GUÍA DE ORIENTACIÓN

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Estimado miembro:

Gracias por elegir a Optima Family Care para su cobertura médica. Nuestro propósito es brindarleuna atención médica de calidad y una excelente atención al cliente. Los Servicios para Miembrosestán disponibles, llamando al 1-800-881-2166 o TTY: 711 de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.para responder cualquier pregunta o inquietud que pueda tener sobre los beneficios de suseguro médico.

Un representante de Optima Family Care se pondrá en contacto con usted para programar unaconsulta presencial. Los empleados de Optima Health utilizan una tarjeta de identificación conel logotipo de Optima Health, por lo que se reconocen con facilidad.

Usted debió recibir su tarjeta de identificación para miembros por correo. Si no la recibió, o siparte de la información de su tarjeta es incorrecta, llame a Servicios para Miembros.

Esperamos que esta guía de orientación le sirva de ayuda. Llame a Servicios para Miembros sidesea recibir una copia de su Manual para Miembros, la lista de medicamentos con receta o eldirectorio de proveedores y farmacias. Le enviaremos una copia de inmediato.

En el Manual para Miembros encontrará una lista de beneficios, servicios cubiertos y cualquierlimitación o exclusión de su seguro médico. En la lista de medicamentos con receta encontraráuna lista de todos los medicamentos con receta cubiertos y de venta libre. El directorio deproveedores y farmacias le proporcionará una lista de nuestros proveedores de la red, así comode nuestras farmacias, donde pueda obtener sus medicamentos con receta.

También, puede ver o imprimir estos materiales para miembros en optimahealth.com/familycare.El Manual para Miembros también se puede consultar en coverva.org/main_plans.cfm.

Gracias por permitirnos ayudarlo con sus necesidades médicas.

4417 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462

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Bienvenido a Optima Family Care

Gracias por elegir Optima Family Care como su plan de atención médica administrada de Medicare de preferencia. Si es un miembro nuevo, nos comunicaremos con usted vía telefónica o a través de una visita a domicilio en las próximas semanas para ponerlo al tanto de la información importante. Puede hacernos cualquier pregunta o pautar una consulta médica para obtener ayuda. Si necesita hablar con nosotros en seguida o antes de que nos comuniquemos con usted:

• Llame a Servicios al Miembro de Optima Family Care al 757-552-8975 o a la línea gratuita 1-800-881-2166 (TTY 1-800-828-1140 o 711) de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.;

• Visite nuestro sitio web optimahealth.com/familycare o nuestra cuenta en Instagram @HealthfulParenting

• Llame a la línea de asistencia de Atención Médica Administrada de Medicaid en Virginia al 1-800-643-2273 (TTY: 1-800-817-6608) de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. para obtener ayuda.

Elegibilidad

Si tiene alguna pregunta acerca de su elegibilidad con Medicaid, comuníquese con su asistente social al Departamento de Servicios Sociales en la ciudad o el condado donde vive. Si tiene alguna pregunta acerca de los servicios que le ofrece Optima Family Care, llame a Servicios al Miembro. También puede visitar el sitio web de Cover Virginia, www.coverva.org, o llamar al 1-855-242-8282 o TDD: 1-888-221-1590.

Recuerde usar su tarjeta de identificación de miembro de Optima Family Care para lo siguiente:

• Médicos

• Hospitales

• Exámenes de laboratorio

• Rayos X

• Cirugías

• Visitas a la sala de emergencias

• Medicamentos con receta

• Medicamentos sin receta

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FAMILY CARE

OV: $0ER: $0RX: 0

Member Name: JOHN DOEMember Number: 9999999*99Group Number: ABCMember Effective Date: 07-01-18PCP Name: JANE DOEPCP Phone: 999-9999

