guia induccion trababajo parto husj

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYÁN E.S.E. Código:

FO-PCA-08

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Guía Clínica de Atención de: INDUCCION TRABAJO DE PARTO Página:

Responsable

Md. JUAN PABLO ALVARADO F.

Especialista en Ginecología y Obstetricia

JEFE DE DEPARTAMENTO:

Md. JOSE ENRIQUE CHAGÜENDO Especialista en Ginecología y Obstetricia

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ POPAYÁN CAUCA SEPTIEMBRE DE 2011

1. OBJETIVO

Establecer las pautas y criterios de evaluación y manejo para las pacientes gestantes

tributarias de aplicación e instauración de un protocolo de inducción del trabajo de

parto.

2. RESPONSABLE

Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario San José de Popayán,

residentes de Ginecología y Obstetricia Universidad del Cauca


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3. EVIDENCIA CLÍNICA QUE SOPORTA LA GUÍA (final)

3.1. Bibliografía (final)

4. DEFINICIONES

Procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas antes de su inicio

espontáneo, por medios mecánicos, médicos o ambos, que conllevan a la dilatación y

borramiento del cérvix, con el objetivo de que el parto tenga lugar por vía vaginal.

Esta opción terapéutica es útil cuando se necesita un parto rápido para disminuir los

riesgos de continuar con la gestación o cuando los beneficios de la inducción superan

los riesgos potenciales materno-fetales del procedimiento.

El objetivo final es alcanzar un parto vaginal por estimulación de las contracciones

uterinas antes del inicio espontáneo del mismo.

La conducción del trabajo de parto hace referencia a la estimulación de las

contracciones espontaneas que se consideran inefectivas para provocar dilatación y

borramiento cervicales además de favorecer el descenso fetal.

EVALUACIÓN PREINDUCCION

Una evaluación exhaustiva de la condición materna y fetal es importante antes de iniciar

la inducción del parto para asegurarse de que no hay contraindicaciones para el trabajo

de parto o parto vaginal y para evaluar la probabilidad de inducción exitosa. Como

mínimo, esto incluye la evaluación de la edad gestacional y el tamaño del feto, la

determinación de la presentación, la realización de un examen del cuello uterino, y la

revisión de la evolución del embarazo de la paciente y su historia médica. Las

indicaciones y alternativas para el procedimiento, técnicas para la maduración cervical y

la inducción del parto, y la posibilidad de cesárea o inducción durante varios días deben

también discutirse con la paciente.


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CONSENTIMIENTO INFORMADO

A la paciente debe informársele en forma verbal y escrita acerca del procedimiento al

cual va a ser sometida para que pueda consentir o rechazar la realización del mismo.

La información debe incluir las indicaciones de la inducción, la elección del método a

utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias

Deben figurar los motivos en caso de que la intervención sea rechazada por la paciente.

5. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES

La inducción del trabajo de parto está indicada cuando los beneficios de finalizar la

gestación para la salud de la madre y el feto son mayores que los riesgos de permitir

que el embarazo continúe.

Previo a la inducción se debe precisar la viabilidad fetal, certeza de la edad gestacional,

determinación de la maduración pulmonar fetal, requerimiento urgente o electivo de la

inducción.

La Inducción Electiva es el inicio del trabajo de parto sin indicación médica ni obstétrica.

Los factores a favor de la inducción electiva son el deseo de la paciente y la

conveniencia del médico. Debe desaconsejarse la práctica de la inducción electiva del

trabajo de parto en primíparas ya que está incrementado el riesgo de cesárea y se

dobla el riesgo relativo de ventilación asistida en los neonatos.

ABSOLUTAS RELATIVAS

MATERNAS Trastornos Hipertensivos del

Embarazo

HTA crónica más

preeclampsia sobreagregada

Diabetes gestacional

Enfermedades crónicas

HTA crónica

FETALES Isoinmunización

Embarazo mayor a 41

semanas

Macrosomía fetal

Malformaciones

congénitas mayores


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R.C.I.U

Óbito fetal

OVULARES R.P.M.O

Oligohidramnios inexplicable

Corioamnionitis

CONTRAINDICACIONES:

ABSOLUTAS RELATIVAS

MATERNAS Herpes genital activo

Desproporción Cefalopélvica

Enfermedades crónicas

severas

Carcinoma

Cervical

Gran multípara

Sobredistensión

Uterina

FETALES Presentaciones distócicas

Bienestar fetal no

satisfactorio

Macrosomía fetal

Gastrosquisis

RELACIONADAS

CON EL UTERO

O LA PLACENTA

Prolapso del cordón

Placenta previa

Insuficiencia Uteroplacentaria

Cesárea previa con índice de

Bishop desfavorable

Placenta de

inserción baja

Sangrado vaginal

no explicado

Miomectomía

6. PREDICCION DE INDUCCION EXITOSA

Se han descrito y estudiado varios métodos para realizar la predicción de una inducción

exitosa como lo son marcadores bioquímicos (estimación de fibronectina fetal, niveles

de Dehidroepiandrosterona sulfato, factor de crecimiento similar a la insulina ligado a la

Proteína 1), evaluación ultrasonográfica (longitud cervical, posición cabeza fetal),

radiopelvimetria, estudios genéticos ( activación de varios genes que codifican

proteínas pro inflamatorias relacionadas con la maduración cervical como el

antagonista del receptor de la interleukina 1 (IL.1-ra) y de la ciclooxigenasa-2 (COX-

2) ), maternos (paridad, talla, peso, IMC, edad materna), fetales (peso al nacimiento y

la edad gestacional ); sin embargo ninguno de los anteriores ha podido superar la

evaluación clínica del estado cervical –madurez cervical- siendo este el parámetro más

importante a evaluar previo al inicio de la inducción del trabajo de parto.


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Hay varios sistemas de puntuación del cuello uterino para este fin (por ejemplo, el

sistema de Bishop, sistema de Campos; Burnett, Caldor, y modificaciones Friedman al

sistema Bishop. El puntaje de Bishop modificado es el sistema más utilizado en la

práctica clínica, este sistema tabula una puntuación basada en la estación de la

presentación fetal y cuatro características del cérvix: dilatación, borramiento,

consistencia, y la posición.

Si el puntaje de Bishop es elevada (definida de varias maneras como ≥ 5 o ≥ 8), la

probabilidad de parto vaginal es similar si el trabajo es espontáneo o inducido]. En

contraste, un bajo puntaje de Bishop es predictivo que la inducción no podrá dar lugar a

un parto vaginal. Estas relaciones son particularmente fuertes en las mujeres nulíparas

que se someten a la inducción, a pesar de anotar que el Bishop fue descrito

originalmente en las mujeres multíparas.

Puntuación Dilatación Borramiento Altura de

Presentación

Consistencia

del Cérvix

Posición

del Cérvix

0 Cerrado 0 a 30% -3 Firme Posterior

1 1 a 2 40 a 50 % -2 Media Intermedio

2 3 a 4 60 a 70 % -1 Blanda Anterior

3 > 5 > 80% +1, +2 ---------- ---------

Puntuación de 9: indica alta probabilidad de inducción exitosa

Puntuación de 6 a 8: indica probabilidad de éxito del 50%

Puntuación de 4 o menos: indica un cuello desfavorable

7. MADURACION CERVICAL

El objetivo principal es facilitar el ablandamiento, adelgazamiento y dilatación del cérvix

con la resultante reducción de la tasa de inducción fallida y el favorecimiento de la

inducción para terminar la gestación.

El éxito o fracaso de la inducción está determinado por el estado del cérvix, para su

evaluación se utiliza el sistema Bishop. La evidencia actual considera una maduración

cervical favorable para una inducción del trabajo de parto cuando la puntuación de

Bishop es mayor o igual a 6.


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Lo anterior se ha asociado con menores tasas de inducciones fallidas, disminución en lo

que respecta a la morbimortalidad materna y fetal, costos médicos, días de

hospitalización y número de cesáreas.

Es de resaltar que el proceso de maduración cervical debe de realizarse solo una vez

se haya evaluado el bienestar materno y fetal, y a su vez este proceso no debe diferir la

necesidad de evacuación urgente de la paciente.

ES IMPRESCINDIBLE LA OBTENCION DE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS

CONTRACCIONES NEGATIVA ANTES DE REALIZAR MADURACION CERVICAL

Y/O INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.

