarios

Teriflunomida Embarazo Cat. X 65-18años

14 mg/día VO EMRR

Presión arterial, perfil hepático cada 2 semanas/ primeros 6 meses y después cada 8 semanas.Hemograma y función renal/3-6meses.

Hipertransaminasemia, alopecia, pelo fino, alteraciones G, infecciones, TBC. Disminución de neutrófilos, linfocitos y plaquetas.HTA

AlemtuzumabEmbarazo Cat. D12mg/ 10 ml55-18años

1º ciclo 12 mg/día.5 dias (60 mg) 1º año 2º ciclo12 mg/día,3 días (36 mg) 2º año

IV EMRRactiva

Hemograma creatinina, orina microscópica mensual los pri-meros 6 meses y luego trimes-tral. Función tiroidea trimestral.

Reacciones infusionales: rash, cefalea, fiebre, náuseas y escalofríos.Infecciones, Reacciones autoinmunes tardías, tiroidi-tis, púrpura trombocitopenica idiopática, glomerulonefritis.

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Tratamiento farmacológico para la Espasticidad

Fármaco Antiespásticos Dosis EfectosAdversos

Baclofeno oral5 mg/8 h hasta alcanzar una dosis máxima de 75-125 mg/día repar-tidos en 3 ó 4 tomas.

Mareos, vértigo, debilidad, cefaleas, náuseas/vómitos, hipotensión, constipación, letargia/fatiga, confusión, insomnio y aumento de la frecuencia urinaria.

Tizanidina2 mg/día >12 y 24 mg/día repartidos en 3 o 4 tomas con un máximo diario de 36 mg.

Somnolencia, mareos, bradicardia, hipotensión, sequedad de boca, fatiga, disminución de la presión sanguínea.

Benzodiacepinas Diacepam (10-20 mg/día)Clonacepam (2-8 mg/día). Efecto sedante. Están indicados para evitar los espasmos nocturnos.

2.7 mg Tetrahidrocannabinol (THC),2.5 mg Cannabidiol(CBD)

4 a 10 inhalaciones/día 3 meses de titulación, evaluación de respuesta escala de Aswoth, 25 pies (T25FW), escala defrecuencia Penn (espasmo).

No se recomiendan dosis superiores a 12 pulverizaciones al día.Si no efectividad en 1-2 meses retirar.

9

Tratamiento farmacológico para la Espasticidad

Fármaco Antiespásticos Dosis Observaciones

Gabapentina 900 a 3600 mg/día. Mejora el dolor que acompaña a la espasticidad.

Dantrolene 25 mg/día hasta un máximo de 400 mg/día.

Indicado en pacientes confinados a una silla de ruedas que presenten importantes contracciones musculares.

Toxina botulínica 100 a 200 U por músculo. 400 U/dosis máx. día.

Baclofeno intratecalCatéter intratecal colocado en zona lumbar y con recargas periódicas.

Emplear en casos seleccionados de espasticidad grave y simétrica sin respuesta a los tratamientos previos.

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Tratamiento farmacológico para la Fatiga

Fármaco Posología Recomendaciones

Amantadina 100 mg a 200 mg/día No suele administrarse por la tarde ya que puede provocar insomnio.Fuera de ficha técnica.

Inhibidores de la recaptación de serotonina

Fluoxetina 20 mg/día, Paroxetina 20 mg/día y Sertralina 50 mg/día.

Antidepresivos.Fuera de ficha técnica.

Modafinilo 200 a 400 mg/díaBeneficio en el control de la fatiga, especialmente cuando se asocia a somnolencia diurna.Fuera de ficha técnica.

Metilfenidato 10-30 mg/día Fuera de ficha técnica.

L-Carnitina 1 g/10 ml hasta 2 g/día contraindicado en casos de hipersensibilidad.Fuera de ficha técnica.

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Tratamiento farmacológico para la Ataxia y Temblor

Fármaco Posología Recomendaciones

Isoniazida (B6)Embarazo Cat. C

300-1.200 mg/día, administrarse simultáneamente piridoxina 100 mg/día.

Reducción del temblor aunque el beneficio en términos de la incapacidad funcional no es tan evidente.Fuera de ficha técnica.

Propranolol. 160 a 240 mg/día, repartidos en 2 ó 3 dosis.

Limita su aplicación debido a sus efectos depresores cardiovasculares.