Medicaid #: 999999999999

Detailed benefit information is available at optimahealth.com

DOB: 99/99/9999

Preauthorization may be required for: hospitalization, outpatient surgery, therapies, advanced imaging, DME, home health, skilled nursing, acute rehab, or prosthetics.IN CASE OF AN EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency room. Always call your Primary Care Physician for non-emergent care.FOR PHARMACIST USE ONLY:BIN# 610011OptumRx Pharmacist Help Desk:Member Services: (Translation Services Available)Pharmacy Member Services: TTY Virginia Relay Service: (Hearing Impaired)After Hours Nurse Advice:Smiles for Children:Transportation: Behavioral Health Pre Authorization:Provider Relations:Medical/Pharmacy Pre Authorization:

757-552-8975 OR 1-800-881-2166757-552-8877 OR 1-844-672-2307 711 OR 1-800-828-1140757-552-7250 OR 1-800-394-22371-888-912-34561-877-892-3986757-552-7174 OR 1-800-648-8420757-552-7474 OR 1-800-229-8822757-552-7540 OR 1-800-229-5522

PROCESSOR CONTROL# OHPMCAID1-866-244-9113

Offered by Optima Health Plan

MEDICAL CLAIMSP.O. Box 5028 Troy, MI 48007-5028

BEHAVIORAL HEALTH CLAIMSP.O. Box 1440Troy, MI 48099-1440

OFC_2018-Core FAMIS-- Sample

FAMILY CARE

OV: $0ER: $0RX: 0

Member Name: JOHN DOEMember Number: 9999999*99Group Number: ABCMember Effective Date: 07-01-18PCP Name: JANE DOEPCP Phone: 999-9999

Medicaid #: 999999999999

Detailed benefit information is available at optimahealth.com

DOB: 99/99/9999

Preauthorization may be required for: hospitalization, outpatient surgery, therapies, advanced imaging, DME, home health, skilled nursing, acute rehab, or prosthetics.IN CASE OF AN EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency room. Always call your Primary Care Physician for non-emergent care.FOR PHARMACIST USE ONLY:BIN# 610011OptumRx Pharmacist Help Desk:Member Services: (Translation Services Available)Pharmacy Member Services: TTY Virginia Relay Service: (Hearing Impaired)After Hours Nurse Advice:Smiles for Children:Transportation: Behavioral Health Pre Authorization:Provider Relations:Medical/Pharmacy Pre Authorization:

757-552-8975 OR 1-800-881-2166757-552-8877 OR 1-844-672-2307 711 OR 1-800-828-1140757-552-7250 OR 1-800-394-22371-888-912-34561-877-892-3986757-552-7174 OR 1-800-648-8420757-552-7474 OR 1-800-229-8822757-552-7540 OR 1-800-229-5522

PROCESSOR CONTROL# OHPMCAID1-866-244-9113

Offered by Optima Health Plan

MEDICAL CLAIMSP.O. Box 5028 Troy, MI 48007-5028

BEHAVIORAL HEALTH CLAIMSP.O. Box 1440Troy, MI 48099-1440

OFC_2018-Core FAMIS-- Sample

MUESTRANúmero de identificación de Medicaid/

Acceso familiar a seguros médicos (Family Access to Medical Insurance Security, FAMIS)

Servicios al Miembro(757) 552-8975

línea gratuita 1-800-881-2166

Si no ha recibido su tarjeta, o si esta se dañó, perdió o fue robada, llame a Servicios al Miembro de inmediato y le enviaremos una nueva.

Conserve su tarjeta de identificación de Medicaid del estado de Virginia para tener acceso a los servicios cubiertos en todo el estado bajo el programa de pago por servicio de Medicaid.

Como miembro de Optima Family Care, usted elegirá o se le asignará un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) que ayudará a coordinar su atención médica. Puede llamar a Servicios al Miembro o visitar optimahealth.com/members para cambiar su PCP a otro que pertenezca a nuestra red en cualquier momento. Si por alguna razón no está satisfecho con su PCP, puede elegir otro llamando a Servicios al Miembro al (757) 552-8975 o a la línea gratuita 1-800-881-2166 (servicios de traducción disponibles).