Aspectos Humanos y Técnicos para la Inducción del Trabajo de Parto

EVALUACION MATERNO – FETAL


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FETAL:

MATERNA:

8. FARMACOS A UTILIZAR

Prostaglandinas PG:


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En los últimos años se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para

madurar el cérvix uterino. Los ensayos clínicos demuestran que las prostaglandinas

acortan el intervalo Inducción-Parto ya que producen una mejoría significativa del Test

de Bishop sin incrementar la tasa de cesáreas, producen cambios histológicos en el

tejido conectivo similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un

embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido

hídrico de la submucosa). A la vez tienen un efecto oxitócico potente sobre la actividad

uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca hiperestimulación uterina, que

puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%).

Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse ruptura uterina.

Las PG por vía parenteral deben ser desechadas para la preinducción, por sus efectos

secundarios.

Entre las prostaglandinas por vía local, el preparado más efectivo es la Dinoprostona

(PG E2), que se presenta en forma de gel (Prepidil) o dispositivo vaginal de liberación

lenta (Propess).

Prepidil gel (0.5 mg de Dinoprostona): El fármaco está disuelto en un gel y se coloca en

el canal endocervical, nunca por encima del orificio cervical interno, para evitar producir

hiperestimulación. La dosis es de: 0.5 mg/6h y máximo 3 aplicaciones. Hay que esperar

al menos 6 horas antes de utilizar la oxitocina.

Dispositivo de liberación vaginal controlada y constante (Propess): 10 mg de

Dinoprostona. Sistema de liberación vaginal controlada y constante a una velocidad de

0.3 mg/h durante 12-24 h en mujeres con bolsa íntegra, mientras que la liberación en

mujeres con ruptura prematura de membranas es algo más alta (0.4 mg/h) y más

variable. No se recomienda el empleo de una segunda dosis.

Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina.

La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier

complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). Si no

hay complicación, se debe retirar cuando se ha completado la maduración cervical (test

de Bishop igual o mayor de 7) o si han transcurrido 12 h desde su colocación.

Complicaciones y efectos adversos de las PG

Nauseas, vómitos, fiebre y diarrea asociados a la absorción sistémica del preparado.

Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o taquicardia.


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Ante la presencia de hiperestimulación se debe extraer el gel que se encuentre en

vagina con una esponja/gasa y el dispositivo de Propess tirando suavemente de la cinta

de recuperación, colocar a la paciente en decúbito lateral y administrar en caso de que

persista hiperdinamia, un útero inhibidor.

No deben utilizarse prostaglandinas por el riesgo aumentado de ruptura uterina: si el

parto ha comenzado, si se están administrando oxitócicos, en caso de multiparidad (4 ó

más partos a término), presentación anómala, desproporción cefalopelvica, placenta

previa, miomectomía con entrada en cavidad, cirugías uterinas previas y en caso de

cirugías previas a nivel del cérvix.

Precaución especial en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida, glaucoma,

asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador), patología pulmonar, renal o

hepática y en el embarazo múltiple.

El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sintética (análogo de la PG E1)

registrado para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. Es económico y se

almacena con facilidad a temperatura ambiente. Tiene un importante efecto uterotónico,

se ha utilizado ampliamente para la interrupción del embarazo, la inducción del trabajo

de parto y el tratamiento del tercer estadío del parto. Se presenta en comprimidos de

100 y 200 mcg. Se absorbe con rapidez por vía oral y vaginal.

Oxitocina:

Polipéptido sintetizado en las regiones supraóptica y paraventricular del hipotálamo y

almacenado en la hipófisis posterior, donde es secretado en forma pulsátil cuando se

inicia el trabajo de parto.

Sus receptores fisiológicos se encuentran primariamente en el miometrio y en la mama.

Actúa por vía del segundo mensajero e incrementa la contractilidad miometrial mediante

la modificación del calcio intracelular disponible. También favorece la formación de las

uniones estrechas entre las células del músculo liso uterino necesarias para la correcta

propagación y sincronización de las contracciones.

La respuesta inicia 3 a 5 minutos luego de la infusión y a los 40 min se obtienen niveles

fijos en plasma.


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La expresión de la oxitocina depende de la duración del embarazo, ej, desde la 20- 30

sem hay incremento en la respuesta seguido por un meseta desde las 34 sem de

gestación hasta llegar a término, cuando la sensibilidad aumenta.

