Guía para el manejo de

hiperglicemia en paciente hospitalizado no crítico

Dra. Patricia Gómez Hospital Clínico Universidad de Chile

Situación hospitalaria

1 de cada 4 pacientes que ingresan

al hospital tienen el diagnostico conocido de DM

• 30% requiere 2 a 3 hospitalización en 1 año

HCUCH: medicina interna

Egresos: x 100 /mensual (20 DM)

CDC 2011. Atlanta U.S department of health

and human service

2002 JCEM 87:978-982

Hiperglicemia en hospital HIPERGLICEMIA DM conocidos DM reciente

diagnostico Hiperglicemia Estrés

NO critico: 1/3 sin historia de DM previo

Critico: 80% sin historia de DM previo

35%

80%

2002 JCEM 87:978-982

2009 J Hosp Med 4:E7-E14

Fisiopatología

Endocrinol Metab Clin Am (2012) 175-201

Hormonas

contra

regulación

Clinical Guidelines for the Management of Hyperglycemia in Hospitalized

Patients in a Non-Critical Care Setting

The Endocrine Society, European Endo Society,

American Heart Association, American Diabetes Association, Society of Hospitalist Medicine,

American Association of Diabetes Educators

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

Diagnostico y reconocimiento de hiperglicemia y diabetes

• Definición: Cualquier valor de glicemia sobre 140mg/dl

Recomendaciones • Registro en ficha clínica de todo paciente diabetico • Todo paciente independiente de diagnostico previo de DM, debe

testearse con glicemia sanguinea • Pacientes sin historia de diabetes con glicemia mayor a 140mg/dl

debe ser monitoreado con glucómetro por al menos 24 a 48horas e intervención terapéutica

• En paciente previamente normoglicemico, que recibe terapias asociadas con hiperglicemias como corticoides, Nutrición enteral o parenteral debe ser monitoreado por al menos 24 a 48horas después de iniciada terapia

J Clin Endocrinol Metab, January 2012,97(1):16-38

Hemoglobina glicosilada (A1C)

• Recomendación:

– Todos los pacientes con diagnostico conocido de diabetes o con hiperglicemia (140mg/dl) debe ser evaluado con HbA1c, si esta no ha sido realizada en los 2 o 3 meses previos

Control metabólico (DM)

Planificar tratamiento al alta

Identificar pacientes en riesgo

Nuevo diagnostico de DM

A1c 5,7 – 6,4 Pre Diabetes

A1c >6,5 Diabetes

No validado como diagnostico en Chile. NGSP

Valores alterados: Hemoglobinopatías, altas

dosis de salicilatos, hemodiálisis, transfusiones sanguíneas, anemia, hemolisis

Metas sugeridas

– Glicemias sanguineas entre 140-180mg/dl

– Uso de Insulina ev preferente

• Preprandial: 140mg/dl

• Post prandial: 180mg/dl

• Ajuste: 70-100m/dl

• Permisivo >200mg/dl

Pacientes critico

Metas sugeridas

Los objetivos glicémicos pueden ser modificados según el estado clínico del paciente:

- Para los pacientes que alcanzan y mantienen el control glicémico sin hipoglicemia, un objetivo inferior puede ser razonable.

• - Para los pacientes con enfermedad terminal y/o con esperanza de vida limitada o en alto riesgo de hipoglicemia, un objetivo superior (GS <200 mg / dl) puede ser razonable

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV

den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

J Clin Endocrinol Metab, January 2012,

97(1):49–58

Control intensivo en NO críticos: 80-110mg/dl

Insulinoterapia • Terapia insulina es el método preferible para el control

glicémico • Descontinuar hipoglicemiantes orales • Pacientes tratados con insulina, deben modificar su dosis al

momento de hospitalización

• Esquema de insulina a usar: Definiciones – Basal: administración de insulina de larga acción o

intermedia, 1,2 o 3 veces al día – Bolo: o prandial, administración de rápida o ultra rápida

acción administrada en coordinación con comidas – Corrección (plus): Administración de dosis suplementaria

de insulina al bolo para alcanzar metas. Sensibilidad a insulina

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

Manejo de hiperglicemia y diabetes

en paciente hospitalizado no UCI

• Sliding scale – insulina acción corta

• Terapia basal bolo

– NPH e insulina regular

– Análogos insulina de larga y rápida acción

DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 9, SEPTEMBER

2007

• Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily

• Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given

before meals.

0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL

0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL

DEAN Trial: Treatment with Basal Bolus vs. NPH/Regular insulin in non-ICU patients

BG

, m

g/d

L

Duración de terapia

Data are means SEM.

Detemir + aspart (basal bolo)

NPH + regular

meals.

NPH/regular regimen: NPH and regular insulin were given twice daily, two thirds

in AM, one third in PM. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):564-569.