Cómo elegir o cambiar su PCP

Los servicios de la sala de emergencias están cubiertos. Si tiene una emergencia que ponga su vida en peligro, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. También cubrimos la atención posterior a la estabilización. Esto significa que Optima Family Care cubrirá todos los servicios de emergencia médicamente necesarios hasta que estabilicen la emergencia clínica y se le pueda dar de alta al paciente o transferirlo de manera segura. Incluso cuando viaje fuera del área de servicio, estará cubierto en caso de emergencias verdaderas.

Servicios de emergencia y atención posterior a la estabilización

Puede comunicarse con una enfermera o un profesional de salud conductual las 24 horas del día, los 7 días a la semana, para que responda sus preguntas o le brinden asesoramiento médico. Llame al757-552-7250 o a la línea gratuita 1-800-394-2237 incluso los días feriados.

Línea de asistencia de enfermería de 24 horas

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Nuestra línea de Crisis de Salud Conductual es atendida por profesionales que evalúan y ayudan a las personas en crisis. Comuníquese con Optima Family Care si no sabe cómo obtener servicios durante una crisis. Podemos buscar un proveedor especialista en crisis para usted. Llame al 757-552-7174 o a la línea gratuita 1-800-648-8420.Si sus síntomas incluyen pensamientos sobre hacerse daño a usted mismo o a otra persona, debe:

• Llamar al 911 para obtener ayuda inmediata.

• Dirigirse al hospital más cercano para obtener atención de emergencia.

Línea de Crisis de Salud Conductual

Servicios al MiembroPara aclarar dudas o hablar sobre los servicios de Optima Family Care con un representante, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación. Nuestros representantes están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8:00 p.m. para ayudarlo con preguntas sobre beneficios, reclamos, cambios de PCP o resolución de quejas.

• Servicios de Salud Conductual de Optima Puede obtener estos servicios llamando al (757) 552-7174 o a la línea gratuita 1-800-881-2166 o comunicándose con su PCP. Sin embargo, no es necesaria una remisión de su PCP.

• Beneficios de Medicamentos Recetados Cualquier farmacia que participe en el plan puede suministrarle sus recetas. Llame al (757) 552-8975 o a la línea gratuita 1-800-881-2166 para obtener una lista de las farmacias afiliadas. Recuerde usar su tarjeta de identificación de miembro cuando le suministren su receta.

• Beneficios Odontológicos El programa Smiles for Children cubre todos los beneficios odontológicos para los miembros menores de 21 años de edad. Para todas las preguntas relacionadas con odontología o para ubicar un proveedor en su área, llame a Smiles for Children a la línea gratuita 1-888-912-3456. Recuerde usar su tarjeta de identificación de miembro en su consulta odontológica y llame al odontólogo con anterioridad en caso de que deba cancelar su cita.

• Revisiones Oftalmológicas Preventivas los proveedores de EyeMed Vision Care cubren las revisiones oftalmológicas bianuales. Llame a la línea gratuita 1-888-610-2268 para obtener una lista de los oftalmólogos afiliados. Cuando pida su cita, recuerde decir que es miembro de Optima Family Care y usar su tarjeta de identificación de miembro.

Consulte su Guía para miembros de Optima Family Care para ver todos los detalles de sus beneficios, limitaciones y exclusiones.

Optima Family Care cubre servicios de transporte en casos que no sean emergencias para cuando no cuente con otras alternativas.

• Puede programar su transporte hacia los servicios cubiertos llamando a Southeastrans al 1-877-892-3986, de lunes a viernes, de 6:00 a.m. a 6:00 p.m.

• Para los servicios de reservación de rutina, llame al menos 5 días hábiles antes de su cita.

• En caso de necesitar transporte con urgencia, puede llamar las 24 horas del día, los 7 días a la semana.

• De igual manera, tiene a su disponibilidad boletos de autobús gratuitos.

• Si necesita confirmar con su proveedor de transporte, solicitar un viaje "tardío", o presentar una queja, llame al 1-877-892-3986 (el mismo número que se usa para programar el transporte).