La disminución del IMC y aumento de la dilatación cervical, paridad, o edad gestacional

son predictores del éxito en la respuesta a la oxitocina

La respuesta a la oxitocina guarda relación directa con la concentración plasmática de

la hormona y con la sensibilidad del miometrio

Es metabolizada en hígado, riñón y glándulas mamarias por la oxitocinasa, siendo su

semivida de eliminación de 1 a 6 minutos.

Complicaciones:

• Hiperestimulacion con pérdida de bienestar fetal.

• Parto precipitado

• Desgarros del canal del parto

• Ruptura uterina

• Intoxicación acuosa

• La atonía uterina se presenta en los casos en que la oxitocina se usó por tiempo

prolongado

Existen dos tipos de regímenes de aplicación los de bajas dosis y los de altas dosis. La

diferencia está tanto en la dosis inicial como en los intervalos de aumento y la dosis a

aumentar.

Dosis bajas: dosis inicial de 0,5-2 mU / min, con incremento incrementos de 1-2 mU /

min cada 15-40 min.

Dosis altas: dosis inicial de 6 -8 mU/min con incrementos de 6 mU/min cada 15 a 40

min.

Varios estudios concluyeron que el esquema de dosis alta se relaciona con menor

tiempo en trabajo de parto sin efectos adversos fetales o neonatales, además de menor

tasa de cesárea. Se observo mayor frecuencia de hiper-estimulacion pero cuando los

periodos de aumento de la dosis eran menores de 20 minutos

Duración:


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Detención del trabajo de parto con contracciones REGULARES durante más de 2

horas sin producir cambios en el cuello uterino y/o descenso en la presentación.

Dosis máxima: la dosis máxima eficaz se desconoce. Casi el 90% de las pacientes

responden a 16 mU / min o menos, mientras que es raro que una paciente requiera

más de 20 a 40 mU / min. Si a los 40 minutos de alcanzada la dosis máxima no hay

actividad uterina se considera inducción fallida.

Formulación:

1 ampolla --------------- = 10 uds

1 unidad----------------- 1000 mU

1ml ----------------------- 20 gotas

Esquema dosis alta

6 mU/minuto dosis inicial y aumentos de 6 mU/min cada 40 minutos

3 uds de oxitocina en 500ml solución salina para pasar a 60ml/ por bomba de infusión

continua y aumentar 60 ml/hora cada 40 minutos. Esto por:

3000 mU ----------- 500 ml

6 mU ----------- x = 1 ml

Entonces para administrar 6 mU/min tenemos que administrar 1ml/ min y esto equivale

a pasar 60 ml/ hora por BIC .

Los aumentos se hacen cada 40 minutos 60 ml/hora. Monitoria estricta del bienestar

fetal y de la frecuencia de las contracciones. Esta infusión es para titular en función de

la actividad uterina.

Se debe vigilar estrechamente la paciente en su actividad uterina, frecuencia cardiaca

fetal evolución del trabajo de parto. Aplicación del partograma y registro en la historia

clínica de todos los hallazgos encontrados.


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9. ANALGESIA E INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

No está contraindicada, en los estudios realizados no se ha demostrado que tenga

resultados perinatales adversos.

Aplicación en el inicio de la actividad uterina.

Sistémica: opioides , sedantes

Tramadol 50 a 100 IM o IV. En 5 de dilatación

Hidroxicina 100 mg IM.

Analgesia regional :

Se ha observado prolongación en el tiempo de dilatación y expulsivo mayores tasas de

parto instrumentado. No se reporta aumento en las tasa de cesárea. No existen

pruebas de que las dosis requeridas de oxitocina aumenten. La paciente que desee la

aplicación de la anestesia debe ser informada de estos riesgos y debe ser solicitada la

participación del servicio de anestesiología para su aplicación, las precauciones de

vigilancia de la actividad uterina y bienestar fetal son las mismas que para una

inducción sin anestesia. Este procedimiento debe tener su propio consentimiento

informado.