P=NS

100

120

140

160

180

200

220

Pre-Rx

BG 0 1 2 3 4 5 6-10

Hipoglicemia (<60mg/dl)

Detemir: 32.8%

NPH: 25.4%

• Pacientes naive a tratamiento: iniciar dosis total diaria: 0.3 U/kg to 0.5 U/kg

Disminuir dosis en adulto mayor e insuficiencia renal

Pacientes con uso previo de insulina: reducir dosis en 20-25%

Mitad de dosis total calculada dar como basal y la otra mitad como insulina rápida en 3 dosis iguales

Terapia insulinica en pacientes con

DM2

Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA

Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin

Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

• Mejorar en gran medida el control glicémico y simplificar el manejo en pacientes hospitalizados

Guía Clínica hospitalizado HGT Ingreso

< 140mg/dl 140 – 180mg/dl >180mg/dl

HGT preprandial Según indicación de

tratante NO diabético conocido

Diabético conocido PROTOCOLO

HGT

prepreprandial -IC refuerzo según

IMC

2 HGT > 140mg/dl PROTOCOLO DM tipo1

•Suspensión ADO

•Solicitar A1C

Ajustar dosis y evitar hipoglicemias:

- Dosis basal (según publicado)

- Bajar dosis de domicilio

- Ajustar según función renal

- Corrección según IMC (sensibilidad)

Transición del hospital al

domicilio • Recomendaciones

– Restituir régimen de tratamiento al momento del alta en pacientes con control glicemico aceptable y sin contraindicación

» HbA1c

– Inicio de educación de terapia insulina debe ser implementada al menos 1 día antes del alta, para asegurar eficacia y seguridad. Dar adecuadas instrucciones escritas y orales para el manejo glicemico al alta

J Clin Endocrinol Metab, January 2012,

97(1):16–38

A1C < 7%

Re-start

outpatient

treatment

regimen

(OAD and/or

insulin)

A1C 7%-9%

Re-start

outpatient oral

agents and D/C

on glargine once

daily at 50-80% of

hospital dose

A1C >9%

D/C on basal bolus at

same hospital dose.

Alternative: re-start

oral agents and D/C

on glargine once

daily at 80-100% of

hospital dose

Discharge insulin Algorithm

Discharge Treatment

Umpierrez et al. 2012 ADA Scientific Meeting, Oral Presentation (P010), June 2012

Transición de infusión ev a

administración Sbc

• En pacientes con DM1 y DM2 la transición a tratamiento con insulina sc debe ser programado por lo menos 1-2 horas antes de la interrupción de la BIC

• Administrar insulina sc antes de la interrupción de la BIC para los pacientes sin antecedentes de diabetes que tenga hiperglicemia requieren ≥ 1 - 2 U / h

• Continuar con los controles de glicemia capilar y ajuste diario de la pauta de insulina después de la interrupción de la BIC

Recibiendo nutrición parenteral -

enteral o terapia con glucocorticoides

• Iniciar control de glicemia capilar a pacientes con o sin diabetes que reciben estas terapias

• Interrumpir los controles de HGT en los pacientes sin antecedentes de diabetes si los valores son <140mg/dl sin tratamiento de insulina durante 24-48h tras inicio de nutrición o dosis de corticoides

• Iniciar terapia de insulina basal a pacientes con glicemias capilares mayor a 140mg/dl con persistente uso de insulina de corrección

• Infusión de insulina ev es una alternativa al tratamiento con insulina sc para los pacientes con elevaciones severas y persistentes a pesar del uso de insulina basal/bolo

6 12 6 12

NPH

6 12 6 12

Regular at least 50 % - - - -

Glargine not more than 50 %

Regular ~ 30 % (hold if low) - - -

NPH ~ 70 % —

q 6 – 8 h

Manejo de hiperglicemia

en pacientes recibiendo

nutrición enteral o

parenteral

Control glicemico perioperatorio

• Los pacientes con diabetes tipo 1 que se someten a procedimientos quirúrgicos menores o mayores deben recibir infusion insulina ev o insulina sc (bolo basal) para prevenir la hiperglicemia durante el período perioperatorio

• Suspender hipoglicemiantes orales antes de la cirugia, iniciando terapia insulinica en los pacientes que desarrollan hiperglicemia durante periodo perioperatorio

• En el entorno post quirurgico la terapia de insulina de preferencia es basal o basal-bolo

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM

Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38,

2012

120

140

160

180

200

220

Blo

od

Glu

cose

(m

g/d

L)

*

*

* *

Terapia basal bolo y SSI en pacientes quirúrgicos. Rabbit- Surgery Trial

Desayuno Almuerzo Cena Bedtime

*p<0.001

Basal bolo

Sliding Scale Insulin

Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011

8,6

1,0 2,9 0,0 3,8

24,3

1,0

10,3

2,8

10,3

0

5

10

15

20

25

30

Composite Mortality Wound

Infection

Pneumonia Acute Renal

Failure

Ou

tcom

e F

req

uen

cy,

%

Complicaciones postoperatorias

P=0.003

P=NS

P=0.05 P=0.10

P=0.24

Basal Bolo

Sliding Scale

* Composite of hospital complications: wound infection, pneumonia, respiratory

failure, acute renal failure, and bacteremia.

Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011

Outcome

compuesto Mortalidad Infeccion herida Neumonia Falla renal

aguda

Hipoglicemia en hospitalizado

• Se recomienda que los protocolos de manejo glicemico deben ser dirigidos a evitar la hipoglicemia e implementar adecuado manejo de hipoglicemia en el hospital

• Se recomienda la aplicación de un protocolo normalizado en todo el hospital, enfermera entrenada en la terapia inmediata de cualquier reconocida hipoglicemia , definida como <70 mg/dl

• Se recomienda la implementación de un sistema de seguimiento de la frecuencia de episodios de hipoglicemia con el análisis de la causa, relacionados con el potencial de daño al paciente

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA

Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin

Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

Implementación de un programa de

control glicémico en hospital

• Los hospitales deben proporcionar apoyo administrativo a un comité interdisciplinario con el enfoque de mejorar la atención de los pacientes hospitalizados con hiperglicemia y la diabetes.

• Cada institución debe establecer un método uniforme de recolección y evaluación de datos, utilizando la información como una forma de control de seguridad y eficacia del programa de control de la glicemia

• Se recomienda que las instituciones proporcionen dispositivos precisos para la medición de glucosa y evaluaciones continuas de competencia del personal