guía de práctica clínica para el diagnóstico y...

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del

trastorno por déficit de atención e hiperactividad en población

pediátrica en Colombia

Alcance, objetivos y preguntas de investigación

Julio de 2018

Miembro de:

Centro asociado:

Red de Evaluación de Tecnologías en Salud de las

Américas

International Network of Agencies for Health Technology

Assessment

Tabla de contenido

Introducción ....................................................................................................................... 3

1. Objetivos ................................................................................................................. 6

1.1 General ................................................................................................................ 6

1.2 Específicos .......................................................................................................... 6

2. Alcance ................................................................................................................... 6

2.1. Grupo de pacientes que se consideran ................................................................ 6

2.2. Grupos de pacientes que no se toman en consideración: .................................. 7

2.3. Ámbito asistencial ................................................................................................ 7

2.4. Aspectos clínicos centrales .................................................................................. 8

2.4.1 Aspectos clínicos abordados en la guía ................................................................. 8

2.4.2 Aspectos clínicos NO cubiertos en la guía ............................................................. 8

3. Grupo desarrollador ................................................................................................ 8

4. Preguntas preliminares ........................................................................................... 9

Introducción

El trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un desorden cerebral

caracterizado por un patrón continuo de falta de atención o hiperactividad e

impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo(1). Los niños

afectados presentan bajo desempeño académico, problemas de interacción social,

mayor riesgo de hospitalizaciones y de lesiones, riesgo aumentado de trastornos

físicos y mentales derivados del uso de sustancias, y reducción de ingresos o menor

participación en el mercado laboral en la edad adulta(2).

Se ha documentado que la prevalencia global del TDAH es muy variable. Los

factores que contribuyen a ello parecen ser el aumento de casos en paises

occidentales, principalmente en los Estados Unidos. Según el reporte nacional de

salud 2016, para el periodo 2013-2015 el 10,4% de niños entre los 5 y los 17 años

fueron diagnosticados alguna vez con TDAH. De ellos, el porcentaje de varones con

diagnóstico de TDAH fue de 14,2%, mientras que entre las niñas llegó al 6,4%.(3).

En Europa, se han informado tasas de prevalencia de 1,8% en niños de edad

escolar y en niños y adolescentes entre el 5,3 y el 7,2%(4)

Otro factor importante en el reporte de la prevalencia de TDAH es la variabilidad en

las estimaciones entre los diferentes estudios. Polanczyk et al publicó

recientemente una revisión sistemática y meta regresión de las estimaciones de la

prevalencia de TDAH a lo largo de tres décadas que incluyó 154 estudios y en la

que se valoraron entre otros los criterios diagnósticos utilizados en cada estudio

para definir TDAH, el método utilizado para evaluar los síntomas y se realizó un

algoritmo específico para combinar fuentes de información. Se demostró una

variabilidad entre metodologías de estudios hasta del 44%, hallazgo consistente con

dos revisiones sistemáticas previas.(4,5)

Esta disparidad en la prevalencia también se refleja en la diversidad de enfoques

sobre la etiología de la enfermedad hay autores que niegan su existencia como

trastorno de origen biológico y en el otro extremo otros que sostienen que es una

patología de origen genético con una alta heredabilidad (80%), mientras que otros

arguyen que no hay suficiente evidencia de biomarcadores que la tipifiquen como

un trastorno neurobiológico(6,7); sin embargo, las dudas persisten. Puddu y

colaboradores, a partir de polimorfismos de nucleótido único (SNP) de genoma

completo, encontraron una comorbilidad genética moderada entre el TDAH y el

trastorno depresivo mayor (10%)(6).

Esto nos conduce inevitablemente a una amplia diversidad en el enfoque

diagnóstico y terapéutico de la población pediátrica afectada por la patología.

Estudios como el de Blumberg y colaboradores han incluido indicadores de

recepción de un diagnóstico de TDAH (por tanto un antecedente patológico de por

vida) por parte de un proveedor de servicios de salud, ya sea que el niño tenga o no

TDAH en la actualidad, y la recepción de medicamentos y tratamiento conductual

para TDAH. Es por esto que los criterios establecidos en el DSMV sean

cuidadosamente descrita en los pacientes con sospecha de TDAH; deben ser

severas, manifestarse en más de una ocasión, desproporcionadas a lo esperado

para la edad y persistentes(8). Por otro lado, no hay suficiente evidencia de alta

calidad que indique que el uso de otros exámenes paraclínicos, ya sea por sus

características operativas o de rendimiento diagnostico o por el número insuficiente

de participantes evaluados , sean indispensables para la confirmación del caso(9).