10. FLUJOGRAMA DE MANEJO


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PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DEL PARTO

3.1. Bibliografía (final)

Gestante Tributaria

para inducción

Bishop Favorable Bishop NO favorable

Reintentar

inducción

SI:

Vigilancia y atención del parto

Éxito en la inducción

Realizar maduración cervical

Misoprostol: DI: 25- 50 mcg cada 6 horas

Revalorar Bienestar Maternofetal

Cesárea

NO:

Considerar causas de inducción

fallida

Iniciar inducción: Oxitocina: DI: 6 mU/min

Incrementar 6 mU/min cada 40 min por

BIC

Revalorar Bienestar Maternofetal

Evaluación del

Bienestar Maternofetal

EVALUACION BIENESTAR

MATERNOFETAL

OBTENCION PTC PREVIA A

MADURACION INDUCCION

VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA

MONITORIA FETAL CON

ACTIVIDAD REGULAR

VIGILAR ESTADO

HEMODINAMICO

EVALUAR PARTOGRAMA


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1. Induction of labor. Deborah A Wing, MD Director, Maternal-Fetal Medicine

Professor of Obstetrics and Gynecology University of California, Irvine School of

Medicine; UpToDate 19,2, Mayo 2011.

2. Murthy K, Grobman WA, Lee TA, Holl JL. Trends in induction of labor at early-

term gestation. Am J Obstet Gynecol 2011.

3. ACOG Committee on Practice Bulletins -- Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No.

107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

4. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, et al. Indications for induction of labour:

a best-evidence review. BJOG 2009; 116:626.

5. Clark SL, Miller DD, Belfort MA, et al. Neonatal and maternal outcomes

associated with elective term delivery. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:156.e1.

6. Vrouenraets FP, Roumen FJ, Dehing CJ, et al. Bishop score and risk of cesarean

delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol 2005;

105:690.

7. Ehrenthal DB, Jiang X, Strobino DM. Labor induction and the risk of a cesarean

delivery among nulliparous women at term. Obstet Gynecol 2010; 116:35.

8. Osmundson S, Ou-Yang RJ, Grobman WA. Elective induction compared with

expectant management in nulliparous women with an unfavorable cervix. Obstet

Gynecol 2011; 117:583.

9. Nicholson JM, Caughey AB, Stenson MH, et al. The active management of risk in

multiparous pregnancy at term: association between a higher preventive labor

induction rate and improved birth outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009;

200:250.e1.

10. Pevzner L, Rayburn WF, Rumney P, Wing DA. Factors predicting successful

labor induction with dinoprostone and misoprostol vaginal inserts. Obstet Gynecol

2009; 114:261.

11. Tanir HM, Sener T, Yildiz Z. Digital and transvaginal ultrasound cervical

assessment for prediction of successful labor induction. Int J Gynaecol Obstet

2008; 100:52.

12. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour.

Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000451.

13. Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of

labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD003246.

http://www.uptodate.com/contents/induction-of-labor/abstract/2































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Proceso:




14. Selo-Ojeme DO, Pisal P, Lawal O, et al. A randomised controlled trial of

amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amniotomy and delayed

oxytocin infusion for induction of labour at term. Arch Gynecol Obstet 2009;

279:813.

15. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane

Database Syst Rev 2000; :CD002862.

16. Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database

Syst Rev 2006; :CD001338.

17. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and

induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000941.

18. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for

induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003101.

19. Tan PC, Daud SA, Omar SZ. Concurrent dinoprostone and oxytocin for labor

induction in term premature rupture of membranes: a randomized controlled trial.

Obstet Gynecol 2009; 113:1059.

20. Janakiraman V, Ecker J, Kaimal AJ. Comparing the second stage in induced and

spontaneous labor. Obstet Gynecol 2010; 116:606.

21. Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Failed labor induction: toward an

objective diagnosis. Obstet Gynecol 2011; 117:267.

22. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica 9 ed

McGrawhill pags 1005-1015

23. Influence of epidural analgesia on the labor induced by premature rupture of

membranes. <ORIGINAL> INFLUENCIA DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN EL

PARTO INDUCIDO POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Acta

Ginecológica. 54(7):211-214, 1997.

Elaboró MD. EDWIN GUZMAN D. Revisó DR. JUAN PABLO

ALVARADO Aprobó

Cargo RESIDENTE G/O Cargo GINECO - OBSTETRA Cargo

Firma Firma Firma

Fecha SEPTIEMBRE 2011 Fecha Fecha




















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