• Los miembros del FAMIS no son elegibles para recibir servicios de transporte.

Servicios de transporte

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Optima Family Care ofrece a sus miembros la oportunidad de administrar su propia atención médica. Visite nuestro sitio web optimahealth.com/familycare para:

• Buscar un proveedor de la red

• Cambiar de médico de atención primaria (PCP)

• Obtener información sobre instrucciones anticipadas

• Tener acceso al Manual para miembros, el Directorio de proveedores y farmacias o los boletines informativos

• Y mucho más.

El Manual para miembros y el Directorio de proveedores y farmacias de Optima Family Care están disponibles para todos nuestros miembros. Solo diríjase a optimahealth.com/familycare para imprimir o ver estos documentos. También puede encontrar el Manual para miembros en z. Igualmente, puede llamar a Servicios al Miembro para pedir que le envíen una copia a su correo electrónico.

El Manual para miembros contiene información importante acerca de:

• Cómo funciona la Atención Médica Administrada de Medicaid y sus beneficios

• Cómo obtener atención regular o especializada y servicios de emergencias

• Cómo obtener medicamentos con recetas

• El Formulario para medicamentos con recetas

• Los servicios cubiertos por Optima Family Care y el pago por servicio de Medicaid

• Autorizaciones para servicios

• El proceso de quejas y apelaciones

• Sus derechos y responsabilidades

• Otra información y recursos importantes

El Directorio de proveedores y farmacias le ayudará a encontrar proveedores y farmacias que estén dentro de la red de Optima Family Care.

Información en el sitio web

Manual para miembros / Directorio de proveedores y farmacias

Como miembro de Optima Family Care, usted puede tener acceso a un teléfono celular gratuito con 350 minutos al mes, mensajes de texto gratuitos ilimitados y llamadas a Servicios al Miembro sin costo para usted. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

El programa de administración de casos es un programa ubicado y enfocado en su región, que utiliza la coordinación de atención y servicios, así como educación telefónica, en un esfuerzo por propiciar resultados de calidad. Este programa integrado abarca afecciones médicas y de salud conductual para pacientes pediátricos y adultos. Los miembros con afecciones médicas que se beneficiarían del manejo de la enfermedad se identifican para el manejo de casos en un esfuerzo por mejorar su estado de salud; entre esta enfermedades se incluyen, pero no se limitan a, las afecciones respiratorias como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD), enfermedades cardíacas como la enfermedad coronaria (Coronary Artery Disease, CAD) y la insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF), la diabetes, las afecciones de salud mental/conductual, cáncer y niños y jóvenes con necesidades de atención médica especial o de intervención en el manejo de casos complejos. El programa conecta a los miembros con recursos apropiados a través de los servicios cubiertos y los recursos comunitarios disponibles.

Teléfono celular gratuito

Programas de administración de casos

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Partners in Pregnancy es un programa que brinda guía, apoyo y educación a nuestras futuras madres. Este programa es gratuito. Nuestro equipo de coordinadores de atención médica está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Llame al 1-866-239-0618 o envíenos un correo electrónico a pregnancypartner@optimahealth.com.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al número que aparece al reverso de su tarjeta de identificación del miembro o visite el sitio web de Optima Family Care en optimahealth.com/familycare.

Odontología y oftalmología para adultos• Limpieza y radiografía dental, cada año• Descuentos para monturas, cristales y lentes de contactoProgramas de bienestar• Ayuda para dejar de fumar• Capacitación en la salud prediabetes • Control del peso• Recompensas de bienestar por conductas saludables

Madres e hijos saludables

• Programas de atención obstétrica, baby showers e incentivos de hasta $75• Programa de lectura y lenguaje infantil ¡En sus marcas, listos, a leer! (¡Ready, Set, Read!)• Clases gratuitas de lactancia y extracción de lecheOtros beneficios• Hasta $275 en bonos de descuento para la preparación y el examen para obtener el diploma de educación general (General Educational Development, GED) para los miembros de acogida temporal• Visita de educación en el hogar para miembros• Exámenes médicos deportivos gratuitos

*Los beneficios adicionales dependen de la elegibilidad de los miembros.