Otro enfoque diagnóstico es el uso de neuroimagenes en el estudio de la

neurobiología del TDAH. Se ha observado retraso en maduración cerebral de los

niños con TDAH, especialmente en regiones que maduran progresivamente con la

edad, sugiriendo un perfil inmaduro de activación funcional(10).

Algunos estudios enfocados a tratamiento como el de Biederman y colaboradores

han demostrado que los pacientes con TDAH no tratado tienen un mayor riesgo

(OR: 0.15 [0.04–0.6]) de desarrollar codependencia de sustancias sicoactivas en

comparación con el grupo de pacientes con TDAH en tratamiento , a peor pronóstico

y evolución de la patología(11).

En relación al tipo de tratamiento hay mucha variabilidad entre los grupos expertos

en el manejo de dicha patología. Los tratamientos no farmacológicos, muchos de

ellos conductuales, incluyen múltiples metodologías en su desarrollo, con resultados

muy heterogéneos y a insuficiente evidencia para comprobar su efectividad(12). Los

tratamientos farmacológicos tampoco han sido concluyentes en relación los

desenlaces de efectividad y de seguridad. Una revisión sistemática con metaanálisis

que evaluó los efectos beneficiosos y perjudiciales del metilfenidato para niños y

adolescentes con TDAH mostró la escasa evidencia de que el metilfenidato

estuviera asociado con un mayor riesgo de eventos adversos leves, como

problemas de sueño y disminución del apetito, pero no encontró evidencia de mayor

riesgo de presentación de eventos adversos graves; pero hay que anotar que los

autores declararon la baja calidad de la evidencia recolectada y los tiempos de

seguimiento cortos como algunos de los factores que influyó en la presentación de

dichos resultados(13).

A lo ya descrito es importante destacar que en nuestro medio hay pocos estudios

sobre este tópico. Pineda y colaboradores muestran en un estudio reciente que en

nuestro país ya es posible analizar marcadores genéticos en poblaciones

susceptibles para TDAH(14). Sin embargo, es necesario lograr una disminución en

la disparidad de criterios existentes, con los cuales se confirma el diagnóstico y el

tratamiento de pacientes pediátricos con la sintomatología.

1. Objetivos

1.1 General

Elaborar un conjunto de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del

trastorno de déficit de atención e hiperactividad en población pediátrica en

Colombia.

1.2 Específicos

Desarrollar recomendaciones para el diagnóstico en población pediátrica con

sospecha de trastorno de déficit de atención e hiperactividad.

Brindar la evidencia más reciente respecto a la efectividad y seguridad de las

intervenciones para el tratamiento del trastorno de déficit de atención e

hiperactividad en población pediátrica.

Disminuir la variabilidad en el manejo terapéutico especializado para

pacientes pediátricos con trastorno de déficit de atención e hiperactividad.

Generar indicadores de implementación de la Guía y su impacto en la salud

pública.

2. Alcance

2.1. Grupo de pacientes que se consideran

Esta Guía considerará los siguientes grupos de pacientes:

• Pacientes de ambos géneros menores de 18 años.

• Pacientes con sospecha de trastorno de Déficit de Atención e

Hiperactividad

• Pacientes con diagnóstico confirmado de trastorno de Déficit de Atención

e Hiperactividad

Potenciales definiciones:

El trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un desorden cerebral

caracterizado por un patrón continuo de falta de atención o hiperactividad e

impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo 1 . Los niños

afectados presentan bajo desempeño académico, problemas de interacción social,

mayor riesgo de hospitalizaciones y de lesiones, riesgo aumentado de trastornos

físicos y mentales derivados del uso de sustancias, y reducción de ingresos o menor

participación en el mercado laboral en la edad adulta2.