PrimidonaEmbarazo Cat. D 25-500 mg/día Reduce el temblor pero suele provocar simultáneamente una

sedación.

Benzodiacepinas. Diacepam (dosis: 5-15 mg/día) y el clonacepam (dosis: 0.5-2 mg/día) Leve control del temblor.

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Tratamiento farmacológico para la Ataxia y Temblor

Fármaco Dosis Recomendaciones

PrimidonaEmbarazo Cat. D 25-500 mg/día Reduce el temblor, pero suele provocar simultáneamente una

sedación.

Benzodiacepinas. Diacepam 5-15 mg/díaClonacepam 0.5-2 mg/día Leve control del temblor.

OndansetrónEmbarazo Cat. B 4-8 mg/día Fuera de ficha técnica.

Tratamiento farmacológico para la Marcha

Fármaco Dosis Observaciones

FampridinaEmbarazo Cat. C

10 mg/12h evaluación de respuesta escala de Aswoth, 25 pies (T25FW), Fatiga de Krupp y 9 Hole Peg prescripción inicial se debe limitar a 2 semanas, MSWS12.

Mejorar la marcha.No administrar en epilépticos, bloquea los canales de potasio. Conservar por debajo de 25°C.

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Nivel de recomendación del tratamiento farmacológico sintomático en la esclerosis múltiple

Síntoma Tratamiento Recomendación

Espasticidad Baclofeno A

Espasticidad Tizanidina A

Espasticidad 2.7 mg THC, 2.5 mg CBD B

Fatiga Amantadina C

Fatiga Modafinilo C

Temblor Isoniazida Recomendación SEN

Temblor Propranolol Recomendación SEN

Trastorno marcha Fampridina B

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Tratamiento del dolor y fenómenos Paroxísticos

Fármaco Posología Vía Efectos secundarios

Amitriptilina 10-50 mg/día VOSequedad bucal, ganancia de peso, náuseas, psicosis, efectos anticolinérgicos: estreñimiento, vértigo, visión borrosa, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión postural y algunos síntomas extrapiramidales.

Acetazolamida 8-20 mg/kg/día 250-750 mg/día VO Poliuria, parestesias, fatiga, mareo, náuseas, hiperventilación. Rara vez produce

acidosis metabólica y nefrolitiasis.

Baclofeno 25-75 mg/día VO Somnolencia, mareos, cefaleas, náusea, hipotensión, hipotonía.

Carbamazepina 100-200 mg 2 o 3 veces/día VO Sedación, náuseas, diplopía, vértigo y ataxia, osteoporosis, trastornos hepáticos,

hiponatremia.

Gabapentina 1.600 mg/díaVO Mareos, somnolencia, edema periférico, ganancia de peso, cefalea, astenia

y sequedad de boca.Pregabalina 75 mg/día-150 mg/8h.

Oxcarbamazepina 600-900 mg/día VOHiponatremia, confusión, depresión, agitación, somnolencia, cefalea, mareo, ataxia, temblor, nistagmo, alteración de la atención, amnesia, alteraciones visuales, alteraciones gastrointestinales, exantema, alopecia, acné, fatiga, astenia.

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Tratamiento del dolor y fenómenos Paroxísticos

Fármaco Posología Vía Efectos secundarios

Lamotrigina 400 mg/día VOMareos, diplopía, somnolencia, cefaleas, visión borrosa, náusea/vómitos y astenia, temblores, depresión, ansiedad e insomnio, reacción cutáneo-sistémica, anemia, eosinofilia, leucopenia y trombocitopenia.

Topiramato 300 mg/día VOSomnolencia, ataxia, mareos, fatiga, alteraciones psicomotoras, nistagmos y parestesias, fatiga, depresión, anorexia, confusión, labilidad emocional, pérdida de peso y temblores.

Ácido valproico 500-1.500 mg/día VO Náusea, vómitos, indigestión, dolor abdominal, constipación o diarrea, hepatopatía, pancreatopatía, trombocitopenia.

Fenitoína 300 mg/día o 5-6 mg/kg/día VO

Trastornos cardiacos, nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinación disminuida y confusión mental, vértigo, insomnio, nerviosismo y cefaleas náuseas/vómitos, constipación, dolor abdominal y anorexia hiperplasia gingival, rash maculopapular, hiperplasia linfoide.