Optima Family Care tratará sus inquietudes tan rápido como sea posible. Dependiendo de qué tipo de inquietud tenga, se tratará como una queja o como una apelación. Para obtener más información o presentar una queja o apelación, comuníquese a:

Optima Family CareP. O. Box 62878Virginia Beach, VA 23462Con Servicios al Miembro al 757-552-8975 o a la línea gratuita1-800-881-2166Fax: 757-687-6232

Partners in Pregnancy

Beneficios adicionales*

Quejas y apelaciones

Nuestro programa de difusión y educación enseña y ayuda a los miembros a orientarse en sus beneficios, los capacita para abogar por sí mismos y por sus familias y los educa para que sean mejores consumidores de atención médica. El equipo de difusión da la bienvenida y orienta a los nuevos miembros de Optima Family Care vía telefónica o presencial.

Metas del acercamiento al miembro:

1. Dar la bienvenida y orientar a los miembros dentro del plan de salud

2. Realizar una evaluación de riesgos para la salud

3. Atender las preguntas o inquietudes de los miembros, lo que incluye ayudarlos a acceder a la atención o los servicios.

Difusión y educación

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Ayuda en otros idiomas o formatos alternativos

Esta guía está disponible en otros idiomas y formatos de manera gratuita, incluido el formato web, en letra grande, en braille o en CD de audio. Para solicitar este manual en un formato o idioma alternativo, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al 1-800-881-2166.

Si tiene problemas para entender esta información, comuníquese con nuestro personal de Servicios al Miembro al 1-800-881-2166 (TTY: 711) para recibir ayuda.

Además, los miembros con necesidades auditivas o del habla diferentes a las mencionadas pueden marcar 711 para comunicarse con un operador de Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones (Telecommunications Relay Services, TRS) que le ayudará a ponerlo en contacto con el personal de Servicios al Miembro de Optima Family Care. Los usuarios de servicios de voz y TRS pueden llamar al 711 desde cualquier teléfono y en cualquier lugar de Estados Unidos sin costo alguno.

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AVISO PARA INFORMAR A LAS PERSONAS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMINACIÓN Y ACCESIBILIDAD

La discriminación está en contra de la ley

Optima Health cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables, y no discrimina por motivos de raza, color de piel, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Optima Health no excluye a las personas ni las trata diferente por su raza, color de piel, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Optima Health: • Proporciona apoyo y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para comunicarse eficazmente

con nosotros, como:

* Intérpretes de lenguaje de señas calificados

* Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros)

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas que tengan como lengua materna un idioma distinto al inglés, tales como:

* Intérpretes calificados

* Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con:Civil Rights Coordinator4417 Corporation Lane, Virginia Beach, VA 234621-844-801-3779, 757-552-7116 (fax)languagehelp@sentara.com

Si cree que Optima Health no le ha proporcionado estos servicios correctamente o lo ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color de piel, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo al:

Section 1557 Coordinator4417 Corporation Lane, Virginia Beach, VA 234621-844-801-3779, 757-552-7116 (fax)languagehelp@sentara.com

Puede presentar un reclamo en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el Coordinador de la Sección 1557 (descrito arriba) está disponible para ayudarlo. También puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, en la Oficina de Derechos Civiles, vía electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o vía telefónica a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

Los formularios para quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Si tiene discapacidades visuales y necesita un tamaño de letra más grande u otro tipo de ayuda para ver este documento, comuníquese con nosotros al 1-844-801-3779.

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4417 Corporation Lane • Virginia Beach, VA 23462

OFC.OG.1/18

@HealthfulParenting

optimahealth.com/familycare Línea gratuita 1-800-881-2166

Optima Family Care es respaldado por Optima Health Plan.