2.2. Grupos de pacientes que no se toman en consideración:

En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:

• Pacientes con diagnóstico de otros trastornos del neurodesarrollo

• Pacientes con trastornos del sueño

• Pacientes con trastornos de sordera e hipoacusia

• Pacientes con trastornos de espectro autista

2.3. Ámbito asistencial

Esta Guía generará recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de

población pediátrica con sospecha o diagnóstico confirmado de TDAH por parte del

personal de salud general y especializada, involucrado en la atención de estos

pacientes en los diferentes niveles de atención del SGSS.

1 American Psychiatric Organization. Neurodevelopmental Disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Internet]. American Psychiatric Association; 2013. (DSM Library). Available from: https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm01 2 Danielson ML, Bitsko RH, Ghandour RM, Joseph R, Kogan MD, Blumberg SJ, et al. Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U . S . Children and Adolescents , 2016 Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U . S . Children and Adolescents , 2016 Prevention. J Clin Child Adolesc Psychol [Internet]. 2018;0(0):1–14. Available from: https://doi.org/10.1080/15374416.2017.1417860

2.4. Aspectos clínicos centrales

2.4.1 Aspectos clínicos abordados en la guía

La Guía se referirá a los métodos de diagnóstico y tratamiento con trastorno de

Déficit de Atención e Hiperactividad e incluirá los siguientes aspectos del manejo

clínico:

Diagnóstico

Tratamiento

2.4.2 Aspectos clínicos NO cubiertos en la guía

• No se abordarán aspectos relacionados con los cuidados básicos del

paciente por parte del personal de enfermería, nutrición y trabajo social.

• Manejo de complicaciones secundarias al tratamiento de la enfermedad.

• No se incluirán aspectos de seguimiento y pronóstico.

• No se pacientes adultos en ningún escenario.

3. Grupo desarrollador

Expertos metodológicos:

Carlos Eduardo Pinzón Md, MSc, PhD. Categoría A

Lorena Cañón Md, Esp, MSc(c). Categoría A

Diana Patricia Rivera. MD Epidemióloga Categoría A

Expertos temáticos:

Asociación Colombiana de Neurología Infantil – ASCONI

María Teresa Obando Posada Categoría A

Psicología Esperanza Duran Categoría A

Psiquiatría infantil Catalina Ayala

Expertos de implementación:

Danilo De Jesús De Alba De Moya. Md

Magister en sistemas de gestión

Categoría A

Laura Julieta Vivas Martínez: Md MSC

salud Pública

Categoría A

4. Preguntas preliminares

Diagnóstico

1. ¿Cuál es la evaluación mínima requerida para establecer diagnóstico de

THDA/Trastorno hiperquinético en población pediátrica menor de 18 años con sospecha

de THDA/Trastorno hiperquinético?

Población

Los pacientes que son

candidatos al uso de las

intervenciones bajo estudio

Población pediátrica menor de 18 años con sospecha de THDA

Intervenciones

Las tecnologías en salud de

interés

1.Escala específicas THDA:

1.1.Escalas de síntomas

Escalas edad escolar: CBCL / 6-18, TRF, YSR

CGI(Escala de Impresión Global Clínica de Mejoría en inglés)

DSMIV/V

CIE 10

Cuestionario de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP)

Cuestionario de destrezas y dificultades (SDQ)

1.2. escalas de función ejecutiva y calidad de vida:

Escalas de Conners para niños (auto reporte), para profesores y para padres

Cuestionario de Calificación de Comportamiento de la Función Ejecutiva niños y adolescentes

BRIEF para niños, para adolescentes y para padres

Permanent Product Measure of Performance (PERM)

Escala de evaluación del deterioro de la función Weiss

Instrumento de Calidad de Vida Juvenil(YQoL-S )

2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas: Kiddie-

Schedule for Affective Disorders & Schizophrenia. Present &

Lifetime Version (K-SADS-PL)

3. Escalas de sicopatología

Escala Columbia para evaluar la seriedad de la ideación suicida (C- SSRS)

Escalas ideación suicida 4. Pruebas complementarias

5. Pruebas evaluación neurocognitivas para sicología

Comparación

Las alternativas disponibles para

el manejo de la condición de

salud, que son comparables con

las tecnologías de interés, o

aquellas estrategias

metodológicas empleadas como

grupo de control

1.Escala específicas THDA:

1.1.Escalas de síntomas

Escalas edad escolar: CBCL / 6-18, TRF, YSR

CGI(Escala de Impresión Global Clínica de Mejoría en inglés)

DSMIV/V

CIE 10

Cuestionario de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP)

Cuestionario de destrezas y dificultades (SDQ)

1.2. escalas de función ejecutiva y calidad de vida:

Escalas de Conners para niños(autoreporte), para profesores y para padres

Cuestionario de Calificación de Comportamiento de la Función Ejecutiva niños y adolescentes

BRIEF para niños, para adolscentes y para padres

Permanent Product Measure of Performance (PERM)

Escala de evaluación del deterioro de la función Weiss

Instrumento de Calidad de Vida Juvenil(YQoL-S )

2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas: Kiddie-

Schedule for Affective Disorders & Schizophrenia, Present &

Lifetime Version (K-SADS-PL)

3. Escalas de psicopatología

Escala Columbia para evaluar la seriedad de la ideación suicida (C- SSRS)

Escalas ideación suicida 4. Pruebas complementarias

5. Pruebas evaluación neurocognitivas para sicología

Desenlaces (del inglés

outcomes)

Los componentes del estado

clínico o funcional de los

pacientes, que son atribuibles al

uso de las tecnologías

(incluyendo los efectos

benéficos y dañinos)

Validez para diagnóstico THDA Rendimiento diagnóstico

Puntos de buena práctica - ¿Cuál es el perfil del profesional que debe hacer el diagnóstico de TDAH?

- ¿Cuál es el complemento diagnóstico de las escalas cognitivas?

2. ¿Cuáles son los factores genéticos, factores perinatales o el contexto social que pueden

influir en el desarrollo de TDAH?

Población




Población pediátrica menor de 18 años con sospecha de THDA

Intervenciones


interés

Factores perinatales

Pruebas de heredabilidad

Estudios genéticos

Neurotrasmisores

Factores biológicos, medioambientales , dietarios

Pruebas de función y estructura cerebral(TAC/RMN)

Influencia familiar/patrones de crianza

Contexto social

Ambiente escolar

Comparación

Las alternativas disponibles

para el manejo de la condición

de salud, que son comparables

con las tecnologías de interés, o



grupo de control

Para esta pregunta no aplican las alternativas de

comparación


outcomes)







THDA/trastorno hiperquinético

Tratamiento

3. ¿Cuál es efectividad y seguridad de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de THDA?

Población




Población pediátrica menor de 18 años con diagnóstico de THDA

Intervenciones


interés

Metilfenidato Atomoxetina Dexanfetamina Antidepresivos tricíclicos :imipramina amitriptilina Bupropión Clonidina Antisicóticos atípicos: Risperidona Aripiprazol

Comparación







grupo de control

ECAS cabeza-cabeza Otros medicamentos Terapia ocupacional Listas de espera Intervenciones psicológicas Intervenciones educativas: grupos pequeños, etc.


outcomes)







Mejoría Duración del tratamiento Adherencia Eventos adversos Complicaciones Contraindicaciones

4. ¿Cuál es efectividad y seguridad de las intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de THDA?

Población




Población pediátrica menor de 18 años con THDA/T

hiperquinético

Intervenciones


interés

Terapia ocupacional individualizada/grupal

Psicoterapia cognitivo comportamental

Terapia o rehabilitación cognitiva

Intervenciones multimodales

intervenciones físicas

otras aproximaciones: Neuro/biofeedback,

deporte(natación, artes marciales, otros)

Asesoría pautas crianza

Comparación







grupo de control

Cabeza a cabeza

No intervención

Listas de espera

Cuidado estándar


outcomes)








5. ¿Existe algún beneficio en el tratamiento del THDA combinando intervenciones farmacológicas y no farmacológicas?

Población




Población pediátrica menor de 18 años con diagnóstico de

THDA/T hiperquinético

Intervenciones


interés

Terapia ocupacional

Terapia cognitiva

Intervenciones farmacológicas según evidencia

Comparación







grupo de control

No intervención

Listas de espera

Cuidado estándar

Otras intervenciones no farmacológicas

Otras intervenciones farmacológicas


outcomes)








Referencias

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Manual of Mental Disorders [Internet]. American Psychiatric Association; 2013. (DSM Library). Available

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Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U . S . Children and

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