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Tratamiento del dolor y fenómenos Paroxísticos

Fármaco Posología Vía Efectos secundarios

Tetrahidrocan-nabinol/Cannabi-diol (nabiximols)

1–2 pulverizaciones cada 4 h, máximo 8 pulverizaciones/día, titulación lenta2.7 mg TCH, 2.5 mg CBD.

Spray Oral Fatiga, mareos, náuseas, euforia.

Toxina Botulínica Dosis dependientes del músculo infiltrado. IM Debilidad muscular local, dolor localizado, sensibilidad y/o contusión

en el lugar de aplicación fiebre y síndrome de gripe.

Neuralgia del Trigémino fármaco-resistentes: termocoagulación, instilación de glicerol en el cavum de Meckel, rizotomía parcial del nervio trigémino, o la radiocirugía (Gamma Knife o CyberKnife). Disfunción oculomotora: Toxina Botulínica y Prismas.

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Lactancia

Fármaco Moléculas Seguridad

Inmunoglobulinas Proteínas. Nivel 0 Producto seguro para la lactancia.

Corticoides Inmunosupresor.Periodo de lavado de 4 h. antes de lactar. Nivel 0 Producto seguro para la lactancia.

Gadolinio (GD) Contraste magnético. Nivel 0 Producto seguro para la lactancia.

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CIS EMRR

INF β 1bINF β 1a scINF β 1a im

AG

*INF β 1b

INF β 1a scINF β 1a im

AG

Teri�lunomidaDimetilfumarato

Rápidamenteagresiva ***

* Actividad de la Enfermedad

* 9 lesiones T2 y al menos una lesión en T2 o Gadolinio en RM seguimiento ** No todo los CIS tiene 9 lesiones en T2 *** Dos o más brotes descapacitantes en el año previo con incremento de lesiones importantes en 2 RM consecutivas.**** Al menos un brote durante 1 ciclo de Tratamiento (1 año/6 meses) y evidencia de lesiones en RRMM (Aumento T2 y/o Gadolinio +)

NatalizumabFingolimod

Alemtuzumab

CIS con AltoRiesgo *

CIS con Criterios deMcDonald 2010 **

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Resumen de las recomendaciones de tratamiento según la forma clínica

Forma clínica Tratamiento recomendado

Síndrome desmielinizante aislado (SDA) o (CIS) IFN β 1b sc, 1a im, 1a sc y AG sc

EMRR activa

Tratamiento inicial: IFN β 1b sc, 1a im, 1a sc y AG sc. DMF vo, Teri-flunomida vo. Casos de inicio agresivo: FTY, NTZ, ALM. Ineficacia de tratamiento inicial: FTY, NTZ, MTX, ALM.

EMSP con brotes IFNB 1b sc, 1a sc.

EMSP sin brotes No hay evidencia de tratamiento eficaz.

EMPP No hay evidencia de tratamiento eficaz.

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ExposiciónNTZB Sin índice Índice

≤0.9Índice

>0.9 ≤1.5Índice>1.5

1-12 meses 0.1 0.1 0.1 0.2 0.313-24 meses 0.6 0.1 0.3 0.9 0.424-36 meses 2 0.2 0.8 3 437-48 meses 4 0.4 2 7 849-60 meses 5 0.5 2 8 861-72 meses 6 0.6 3 10 6

Estado de anticuerpos anti-JC

Anticuerpos (-) Anticuerpos (+)0,1/1000 pacientes Estimación del riesgo de LMP por 1000 pacientes

Sin uso previo de inmunosupresores Con uso previo de inmunosupresores

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Algoritmo de tratamiento para el manejo de la espasticidad

Paciente espásticoFocal / Regional

Ripo de contractura

Respuesta del tratamiento

Valorar cirugía ortopédica

www.neurologia.com / Rev Neurol 2013 / 57 (8): 359-373

Dinámica

Mala

Toxina botulinica+fisioterapia adyuvante

Dinámica

Buena

Yesos seriadosOrtesis

GeneralizadaSin tratamiento

No Si

Tipo de espasticidad

Baclofeno o tizanidina

no responde

Otras combinaciones posibles o baclofeno intratecal

no respondeno responde

Añadir THC + CBD Tratamiento combinado baclofeno + tizanidina

¿Requiere tratamiento farmacológico?

Eliminación de espinas irritativas.Posicionamiento adecuado.

Fisioterpia, terapia ocupacional, ortesis

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